Laporan Kasus [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS WANITA G2P1A0M0 DENGAN GEMELLI, PARTUS PREMATURUS IMMINENS (PPI), PRETERM PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANE (PPROM), DAN HIPERTENSI GESTASIONAL



Oleh: Namira Alifah Fahiratunnisa I4061212031



Pembimbing: dr. Andy Susanto, Sp. OG



KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA RSUD DR SOEDARSO PONTIANAK 2023



LEMBAR PERSETUJUAN Telah disetujui laporan kasus dengan judul: Wanita G2P1A0M0 Dengan Gemelli, Partus Prematurus Imminens (PPI), Preterm Prelabor Rupture Of Membrane (PPROM), dan Hipertensi Gestasional Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Soedarso Pontianak Telah disetujui, Pontianak, 28 Februari 2023



Pembimbing,



Penyusun,



dr. Andy Susanto, Sp. OG



Namira Alifah Fahiratunnisa



Dokter Spesialis Obstetri dan



Dokter Muda



Ginekologi



i



KATA PENGANTAR Puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa atas berkat karunia dan rahmat-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi laporan kasus



yang berjudul “Wanita G2P1A0M0 Dengan Gemelli, Partus



Prematurus Imminens (PPI), Preterm Prelabor Rupture Of Membrane (PPROM), dan Hipertensi Gestasional” Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam Kepaniteraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura di RSUD Dr. Soedarso serta diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan bagi para pembacanya. Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. Andy Susanto, Sp. OG selaku pembimbing pada stase obstetri dan ginekologi. Atas bantuan, masukan, bimbingan, dan kerjasama beliau, maka tugas laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Penulis menyadari bahwa laporan kasus yang disusun ini juga tidak luput dari kekurangan karena kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga tugas presentasi laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Akhir kata, atas segala perhatian dan dukungannya, penulis mengucapkan terima kasih



Pontianak, Februari 2022 Penulis,



Namira Alifah Fahiratunnisa



ii



BAB I PENYAJIAN KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama



: Ny. RA



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tanggal Lahir



: 15 Desember 1997



Usia



: 25 tahun



Nomor RM



: 18****



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tannga



Agama



: Islam



Alamat



: Telok Pa’kedai, Kab. Kubu Raya



Nama Suami



: Tn. AB



Usia Suami



: 25 Tahun



Penjamin



: BPJS



Masuk RS



: 28 Januari 2023



Waktu Pemeriksaan : 28 Januari 2022 1.2 Anamnesis Autoanamnesis pada Sabtu, 28 Januari 2023 di Ruang IGD RSUD dr. Soedarso. 1.2.1 Keluhan Utama Pasien wanita G2P1A0 dengan usia kehamilan 35 – 36 minggu datang ke IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut menjalar hingga ke pinggang dan punggung sejak ± 7 jam SMRS. 1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien wanita 25 tahun, G2P1A0M0 hamil 35 – 36 minggu datang ke IGD RSDS dengan keluhan nyeri perut hilang datang yang menjalar hingga ke pinggang dan punggung sejak ±7 jam SMRS. Keluhan disertai pengeluaran darah dan lendir sejak ±3 jam SMRS dan edema ringan pada kaki yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pasien merupakan pasien rujukan



1



dari puskesmas Jungkat dengan indikasi kehamilan ganda (gemelli) dan hipertensi dalam kehamilan. Pasien mengaku selalu rutin kontrol kehamilan ke praktik dokter kandungan maupun praktik dokter umum dan bidan. Pasien mengaku melakukan USG terakhir pada tanggal 27 Januari 2023 di praktik mandiri dr. Taufik, Sp. OG dan dikatakan bahwa pasien mengandung anak kembar dengan usia kehamilan sudah masuk 35 minggu dan presentasi kepala pada keduanya. 2 jam setelah MRS, pasien mengalami ketuban pecah spontan berwarna putih keruh dan timbul rasa ingin mengejan. 1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu 



Tidak ada riwayat keluhan serupa.







Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Asma (-).



1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga 



Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga.







Hipertensi (+), Diabetes mellitus (-), Asma (-).







Memiliki riwayat keluarga hamil kembar



1.2.5 Riwayat Sosio-ekonomi dan Kebiasaan Pasien merupakan ibu rumah tangga, sementara suaminya bekerja sebagai guru SMA/MA. Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya. Kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol disangkal. 1.2.6 Riwayat Pengobatan Pasien mengonsumsi Nifedipine 1 tablet yang diberikan oleh pihak puskesmas Jungkat. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi jamu di awal kehamilan. Tidak pernah memiliki riwayat konsumsi obat-obatan lain selama kehamilan. 1.2.7 Riwayat Alergi Tidak terdapat riwayat alergi 1.2.8 Riwayat Menstruasi 



Usia Menarche



: 14 tahun







Dismenore



: Nyeri ringan







Siklus



: Teratur, 28 hari



2







Lama haid



: 5 -7 hari







HPHT



: 25 Mei 2022







HPL



: 01 Februari 2023



1.2.9 Riwayat Pernikahan Pasien menikah pada bulan maret 2021 dan merupakan pernikahan pertama pasien, usia pasien saat menikah 23 tahun dan suami berusia 25 tahun. 1.2.10 Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi 1.2.11 Riwayat Obstetri No



1



Tahun



Umur



Jenis



Partus



Kehamilan



Persalinan



2022



37-38 minggu



Pervaginam



Penolong Persalina



BB/PB



n Bidan



♂ 2700kg/46cm



1.2.11 Riwayat Antenatal Care Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya, dan mengaku bahwa tekanan darahnya ditemukan meningkat baru pada pemeriksaan terakhir di puskesmas (27/01/2023). 1.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada Sabtu, 28 Januari 2023. 1.3.1 Tanda Vital Kesadaran



: Compos mentis (E4V5M6)



Keadaan Umum



: Baik



Tekanan Darah



: 162/97 mmHg



Nadi



: 88 kali/menit



Pernapasan



: 18 kali/menit



Suhu



: 36,7°C



SpO2



: 99 %



3



Berat Badan



: 58 kg



Tinggi badan



: 148 cm



1.3.2 Status Generalisata Kepala Mata



Normocephali Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)



Telinga



Hiperemis (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)



Mulut



Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)



Hidung



Rhinorrhea (-), epistaksis (-),pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)



Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) hiperemis (-), detritus (-) Leher



Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)



Paru



I: Parut (-), warna kulit sama dengan sekitarnya, gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis P: Fremitus paru kanan sama dengan kiri, massa (-), retraksi (-), nyeri (-) P: Sonor seluruh lapang paru A: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)



Jantung



I: Parut (-), warna kulit sama dengan sekitarnya, iktus kordis tidak tampak P:



Palpasi



iktus



kordis



di



ICS



IV



linea



midclavicularis sinistra P: Batas atas jantung di ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung terletak di ICS IV linea midclavicularis sinistra



4



A: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen



Terlampir pada pemeriksaan obstetri



Ekstremitas Akral hangat, CRT dinding dada, bekas luka SCTP (-), Venektasi (-).



DJA



Denyut jantung janin I → 150x/menit Denyut jantung janin I → 140x/menit



Palpasi



Supel, nyeri tekan (-), teraba janin gemelli, terdapat HIS tiga kali dalam 10 menit selama 30 detik (3x 10’ 30’’)



TFU Leopold



37 cm diatas simfisis I



TFU 37cm Bayi I → Bagian atas janin teraba bagian besar bulat dan lunak (bokong) Bayi II → Bagian atas teraba bagian besar bulat dan lunak (bokong)



II



Bayi I → Teraba bagian keras memanjang sebelah kiri (punggung sebelah kiri) Bayi II → Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan atas (punggung sebelah kanan)



III



Bayi I → Bagian terendah teraba bulat keras, melenting, dan sulit digerakkan (teraba kepala) Bayi II → Bagian terendah teraba bulat keras (teraba kepala)



IV



Bagian terendah janin sudah masuk PAP Pemeriksaan Dalam



Pembukaan 5 cm, Portio tipis - lunak, Ketuban (-), Kepala Hodge II



6



1.4 Pemeriksaan Penunjang ANTEPARTUM Pemeriksaan



Nilai Rujukan



Hasil



Keterangan



Pemeriksaan Lab Hematologi 28 Januari 2023 Leukosit



4,5-11 x 103/µL



8,09



normal



Eritrosit



4,2-5,4 x 106/µL



4,22



normal



Hemoglobin



11,7-15,5 g/dL



11,3



menurun



Hematokrit



38-47%



34,6



menurun



MCV



80-99 fL



82,0



normal



MCH



27-32 pg



26,8



normal



MCHC



32-36 g/dL



32,7



normal



Trombosit



150-440 x 103/µL



188



Normal



Kimia Klinik 28 Januari 2023 GDS



70-150 mg/dL



64



Menurun



Non Reaktif



Non Reaktif



Imunologi 28 Januari 2023 HBsAg



-



Anti HIV (Kromatografi) 28 Januari 2023 Antibodi HIV I



-



Non Reaktif



Non Reaktif



Antibodi HIV II



-



Non Reaktif



Non Reaktif



Antibodi HIV III



-



Non Reaktif



Non Reaktif



Urinalisis 28 Januari 2023 Protein



-



Negatif



Negatif



POST PARTUM Pemeriksaan



Nilai Rujukan



Hasil



Keterangan



Pemeriksaan Lab Hematologi 29 Januari 2023 Leukosit



4,5-11 x 103/µL 7



10,76



normal



Eritrosit



4,2-5,4 x 106/µL



3,13



menurun



Hemoglobin



11,7-15,5 g/dL



8,5



menurun



Hematokrit



38-47%



26,1



menurun



MCV



80-99 fL



83,4



normal



MCH



27-32 pg



27,2



normal



MCHC



32-36 g/dL



32,6



normal



Trombosit



150-440 x 103/µL



184



Normal



1.5 Diagnosis G2P1A0M0, hamil 35 minggu janin gemelli hidup presentasi kepalakepala inpartu kala 1 fase aktif dengan partus prematurus imminens (PPI) + preterm prelabor rupture of membrane (PPROM) + hipertensi gestasional 1.6 Tatalaksana 1.6.1



Medikamentosa Antepartum 



Nifedipine 10 mg







Inf. Ringer Laktat, 20 tpm.







O2 on NK 4 Lpm Post-partum







Inj. Oxytocin, 1 ampule 10 IU (IM).







Drip Oxytocin 40 IU dalam RL 500 cc 28 tpm







Drip Oxytocin 20 IU dalam RL 500 cc 20 tpm selama 12 jam







Inj. Cefazolin, 2 ampule 2 gr.







Misoprostol, 3 tablet per-rectal.







PO. Cefixime 2 kali sehari, 1 tablet 100 mg







PO. Asam Mefenamat 3 kali sehari, 1 tablet 500 mg.







PO. Captopril 3 kali sehari, 1 tablet 25 mg.







PO. Amlodipine 1 kali sehari, 1 tablet 10 mg



8



1.6.2 Resume Pasien G2P1A0M0 usia 25 tahun hamil 35 minggu datang dengan keluhan nyeri perut yang menjalar hingga ke pinggang dan pinggul hilang datang sejak ±7 jam SMRS. Keluhan disertai pengeluaran darah dan lendir sejak ±3 jam SMRS dan edema ringan pada kaki yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pasien merupakan pasien rujukan dari puskesmas Jungkat dengan indikasi kehamilan ganda (gemelli) dan hipertensi dalam kehamilan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital normal kecuali tekanan darah pasien 162/97 mmHg yang telah diberikan tatalaksana Nifedipine 10 mg saat di puskesmas sebelumnya, tinggi fundus uteri 37 cm, his sebanyak 2 kali dalam 10 menit selama 25 detik dengan kontraksi tidak terlalu kuat, DJJ keduanya dalam batas normal dan pada pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 5, portio lunak dan tipis, ketuban (+), dan penurunan kepala di hodge II. Pemeriksaan hematologi menunjukkan Hb 11,3. Pasien dilakukan obbservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan. Bila belum partus setelah evaluasi, saran SCTP. 1.7 Prognosis Ad Vitam



: Dubia ad bonam



Ad Fungsionam



: Dubia ad bonam



Ad Sanationam



: Dubia ad bonam



1.8 Follow-up Perkembangan Pasien Tanggal



Catatan Perkembangan Pasien Antepartum



28/01/2022 (22.15)



S/ -



Perut terasa nyeri, kontraksi (+), ketuban pecah berwarna putih keruh (jam 21.30 WIB), dan timbul rasa ingin mengejan.



O/ -



KU: Baik



-



Kesadaran: GCS E4M6V5



-



TD: 157/98 mmHg



9



-



HR: 86 kali/menit



-



RR: 20 kali/menit



-



SpO2: 98%



-



T: 36,3oC



-



TFU: 37 cm



-



DJJ 1: 158 x/menit



-



DJJ 2: 148 x/menit



-



DC : 400 cc



-



VT : pembukaan lengkap, ketuban (-), penurunan kepala di hodge 4.



Laboratorium: Tgl 28 Januari 2023 Leukosit



8.09 (10^3/uL)



Normal



Eritrosit



4.22 (10^6/uL)



Normal



HGB



11.3 (g/dL)



Low



HCT



34.6 (%)



Low



MCV



82.0 (fL)



Normal



MCH



26.8 (pg)



Normal



Tombosit



188 (10^3/uL)



Normal



GDS



64 mg/dL



Low



Proteinuria



Negatif



Negatif



A/ G2P1A0 hamil 35 minggu janin gemelli hidup presentasi kepala-kepala inpartu kala 1 fase aktif dengan partus prematurus imminens (PPI) + preterm prelabor rupture of membrane (PPROM) + hipertensi gestasional P/ - Persalinan Pervaginam → lahir bayi I (22.20) jenis kelamin perempuan, A/S 7/9, BB 2100 gr, PB 47 cm



10



lahir bayi II (22.45) jenis kelamin laki-laki, A/S 7/9, BB 2200 gr, PB 47 cm Plasenta 1 buah komplit dichorionic-diamniotic Perdarahan ngalir 500 cc, kontraksi uterus lembek → KBE, KBI, Misoprostol 3 tablet per-rektal, Drip oxytocin 40 IU Perineum ruptur derajat 1 → hecting Post-Partum 29-01-2023



S/ -



Nyeri



hilang datang di bekas



jahitan,



perdarahan berkurang O/ -



KU: Baik



-



Kesadaran: GCS E4M6V5



-



TD: 157/98 mmHg



-



HR: 86 kali/menit



-



RR: 20 kali/menit



-



SpO2: 99%



-



T: 36,7oC



-



TFU : 1 jari di bawah pusar



-



Kontraksi uterus baik



-



DC : 500 cc



Laboratorium : Tgl 29 Januari 2023 Leukosit



10.76 (10^3/uL)



Normal



Eritrosit



3.13 (10^6/uL)



Low



HGB



8.5 (g/dL)



Low



HCT



26.1 (%)



Low



MCV



83.4 (fL)



Normal



MCH



27.2 (pg)



Normal



Tombosit



184 (10^3/uL)



Normal



11



A/ P3A0 Post Partum Spontan ± 3 jam dengan gemelli + HPP post KBI + Anemia P/ - Vulva higiene - Aff DC - Amlodipine 1x10 mg - Captopril 3x25 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg 30-01-2023



S/ -



Tak ada keluhan



O/ -



KU: Baik



-



Kesadaran: GCS E4M6V5



-



TD: 115/69 mmHg



-



HR: 91 kali/menit



-



RR: 20 kali/menit



-



SpO2: 98%



-



T: 36,6 oC



-



Perdarahan (-)



-



P3A0 Post Partum Spontan ± 3 jam dengan



A/ gemelli + HPP post KBI + Anemia P/ -



Terapi lanjut



-



BLPL



12



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kehamilan Ganda 2.1.1 Definisi Kehamilan



ganda



merupakan



hasil



dari



perkembangan



intrakorporeal lebih dari satu zigot dan/atau perkembangan intrakorporeal dari zigot yang terbelah, yang dihasilkan pada siklus ovulasi yang sama atau berbeda. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1 Definisi kehamilan ganda harus mencakup dengan ditemukan lebih dari satu janin/neonatus. Dengan demikian, kasus tunggal setelah kematian embrio atau janin, atau setelah reduksi spontan atau iatrogenik, harus dianggap sebagai kehamilan ganda. Definisi ini juga harus mencakup kombinasi janin dan mola hidatidosa komplit, suatu keadaan yang jelas merupakan kehamilan kembar.1 Kehamilan ganda merupakan kehamilan lebih dari satu janin dapat terjadi akibat dua atau lebih peristiwa pembuahan, dari pembuahan tunggal yang diikuti oleh pemecahan zigot yang “salah”, atau dari kombinasi keduanya. Kehamilan ganda biasanya merupakan hasil dari pembuahan dua ovum yang terpisah – dizygotic twins atau ganda fraternal. Lebih jarang, ganda muncul dari satu sel telur yang dibuahi – ganda monozygotic twins atau ganda identik.2 2.1.2 Etiologi3 Kehamilan kembar dapat terjadi dari pembuahan dua oosit oleh dua sperma, menghasilkan kembar dizigotik, atau dari pembuahan satu oosit yang selanjutnya akan membelah menjadi dua struktur serupa, masingmasing



mampu



mengembangkan



monozigot.



1



individu,



menghasilkan



kembar



Kehamilan dizigotik adalah mayoritas dan terjadi secara spontan karena peningkatan konsentrasi FSH pada wanita. Faktor risiko untuk terjadinya berdasarkan: etnis (etnis kulit hitam), multiparitas, usia ibu lanjut (hiperstimulasi ovarium akibat peningkatan gonadotropin antara usia 35 dan 39 tahun), kondisi sosial ekonomi rendah, penggunaan kontrasepsi oral, riwayat keluarga (7-15% populasi memiliki gen dominan untuk kehamilan kembar), dan penggunaan teknik reproduksi berbantuan. Kehamilan monozigot terjadi pada 30% kehamilan kembar dan banyak ditentukan oleh faktor genetik. Fertilisasi in vitro merupakan faktor risiko untuk kehamilan monozigot, karena prosedur embrio dapat menghasilkan perubahan pada zona pelusida. Berlawanan dengan kehamilan dizigotik, yang selalu dikorionik, korionisitas pada kehamilan monozigot ditentukan pada saat pembelahan kedua massa sel. Jika pembelahan terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, kehamilan bersifat dikorionik dan diamniotik. Jika pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan 8, kehamilan adalah monokorionik dan diamniotik. Jika pembelahan terjadi setelah hari kedelapan, kehamilan adalah monokorionik dan monoamniotik. Sekitar 75% dari kehamilan monozigot adalah monokorionik dan, di antara kehamilan monokorionik, 2% adalah monoamniotik. Korionisitas dievaluasi dengan ultrasonografi yang dilakukan pada awal kehamilan, dalam 13 minggu pertama kehamilan. Tanda lambda, tipikal



kehamilan



dikorionik



dapat



terdeteksi.



Penting



untuk



mengidentifikasi korionisitas, karena terjadinya komplikasi yang paling sering dikaitkan dengan kehamilan monokorion: aborsi (3 kali lebih sering); malformasi kongenital dan kelainan kromosom, yang terjadi pada 2% kehamilan kembar; malformasi minor, yang memiliki insiden 4%; ketidaksesuaian berat badan; kelahiran prematur dan BBLR, akibatnya dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas perinatal, yang 3 sampai 10 kali lebih tinggi pada kehamilan monokorion karena korionisitas. Kehamilan monokorionik dikaitkan dengan kondisi tertentu. Insiden twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah 10 hingga 20% pada



2



kehamilan monokorion. Pada TTTS, aliran komunikasi searah terjadi antara janin, melalui anastomosis arteriovenosa dalam dan anastomosis vena dan arterioarterial superfisial, dengan konsekuensi bagi kedua janin. Hal ini secara klinis dimanifestasikan oleh kembar donor dengan hambatan pertumbuhan yang parah, anemia, dan oligohidramnion, dan kembar penerima dipengaruhi oleh kelebihan sirkulasi dengan polisitemia, komplikasi jantung, hidrops, dan polihidramnion. FGR selektif terjadi pada 10 hingga 15% dari semua kehamilan monokorionik dan didiagnosis dengan perbedaan berat badan yang lebih tinggi dari 25% antara janin dan satu janin dengan berat di bawah persentil kesepuluh, terkait dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Ketika salah satu kembar meninggal, risiko kematian atau gejala sisa neurologis untuk janin lain sangat tinggi karena anastomosis vaskular, yang memerlukan pemantauan ultrasonografi berkala. Kecelakaan tali pusat adalah kondisi spesifik dari kehamilan monoamniotik yang terjadi pada 48 sampai 80% kasus dan berhubungan dengan tingginya angka kematian perinatal. 2.1.3 Klasifikasi Dizygotic twins bukanlah ganda sejati karena mereka dihasilkan dari pematangan dan pembuahan dua sel telur selama satu siklus ovulasi. Selain itu, dari sudut pandang genetik, dizygotic twins sama seperti pasangan saudara kandung lainnya. Di sisi lain, monozygotic twins atau ganda identik, meskipun mereka memiliki warisan genetik yang hampir sama, biasanya tidak identik.2 Kehamilan kembar tertentu, khususnya yang memiliki korion tunggal (monokorionik), menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk berbagai komplikasi pra dan perinatal. Oleh karena itu, informasi tentang status perkembangan selaput janin sangat membantu untuk memantau dan meningkatkan hasil kehamilan multipel. Pada tahap awal perkembangan manusia, membran plasenta mulai terbentuk sekitar hari ke-4. Pemeriksaan membran plasenta dengan pencitraan ultrasound berfungsi sebagai metode non-invasif untuk menentukan status zigositas/kembar. Kembar dizygotic memiliki plasenta dan membran janin yang berbeda dan karena itu diamnion



3



dikorionik, meskipun membran yang menyatu dimungkinkan. Kira-kira dua pertiga dari semua kembar monozygotic berbagi satu plasenta dengan membran diamnion monokorionik, sementara kira-kira sepertiga benarbenar berbeda.4



Gambar 1. Klasifikasi Kehamilan Ganda Monozygotic dan Dizygotic5 Pada embriogenesis normal, membran korionik mulai terbentuk sekitar hari ke-3. Dipercaya bahwa jika pemisahan zigot terjadi lebih awal, biasanya antara hari 1 dan hari ke-3, hasilnya adalah kembar monozygotic dengan plasenta dan membran terpisah (diamniotik dikorionik). Sebagai alternatif, kembar monokorionik diamniotik monozygotic terjadi setelah korion terbentuk (hari ke-3), tetapi sebelum amnion terbentuk (biasanya antara hari ke-6 dan hari ke-8). Oleh karena itu, pembelahan postzigotik yang menghasilkan kembar monozygotic diamnion monokorionik biasanya terjadi antara hari ke-3 dan hari ke-8. Kembar monozygotic dengan membran monoamnion monokorionik kemungkinan muncul dengan pemisahan antara hari ke-8 dan hari ke-13. Kembar siam diperkirakan



4



muncul setelah awal kehamilan. pembentukan garis primitif, kemungkinan setelah hari ke 14.



Gambar 2. Klasifikasi Kehamilan Ganda Monozygotic6



Gambar 3. Perbedaan Dizygotic Twins dan Monozygotic Twins6 Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe : 1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu a. Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma 2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu : a. Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma 5



b. Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%. c. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%. d. Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik e. Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya. 3. Fetus papyraceous a. Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang b. Tak berbentuk, mengkerut, dan rata7 2.1.4 Mekanisme Kehamilan Ganda Superfetation, terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua capsularis ke desidua vera atau parietalis. Terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisasi.7 Superfecundation mengacu pada pembuahan dua sel telur dalam siklus menstruasi yang sama tetapi tidak harus pada koitus yang sama atau oleh sperma dari pria yang sama. Sebuah contoh superfekundasi atau heteropaternitas, didokumentasikan oleh Harris, ditunjukkan pada Gambar 4. Ibu mengalami pelecehan seksual pada hari ke 10 siklus menstruasinya dan melakukan hubungan seksual 1 minggu kemudian dengan suaminya.



6



Dia melahirkan neonatus hitam yang golongan darahnya A dan neonatus putih yang golongan darahnya O. Golongan darah ibu dan suaminya O.7



Gambar 4. Superfecundation 2.1.5 Faktor Risiko7 Secara alami, kembar terjadi pada sekitar satu dari 250 kehamilan, kembar tiga pada sekitar satu dari 10.000 kehamilan, dan kembar empat pada sekitar satu dari 700.000 kehamilan. Faktor utama yang meningkatkan peluang untuk memiliki kehamilan ganda adalah penggunaan perawatan infertilitas, tetapi ada faktor lain. Ras, usia, keturunan, atau riwayat kehamilan sebelumnya tidak meningkatkan peluang untuk memiliki kembar identik tetapi meningkatkan peluang



untuk



memiliki



kembar



fraternal.



Perawatan



infertilitas



meningkatkan risiko memiliki anak kembar, baik identik maupun fraternal. 1. Ras Tingkat keseluruhan kembar untuk semua ras di Amerika Serikat adalah sekitar 33 per 1.000 kelahiran hidup. Wanita kulit putih kulit hitam dan non-Hispanik memiliki tingkat kembaran yang sama, sedangkan wanita Hispanik lebih kecil kemungkinannya, 2. Keturunan Sejarah keluarga ibu mungkin lebih penting daripada ayah. Wanita kembar non-identik melahirkan anak kembar dengan kecepatan 1 set per 60 kelahiran. Namun, kembar laki-laki non-identik ayah kembar pada tingkat 1 set per 125 kelahiran.



7



3. Usia ibu dan riwayat kehamilan sebelumnya Frekuensi kembar meningkat dengan usia ibu dan jumlah kehamilan. Wanita antara 35 sampai 40 tahun dengan 4 atau lebih anak 3 kali lebih mungkin untuk memiliki anak kembar daripada wanita di bawah 20 tanpa anak. 4. Tinggi dan berat badan ibu Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita besar dan tinggi daripada pada wanita kecil. Ini mungkin lebih terkait dengan nutrisi daripada ukuran tubuh saja. Selama Perang Dunia II, insiden kembaran non-identik menurun di Eropa ketika makanan tidak tersedia. 5. Obat kesuburan dan teknologi reproduksi berbantuan Kehamilan ganda lebih sering terjadi pada wanita yang menggunakan obat kesuburan untuk menjalani induksi ovulasi atau superovulasi. Dari wanita yang mencapai kehamilan dengan klomifen sitrat, sekitar 5% sampai 12% melahirkan anak kembar, dan kurang dari 1% melahirkan kembar tiga atau lebih. Penggunaan obat-obatan untuk menyebabkan superovulasi telah menyebabkan sebagian besar peningkatan kelipatan. Sekitar 30% kehamilan akibat gonadotropin adalah kembar. Sementara sebagian besar kehamilan ini adalah kembar, hingga 5% adalah kembar tiga atau lebih besar karena pelepasan sel telur lebih banyak dari yang diharapkan. Prosedur teknologi reproduksi yang dibantu (ART) seperti fertilisasi in vitro (IVF) juga berkontribusi pada peningkatan angka kelahiran ganda. Risiko kehamilan ganda meningkat karena jumlah embrio yang ditransfer meningkat 2.1.6 Adaptasi Maternal Terhadap Kehamilan Ganda Berbagai beban fisiologis kehamilan dan kemungkinan komplikasi ibu yang serius biasanya lebih besar terjadi pada kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Dimulai pada trimester pertama, dikaitkan dengan kadar serum β-hCG yang lebih tinggi, wanita dengan kehamilan ganda lebih sering mengalami mual dan muntah dibandingkan wanita dengan kehamilan tunggal.7



8



Pada wanita dengan kehamilan ganda, ekspansi volume darah lebih besar dan rata-rata 50-60% dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan tunggal yaitu 40-50%. Dikombinasikan dengan peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat, hal ini merupakan predisposisi terjadinya anemia pada kehamilan ganda. Hipervolemia yang diperbesar ini secara teori mengimbangi kehilangan darah dengan persalinan pervaginam ganda, yang dua kali lipat dengan kehamilan tunggal.7 Wanita dengan kehamilan ganda juga memiliki perubahan tekanan darah arteri. MacDonald-Wallis menganalisis pada kehamilan awal (usia kehamilan 8 minggu) tekanan darah diastolik pada wanita dengan ganda lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal tetapi umumnya meningkat saat aterm. Peningkatan ini setidaknya 15 mmHg pada 95% wanita dengan kehamilan ganda dibandingkan dengan wanita kehamilan tunggal yang hanya 54%.7 Pertumbuhan uterus pada kehamilan ganda secara substantif lebih besar daripada pada kehamilan tunggal. Uterus dan isi non janinnya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan beratnya lebih dari 20 pounds (9 Kg). Khususnya pada kehamilan ganda monozigot, jumlah cairan amnion yang berlebihan dapat terakumulasi dengan cepat. Dalam keadaan ini, organ - organ abdomen dan paru-paru dapat tertekan dan tergeser oleh rahim yang membesar.7 Jika hidramnion terjadi, fungsi ginjal ibu dapat menjadi sangat terganggu,



oleh karena



terjadinya



obstructive



uropathy. Dengan



hidramnion berat, amniosentesis terapeutik dapat meringankan ibu, dapat memperbaiki obstructive uropathy, dan mungkin dapat menurunkan risiko persalinan prematur atau ketuban pecah dini.7 2.1.7 Komplikasi Kehamilan Ganda7 1. Abortus spontan Keguguran lebih mungkin terjadi pada kehamilan ganda. Joo menyatakan bahwa tingkat aborsi spontan per kelahiran pada kehamilan tunggal adalah 0,9% dibandingkan dengan 7,3% pada kehamilan ganda.8



9



Szymusik menyatakan bahwa plasentasi monochorionic lebih sering terjadi pada kehamilan ganda yang berakhir dengan keguguran daripada yang lahir hidup. Kehamilan ganda yang dicapai melalui ART (Assisted Reproductive Technologies) memiliki peningkatan risiko terjadinya aborsi dibandingkan dengan kehamilan ganda spontan.9 2. Malformasi kongenital Insidensi terjadinya malformasi kongenital cukup meningkat pada kehamilan ganda dibandingkan dengan kehamilan bayi tunggal. Glinianaia dkk melaporkan bahwa tingkat malformasi kongenital adalah 406 per 10.000 pada kehamilan ganda dibandingkan 238 per 10.000 kehamilan tunggal.10 Diketahui



bahwa



tingkat



malformasi



pada



kehamilan



monochorionic hampir dua kali lipat dari kehamilan dichorionic. Peningkatan ini dikaitkan dengan tingginya insiden cacat struktural pada kehamilan ganda monozigot. Boyle menemukan dalam 30 tahun pencatatan kelahiran ganda di Eropa, terdapat peningkatan yang stabil dalam anomali struktural dari 1987 (2,16 %) hingga 2007 (3,26 %). Selama waktu ini, proporsi kehamilan dizygotic meningkat sebesar 30 persen, sedangkan proporsi ganda monozigot tetap stabil. Oleh karena itu, resiko malformasi kongenital lebih tinggi pada kehamilan dizygotic dari waktu ke waktu berkorelasi dengan peningkatan ketersediaan ART. Peningkatan cacat lahir terkait ART telah dilaporkan berulang kali.11 3. Low Birthweight (Berat Bayi Lahir Rendah) Kehamilan ganda cenderung mengalami berat bayi lahir rendah daripada kehamilan tunggal karena pertumbuhan janin terbatas dan kelahiran prematur. Dari 1988 hingga 2012 di Parkland Hospital, data dikumpulkan dari 357.205 neonatus tunggal tanpa malformasi dan dari 3714 ganda normal yang keduanya lahir hidup. Berat lahir pada bayi ganda sangat mirip dengan bayi



10



tunggal sampai usia kehamilan 28 sampai 30 minggu. Setelah itu, berat lahir ganda semakin tertinggal (Gambar 5). Mulai dari 35 hingga 36 minggu, berat lahir kehamilan ganda jelas berbeda dari yang kehamilan tunggal.



Gambar 5. Grafik Pertumbuhan Kehamilan Tunggal dan Ganda di Parkland Hospital Secara umum, tingkat hambatan pertumbuhan meningkat dengan jumlah janin. Beberapa ahli berpendapat bahwa pertumbuhan janin pada kehamilan ganda berbeda dari kehamilan tunggal, dan dengan demikian pertumbuhan abnormal harus didiagnosis hanya bila ukuran janin kurang dari yang diharapkan untuk kehamilan ganda. Derajat hambatan pertumbuhan pada kehamilan ganda monozigot cenderung lebih besar daripada pada kehamilan dizygotic (Gambar 5). Pada monochorionic, alokasi blastomer mungkin tidak sama, anastomosis



vaskular



dalam



plasenta



dapat



menyebabkan



distribusi nutrisi dan oksigen yang tidak merata, yang akan berdampak pada pertumbuhan janin yang tidak sama juga.



11



Gambar 6. Marked Growth Discordance in Monochorionic Twins2 4. Hipertensi Hipertensi pada kehamilan lebih mungkin terjadi pada kehamilan ganda. Insidensi pasti pada kehamilan ganda sulit ditentukan karena kehamilan ganda umumnya melahirkan prematur sebelum preeklamsia



dapat



berkembang.



Kejadian



hipertensi



pada



kehamilan (hipertensi gestasional dan preeklampsia) pada wanita dengan kehamilan ganda dengan usia kehamilan >20 minggu adalah 20 persen dari 513 wanita dengan kehamilan ganda di Parkland Hospital. Analisis case-control menunjukkan bahwa indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil >30 kg/m2 merupakan faktor risiko terjadinya preeklamsia. Peneliti menemukan bahwa risiko hipertensi terkait kehamilan meningkat secara signifikan untuk ganda tiga dan ganda empat (11% dan 12%, masing-masing) dibandingkan dengan kehamilan ganda dua (8%). Data ini menunjukkan bahwa jumlah janin dan massa plasenta terlibat dalam patogenesis terjadinya preeklamsia. Wanita dengan kehamilan ganda memiliki kadar antiangiogenic soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) yang dua kali lipat dari kehamilan tunggal. Kadar sFlt-1 yang meningkat ini akan memicu penurunan konsentrasi PIGF dan VEGF sehingga memicu terjadinya disfungsi endotel.12



12



Rana mengukur antiangiogenic sFlt-1 dan Placental Growth Factor (PlGF) pada 79 wanita dengan kehamilan ganda. Pada 58 wanita yang didiagnosis dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia, terjadi peningkatan bertahap dalam konsentrasi sFlt-1, penurunan kadar PlGF, dan peningkatan rasio sFlt-1/PlGF dibandingkan dengan kehamilan ganda normotensif. 5. Preterm Birth Durasi kehamilan berkurang seiring dengan meningkatnya jumlah janin Gambar 7. Menurut Martin, lebih dari 5 dari 10 kehamilan ganda dan 9 dari 10 kehamilan kembar tiga yang lahir di Amerika Serikat pada tahun 2010 dilahirkan prematur. Persalinan sebelum aterm merupakan alasan utama untuk peningkatan angka morbiditas dan mortalitas neonatal pada kehamilan ganda.13



Gambar 7. Perbandingan Usia Kehamilan Tunggal, Ganda, dan Ganda Tiga2 2.1.8 Antenatal Care Antepartum Management 1. Diet Seiring dengan kunjungan prenatal yang lebih sering, harus dipastikan bahwa diet ibu memberikan tambahan kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial. Tujuan kenaikan berat badan (BMI), suplementasi dengan zat gizi makro dan mikro untuk memenuhi peningkatan kebutuhan yang terkait dengan kehamilan kembar, dan diet dengan kontrol karbohidrat telah direkomendasikan.7



13



Goodnight and Newman merekomendasikan suplementasi zat gizi mikro seperti kalsium, magnesium, seng, dan vitamin C, D, dan E berdasarkan tingkat asupan atas dari Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Peningkatan asupan kalori harian yang direkomendasikan untuk wanita dengan kembar adalah 40-45 kkal/kg/hari, terdiri dari 20 persen protein, 40 persen karbohidrat, dan 40 persen lemak yang dibagi menjadi tiga kali makan dan tiga kali camilan setiap hari.15 Ada peningkatan kebutuhan nutrisi ibu pada kehamilan ganda. Seorang ibu hamil perlu menambah berat badan lebih banyak dalam kehamilan ganda, terutama jika ia memulai kehamilan dengan berat badan kurang. Dengan kelipatan, penambahan berat badan sekitar 37-54 lb dianjurkan untuk wanita dengan berat badan normal. Pola penambahan berat badan juga penting. Berat lahir yang sehat kemungkinan besar tercapai ketika ibu mendapatkan hampir satu pon per minggu dalam 20 minggu pertama. Peningkatan pertumbuhan janin dengan nutrisi yang tepat dan penambahan berat badan dapat sangat meningkatkan hasil kehamilan dengan biaya minimal.15 2. Pengukuran Amnionic Fluid Index (AFI) Pengukuran Amnionic Fluid Index (AFI) penting untuk dilakukan pada kehamilan kembar. Oligohidramnion dapat menunjukkan adanya gangguan uteroplasenta dan harus segera dievaluasi lebih lanjut kesejahteraan janin. Namun demikian, mengukur volume cairan amnion pada kehamilan kembar terkadang sulit dilakukan.15 AFI tertinggi pada usia kehamilan 26-28 minggu dan menurun sampai persalinan. Di Parkland Hospital, satu kantong vertikal terdalam diukur di setiap kantong. Ukuran < 2 cm dianggap oligohidramnion dan ukuran > 8 cm dianggap hidramnion.15 2.2 Plasenta pada Kehamilan Ganda16 Sekitar



20%



kembar



juga



berbagi



plasenta



yang



sama



(monokorionik) dan anastomosis vaskular plasenta menghubungkan



14



sirkulasi



kedua



kembar.



Anastomosis



ini



dapat



menyebabkan



ketidakseimbangan transfusi dan membuat kesejahteraan mereka saling terkait. Plasenta adalah kotak hitam perjalanan intrauterin mereka. Pemeriksaan



plasenta



setelah



lahir



tidak



hanya



penting



untuk



mengkonfirmasi korionisitas tetapi juga memberikan informasi penting untuk menjelaskan hasil perinatal yang merugikan pada kehamilan kembar. 2.2.1 Monokorionik dan Dikorionik16 Pada kehamilan dikorionik, setiap kembar memiliki plasenta yang terpisah. Namun demikian, pada sekitar 50%, plasenta yang terpisah ini menyatu dan dengan demikian muncul sebagai satu massa plasenta pada saat kelahiran. Di sisi lain, plasenta monokorionik dapat terdiri dari dua lobus terpisah, yang disebut plasenta bipartit atau bilobar, yang menyiratkan bahwa korionisitas tidak dapat ditentukan hanya dengan menghitung jumlah massa plasenta. Selain itu, meskipun sebagian besar plasenta monokorionik memiliki anastomosis, ketidakhadiran mereka tidak mengesampingkan monokorionisitas. Dengan demikian, penentuan korionisitas saat lahir memerlukan pemeriksaan membran intertwin yang cermat.



Gambar 8. Detail septum plasenta kembar monokorionik. Septum tipis dan tembus pandang. Gambar 9. Septum plasenta kembar monokorionik setelah pemisahan selaput ketuban (panah) dari lapisan korionik (panah), menciptakan kembali gambar pada pemindaian ultrasound trimester pertama (amnion-korion-amnion).



15



Gambar 10. Dizygotic (dichorionic, diamniotic) Pada plasenta dikorionik, membran intertwin lebih tebal dan buram (Gambar. 8) dan terdiri dari dua lapisan amnion yang dipisahkan oleh satu atau dua lapisan korion. Membran korionik melekat kuat pada permukaan korion, membentuk punggungan yang tidak dapat dilepas. Oleh karena itu, pada plasenta dikorionik, seseorang dapat menghilangkan membran amnion di kedua sisi lapisan korion yang buram, sehingga menghasilkan gambar ultrasound trimester pertama dari kehamilan kembar dikorion (amnionkorion-amnion) (Gambar. 9).



Gambar 11. Detail septum plasenta kembar monokorionik. Septum tipis dan tembus pandang. Gambar 12. Septum plasenta kembar monokorionik setelah pemisahan selaput ketuban (panah). Tidak ada korion yang mengganggu dan kita dapat dengan mudah melepaskan seluruh septum dari septum korionik.



16



Gambar 13. Monozygotic (monochorionic, diamniotic) Gambar 14. Monozygotic (monochorionic, monoamniotic) Sebaliknya, membran antar kembar diamnion monokorionik lebih tipis dan transparan (Gambar. 11). Ini hanya terdiri dari dua lapisan amnion dan hanya melekat secara longgar pada lempeng korionik tanpa membentuk punggungan. Kita dapat dengan mudah memisahkan membran amnion satu sama lain, menciptakan kembali gambar ultrasound trimester pertama kehamilan kembar monokorionik-diamnion (amnion-amnion) (Gambar. 12). 2.2.2 Twin-Twin Tranfusion Syndrome (TTTS)16 Twin-Twin Transfusion Syndrom merupakan suatu tantangan dalam terapi terutama terhadap prognosis janin. Dalam kondisi tanpa penanganan yang adekuat akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas janin. Kondisi ini akan mempengaruhi kedua janin dimana dengan kondisi awal yang normal, oleh karena adanya hubungan antara keduanya yang berada pada permukaan plasenta sehingga seharusnya dapat untuk dilakukan terapi. Kondisi ini hanya terjadi pada monochorionic, diamniotic (1/3 dari monozygotic twin). Pada sebagian besar kehamilan ini, plasenta tunggal akan memiliki pembuluh darah yang akan menghubungkan kedua janin. Untuk alasan yang belum diketahui sampai dengan saat ini, pada 15%-20% dari monochorionic diamniotic aliran darah yang melalui pembuluh darah ini menjadi tidak seimbang menghasilkan kondisi yang disebut twin-twin transfusion syndrome (TTTS) yang bukan merupakan faktor yang diturunkan/genetik atau disebabkan oleh sesuatu yang dilakukan oleh ibu atau ayah.



17



Gambar 15. Anastomosis Kedua Janin Pada TTTS, janin yang lebih kecil (disebut janin donor) tidak mendapatkan aliran darah yang mencukupi sedangkan janin yang lebih besar (disebut janin resipien) menjadi overloaded karena terlalu banyak aliran darah. Sehingga menghasilkan gangguan pada trimester kedua ditandai dengan perbedaan jumlah air ketuban dan gangguan pertumbuhan yang mencolok diantara keduanya, terjadi hipovolemik dan insufiensi plasenta pada janin donor, dan hipervolemik dan disfungsi jantung pada resipien. Adanya transfusi yang tidak seimbang diantara keduanya oleh karena



anastomosis



ketidakmampuan



arteri-vena



atau



tanpa



yang adanya



berjalan



satu



kompensasi



arah,



pada



dengan



sepanjang



anastomosis dua arah, sehingga menghasilkan upregulation dari sistem renin-angiotensin pada donor dan down-regulation pada resipien. Dalam usaha



untuk



mengurangi



volume



darahnya,



janin



resipien



akan



meningkatkan produksi urin sehingga pada pemeriksaan ultrasound didapatkan vesica urinaria yang besar dan jumlah air ketuban yang banyak (polihidramnion). Pada saat yang sama janin donor akan menghasilkan air ketuban yang sedikit, air ketuban disekitarnya akan menjadi sedikit atau tidak ada (oligohidramnion). Dalam perjalanan kondisi ini, janin donor akan memproduksi sangat sedikit urin sehingga vesica urinaria tidak dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi, jumlah air ketuban yang sedikit akan menghasilkan gambaran janin donor terbungkus oleh membran ketubannya (stuck twin). 18



2.3 Partus Prematurus Imminens (PPI) Partus prematrus iminens yaitu timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang belum aterm (20 minggu – 37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram.17 PPI dapat menyebabkan kelahiran prematur jika tidak ditangani dengan segera. Diagnosis persalinan preterm secara tradisional ditegakkan hanya berdasarkan kriteria klinis berupa kontraksi uterus yang ritmik disertai perubahan serviks seperti dilatasi dan atau



penipisan



serviks.18



American



College



of



Obstetricians



and



Gynecologists (ACOG, 1997) mengusulkan kriteria persalinan preterm yaitu (1) kontraksi terjadi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit disertai dengan perubahan serviks, (2) dilatasi serviks lebih dari 1 cm, penipisan lebih dari atau sama dengan 80%.18



Gambar 16. Penyebab persalinan prematur Beberapa etiologi yang dapat menyebabkan persalinan prematur diantaranya stres, infeksi, solusio plasenta, plasenta previa, penggunaan zat, riwayat kelahiran prematur atau aborsi, perawatan prenatal yang tidak memadai, merokok, usia ibu 40 tahun, gizi buruk, IMT rendah, oligohidramnion, polihidramnion, ketuban pecah dini (PPROM), dan faktor lingkungan. Tiga komponen utama yang berkontribusi pada persalinan: perubahan serviks, kontraksi uterus yang persisten, dan aktiasi desidua dan membran. Salah satu peristiwa penting yang terjadi pada persalinan prematur yang patologis adalah sindrom respon inflamasi janin (FIRS) yang



19



melibatkan peradangan sistemik dan peningkatan sitokin interleukin-6 plasma janin, sebagai respon terhadap pemicu seperti korioamnionitis. Sinyal dikirim oleh hipotalamus janin kearah sekresi CRH, merangsang pelepasan ACTH dan menyebabkan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal janin, memicu aktivasi jalur persalinan. Masuknya sel inflamasi ke stroma serviks menyebabkan pelepasan sitokin dan prostaglandin yang merangsang pematangan serviks. Estrogen merangsang degradasi kolagen sedangkan progesteron menghambatnya. Oleh karena itu, progesteron digunakan untuk mencegah atau menunda pematangan.19 2.4 Preterm Prelabor Rupture of Membrane (PPROM) Ketuban pecah dini (PROM) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum awal persalinan. Ketika pecah ketuban terjadi sebelum persalinan dan sebelum usia kehamilan 37 minggu, maka disebut sebagai PPROM. Berbagai mekanisme yang mendasari pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Diantaranya dapat terjadi akibat melemahnya selaput ketuban secara fisiologis yang dikombinasikan dengan kekuatan yang disebabkan oleh kontraksi rahim. Faktor risiko utama PPROM meliputi riwayat PPROM, serviks pendek, HAP, overdistensi uterus, IMT rendah, merokok, gangguan jaringan ikat, dan penggunaan obat-obatan terlarang. Pecahnya membran terjadi akibat berbagai faktor yang akhirnya menyebabkan percepatan pelemahan membran. Hal ini disebabkan adanya peningkatan sitokin lokal, ketidakseimbangan interaksi antara matrix metalloproteinase dan tissue inhibitors of matrix metalloproteinase, peningkatan aktivitas kolagenase dan protease, serta faktor lain yang menyebabkan peningkatan tekanan intrauterin. Selaput janin memberikan perlindungan mekanis pada janin dari mikroba di dalam rahim.20 Ketuban pecah biasanya terjadi aterm selama kontraksi uterus karena membran janin memiliki struktur tarik bagian dalam, amnion yang menahan tekanan hingga aterm, dan penutup luar korion.21 Saat aterm, membran janin mengalami perubahan fisik dan biokimia seperti peningkatan aktivitas kolagenolitik (pemecahan kolagen) dan apoptosis (kematian sel terprogram) untuk kehilangan strukturnya. Perubahan ini melemahkan ketuban janin dan



20



pecahnya terjadi selama persalinan yang sebenarnya, ketika rahim berkontraksi untuk melahirkan janin.22



Gambar 17. Patogenesis PPROM Penegakkan



diagnosis



PPROM



diperoleh



berdasarkan



hasil



anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis, pasien merasakan basah pada vagina, atau pengeluaran cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Pemeriksaan dengan spekulum dilakukan untuk mengonfirmasi keluarnya cairan ketuban dari vagina, akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), jika belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, pasien diminta batuk, mengejan, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. Pada pemeriksaan dalam didapatkan cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Pemeriksaan VT perlu dipertimbangkan, terutama pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan sangat dibatasi dilakukan pemeriksaan dalam (VT), karena



ketika



dilakukan



pemeriksaan



dalam,



jari



pemeriksa



akan



mengakumulasi segmen bawah rahim dengan floa vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan pada kasus ketuban pecah dini yang sudah dalam proses persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan. 21



Berdasarkan pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menentukan ada atau tidaknya infeksi, kriteria laboratorium yang digunakan adalah adanya Leukositosis maternal (WBC yang lebih dari 16.000/uL), adanya peningkatan C-reactive protein cairan ketuban dan gas-liquid chromatography, serta Amniosentesis untuk mendapatkan bukti yang kuat (misalnya cairan ketuban yang mengandung leukosit yang banyak atau bakteri pada pengecatan gram maupun pada kultur aerob maupun anaerob). Tes lakmus (tes Nitrazin) digunakan, yaitu jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (Alkalis). Normalnya pH air ketuban berkisar antara 7-7,5. Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. Mikroskopik (tes pakis), yaitu dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.24 2.5 Hipertensi Gestasional Gangguan hipertensi kehamilan, istilah umum yang mencakup hipertensi yang telah ada sebelumnya, hipertensi gestasional, preeklamsia, dan eklamsia, merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Definisi hipertensi dalam kehamilan menurut National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy yaitu tekanan darah sistolik (SBP) ⩾ 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik (DBP) ⩾ 90 mmHg. Gangguan hipertensi spesifik pada kehamilan diberi nama berdasarkan konteks dimana hipertensi pertama kali diidentifikasi. Terdapat empat kategori hipertensi dalam kehamilan diantaranya : a. Hipertensi kronis : hipertensi ditemukan sebelum konsepsi atau sebelum usia kehamilan 20 minggu b. Hipertensi gestasional : hipertensi yang muncul de novo setelah usia kehamilan 20 minggu dan menjadi normal setelah kehamilan c. Pre-eklamsia-eklamsia : hipertensi de novo setelah usia kehamilan 20 minggu disertai dengan setidaknya salah satu tanda berikut ini : -



Proteinuria



22



-



Gambaran disfungsi organ, AKI, keterlibatan hepar, dengan atau tanpa nyeri perut kuadran kanan atas atau epigastrium, komplikasi neurologis (eklamsia, perubahan status mental, kebutaan, strooke, klonus, sakit kepala parah) dan komplikasi hematologi (penurunan trombosit