Laporan Kasus Asma Internship Kotamobagu [PDF]

Citation preview

No. ID dan Nama Peserta : dr. Sitti Masita Mokoagow No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Kotamobagu Topik :



Asma Bronkial



Tanggal (kasus) : Nama Pasien :



An. RP



Tanggal Presentasi :



6 Oktober 2018



Tempat Presentasi :



Ruang Komite Medik RSUD Kota Kotamobagu



Pendamping :



Dr. Widya Potabuga



Objektif Presentasi : □ Keilmuan



□ Keterampilan



□ Penyegaran



□ Tinjauan Pustaka



□ Diagnostik



□ Manajemen



□ Masalah



□ Istimewa



□ Neonatus



□ Bayi



□ Anak



□ Remaja



□ Dewasa



□ Lansia



□ Bumil



Pasien wanita 15 tahun datang ke IGD diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak □ Deskripsi :



nafas sejak ± 3 jam yang lalu. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, kambuh terutama pada cuaca yang dingin. Bila sesak nafas, pasien tidak dapat beraktifitas. Kadang sesak disertai batuk. Badan terasa demam sejak 3 hari lalu.



□ Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas :



Mengobati Asma Bronkial dengan alur pengobatan yang benar dengan mempertimbangkan efek samping. □ Tinjauan Pustaka □ Diskusi



□ Riset



□ Kasus



□ Presentasi dan Diskusi



□ Audit



□ E-mail



□ Pos



Data Pasien : Nama : An. RP Nama Klinik : IGD RSUD Kota Kotamobagu



Telp : -



Terdaftar sejak : -



Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Diagnosis/gambaran klinis: Pasien wanita 15 tahun datang ke IGD diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 jam yang lalu. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, kambuh terutama pada cuaca yang dingin. Bila sesak nafas, pasien tidak dapat beraktifitas. Kadang sesak disertai batuk. Badan terasa demam sejak 3 hari lalu. 2. Riwayat Pengobatan : 1



Capsul Asma (Aminofilin 150 mg, Salbutamol 2 mg, CTM 2 mg, Prednison 2,5 mg) 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien menderita asma sejak masa kanak-kanak, dan semakin progresif sejak 1 tahun terakhir. 4. Riwayat Keluarga : Ayah dan 1 orang kakak pasien menderita asma bronkial. 5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar 6. Pemeriksaan Fisik -



Vital Sign : 



Kesadaran



: Compos mentis







Keadaan umum



: sedang







Tekanan darah



: 100/60 mmHg







Nadi



: 78x/menit







Nafas



: 36 x/menit







Suhu



: 38o C



-



Muka



: oedem (-)



-



Leher



: oedem (-), JVP 5-2 cmH2O (tidak meningkat)



-



Paru :



-







Inspeksi



: simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)







Palpasi



: fremitus kiri = kanan







Perkusi



: sonor







Auskultasi



: vesikuler, wheezing (+/+) , rhonki (-/-).



Ekstremitas



: akral hangat, oedem (-), RCT < 2 detik



7. D/ : Asma Bronkial Persisten Berat 8. Penatalaksanaan 



02 4-6 liter/i







IVFD RL 20 gtt/i







Nebul dengan ventolin 3 kali di IGD lanjut /4 jam







Inj. Dexametasone 3x1 amp (iv)







Ambroxol tab 3x1 (po) 2







Salbutamol 3x1 (po)







Cetirizine tab 2x1 (po)



Daftar Pustaka : 1.



Sibuea H,Pangabean M,Gultom SP. Asma Bronkial dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:Rineka Cipta,1992;53-65.



2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI.Pulmonologi dalam: Ilmu Kesehatan Anak jilid 3, Jakarta. Balai Penerbit FKUI.1995;1203-1210. Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Asma Bronkial Persisten berat. 2. Penatalaksanaan asma bronkial berdasarkan derajat asma. 3. Penurunan dosis obat dalam pengobatan jangka panjang. 4. Edukasi untuk menghindari faktor pencerus. 5. Edukasi penatalaksanaan asma di rumah. 6. Mengetahui dan mewaspadai efek samping pengobatan jangka panjang.



RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO 1. Subjektif : Pasien wanita 17 tahun datang ke IGD diantar oleh orang tua dengan keluhan sesak nafas sejak ± 5 jam yang lalu. Sesak nafas dengan bunyi menciut hampir setiap hari sejak 3 bulan yang lalu. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, kambuh terutama pada cuaca yang dingin. Bila sesak nafas, pasien tidak dapat beraktifitas. Kadang sesak disertai batuk. Karena sesak hampir setiap hari, pasien minum kapsul asma setiap hari 1x sehari sejak 3 bln ini. Badan terasa panas sejak 2 hari ini. 2. Objektif : Hasil pemeriksaan fisik, ditemukan wheezing tanpa retraksi sela iga. Berdasarkan anamnesa, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat pengobatan juga sangat mendukung diagnosis Asma Bronkial. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan : -



Anamnesis dan deskripsi keluhan saat terjadinya serangan.



-



Riwayat penyakit dahulu.



-



Riwayat penyakit keluarga. 3



-



Riwayat pengobatan.



-



Tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi, tanda-tanda gagal jantung kanan dan kiri, serta tanda-tanda adanya gangguan saluran cerna bagian atas.



-



Wheezing (+) pada auskultasi paru



3. Assesment (penalaran klinis) : Obstruksi saluran napas yang terjadi secara patologis ditandai dengan spasme otot polos, hipersekresi dan peradangan saluran napas. Proses ini terjadi karena lepasnya mediator seperti histamin, prostaglandin dan slow reacting substance of anaphylaxis (SRS—A). Mediator-mediator ini dapat bekerja langsung pada otot polos bronkus atau secara tidak langsung melalui sistem parasimpatis (kolinergik). Pada waktu serangan asma saluran napas akan menyempit akibat spasme otot bronkus, mukosa sembab, infiltrasi sel-sel radang dan sekresi mukus yang meningkat. Karena obstruksi ini tahanan jalan napas akan meningkat, menyebabkan terjadinya perlambatan aliran udara ekspirasi. Dengan berlanjutnya serangan volume residu akan meningkat; karena volume rongga dada meningkat untuk mempertahankan udara ventilasi dan tingkat yang optimal, terjadi hiperinflasi. Ini disebabkan karena terjadi penyempitan saluran napas. Pada pasien ini pelepasan mediator dipicu oleh udara dingin setiap hari di lingkungan tempat tinggalnya. Kepekaan mediator semakin meningkat karena terjadinya sensitisasi terus menerus yang mengakibatkan peningkatan derajat asma dalam 1 tahun terakhir. Pasien rutin meminum kapsul asma sejak 10 bulan yang lalu. Namun muncul efek samping setelah 6 bulan pengobatan berupa muka dan leher yang sembab. Hal ini dimungkinkan karena efek samping dari kortikosteroid yang ada di dalam kapsul asma. Sehingga perlu dilakukan penurunan dosis dalam pengobatan jangka panjang ini, dengan mempertimbangkan efek samping pengobatan serta derajat asma. Kepada pasien dijelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit bawaan yang tidak dapat sembuh total. Namun muculnya penyakit ini dapat dihindari dengan menghindari alergen serta faktor pencetus lainnya. Perlu dijelaskan pula bahwa penyakit ini dapat diturunkan kepada anak pasien, sehingga pasien perlu mewaspadai



4



adanya tanda-tanda atopi yang mucul pada anak-anaknya.



4. Plan : Diagnosis : Kecil kemungkinan penyakit ini tidak merupakan penyakit atopi yaitu asma bronkial. Upaya diagnosis telah optimal. Pengobatan : Penggunaan kapsul asma sebaiknya diganti dengan pengobatan yang telah diturunkan dosisnya. Dan bila perlu penggunaan kortikosteroid dihentikan. Pendidikan : Perlu dilakukan edukasi kepada pasien dan kelurganya mengenai penyakit atopi yang diderita pasien, bahwa pasien tidak mungkin sembuh total, tapi penyakit ini dapat tidak muncul dengan menghindari faktor pencetus. Pasien diharapkan dapat mengurangi eksposure udara dingin, seperti menggunakan jaket yang tebal. Dan jika memungkinkan pasien dan keluarga diharapkan pindah ke daerah yang tidak dingin. Kepada suami pasien diharapkan untuk tidak merokok di depan pasien, sehingga dapat mengurangi pencetus asma pada diri pasien. Konsultasi : Pasien diharapkan berkonsultasi kepada dokter spesialis paru untuk penetapan dosis obat dalam pengobatan jangka panjang dengan mempertimbangkan derajat asma dan efek samping yang mungkin timbul. Rujukan : Rujukan direncanakan bila terjadi efek samping dari pengobatan jangka panjang, seperti sindrom chusing. Kontrol : Kegiatan 



Pengontrolan dan



Periode Setiap 1 bulan sekali.



Hasil yang Diharapkan Termonitornya penyakit sehingga dapat dilakukan



pemantauan pengobatan



penyesuaian pengobatan. 



Pemantauan efek



Setiap kali kunjungan atau



Segera diketahui bila terjadi



samping



bila terjadi perburukan serta



efek samping pengobatan.



munculnya efek samping. 



Pemeriksaan Hitung



Setiap 6 bulan sekali



Pengontrolan serta monitor



5











Jenis dan rontgen



kemajuan dan perburukan



thoraks



pengobatan.



Pemeriksaan APE (arus



Setiap 3 bulan dalam 1 tahun



Pengontrolan serta monitor



puncak ekspirasi)



pertama, setiap 6 bulan untuk



kemajuan dan perburukan



selanjutnya



pengobatan.



Setiap kali kunjungan



Pemahaman pasien



Edukasi



bagaimana mengatasi serangan asma di rumah bila terjadi perburukan. 



Nasihat



Setiap kali kunjungan



Pemahaman mengenai penyakitnya serta penghindaran faktor pencetus dan allergen.



6



Pada hari ini tanggal 6 Oktober 2018 telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama peserta



: dr. Sitti Masita Mokoagow



Dengan judul



: Asma Bronchial



Nama pendamping



: dr. Widya Potabuga



Nama wahana



: RSUD Kota Kotamobagu



No



Nama peserta



Tandatangan



1



dr. Reza Malah



1



2



dr. Ni Wayan Ira



2



3



dr. Clara Malingkas



3



4



dr. Ivana Jansen



4



Berita acara ini disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya



Kotamobagu, 6 Oktober 2018 Pendamping



(dr. Widya Potabuga )



7