Laporan Kasus BP Prahena [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA Program Internship Dokter Indonesia Tahun 2020 Periode IV



disusun oleh:



Nama



: dr. Prahena Yudanisa



Wahana



: RSUD dr. Adjidarmo



Periode



: IV tahun 2020



Pembimbing : dr. Lidya Yudith Priskila



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK 2021



BAB I LAPORAN KASUS



IDENTITAS PASIEN Nama



: An.A



Tanggal lahir



: 23 Oktober 2020



Alamat pasien



: Kp. Ciomas RT/RW 001/004 Ds. Citorek Kidul



Usia



: 1 bulan 10 hari



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal masuk



: 02 Desember 2020



Tanggal periksa



: 02 Desember 2020



ANAMNESIS Keluhan Utama Sesak napas sejak 2 jam SMRS Keluhan Tambahan : Batuk sejak 5 hari SMRS Demam sejak 3 hari SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak dideskripsikan oleh ibu dengan nafas anak yang menjadi lebih cepat dan terlihat otot dada tertarik kedalam saat menarik nafas. Sesak diperparah oleh batuk. Hidung kembang kempis, kebiruan pada bibir, kuku disangkal oleh ibu pasien. Pasien mengalami batuk sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak sulit dikeluarkan. Batuk dialami sepanjang hari. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan panas oleh perabaan tangan ibu, namun tidak pernah diukur dengan termometer. Demam dikatakan sampai menggigil dan anak menjadi rewel. Demam dirasakan sepanjang hari, tidak ada waktu bebas demam, walaupun sudah diberikan obat. Keluhan-keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keluhan lain seperti suara “ngik” saat bernafas, tersedak, batuk menggonggong disangkal. Batuk tidak berhenti / tanpa jeda, banyak keringat atau keringat malam



hari. Muntah-muntah, kelainan BAB (mencret, cair, diare, tidak BAB), ataupun gangguan BAK disangkal. Lingkungan sekitar pasien (ayah, ibu, tetangga) tidak ada yang mengalami hal serupa. Disekitar pasien ada yang sering merokok yaitu ayah pasien, polusi di sekitar rumah pasien disangkal, berat badan lahir rendah disangkal. Pasien mendapat ASI eksklusif, rumah tidak padat penghuninya dan imunisasi tidak lengkap.



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat rawat inap disangkal Riwayat trauma/tersedak disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Riwayat batuk > 2 minggu, TB paru disangkal Riwayat alergi obat disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat TB paru dalam keluarga disangkal



Riwayat Pengobatan 3 hari SMRS pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat batuk dan demam sirup dikomsumsi 3x sehari,namun tidak diketahui nama obatnya. Menurut ibu keluhan tidak membaik walaupun sudah minum obat.



Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kesehatan ibu selama hamil: keputihan (-), demam tinggi (-), hipertensi (-), diabetes (-) ANC: teratur, 8 kali dengan bidan. Imunisasi TT: 2 kali Riwayat KB : tidak menggunakan KB Obat-obatan selama kehamilan: zat besi, multivitamin, asam folat Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol dan NAPZA: disangkal



Riwayat Kelahiran Tempat persalinan



: Puskesmas



Penolong persalinan



: Bidan



Cara persalinan



: Persalinan Spontan Pervaginam



Hambatan persalinan



: Tidak ada



Masa gestasi



: 38 minggu



Keadaan bayi



:



•



Berat badan lahir (BBL)



: 3500 gram



•



Panjang badan lahir (PBL)



: 50 cm , langsung menangis kuat, kebiruan (-),



kuning (-) Riwayat Makanan ASI Eksklusif • ± 8 x/ hari • Durasi ± 10 menit • Terkadang pasien berhenti karena “engap”, dapat melanjutkan kembali Riwayat Imunisasi



Status imunisasi tidak lengkap menurut kemenkes.



Riwayat Tumbuh Kembang Sesuai usia



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis (E4M6V5)



Tanda-Tanda Vital



:



 Laju nadi



: 153x/ menit, teratur, kuat, penuh



 Laju napas



: 63x / menit



 Suhu



: 38,1 derajat celcius



 Spo2



: 88%  dengan oksigen ½ lpm NK menjadi 94%



Status Antropometri



:



- Berat Badan



: 4,1 kg



- Panjang Badan



: 54 cm



- WFA



: (0) – (-2) SD



- LFA



: (0) – (-2) SD



- WFL



: (1) – (0) SD



- Kesimpulan



: Status gizi baik menurut WHO



Pemeriksaan Fisik Kepala



: normosefali, deformitas (-), UUB datar



Wajah



: simetris



Mata



: air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),



sekret (-/-), pupil isokor 3/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Hidung



: deviasi septum (-), sekret (-/-) nasal flaring (-/-),



Telinga



: meatus akustikus eksternus (+/+) , sekret (-/-)



Mulut



: bibir tidak kering, mukosa oral lembab, palatum intak, coated



tounge (-) Leher



: trakea di tengah, benjolan (-), pembesaran KGB leher (-),



retraksi suprasternal (-) Paru Inspeksi



: Gerakan napas simetris, retraksi suprasternal (-), subcostal (+),



intercostal (-), grunting (-) Palpasi



: Gerakan napas teraba simetris



Perkusi



: Sonor di seluruh lapang paru (+/+)



Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki basah halus di seluruh lapang paru (+/+), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra



Auskultas: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi



: Tampak datar, lesi kulit(-)



Auskultasi



: Bising usus (+) N



Palpasi



:



Teraba



supel,



hepatomegali



(-),



splenomegali (-) Ekstremitas



: akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-),



sianosis (-)



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (02/12/20) Darah Rutin Hemoglobin



12.3 g/dL



Leukosit



18.500/uL



Hematokrit



32%



Eritrosit



3.94 juta/uL



Index Eritrosit MCV



81 fL



MCH



31 pg



MCHC



32



Trombosit



449.000



Kimia Klinik GDS



61 mg/dL



Imunoserologi IgG SARSCov2



NR



IgM SARSCov2



NR



Elektrolit



Kalium



5,5



Klorida



96



Natrium



115



X-Ray Thorax



Bronkopneumonia paru kanan dan kiri



DIAGNOSIS •



Dyspneu e.c bronkopneumonia



TATALAKSANA O2 ½ lpm NK  SPO2 menjadi 94% IVFD KAEN 3B 410cc/24jam Paracetamol 3x41mg iv Ampicilin 4x205 mg iv Gentamisin 1x20mg iv



PROGNOSIS Quo ad Vitam



: bonam



Quo ad Fungsionam



: bonam



Quo ad Sanactionam



: Dubia ad bonam



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



DIAGNOSIS BANDING SESAK PADA ANAK



PNEUMONIA



Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak 6 bl dan usia remaja. Untuk orangtua atau pengasuh bayi