Laporan Kasus Bedah Orthopedi Bowo 24 Mar [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI



SEORANG WANITA 17 TAHUN DENGAN FRAKTUR REGIO CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL TERTUTUP NON KOMPLIKATA



Disusun oleh : M. Wibowo S.



22010110200099



Pembimbing : dr. Agus Priambodo, Sp.B, Sp.OT, K-Spine



BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011



LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI



I. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Nn. A. I.



Jenis kelamin



: Perempuan



Umur



: 17 tahun



Alamat



: Bulu Lor, Semarang Utara



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Masuk Rumah Sakit : 17 Maret 2011 No CM



: C281225



II. DAFTAR MASALAH No



1.



Masalah Aktif



Tanggal



Fraktur regio cruris dextra 1/3 distal tertutup non komplikata



21-03-2011



No



Masalah Pasif



Tanggal



III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF Anamnesis Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan keluarga penderita tanggal 21 Maret 2011 pukul 14.00 WIB dibangsal A2. Keluhan Utama : nyeri tungkai bawah kanan post KLL



2



Riwayat Penyakit Sekarang : ± Setengah jam SMRS penderita naik sepeda motor dengan kecepatan pelan, ditabrak sepeda motor lain dari arah samping kanan dengan kecepatan sedang. Penderita jatuh ke arah kanan. Helm (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), penglihatan kabur (-). Karena penderita merasakan nyeri dan bengkak di tungkai bawah kanan, maka oleh penolong, penderita dibawa ke IGD RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu -



Riwayat patah tulang di waktu kecil disangkal.



-



Riwayat sakit jantung, tekanan darah tinggi, dan kencing manis



disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga -



Tidak ada anggota keluarga yang sakit jantung, tekanan darah tinggi, dan kencing manis.



Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai pegawai swasta. Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Belum menikah. Orang tua penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan : Sosial ekonomi kurang.



B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan fisik tanggal 21 Maret 2011, pukul 14.00 WIB di Bangsal A2. Keadaan Umum : sadar, tenang, kaki kanan terpasang spalk dan terbalut kain kassa. Kesadaran



: komposmentis, GCS E4M6V5 = 15



Tanda Vital



: Tekanan darah Nadi



: 130/80 mmHg : 92 x/menit isi dan tegangan cukup



Respiratory Rate : 19 x/menit Suhu



: 37,1 oC



Kulit



: sawo matang, kulit kering (-)



Kepala



: mesosefal 3



Mata



: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)



Hidung



: napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)



Telinga



: discharge (-)



Mulut



: bibir kering (-), sianosis (-)



Tenggorok



: T1-1, faring hiperemis (-)



Leher



: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)



Dada



: Retraksi (-), jejas (-)



Pulmo



Jantung



:



:



I



: simetris, statis, dinamis



Pa



: stem fremitus kanan = kiri



Pe



: sonor seluruh lapangan paru



Au



: SD vesikuler, ST (-)



I



: ictus cordis tidak tampak



Pa



: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar



Abdomen



Extremitas



:



Pe



: konfigurasi jantung dalam batas normal



Au



: BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)



I



: datar, venektasi (-), jejas (-)



Au



: bising usus (+) Normal



Pe



: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)



Pa



: Supel, hepar/lien tidak teraba



: Superior



Inferior



Sianosis Swelling Akral



Ka / Ki -/-/-/-



Ka / Ki - /+/-/-



Dingin Capillary