Laporan Kasus Cidera Kepala Sedang [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Profesi KGD Nama Mahasiswa : SAMSUL ROHMAN



Kasus/Diagnosa Medis : CKS Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma/ICU Ruangan : ICU RSUD CILEGON Kasus ke : 1



CATATAN KOREKSI PEMBIMBING



KOREKSI I



KOREKSI II



(……………………………………..………...………)



(……………………..…………...…………………...)



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Intensive Care Unit)



Tanggal Rawat



: 02-01-2021



No.Medrec : 63 26 43



Tanggal Pengkajian



: 08-01-2021



Diagnosa Medis



A. IDENTITAS KLIEN Nama : TN . A S Umur



: 18 tahun



Jenis kelamin



: laki-laki



Pendidikan



:-



Pekerjaan



:-



Agama



: islam



Status Marital : belum menikah Suku / Bangsa : banten/indonesia Alamat



: sambidongko - cibeber



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. m



Umur



: 32 tahun



Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan



: wiraswasta



Alamat



: sambidongko - cibeber



Hubungan Dengan Klien



: kakak



: CKS



C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan Masuk ICU Klien datang dengan post KLL 2 hari yang lalu, kejadian motor menabrak motor, klien tidak kooperatif 2. Keluhan Utama Penurunan kesadaran 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang dengan penurunan kesadaran post KLL 2 hari yang lalu, terdapat luka pada kepala, wajah, mulut, nyeri fraktur patella sinistra, 4. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 1. 2. 3. 4.



Feeding Toileting Bathing Grooming



E. SCORE SKALA BRADEN INTERPRESTASI HASIL F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran 2. Tanda Vital a. Suhu b. Tekanan Darah c. Nadi d. Respirasi e. Saturasi O2



 Mandiri  Mandiri  Mandiri  Mandiri : :



: compos mentis : 36 :103/60 mmhg : 80 x/menit : 22 x/menit : 100 %



 Dibantu  Dibantu  Dibantu  Dibantu



 Total Care  Total Care  Total Care  Total Care



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



2020-2021



3. Data pengkajian fisik fokus Kepala: bentuk simetris, terdapat benturan di kepala Mata : rakun eyes, reflek pupil isikor, Leher: simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran jvp



Airway: bebas



Breathing: - respirasi : 22 x/menit - ritme : reguler



Circulation: - Suhu: 36 - Tekanan Darah: 103/60 mmhg - Nadi : 80 x/menit - saturasi oksigen : 100% GCS : compos mentis Abdomen : simetris Ektremitas atas: kekuatan otot baik Ektremitas bawah: terdapat fraktur patela sinistra 4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik 1. Foto thorax PA (AP): - Cor : CTR < 50%, aorta normal - Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat pada kedua paru - hilus kanan kiri tak menebal - kedua sinus dan diafragma normal - tak tampak fraktur costa Format Asuhan Keperawatan



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



2020-2021



2. Radiologi (knee genu / knee joint AP) - tampak fraktur pada patella sinistra - besar bentuk dan trabekulais genu sinistra lainnya baik - sela sendi normal 3. CT SCAN (brain trauma kepala) - perifer cortical sulci dan gyiri baik - sistem vertikel dan sisterna tidak melebar simetris - tak tampak lesi hipodens/hiperdens pada paranchym cerebri - tak tampak midline shift - infra tentorial, tak tampak lesi pada pons cerebellum dan daerah CPA - tak tampak kelainan pada sella dan parasella - tampak lesi hiperdens pada sinus maksilaris kanan, sinus ethmoidalis kanan kiri dan sinus frontalis kiri - pada window tulang tampak fraktur pada dinding sinus lateral maksilaris kanan - soft hematom (-)



5. Program Terapi: a. Nutrisi : Makanan b. Cairan Susu



:



c. Obat obatan : - meropenem 3x1 gr - ketorolac 3x30 mg - omeprazole 2x40 mg - citicoline 2x500 mg - piracetam 3x1 gr - phenitoin 1x100 mg 6. Pennggunaan alat bantu:  Bedside Monitor Format Asuhan Keperawatan



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



2020-2021



 Infusion Pump (jenis cairan Nacl, kecepatan aliran……………. Penambahan obat ………………………..……………, dosis obatan………………….)  Syringe Pump (jenis obat…………………………., Kecepatan aliran…………………….)  Ventilator (Setting:......................................................................................................................)  ………………………….



DATA PENGETAHUAN Keluaga klien tidak mengetahui penyakit anaknya



DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Ibu klien tampak tenang dan mempasrahakan itu semua kepada sang kuasa



ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI Benturan Kepala



DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko perfusi serebral tidak efektif



DS: klien mengatakan mengeluh pusing di kepala



Trauma



DO: - Suhu: 36 - Tekanan Darah :103/60 mmhg



Cedera jaringan otak Hematoma



- Nadi: 80 x/menit - Respirasi: 22 x/menit



Oedem



- Saturasi Oksigen: 100 % - tampak lesi hiperdens pada sinus maksilaris kanan, sinus ethmoidalis



Vasodilatasi TIK meningkat



kanan kiri dan sinus frontalis kiri Aliran darah ke otak menurun Risiko perfusi serebral tidak efektif DS: klien mengeluh sakit pada



Nyeri akut Format Asuhan Keperawatan



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



lutut kaki kiri



2020-2021



Fraktur patella sinistra Kerusakan bagian tulang



DO: - tampak fraktur pada patella



Trauma jaringan



sinistra - skala nyeri 6



Adanya sensasi nyeri Nyeri akut



Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma)



Format Asuhan Keperawatan



NURSING CARE PLAN Nama Pasien: Tn. A S Umur : 18 tahun



No Medrek: 63 26 43



DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA (SDKI) (SLKI) Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan tidak efektif b.d cedera keperawatan selama 1 jam di harapkan Risiko perfusi serebral kepala tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : - perfusi serebral meningkat - tekanan intra kranial menurun - tekanan darah membaik



Diagnosa Medis: CKS INTERVENSI (SIKI) Manjemen peningkatan TIK



AKTIVITAS (SIKI) Observasi 



Idntifikasi penyebab TIK







Monitor TTV







Montitor MAP







Monitor CVP







Monitor status pernafasan







Monitor intake output cairan



Terupeutik 



Cegah terjadinya kejang







Atur ventilator paco2 optimal



Kolaborasi  Nyeri



akut



b.d



agen Setelah dilakukan tindakan pencedera fisik (trauma) keperawatan selama 1 jam di harapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : - tingkat nyeri menurun - meringis menurun - gelisah menurun - ketegangan otot menurun



Manajemen nyeri



Kolaborasi pembeian sedasi dan ati



konvulsi Observasi    



Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Monitor efek samping penggunaan analgetik



Terapeutik







Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Edukasi  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 



Format Asuhan Keperawatan



Kolaborasi pemberian analgetik,



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien NO. DX 1



: Tn. A S TANGGAL 8/02/2021



Usia: 18 tahun No Medrek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



:63 26 43



IMPLEMENTASI Monitoring ttv dan hemodinamika Monitoring hasil laboratorium Memberikan cairan iv Monitoring status nutrisi Melibatkan keluarga untuk membantu klien makan dan minum Memonitoring intake dan output setiap 8 jam Kolaborasi pemberian obat



Diagnosa Medis: CKS EVALUASI S: : klien mengatakan mengeluh pusing di kepala O: - Suhu: 36 - Tekanan Darah :103/60 mmhg - Nadi: 80 x/menit - Respirasi: 22 x/menit - Saturasi Oksigen: 100 %



2



08/02/2021



1. 2. 3. 4. 5.



Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Mengidentifikasi i pengaruh nyeri pada kualitas hidup Memonitor efek samping penggunaan analgetik Kolaborasi pemberian analgetik



A : masalh belum teratsi P : intervensi dilanjutkan monitoring hemodinamka S: klien mengeluh sakit pada lutut kaki kiri O: - tampak fraktur pada patella sinistra - skala nyeri 6 A : masalh belum teratsi P : intervensi dilanjutkan kolabirasi pemberian analgetik



PARAF



CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Pasien



: Tn. A S



Usia: 18 tahun



No Medrek



: 63 26 43



Diagnosa Medis: CKS



Tanggal 08/02/2021



No Diagnosa 1



Catatan Perkembangan ( SOAPIE ) S: : klien mengatakan mengeluh pusing di kepala O: - Suhu: 36 - Tekanan Darah :103/60 mmhg - Nadi: 80 x/menit - Respirasi: 22 x/menit - Saturasi Oksigen: 100 %



08/02/2021



2



A : Risiko perfusi serebral tidak efektif P : intervensi dilanjutkan monitoring hemodinamka I : monitoring hemodinamka E : KU sedang S: klien mengeluh sakit pada lutut kaki kiri O: - tampak fraktur pada patella sinistra - skala nyeri 6 A : nyeri akut P : intervensi dilanjutkan kolabirasi pemberian analgetik I : berikan obat analgetik sesuai dosis E : KU sedang



LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU *Lampirkan Lembar observasi Monitoring ICU



Paraf