Laporan Kasus Gemelli [PDF]

Citation preview

CASE REPORT P3A0 Partus Maturus dengan Sectio Caesarea + MOW a/i Gemelli dengan Anak I Letak Sungsang dan Anak II Letak Kepala



Disusun Oleh: Nita Widjaya 110.2013.212



Pembimbing : dr. H. Rizky Safaat Nurohim, Sp.OG, M.Kes



DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD. DR. SLAMET GARUT 22 Mei 2017 – 30 Juli 2017 1



BAB I LAPORAN KASUS



1.



2.



Identitas Pasien Nama



: Ny. Y



Umur



: 36 tahun



Alamat



: Muara Sanding, Garut Kota



Pendidikan



: SMP



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



No. Medrek



: 01015xxx



Masuk RS



: 24 Mei 2017



Keluar RS



: 27 Mei 2017



Jam masuk



: 10.45 WIB



Ruangan



: Jade



Nama Suami



: Tn. B



Umur



: 40 tahun



Alamat



: Muara Sanding, Garut Kota



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Buruh



Agama



: Islam



Anamnesis Dikirim oleh



: Dokter Sp.OG



Sifat



: Rujukan



Keterangan



: G3P2A0 Gravida 37-38 minggu d/ Gemeli Anak I Letak Sungsang, Anak II Letak Kepala + interlocking



Keluhan Utama Terminasi kehamilan.



2



A. Anamnesis Khusus G3P2A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan surat rujukan dari Sp. OG untuk dilakukan terminasi kehamilan. Pasien mengaku dalam keluarga ada yang memiliki riwayat kehamilan kembar yaitu ibu pasien. Pasien mengeluhkan pergerakan anaknya lebih aktif, sesak dan merasa berat. Ibu menyangkal adanya keluhan mules- mules, keluar air-air, lendir campur darah yang keluar dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan pasien sejak 5 bulan yang lalu dan dirasakan hingga saat ini. Ibu sebelumnya di periksa ke dokter spesialis Sp.OG dilakukan USG dan didiagnosis dengan G3P2A0 Gravida 3738 minggu dengan Gemeli, Anak I Letak Sungsang , Anak II Letak Kepala + Interlocking. B. Riwayat Obstetri KEHAMILAN



TEMPAT



PENOLONG



KE



CARA



CARA



BB



JENIS



KEHAMILAN



PERSALINAN



LAHIR



KELAMIN



USIA



KEADAAN



I



Puskesmas



Bidan



Aterm



Spontan



2900 gr



Perempuan



10th



Hidup



II



Rumah



Bidan



Aterm



Spontan



2500 gr



Perempuan



5th



Hidup



sakit III



KEHAMILAN SAAT INI



C. Riwayat Perkawinan : Status



: Menikah pertama kali



Usia saat menikah



: Perempuan : 18 tahun, SMP, IRT Laki-laki



: 22 tahun, SD, Buruh



D. Haid HPHT



: 04 September 2016



TP



: 11 Juni 2017



Siklus haid



: Teratur



Lama haid



: 6-7 hari



Banyaknya darah



: 2-3 kali ganti pembalut



Nyeri haid



: Disangkal



Menarche usia



: 13 tahun 3



E. Riwayat kontrasepsi Pasien sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan Motivasi KB: Setuju MOW



F. Prenatal Care : Pasien datang untuk kontrol kehamilan dengan jumlah kunjungan 10 kali, 7 kali kunjungan ke bidan dan 3 kali kontrol terakhir ke dokter Sp.OG



G. Keluhan selama kehamilan Tidak ada



H. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit Diabetes melitus, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran



: Compos mentis



Tensi



: 120/80 mmHg



Nadi



: 83 x/menit



Respirasi



: 20 x/menit



Suhu



: 36,5 C



Kepala



: Konjungtiva Anemis : -/Sklera ikterik : -/-



Leher



: Tiroid : Tidak ada kelainan KGB : Tidak ada kelainan



Cor



: Bunyi jantung I-II murni reguler Gallop (-), Murmur (-)



Pulmo



: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-



Abdomen



: Cembung lembut, NT (-), DM (-) Hepar dan Lien: Sulit dinilai



Ekremitas



: Edema tungkai +/+ Varises -/4



4.



Status Obstetrik 1) Pemeriksaan luar Tinggi Fundus Uteri : 38 cm Lingkar Perut



: 106 cm



Letak Anak



: Anak I Anak II



: Letak Sungsang , Puki : Letak Kepala , Puka



LI: Teraba bagian keras seperti kepala dibagian kanan LII: Teraba bagian datar keras di kanan dan kiri LIII: Teraba bagian lunak seperti bokong HIS



: -



BJA



: Anak I: 157 x/menit, reguler Anak II: 148 x/menit, reguler



TBBA



: Tidak dapat dinilai



2) Inspekulo : Tidak dilakukan 3) Pemeriksaan Fornises : Tidak dilakukan 4) Pemeriksaan Dalam :



5.



Vulva/vagina



: Tidak ada kelainan



Porsio



: Tebal lunak



Pembukaan



: -



Ketuban



: (+)



Bagian terendah



: Tidak dapat ditentukan



Pemeriksaan Penunjang Pada pasien ini dilakukan: Pada tanggal 24 Mei 2017 1) Hematologi rutin: Hemoglobin



: 10,7 g/dL



Hematokrit



: 32 %



Leukosit



: 20, 460 /mm3



Trombosit



: 183.000 /mm3



Eritrosit



: 3,94 juta/mm3



2) Imunoserologi: 5



HIV



: Non Reaktif



HBsAg



: Negatif



3) Kimia Klinik



6.



AST



: 29 U/l



ALT



: 15 U/l



Ureum



: 20 mg/dL



Kreatinin



: 0,8 mg/dL



Diagnosis Awal G3P2A0 Gravida 37-38 minggu dengan Gemeli, Anak I Letak Sungsang , Anak



II Letak Kepala + Interlocking.



7.



Rencana Pengelolaan 1) Rencana persalinan perabdominam ( Sectio Caesarea Elektif) 2) Observasi KU, TTV, His, BJA tiap jam 3) Infus RL 500cc/ 20 gtt 4) Cek hematologi rutin 5) Sedia darah 2 labu 6)



Informed consent



7)



Konsul anestesi



8)



Puasa 6 jam pre op



9)



Motivasi KB



Setuju MOW



6



8.



Follow up



TANGGAL



CATATAN



INSTRUKSI



24/06/2017 Jam 11.00 Hb:10,7 g/dL



-



Kel: -



Mata: Ca -/- Si -/-



Ku: CM



Abd: cembung lembut, NT-, DM -



TD: 120/80 mmHg



Rencana SC Elektif+ MOW



-



Observasi KU, TTV, BJA, HIS tiap jam



TFU: 38 cm N: 83x/menit regular BAB/BAK: +/+ R: 20x/ menit S: 36,50C



-



Infus RL 500 cc 20 ggt



BJA : I: 157 x/menit II: 148x/menit HIS : -



Cek laboratorium hematologi rutin



Pendarahan :-



Inform konsen



-



Konsul Anestesi



-



Puasa 6 jam pre



G3P2A0 Gravida 3738 minggu + Gemeli, Anak I Letak Sungsang Anak II Letak kepala



op



+ Interlocking



-



Rencana SC Elektif+ MOW



7



9. Laporan Pemanantauan persalinan Kala 1 JAM DJJ 11.00 WIB I:155 x/menit II: 136 x/menit



KETERANGAN PD : v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



12.00 WIB I:150 x/menit II: 130 x/menit 13.00 WIB I:152 x/menit II: 131 x/menit 14.00 WIB I:148 x/menit II: 130 x/menit 15.00 WIB I:156 x/menit II: 141 x/menit



PD : v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



16.00 WIB I:145 x/menit II: 134 x/menit 17.00 WIB I:135 x/menit II: 128 x/menit 18.00 WIB I:141 x/menit II: 130 x/menit 19.00 WIB I:148 x/menit II: 136 x/menit



PD : v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



20.00 WIB I:149 x/menit II: 131 x/menit 21.00 WIB I:153 x/menit II: 130 x/menit 22.00 WIB I:147 x/menit 8



II: 134 x/menit 23.00 WIB I:141 x/menit II: 129 x/menit



PD : v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



00.00 WIB I:153 x/menit II: 135 x/menit 25/06/2017 I:157 x/menit 01.00 WIB II: 141 x/menit 02.00 WIB I:149 x/menit II: 134 x/menit 03.00 WIB I:150 x/menit II: 134 x/menit



v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



04.00 WIB I:152 x/menit II: 142 x/menit 05.00 WIB I:147 x/menit II: 130 x/menit 06.00 WIB I:149 x/menit II: 135 x/menit 07.00 WIB I:157 x/menit II: 141 x/menit



v/v : t.a.k Portio: tebal lunak Pembukaan : tertutup Ketuban : +



08.00 WIB I:153 x/menit II: 140 x/menit



9



10. Laporan operasi : Jam Operasi Mulai : 08.30 Nama : Ny.Y



No. CM : 01015xxx Jam Operasi Selesai :09.10



Umur : 36 Tahun



Ruang : Jade Lama Operasi : 40 menit



Akut / Terencana : Terencana



Tanggal : 25 Mei 2017



Operator :



Asisten I : Zr Suci



Perawat Instrumen:



dr. Dhanny, SpOG



Asisten II :



Sirkulasi:



Ahli Anestesi :



Asisten Anestesi :



Jenis Anestesi : Spinal



dr. Ferra, SpAn Diagnosa Pra-Bedah :



Indikasi Operasi :



G3P2A0 Gravida 37-38 minggu Gemelli anak I Letak Sungsang, anak II dengan Gemelli; Anak I Letak Letak Kepala + interlocking Sungsang dan Anak II Letak Kepala + interlocking Diagnosa Pasca bedah :



Jenis Operasi :



P3A0 partus maturus dengan SC a/i



SC + MOW



gemelli dengan Anak I Letak



Disinfeksi dengan :



Sungsang dan Anak 2 Letak Kepala Povidone Iodine Laporan Operasi Lengkap : -



Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya



-



Dilakukan Insisi pfenenstiel sepanjang ±10 cm



-



Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus



-



Kandung kemih dibersihkan ditarik kebawah dan ditahan dengan refraktor abdomen.



-



SBR disayat konkaf, dibagian tengah di tembus dengan jari penolong dan diperlebar ke kiri dan kanan



-



Jam 08.35 WIB : 10



lahir bayi perempuan dengan menarik bokong BB : 2115 gram



APGAR =1”5 5”7



PB : 44 cm -



Jam 08.40 WIB : lahir bayi perempuan dengan melaksir kepala BB : 2390 gram



APGAR= 1”5 5”7



PB : 43 cm Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik -



Jam 09.43 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat B : 550 gram



Ukuran : 20x12x2 cm



-



SBR dijahit lapis demi lapis ; lapis pertama dijahit jelujur interloking.



-



Lapisan kedua dijahit jelujur



-



Dilakukan sterilisasi pomeroy pada tuba kiri dan kanan



-



Perdarahan dirawat



-



Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah



-



Fascia dijahit dengan PGA no 1, kulit dijahit secara subkutikuler



-



Perdarahan saat operasi ±500cc



-



Diuresis ±100cc



11. Diagnosis Akhir : P3A0 Partus Maturus dengan Sectio Cesarea+ MOW a.i gemelli anak I Letak Sungsang , anak II Letak kepala



12. Follow Up Ruangan Tanggal



Catatan



Instruksi



Follow Up Post Op 25/05/17



S/ -



09.15 WIB O/ KU: CM



-



TD: 110/80 RR: 21x/menit



Observasi



KU,



TTV,



Perdarahan. -



Infus RL 500 cc 20 gtt 11



Nadi: 87x/menit



-



Cefataxime 2x1 g IV



S: 36,40C



-



Metronidazole 3x500 mg



-



Kaltrofen 3 x 100 mg sup



-



Cek



Mata: ca -/- si -/Abdomen: Cembung, lembut



laboratorium



Hematologi rutin.



TFU: 2 jari diatas pusat Perdarahan: (-) BAB/BAK: (-) / (-) Asi : -/-



A/ P3A0 Partus Maturus



dengan



gemelli anak I Letak Sungsang , anak II Letak kepala + MOW



26/05/2017 S/ -



P/



06.00 WIB O/ KU: CM



-



POD I



TD: 110/80



Observasi



KU,



TTV,



Perdarahan.



RR: 21x/menit



-



Cefadroxil 3x 500 mg



Nadi: 87x/menit



-



Metronidazole 3x 500 mg



S: 36,40C



-



Kaltrofen 3x 100 mg supp



Mata: ca -/- si -/-



-



Lepas kateter



Abdomen: Cembung, lembut TFU: 2 jari diatas bawah Perdarahan: (+) BAB/BAK: - / ASI



: - /-



LO



: tertutup verban



A/P3A0 Partus Maturus dengan gemelli anak I Letak Sungsang , anak II Letak kepala + MOW



12



27/05/2017 S/ -



P/



06.00 WIB O/ KU: CM



-



POD II



TD: 120/80



Observasi



KU,



TTV,



Perdarahan.



RR: 18x/menit



-



Cefadroxil 2x 500 mg



Nadi: 80x/menit



-



Metronidazole 3x 500 mg



S: 36,30C



-



Asam Mefenamat 3x 500 mg



Mata: ca -/- si -/-



-



Lepas infus



Abdomen: Cembung, lembut



-



Ganti verban



TFU: 2 jari dibawah pusat Perdarahan: (+) minimal BAB/BAK: (+) / (+) ASI



: -/-



LO



: Kering, (-) darah, (-) pus



A/P3A0 Partus Maturus dengan gemelli anak I Letak Sungsang , anak II Letak kepala + MOW



13



BAB II PERTANYAAN KASUS



2.1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini? -



Pasien ini merupakan kehamilan ke tiga, sudah pernah melahirkan dua kali dan tidak ada riwayat abortus  G3P2A0



-



Pada anamnesis, os merasa hamil 9 bulan datang dengan surat rujukan dari Sp. OG untuk dilakukan terminasi kehamilan. Pasien mengaku dalam keluarga ada yang memiliki riwayat kehamilan kembar yaitu pada ibu pasien. Pasien mengeluhkan pergerakan anaknya lebih aktif, sesak dan merasa berat. Ibu menyangkal adanya keluhan mules- mules, keluar air-air, lendir campur darah yang keluar dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan pasien sejak 5 bulan yang lalu dan dirasakan hingga saat ini. Ibu sebelumnya di periksa ke dokter spesialis Sp.OG dilakukan USG dan didiagnosis dengan G3P2A0 Gravida 3738 minggu dengan Gemeli, Anak I Letak Sungsang, Anak II Letak Kepala + Interlocking



-



Pemeriksaan Obstetri: Vulva/vagina



: Tidak ada kelainan



Porsio



: Tebal lunak



Pembukaan



: - cm



Ketuban



: (+)



Bagian terendah



: Sulit ditentukan



Maka dapat disimpulkan bahwa pasien dalam keadaan  Gravida -



Pada anamnesis. pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 04 September 2016, gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu hingga saat ini, tinggi fundus uteri 38 cm  usia kehamilan sesuai HPHT 04-09-16 TP: 11-06-17 37-38 minggu -



Pasien mengaku kehamilan ke dua memiliki riwayat kehamilan kembar. Pasien mengeluhkan pergerakan anaknya lebih aktif, sesak dan terasa berat. keluarga pasien tidak memiliki riwayat keturunan anak kembar. Pasien juga sebelumnya pergi ke dokter Sp.OG dilakukan USG hasilnya ada kehamilan kembar Gemeli



-



Pada pemeriksaan Luar: -



Tinggi Fundus Uteri : 38 cm 14



-



Lingkar Perut



: 106 cm



-



Letak Anak



: Anak I: Sungsang, Puki, Anak II: Kepala , Puka



-



HIS



: 1x/10’/15”



-



BJA



: Anak I: 155 x/menit, reguler



-



Anak II: 139 x/menit, reguler TBBA



: -



- Berdasarkan pemeriksaan luar tersebut maka  Letak I Sungsang dan Letak II kepala -



Jadi diagnosis Awal untuk pasien ini: G3P2A0 Gravida 37-38 minggu dengan Gemeli, Anak I Letak Sungsang , Anak II Letak Kepala + Interlocking.



–



Pada pasien ini dilakukan SC elektif + MOW Sehingga Diagnosis Akhirnya P3A0 Partus maturus dengan Sectio caesarea + MOW a/i gemelli dengan anak 1 letak sungsang dan anak 2 letak kepala



2.2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat? Penatalaksanaan pada pasien berdasarkan hasil pemeriksaan sudah tepat. Pertama sudah dilakukan screening awal yaitu pemeriksaan dalam, Kedua dilakukan Perencanaan persalinan perabdominam, selanjutnya dilakukan observasi pada pasien berupa keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, his, dan bja. Namun, pada pasien ini tidak dilakukan USG ulang untuk mengetahui penyulit pada persalinan dan mengetahui kemungkinan yang akan terjadi pada kedua janin.



2.3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini? 1. Quo ad vitam pada pasien ini dubia karena setelah dilakukan persalinan perabdominam keadaan umum baik, tanda-tanda vital lain pasien dalam batas normal, juga tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik yang lainnya 2. Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad bonam. 3. Quo ad sanationam pasien ini ad bonam karena sudah memiliki 4 anak dan pada pasien dilakukan sterilisasi (MOW)



15



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



3.1 Definisi Gemelli merupakan suatu kejadian dimana proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu maka kehamilan tersebut disebut dengan kehamilan ganda. Kehamilan kembar atau kehamilan multiple ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Perkiraan insidensi kehamilan multipel secara tradisional yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400, sedangkan kembar empat atau quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000. Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2, untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya. Insidensi kehamilan kembar yaitu 1,25% kehamilan spontan, Insidensi kehamilan kembar monozygot yaitu sekitar 3,5/1000 kelahiran. Ratio mortalitas perinatal adalah 37/1000 untuk kembar dua, 52/1000 untuk kembar tiga dan 231/1000 untuk kembar empat. Jumlah persalinan kehamilan kembar yang terbanyak pada tahun 2010 yakni sebanyak 52 kasus dari 2612 persalinan (1,99%), pada tahun 2011 sebanyak 45 kasus (0,96%) dari 4653 persalinan. Kehamilan kembar lebih banyak ditemukan pada kelompok usia 21-25 tahun, yakni 26,92% pada tahun 2010, dan 26,67% pada tahun 2011, dan jarang pada usia 41-45 tahun yaitu 1,92% dan ≥ 46 tahun yaitu 1,92% pada tahun 2010.2 Frekuensi kelahiran kembar monozigot relatif tetap di seluruh dunia—sekitar satu set tiap 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas. Sekarang telah dibuktikan bahwa insiden pembelahan zigot juga meningkat setelah ART. Sebaliknya, insiden kembar dizigot sangat dipengaruhi oleh ras, hereditas, usia ibu, paritas, dan khususnya terapi kesuburan. Kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.1,3 Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memiliki anak kembar adalah 3 kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 16



tahun yang belum memiliki anak. Riwayat kembar pada keluarga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar satu kelahiran dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar hanya satu dari 125 kelahiran.2



2.2 Etiologi dan faktor resiko Di negara maju, dua penyebab utama dari beberapa kehamilan adalah berhentinya kontrasepsi oral dan ovulasi buatan induksi. Penyebab yang kedua memiliki perhatian khusus untuk tingkat tinggi kehamilan multipel (kembar tiga atau lebih) yang semakin umum (1,2-2 kali lipat peningkatan di negara maju) sebagai akibat dari Assisted Reproductive Technology (ART). Meskipun kehamilan ini tidak meningkat secara signifikan pada risiko dari ART namun, beresiko untuk prematur dan morbiditas terkait dengan tingkat tinggi kehamilan multipel. Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pertumbuhan dua ovum terpisah; kembar dizigot atau fraternal. Kembar dan kembar 3 memiliki risiko relatif untuk terjadi berat badan lahir rendah (BBLR/IUGR). Risiko terjadinya cereberal palsy (CP) lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Selain dua faktor yang disebutkan diatas, terdapat faktor faktor lain yang mempengaruhi pembentukan janin kembar: 2.2.1 Ras Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei pada salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating hormone (FSH).1



17



2.2.2 Herediter Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada ayah. Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya diturunkan.1 2.2.3 Usia ibu dan paritas Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.1 Meningkatnya paritas juga terbukti meningkatkan insiden pembentukan janin kembar secara independen di semua populasi yang di teliti. Di Swedia, Petterson dkk, memastikan bahwa frekuensi janin multiple pada kehamilan pertama adalah 1,3 persen, dibandingkan 2,7 persen pada kehamilan ke empat. Di Nigeria, memperlihatkan bahwa frekuensi pembentukan janin kembar meningkat dari 1 per 50 pada nulipara menjadi 1 per 15 pada wanita yang hamil enam kali atau lebih.1 2.2.4 Nutrisi Suatu penelitian menurut Cunningham F



menunjukkan hubungan antara



nutrisi ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat mempunyai kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi daripada wanita yang pendek dengan nutrisi kurang.1 18



2.2.5 Pituitary Gonadotropin Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan kontrasepsi hormonal.1 2.2.6 Terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin atau clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan multipel. Insidensi kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 16-40%. Terapi superovulasi yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan cara mengambil folikel multipel menghasilkan 25-30% kehamilan multipel.1 Faktor risiko untuk janin multipel setelah stimulasi ovarium dengan hMG antara lain adalah peningkatan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korion dan karakteristik sperma misalnya peningkatan konsentrasi dan motilitas. Dengan mengetahui faktor-faktor ini, ditambah kemampuan untuk memantau pertumbuhan dan ukuran folikel secara sonografis, dokter dapat membatalkan siklussiklus yang mungkin menyebabkan gestasi multijanin. Pendekatan ini telah menurunkan insiden kelahiran multijanin.1 2.2.7 Assisted Reproductive Technology Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar risiko janin kembar dua atau multipel. Pada tahun 2005, 1 persen bayi yang lahir di AS dihasilkan melalui metode ART, dan bayi-bayi ini membentuk 17 persen dari kelahiran multipel.1



2.3 Mekanisme dan Klasifikasi kehamilan kembar Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. 19



Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1



Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga insidensi terjadinya malformasi meningkat.1 2.3.1 Kembar monozigotik Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma minor pada blastocyst selama during assisted reproductive technology (ART).1 Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.1 



Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda.







Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung amnion yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, monokhorionik.



20







Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada kurang lebih delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik, monochorionik.







Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk, pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam / conjoined twins. Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi



perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik (kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll). Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum yang disebut juga supertwinning.1



Gambar 1. Mekanisme kembar monozygot



21



2.3.2 Kembar dizigotik Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.3 Tabel 1. Perbedaan kehamilan kembar satu telur dengan dua telur3



22



2.3.3 Kehamilan multipel bentuk lain 2.3.3.1 Superfetasi Pada Superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih panjang dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi pada saat terjadinya kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai cavum uteri mengalami obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis dan vera. Namun teori lain mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi pada manusia karena diperlukan 2 ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi karena adanya corpus luteum gravidarum. Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada kuda, Superfetasi belum terbukti dapat terjadi pada manusia.1,3



2.3.3.2 Superfekudasi Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi tetapi pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama. Pada Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit dan golongan darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.1



2.4 Adaptasi Maternal Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dan secara temporer berkaitan dengan kadar β-HCG serum yang lebih tinggi, wanita dengan gestasi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita dengan kehamilan tunggal. menggunakan ekokardiografi 2D dan M-mode untuk menilai fungsi jantung wanita dengan kehamilan kembar 10-40 minggu. Curah jantung meningkat 20% dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan tunggal. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan isi sekuncup dan dengan derajat yang jauh lebih rendah, oleh peningkatan denyut jantung. Uji fungsi paru tidak berbeda antara wanita dengan janin kembar dan dengan janin tunggal. Wanita yang mengandung janin kembar juga memperlihatkan pola khas perubahan tekanan darah arteri. Dibandingkan dengan tekanan darah diastol ibu yang janinnya tunggal, tekanan mereka lebih rendah pada 20 minggu tetapi meningkat lebih besar pada saat persalinan. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua ratarata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan 23



kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. 24



Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasikomplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.1



2.5 Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis kehamilan kembar didapatkan melalui hasil pemeriksaan yang memberikan petunjuk: riwayat keluarga yang positif, uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang diharapkan sesuai dengan lamanya amenorrohea, pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas banyak bagian kecil teraba.2 Diagnosis pasti kehamilan dapat ditemukan dengan: teraba dua kepala atau dua bokong, dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu bersamaan oleh pemeriksa mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10 denyut per menit, ultrasonografi menunjukkan adanya dua atau lebih tengkorak janin, pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi merupakan bukti yang positif. Diagnosis dari kehamilan ganda memerlukan pemeriksaan ulstrasonografi yang memperlihatkan dua janin terpisah dan 2 aktivitas jantung berbeda, yang dapat dibedakan sejak usia kehamilan 6 minggu.1,2



1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian baru klomifen sitrat atau gonadotropin atau kehamilan karena ART merupakan hubungan yang jauh lebih kuat. Dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur dan paritas juga harus diperhatikan. Ibu juga mungkin merasa bahwa perutnya lebih besar daripada kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Keluhan subjektif ibu, yaitu rasa berat, sesak napas, bengkak , dan lain-lain juga dapat dipertimbangkan.1,2,3 Pemeriksaan klinis dengan pengukuran akurat tinggi fundus perlu dilakukan. Pada janin multipel, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata sekitar 5 cm lebih tinggi daripada yang diperkirakan untuk kehamilan janin tunggal dengan usia janin setara.1,3



25



Pada wanita dengan uterus yang tampaknya lebih besar daripada usia gestasi, perlu dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan berikut:  Janin multipel  Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh  Riwayat haid yang tidak akurat  Hidramnion  Mola hidatidosa  Leiomioma uterus  Massa adneksa yang melekat  Makrosomia janin (pada akhir kehamilan) Pada inspeksi, perut tampak lebih besar daripada kehamilan biasa. Pada palpasi, fundus uteri teraba lebih tinggi daripada usia kehamilan. Di perut ibu, teraba 3 bagian besar atau lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan. Pada setiap kehamilan dengan hidramnion, kemungkinan kehamilan kembar harus senantiasa diingat. Pemeriksaan auskultasi pada pasien dengan kehamilan ganda akan terdengar bunyi jantung di 2 tempat yang sama jelasnya, apalagi bila ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada saat yang sama.1,5 Secara umum, kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian janin sebelum trimester ketiga. Bahkan menjelang akhir kehamilan, kembar mungkin sulit diidentifikasi melalui palpasi abdomen, terutama jika salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya, jika wanita tersebut obesitas, atau jika terdapat hidramnion.1



2. Sonografi Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester I Sekitar 70% kehamilan kembar merupakan kembar dizigotik, sedangkan 30% lainnya



merupakan



kembar



monozigotik.



Berdasarkan



korionisitas



dan



amnionisitasnya, kembar dizigotik pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik; sedangkan kembar monozigotik bisa berupa dikorionik-diamniotik, monokorionikdiamniotik, atau monokorionik-monoamniotik. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi.1,3



26



Gambar 2. kehamilan ganda dengan membrane pemisah yang tipis, mengindikasikan monokorionik, diamniotic.6



Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. Sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong dikorionik-diamniotik. Bila hanya terlihat satu kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik. Bila pada kembar monokorionik terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik; dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-monoamniotik. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar monokorionik. Pada kembar monokorionikdiamniotik terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi; sedangkan pada kembar monokorionik-monoamniotik hanya rerlihat 1 yolk sac.4



Ultrasonografi pada Kehamilan Ganda Trimester II dan III Kehamilan kembar yang terdeteksi pada kehamilan trimester I harus selalu dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan atau gangguan lainnya selama masa kehamilan. Sekitar 21% kehamilan kembar akan mengalami reduksi spontan (vanishing twin) pada kehamilan trimester II. Kematian perinatal terutama terjadi pada kembar monokorionik. Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 27



plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan kehamilan kembar dikorionikdiamniotik; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar monokorionik. Pada kembar dikorionik, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar monokorionik-diamniotik, sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat pemisah pada kembar monokorionik-diamniotik seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.4 Korionisitas kehamilan kembar sangat menentukan prognosis. Kehamilan kembar monokorionik akan mengalami risiko kelainan yang jauh lebih tinggi dibandingkan kembar dikorionik, seperti sindroma transfusi antarjanin (twin-to-twin transfusion syndrome) dan kembar akardiak. Pada kembar monoamniotik akan disertai pula risiko kembar dempet (conjoined twins) atau saling membelitnya tali pusat kedua janin. Pada sindroma transfusi antarjanin pertumbuhan diantara kedua janin dapat sangat jauh berbeda. Janin yang tumbuh lebih besar akan disertai polihidramnion. Janin lainnya tumbuh sangat kecil, disertai oligohidramnion berat, dan letaknya seolah-olah menempel pada dinding uterus (stuck twin).4



Gambar 4. Twin-to-twin transfusion syndrome7



Kematian yang terjadi pada salah satu janin kembar dikorionik umumnya tidak menimbulkan pengaruh buruk pada janin lainnya; akan tetapi bila terjadi pada kembar monokorionik dapat menimbulkan gangguan pada janin lainnya, seperti prematuritas, hipotensi, kerusakan otak, atau kematian janin.4



28



3. Pemeriksaan Biokimia Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin multiple. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata, korion lebih tinggi daripada yang ditemukan pada kehamilan janin tunggal. Namun, kadar ini tidak terlalu tinggi sehingga dapat memastikan diagnosis. Kembar dua sering terdiagnosis sewaktu evaluasi terhadap peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu.1



2.6 Hasil Akhir kehamilan 2.6.1 Abortus Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multipel. Berbagai ulasan rinci mendapatkan bahwa kembar teridentifikasi tiga kali lebih sering pada abortus dibanding pada kehamilan aterm. Abortus monokorion jauh melebihi dikorion dengan perbandingan 18:1, yang mengisyaratkan bahwa monozigositas adalah faktor risiko.1 2.6.2 Malformasi Insiden malformasi kongenital jelas meningkat pada gestasi multijanin dibandingkan dengan janin tunggal. Angka ini tidak meningkat pada kembar yang diperoleh dengan ART dibandingkan dengan yang hamil spontan. Peningkatan ini hampir seluruhnya disebabkan oleh tingginya insiden cacat struktural pada kembar monozigot. Anomali pada kembar monozigot umumnya digolongkan ke dalam satu dari tiga kategori : 1.



Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri, suatu proses yang oleh sebagian orang dianggap sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini mencakup kembar dempet, anomali akardiak, cacat tabung saraf, holoprosensefalus, dan sirenomelia, yang melibatkan fusi ekstremitas bawah.



2.



Cacat akibat pertukaran vaskular antara kembar monokorion (TTTS). Anastomosis vaskular dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar. Selain itu, jika salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi intravaskular maka embolus ke janin yang hidup dapat mengalir melalui hubungan ini. Anastomosis juga dapat menyalurkan fluktuasi tekanan darah yang



29



dramatis, menyebabkan cacat misalnya mikrosefalus, hidranensefalus, atresia usus, aplasia kutis, atau amputasi ekstremitas. 3.



Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding), contoh mencakup talipes ekuinovarus (club foot) atau dislokasi panggul kongenital. Kembar dizigot juga dapat mengalami cacat ini. Gejala hidramnion menjadi petanda kemungkinan terjadinya malformasi pada



salah satu atau kedua kembar. Hidramnion persisten menjadi tanda yang sangat kuat terjadinya anomali.1 2.6.3 Berat lahir Secara umum semakin banyak janin, semakin besar derajat hambatan pertumbuhan. Hal ini diakibatkan restriksi pertumbuhan dan persalinan kurang bulan. Mulai 34-35 minggu berat lahir pada kehamilan ganda jelas tertinggal dari janin tunggal. Pada trimester ketiga massa yang lebih besar menyebabkan akselerasi pematangan plasenta dan insufisiensi relatif. Pada kehamilan dizigot biasanya terjadi perfusi yang tidak seimbang.



Gambar 5.Berat badan dan usia gestasi bayi kembar Berat badan bayi pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadriplet kurang dari 1500 gram. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain karena pada kembar 30



monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain.1 2.6.4 Durasi gestasi 1.



Kelahiran kurang bulan Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas neonatus pada kembar. Perlahiran kurang bulan spontan merupakan Penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban pecah dini menjadi penyebab yang jarang terjadi pada kelahiran kurang bulan pada bayi kembar.



2.



Kehamilan berkepanjangan Kehamilan kembar berumur 40 minggu atau lebih perlu dianggap pascamatur (lebih bulan).1



2.6.5 Perkembangan pasca lahir Ketidaksesuain berat lahir dengan antropometri dapat terjadi. Pada kembar monozigot yang memiliki perbedaan berat hingga 35% kembaran yang kecil tetap akan begitu hingga dewasa. Tinggi, berat, lingkar kepala dan intelegensi lebih baik ditemukan pada kembar yang lebih berat.1



2.7 Komplikasi janin 2.7.1 Kembar Monoamnion



Gambar 6. Kembar Monoamnion Kembar monoamnion adalah bila kedua fetus menempati satu kantung amnion yang sama. Jenis monoamnion relatif jarang terjadi pada monozigotik dibandingkan diamnionik, tetapi bila terjadi akan meningkatkan risiko komplikasi. Sekitar 1% monozigotik adalah monoamnionik. Kembar monoamnion sering mengalami kematian mendadak akibat kusutnya tali pusat kedua fetus (cord entanglement), hal ini terutama terjadi pada awal kehamilan. Risiko ini berkurang seiring bertambahnya usia kehamilan. Risiko pada kembar monozigotik juga menyebabkan komplikasi kehamilan monoamnionik. 31



Penatalaksanaan Setelah didiagnosis, penatalaksanaan kembar monoamnion tidaklah mudah karena kematian janin yang tidak dapat diperkirakan akibat terjeratnya tali pusat dan tidak ada cara yang efektif untuk memantaunya. Meskipun tali pusat sering terbelit, tidak diketahui faktor-faktor yang menyebabkan konstriksi patologis pembuluh umbilikus seewaktu tali pusat terbelit.



2.7.2 Abberant twining (Kembar dua abnormal) A. Kembar Dempet Penyatuan kembar dapat dimulai di kedua kutub dan dapat menghasilkan bentuk-bentuk yang khas. Parapagus adalah yang tersering. Frekuensi kembar dempet tidak diketahui pasti. Kembar dempet sering diidentifikasi menggunakan sonografi pada pertengahan kehamilan, pada tahap kehamilan lanjut jika terjadi pengurangan cairan amnion dan janin semakin berdesakan maka mungkin diperlukan pemerksaan MRI untuk memperoleh informasi anatomis. Pemisahan secara bedah kembar dempet dapat berhasil jika organ-organ esensial tidak digunakan bersama. Kembar dempet dapat mengalami anomali ketidakseimbangan struktural yang semakin memperumit keputusan apakah kehamilan akan dilanjutkan. Kembar dempet yang hidup perlu dilahirkan melalui bedah caesar.



Gambar 7. Kemungkinan kembar monozygot



32



Gambar 8. Tipe Conjoinned twin Insidensi terjadi pada 1 per 60.000 persalinan. Kembar dempet sering terjadi pada penyatuan bagian-bagian tubuh : a. Ventral 1. Rostral: omfalofagus, torakofagus, sefalofagus 2. Kaudal: isiofagus 3. Lateral: parafagus diprosopus, parafagus disefalus b. Dorsal: kraniofagus, rakifagus, pigofagus Apabila tubuh fetus mengalami duplikasi sebagian, perlekatan biasanya terletak lateral. Pemisahan inkomplit lempeng embrionik dapat dimulai pada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua kepala dengan dua, tiga atau empat ekstremitas, kombinasinya tergantung gangguan pembelahan yang terjadi. Diagnosis dapat ditegakkan sejak trimester pertama bila tersedia ultrasonografi dengan resolusi baik dan operator yang terampil. Pemeriksaan ultrasonografi merupakan baku emas untuk penapisan trimester pertama kehamilan, dapat menentukan titik penyatuan organ yang penting untuk menilai prognosis.



B. Fetus-in-fetu Pada awal perkembangan, satu mudigah mungkin terbungkus di dalam kembarannya. Perkembangan normal kembar parasit yang jarang ini biasanya terhenti pada trimester pertama. Akibatnya, susunan spasial normal dan keberadaan banyak organ lenyap. Secara klasik, tulang aksial atau vertebra ditemukan dalam massa fetiform ini, sementara jantung dan otak tidak ada. Massa ini biasanya ditunjang oleh penjamunya melalui beberapa pembuluh parasitik besar. 2.7.3. Anastomosis Vaskular pada kehamilan kembar monokorion Anastomosis vaskular antar kembar hanya terjadi pada plasenta kembar monokorion. Meskipun hampir semua kembar ini memiliki anastomosis-anastomosis 33



vaskular namun jumlah, ukuran dan arah yang terbentuk yang tampak acak ini sangat bervariasi. Anastomosis arteri ke arteri adalah yang paling sering terjadi dan ditemukan pada permukaan korionik plasenta pada hampir 75 % kembar monokorion, sedangkan komunikasi vena ke vena dan arteri ke vena masing-masing ditemukan pada sekitar separuh. Meskipun anastomosis ini berbahaya bagi kedua janin, namun tetap tergantung oleh seberapa besar dari pengaruh keseimbangan hemodinamik. Tranfusi fetofetal menghasilkan beberapa sindroma klinis antara lain, twin-twin transfusion syndrome (TTTS), twin anemia polycythemia sequence (TAPS), and acardiac twinning. a. Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Terdapat komunikasi pembuluh darah antar fetus kembar biasanya terjadi pada monokorionik. Variasi terjadi pada fetus yang memiliki hubungan antar kembar ini yang menggambarkan berat ringannya hubungan antar pembuluh darah. Hal ini berkaitan dengan berat ringannya gejala yang timbul dari TTTS. Hubungan arteriarteri terjadi pada 75% monokorionik dan merupakan kejadian tersering, sisanya hubungan antar vena. Kejadian kombinasi antar vena atau vena ke arteri dapat terjadi. Sebagian besar hubungan ini dapat terjadi dan mempunyai keseimbangan secara hemodinamik, tetapi pada beberapa kasus terdapat gangguan hemodinamik dan berefek pada fetus. Kejadian ini dapat menyebabkan TTTS atau kembar akardiak. Darah pada TTTS akan dipompa dari fetus donor ke fetus resipien. Fetus donor mengalami kondisi anemia dan pertumbuhannya terganggu, sedangkan fetus resipien mengalami polisitemia selanjutnya mengalami hidrops fetalis. Gambaran donorresipien juga terlihat dari dua bagian plasenta, plasenta donor akan terlihat lebih pucat. Neonatus mungkin mengalami kelebihan cairan (overload) dan gagal jantung apabila hiperviskositas serta hipervolemia tidak dikelola. Trombosis oklusif dapat terjadi pada fase ini. Polisitemia meningkatkan risiko hiperbilirubinemia berat sampai kern ikteru.



34



Gambar 9. Gambaran skematik anastomosis pada TTTS Anastomosis pada kedua janin dapat berupa arteri ke vena (AV), Arteri ke arteri (AA), atau vena ke vena (VV). Gambaran skematik di atas menjelaskan AV anastomosis pada TTTS. Darah dari donor kemungkinan mentransfer ke resipien melewati sirkulasi tersebut. Mekanisme sirkulasi tersebut menjelaskan terjadinya hambatahn pertumbuhan janin yang ditandai dengan penurunan cairan amnion.



Gambar 10. Gambaran anastomosis pada TTTS b. Twin anemia polycythemia sequence (TAPS) Bentuk tranfusi fetofetal jenis ini dicirikan dengan perbedaan hemoglobin antara donor dan resipien tanpa mengalami perbedaan volume amnion seperti pada TTTS. c. Acardiac twinning Kembar akardiak (twin reversed arterial perfusition/TRAP) jarang di jumpai hanya 1 dalam 35.000 kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion.



35



Gambar 11. Kembar Akardiak Kembar akardiak terjadi karena adanya perfusi balik arteri pada kembar (TRAP = twin reverse arterial perfusion). Pada kejadian ini terdapat satu fetus yang memperlihatkan gejala gagal jantung dan satu lagi mengalami pertumbuhan yang tidak sempurna karena tanpa jantung normal (akardiak). Pada akardiak terdapat hubungan antar arteri yang sering diiringi antar vena pada plasenta. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain sehingga aliran darah berbalik. Darah arteri yang telah dipakai oleh fetus yang lain mengalir ke daerah inferior memperdarahi tubuh bagian bawah sehingga terjadi kemerosotan pertumbuhan tubuh bagian atas. Gangguan pertumbuhan kepala dikenal sebagai akardiak sefalus, kepala yang tumbuh parsial dengan sebagian ekstremitas disebut akardiak mielosefalus, dan kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa. Tanpa terapi, 50-75% fetus yang lain akan meninggal.



2.7.4. Discordant twins atau kembar tak seimbang Ketidaksetaraan ukuran janin kembar dapat menjadi tanda pertumbuhan patologis pada salah satu janin. Hambatan pertumbuhan ini biasanya dimulai pada akhir trimester kedua atau awal trimester ketiga. Penyebab ketidaksetaraan ini belum jelas diketahui. Namun pada kembar monokorion biasanya hal ini berkaitan dengan anastomosis vaskular plasenta. Sementara ketidakseimbangan pada kembar dikorion kemungkinan disebabkan oleh potensi pertumbuhan genetik yang berbeda, khususnya bila jenis kelamin berbeda. Selain itu karena terdapat dua plasenta yang berimplantasi, sangat mungkin terdapat salah satu plasenta yang melekat tidak optimal.



2.7.5. Kematian satu janin Kadang satu janin meninggal sebelum aterm, tetapi kehamilan berlanjut dengan satu janin hidup. Satu atau dua kembar meninggal pada 1,1% kembar dengan jenis kelamin berbeda dan 2,6% pada jenis kelamin yang sama. Ketidaksetaraan berat 36



juga meningkatkan risiko kematian. Kematian salah satu fetus terjadi pada 2,6-6,2% monozigotik. Penyebab tersering adalah kembar tak seimbang (discordance twin) dan TTTS. Setelah kematian salah satu fetus, risiko kematian fetus lainnya enam kali lebih sering. Risiko ibu dan prognosis fetus yang masih hidup tergantung pada usia kehamilan saat kematian salah satu fetus terjadi, dan lamanya waktu antara kematian tersebut dengan persalinan. Kematian dini seperti pada vanishing twin tampaknya tidak meningkatkan risiko kematian fetus yang masih hidup secara bermakna. Pada usia kehamilan lanjut, kematian salah satu fetus akan memicu gangguan koagulasi pada sirkulasi ibu. Pada kondisi ini terjadi penurunan fibrinogen ibu dan terjadi peningkatan produk degradasi fibrin, hal ini mungkin berfungsi menghambat lepasnya tromboplastin dari fetus dan plasenta yang mati ke dalam sirkulasi ibu sehingga mencegah terjadinya koagulasi intravaskular diseminata. Sebagian besar kasus kehamilan kembar dengan salah satu fetus meninggal adalah monokorionik. Penelitian pada kasus kematian satu fetus monokorionik memperlihatkan bahwa terjadi penurunan tekanan aliran darah yang mendadak pada salah satu fetus yang hidup setelah kematian fetus kembarnya. Hal ini meningkatkan morbiditas pada fetus yang hidup. Proses koagulopati setelah meninggalnya salah satu fetus berlangsung > 5 minggu sejak mulainya kematian. Morbiditas yang tersering antara lain gangguan sistem saraf dan gangguan sel otak seperti cerebral palsy dan porensefalus. Mempercepat kelahiran tidak menekan angka kejadian morbiditas tersebut. Penyebab kematian salah satu fetus yang lain adalah penyulit pada ibu seperti ketoasidosis diabetes, preeklamsi berat dengan solusio, hipertensi kronis, dan PJT berat. Seringkali penyebab kematian ini tidak dapat ditegakkan, alasan yang paling sering dikemukakan adalah monokorionik dengan anastomosis vaskuler antar fetus kembar. Percepatan persalinan karena ancaman kematian salah satu fetus menimbulkan dilema tersendiri, terutama menyangkut imaturitas bayi yang akan dilahirkan. Apabila paru-paru kedua fetus belum matang, terminasi harus dipikirkan kembali.



2.8 Penatalaksanaan A. Antenatal manajemen a. Diet Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori harus 37



ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 hingga 100 mg/hari disertai dengan asam folat dengan takaran 1 mg/hari. b. Hipertensi Penyakit hipertensif akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multipel. Insiden pasti yang berkaitan dengan gestasi kembar sulit diketahui karena kehamilan dengan gestasi kembar sulit diketahui karena kehamilan kembar lebih besar kemungkinannya lahir kurang bulan sebelum preeklamsia terjadi dan karena wanita dengan kehamilan kembar sering berusia lebih tua dan multipara. c. Surveilans Antepartum Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Meskipun demikian, volume cairan amnion dalam gestasi multi janin kadang sulit dihitung. 1. Uji Kesejahteraan Janin Uji non-stress atau profil biofisik sering digunakan dalam penatalaksanaan gestasi kembar dua atau lebih. Karena kompleksitas penyulit yang berkaitan dengan gestasi multijanin, dan kemungkinan kesulitan terknis dalam membedakan janin-janin selama pemeriksaan antepartum. 2. Velosimetri Doppler Gerson dkk, (1987) menggunakan ultrasonografi Doppler dupleks untuk mengukur aliran darah vena umbilikalis dan rasio kecepatan sistol-diastol arteri untuk memperkirakan



kesetaraan dan ketidaksetaraan pertumbuhan janin



kembar. Sebaliknya, DiVou dkk, (1989) melaporkan bahwa velosimetri saja tidak selalu bermanfaat dalam mengidentifikasi ketidaksetaraan kembar.



B. Pencegahan kelahiran preterm A.



Persalinan Kurang Bulan Beberapa teknik telah digunakan dalam upaya untuk memperlama gestasi multi



janin ini. Teknik-teknik ini mencakup tirah baring-khususnya di ruamh sakit, pemberian profilaksis obat beta-mimetik atau progestin, dan cerlage (penjahitan) serviks profilaksis. 



Tirah Baring



38



Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah dianjurkan pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografi yang lebih sering. 



Terapi Takolitik Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti valid bahwa terapi takolitik



memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin.Yang penting, terapi takolitik pada wanita ini memiliki risiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Hal ini sebagian karena peningkatan volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan beban kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkaithidrasi. 



Terapi Progesteron Penyuntikan 17 alfa hidroksiprogesteron kaproat setiap minggu gagal



mengurangi angka kelahiran pada wanita hamil dengan janin kembar atau triplet. 



Kortikosterid untuk pematangan paru Meskipun kortikosteroid lebih jarang diteliti pada gestasi multijanin daripada



gestasi tunggal, tidak terdapat alasan biologis bahwa obat golongan ini tidak bermanfaat bagi janin multiple. Oleh karena itu, petunjuk untuk pemakaian kortikosteroid tidak berbeda dengan yang untuk gestasi janin tunggal. 



Corclage Serviks Corclage serviks profilaktik belum terbukti memperbaiki hasil akhir perinatal



pada wanita dengan kehamilan miltijanin. Pada kenyataannya, corclge malah dapat memperburuk hasil akhir pada kelompok yang terakhir. C. Persalinan dan pelahiran -



Letak dan Posisi Pada multifetus, semua kemungkinan Letak janin dapat ditemukan. Letak yang



paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-sungsang, kepalalintang. Letak ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak stabil pada persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih, ataupun pada ibu multiparitas. Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan Letak dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, Letak dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah: 1. Kedua janin dalam letak membujur; Letak kepala (44-47%).



39



2. Letak membujur, Letak kepala bokong (37-38%). 3. Keduanya Letak bokong (8-10%). 4. Letak lintang dan Letak kepala (5-5,3%). 5. Letak lintang dan Letak bokong (1,5-2%). 6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%). 7. Letak dan Letak “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci- mengunci (interlocking). -



Induksi atau Stimulasi Persalinan Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar, namun



induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi – kondisi tertentu dengan melihat keadaan ibu dan janin. -



Persalinan pervaginam Secara khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama



yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kadang kala pada Letak kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan persalinan pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau persalinan yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan. Seperti pada kehamilan tunggal, pada Letak bokong bayi pertama, akan mengalami beberapa kesulitan : -



Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan jalan lahir.



-



Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memada.



-



Prolaps tali pusat Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang



jarang ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam Letak bokong dan janin kedua Letak verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir, dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua dengan Letak sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi. •



Pelahiran Per Vagina Janin Kedua Setelah pelahiran kembar pertama, bagian Letak kembar kedua, bagian Letak



bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, kadangakala intrauteri yang dilakukan 40



secara hati – hati. Jika verteks atau bokong macet di dalam jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan memcahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya. Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosin yang diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau dibantu dengan forsep. Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggul tetapi belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian Letak seringkali dibantu kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri. •



Versi Podalik Interna Pada manuver ini, janin diputar menjadi versi Letak bokong dengan



menggunakan tangan yang dimasukan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap janin dan kemudian melahirkan janin melalui ekstrasi bokong. Ekstrasi bokong dianggap lebih baik daripada versi eksternal, karena lebih jarang terjadinya distres janin.



Gamar 12. Versi podalik interna •



Seksio Sesaria



Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar : 1.



Letak yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.



2.



Disfungsi uterus hipotonik.



3.



Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.



4.



Gawat janin.



5.



Prolaps funikuli



6.



Tiga janin atau lebih 41



Pengelolaan Persalinan Jarak Antara Persalinan Bayi A dan Bayi B Jarak persalinan antara fetus A dengan B yang disepakati adalah 30 menit karena risiko asidosis dan seksio sesarea pada janin B akan meningkat setelah 30 menit. Pada fetus A kepala dan fetus B bukan kepala, maka yang mungkin terjadi adalah persalinan sungsang spontan atau dengan manual aid, ekstraksi bokong, versi ekstraksi (internal podalic version), versi luar dilanjutkan dengan persalinan kepala pervaginam, atau seksio sesarea emergensi pada fetus B. Bila kontraksi uterus hilang, perpanjangan interval persalinan dapat dipertimbangkan dengan pemantauan denyut jantung fetus B secara kontinyu. Metaanalisis menunjukkan bahwa keberhasilan versi ekstraksi lebih baik dibandingkan dengan versi luar (98% berbanding 58%), dan mempunyai angka gawat janin yang rendah (0,5%). Seksio sesarea emergensi pada fetus kedua meningkatkan morbiditas ibu dan hanya dilakukan apabila persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan, misalnya pada letak lintang kasep. Pada umumnya setelah fetus A lahir, uterus akan tetap berkontraksi dan fetus B akan lahir beberapa menit kemudian, namun ada kalanya kontraksi uterus berkurang dan dibutuhkan augmentasi oksitosin untuk melahirkan fetus B. Pada kasus yang ekstrim misalnya persalinan fetus A sangat prematur (< 24 minggu), atau fetus pertama IUFD, maka manajemen konservatif diperbolehkan untuk menunggu kematangan paru janin beberapa minggu lagi dengan pemberian tokolitik dan antibiotika. Meskipun sedikit data, namun ada yang berhasil memperpanjang usia kehamilan. Kala I Asuhan persalinan yang baik harus dipersiapkan, ibu terpasang akses untuk jalur intravena, tersedia darah, pemantauan denyut jantung janin yang kontinyu, analgesi/anestesi yang baik dan pemantauan jalannya persalinan yang cermat. Apabila diputuskan persalinan pervaginam, lakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, dan pasang jalur intravena dengan jarum infus/abbocath yang cukup besar (kalau diperlukan untuk transfusi) selama persalinan. Tim pengelola persalinan terdiri dari spesialis obstetri, anestesi, spesialis anak/perinatologi, dan bidan untuk membantu. Lebih baik lagi bila terdapat ultrasonografi yang mungkin diperlukan untuk menentukan letak, Letak dan posisi janin kedua (B). Kedua janin harus direkam denyut jantung janinnya terus menerus selama persalinan (continous electronic fetal heart monitoring). Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 2-4 jam sekali. Kriteria diagnosis 42



adanya inersia uteri hipotonik sama dengan persalinan fetus tunggal. Tidak ada dampak buruk pemberian oksitosin selama persalinan pada kehamilan multifetus. Kala II Setelah bayi pertama lahir, tali pusat fetus A diklem dan digunting, namun oksitosin atau sintometrin belum boleh diberikan karena dapat mempercepat separasi plasenta janin B sehingga meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Segera setelah bayi A lahir, serahkan pada dokter anak atau petugas perinatologi, sedangkan penolong persalinan melakukan evaluasi posisi, letak dan Letak janin ke dua, bila perlu dapat dipakai ultrasonografi. Apabila terdeteksi janin B dalam Letak kepala, turunnya kepala dapat dibantu dengan pemberian oksitosin. Apabila kepala telah masuk pintu atas panggul, baru ketuban boleh dipecahkan. Pertolongan selanjutnya sama dengan penanganan fetus tunggal, baik Letak kepala maupun sungsang. Kala III Ibu dengan kehamilan multifetus mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadi perdarahan pascasalin. Segera setelah bahu fetus kedua lahir, lakukan manajemen aktif kala tiga. Dianjurkan mengambil darah umbilikus kedua janin untuk pemeriksaan analisis gas darah apabila diperlukan, yakni apabila diduga terdapat gawat janin klinis atau asfiksia saat persalinan. Plasenta harus diperiksa secara rutin untuk konfirmasi korionisitas dan amnionisitas. Kala IV Masa nifas mempengaruhi psikologis ibu. Segera sesudah persalinan, terjadi perubahan dramatis hormon, cairan, dan elektrolit. Kadar progesteron dan estrogen menurun dengan cepat, bersamaan dengan peningkatan prolaktin. Hal ini akan mempengaruhi kadar serotonin, norepinefrin, dan dopamin dalam otak, serta dapat menyebabkan post partum blues pada individu yang rentan terhadap gangguan psikologis. Adapun penanganan untuk kehamilan gemelli adalah : 1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu). 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 43



4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. Indikasi seksio caesarea hanya pada : a. Janin pertama letak lintang. b. Bila terjadi prolaps tali pusat. c. Plasenta previa. d. Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.



2.9 Komplikasi Komplikasi Ibu 



Komplikasi Dini



Perdarahan Pascasalin Dini Perdarahan pascasalin (PPS) adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah bayi lahir. Ada juga yang mendefinisikan PPS sebagai penurunan hematokrit sebanyak 10% pascasalin atau memerlukan transfusi darah. Hal ini disebabkan penentuan volume darah yang keluar pascasalin seringkali tidak akurat. Berdasarkan saat kejadiannya perdarahan pascasalin dibedakan dalam PPS dini yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan dan PPS lambat bila terjadi > 24 jam. Angka kejadian PPS persalinan tunggal sekitar 3,9% pada persalinan pervaginam dan 6-8% pada seksio sesarea. Angka kejadian PPS meningkat dua kali pada persalinan multifetus, peneliti lain melaporkan 8,25%, tidak jauh berbeda dari kehamilan tunggal yakni 8,13%. Edema Paru Edema paru merupakan kondisi yang cukup sering terjadi pada kehamilan multifetus (19%). Edema paru dapat terjadi akibat gagal jantung, ditandai peningkatan tekanan hidrostatik yang mendorong cairan keluar dari pembuluh darah paru. Edema paru juga dapat terjadi karena meningkatnya permeabilitas kapiler paru yang memudahkan cairan bocor keluar. Penyebab utamanya ialah kelebihan asupan cairan, namun dapat pula diperberat oleh penggunaan tokolitik seperti beta-mimetik yang memiliki potensi mineralokortikoid. Pada ibu dengan preeklamsi, terjadi mobilisasi cairan dari rongga ekstraseluler kembali ke pembuluh darah, yang muncul bersamaan dengan pulihnya preeklamsi. Biasanya edema paru akan muncul dalam 1-3 hari pascasalin. Diagnosis edema paru ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Ibu terlihat bernafas terengah-engah dan gelisah, dan pada auskultasi ditemukan 44



ronki basah di basal paru-paru. Penatalaksanaan paling utama edema paru ialah pencegahan terhadap edema itu sendiri. Pencegahan edema paru dilakukan dengan mengawasi asupan cairan dan luaran urin ibu dengan kehamilan multifetus sejak masuk rumah sakit, terutama jika mereka menunjukkan tanda hendak bersalin prematur atau preeklamsi. Monitoring cairan ini tetap dilanjutkan pascasalin. Jika terjadi edema paru, terapi dimulai dengan pengaturan posisi duduk untuk kenyamanan ibu, pemasangan oksigen, furosemid untuk diuresis, dan morfin sulfat intravena bila diperlukan. Morfin sulfat akan meningkatkan kapasitansi vena sentral, serta meredakan cemas dan nyeri. Awasi kadar elektrolit serum, dan jika perlu, koreksi garam kalium atau garam lainnya. Infeksi Nifas Infeksi nifas adalah infeksi yang ditandai dengan demam, peningkatan kadar lekosit, dan lokia berbau, terjadi setelah 24 jam sampai dengan 10 hari pascasalin. Penyebab infeksi antara lain ialah endometritis, infeksi saluran kemih, dan pneumonia.



Endometritis Pada kehamilan multifetus, kejadian endometritis pascasalin meningkat dua kali lipat daripada kehamilan bayi tunggal. Gejala klinis berupa demam(suhu badan melebihi 38-39 0C), nyeri perut, dan lokia berbau busuk. Terapi dilakukan secara empiris berdasarkan penyebab paling sering dan jenis persalinan. Penyebab utamanya adalah bakteri Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, E. coli dan Chlamydia trachomatis. Sekitar 90% infeksi pascasalin pervaginam akan memberikan respon baik terhadap regimen kombinasi ampisilin dan gentamisin. Sedangkan pada endometritis pascaseksio sesaria, terapi harus menggunakan kombinasi antibiotik (contoh: kombinasi klindamisin dan gentamisin).



Infeksi Saluran Kemih Risiko infeksi saluran kemih pascasalin meningkat 1,3 kali lipat pada kehamilan multifetus. E. coli merupakan penyebab tersering. Gejala utama berupa frekuensi, urgensi, disuria dan hematuria. Keluhan nyeri perut bawah atau nyeri pada suprapubis sering dialami tetapi dapat juga asimtomatis. Terapi adalah pemberian antibiotik berdasarkan kultur urin. Antibiotik yang umum digunakan adalah kotrimoksazol dan norfloksasin. Mastitis 45



Kejadian mastitis sekitar 2-33%. Payudara akan terasa nyeri, kemerahan, dan mengeras, serta disertai demam. Mastitis berkembang dalam minggu pertama. Staphylococcus aureus merupakan penyebab tersering. Terapinya adalah antibiotik yang sensitif terhadap stafilokokus, yaitu penisilin atau sefalosporin.



Infeksi Luka Risiko infeksi luka pada kehamilan multifetus meningkat dua kali lipat. Pada ibu pascaseksio sesarea, kejadian infeksi kurang lebih 6%. Demam disertai eritema pada tempat luka atau aliran pus. Terapi untuk infeksi ini antibiotika dan drainase bedah. Trombosis Vena Pascaseksio Sesarea Kejadian trombosis vena meningkat sebanyak lima kali lipat akibat seksio sesarea pada kehamilan multifetus dibandingkan dengan kehamilan fetus tunggal. Penyebabnya adalah peningkatan stasis vena akibat imobilisasi ibu pascasalin. Pengaruh hormonal merupakan salah satu faktor predisposisi terbentuknya trombus. Emboli paru merupakan komplikasi fatal yang dapat terjadi. Jika dicurigai terdapat trombosis vena, sebaiknya ibu tirah baring, dan diberikan analgetik. Terapi yang diberikan adalah antikoagulan. Antikoagulan terpilih adalah heparin. Warfarin diberikan pada 1-2 hari sesudahnya, supaya tidak berbahaya untuk proses menyusui. Obat pilihan lainnya adalah heparin dengan berat molekul rendah yang diberikan 1-2 kali sehari secara subkutan. Lama terapi biasanya sampai enam bulan, jika terjadi tromboemboli antepartum diberikan terapi minimal 6-12 minggu pascasalin. Preeklamsi Pascasalin Kejadian preeklamsi pascasalin pada kehamilan multifetus lebih sering. Anemia Kejadian anemia pascasalin mencapai 25%, paling banyak disebabkan perdarahan dan kekurangan zat besi. Anemia dapat dicegah dengan tatalaksana kala tiga yang adekuat dan pemberian zat besi serta vitamin selama masa nifas. 



Komplikasi Lanjut



Perdarahan Pascasalin lambat Perdarahan pascasalin lambat adalah perdarahan yang terjadi > 24 jam pascasalin, paling sering 1-2 minggu kemudian. Perdarahan dapat pula terjadi enam minggu pascasalin, umumnya disebabkan oleh retensi fragmen plasenta. 46



Kardiomiopati Peripartum Kardiomiopati peripartum jarang terjadi, namun risiko kematian yang ditimbulkannya cukup tinggi. Kejadiannya adalah 1 dalam 3.000- 4.000 kehamilan. Adapun mortalitasnya mencapai 56%. Gejalanya berupa paroxysmal nocturnal dyspnea, batuk, dan nyeri dada. Tanda khas yang dapat ditemukan berupa distensi vena leher, ronki paru, dan murmur tipe regurgitan. Diagnosis dilakukan dengan ekokardiografi, untuk menemukan gangguan fungsi ventrikel kiri. Terapi disesuaikan berdasarkan protokol standar gagal jantung.



Kelainan Psikologis Pascasalin Ada beberapa kelainan psikologis yang cukup sering muncul pada ibu pascasalin multifetus dan sebaiknya dikonsulkan kepada psikiater. 



Post Partum Blues Post partum blues yaitu penurunan mood yang terjadi beberapa hari sesudah



melahirkan. Sekitar 50-70% ibu multifetus mengalami post partum blues dan umumnya mereka mengalaminya dalam 10 hari pertama. Faktor penyebabnya antara lain:  Hiperplasentosis  Pergantian emosi yang terjadi setelah kegembiraan dan ketakutan selama masa kehamilan dan persalinan  Rasa tidak nyaman pada awal nifas  Lelah akibat kurang tidur selama masa persalinan dan nifas  Cemas akan kemampuan dirinya sendiri merawat bayi jika kelak meninggalkan rumah sakit Ketakutan bahwa dirinya tidak akan secantik dulu lagi. Gejalanya berupa emosi labil, cenderung cengeng, dan kurang. bersemangat. Blues dapat sembuh sendiri dalam 2-3 hari, meskipun dalam beberapa kasus dapat menetap hingga 10 hari. 



Depresi Pascasalin Depresi pascasalin adalah depresi yang berlangsung lebih dari dua minggu



sesudah persalinan. Kejadiannya sekitar 10-20% setelah enam bulan, 50% sembilan bulan pascasalin, dan gejala depresinya lebih berat dari persalinan tunggal. Diagnosis depresi pascasalin ditegakkan apabila terpenuhi lima dari gejala berikut ini dalam masa dua minggu, yaitu: 47



 Penurunan mood  Penurunan minat atau gairah beraktivitas  Perubahan nafsu makan yang nyata  Insomnia/hipersomnia  Agitasi/retardasi psikomotorik  Kelelahan atau kehilangan tenaga  Merasa tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan  Penurunan kemampuan berpikir atau berkonsentrasi  Terus-menerus memikirkan kematian  Putus asa, ide untuk bunuh diri  Depresi pascasalin didiagnosis menggunakan Edinburgh Postnatal Depression Scale, dan skor > 12 mengindikasikan pasien harus dirujuk pada psikiater. Postpartum Mania 
 Postpartum mania terjadi pada 1 dalam 300-1000 wanita. Kriteria ini ditujukan untuk episode manik yang meliputi peningkatan abnormal mood yang berlangsung minimal seminggu, dengan rasa penghargaan diri sendiri yang berlebihan, merasa tidak terlalu perlu tidur, lebih banyak bicara dan beraktivitas, serta merasa pikirannya tidak enak. 



Psikosis Pascasalin



Insidensi psikosis pascasalin adalah 1-2 dalam 1000 kelahiran. Gejalanya dapat tibatiba dalam tiga minggu pascasalin, namun pada ibu dengan latar belakang gangguan psikotik kronis skizofrenia 
 atau kelainan skizoafektif, gejalanya timbul sesudah tiga minggu pascasalin. 



Gangguan Cemas Gangguan cemas dengan/tanpa serangan panik dapat terjadi pascasalin, antara



lain tidak mampu mengontrol rasa cemas, insomnia, sulit berkonsentrasi, cenderung mengantisipasi hal yang terburuk, serta gejala otonom seperti berkeringat, gemetar, atau jantung berdebar. Ibu dengan gejala obsesif kompulsif cenderung terobsesi dengan kebersihan, kuman, atau penyakit pada bayinya. Mereka dapat menghabiskan berjam-jam untuk membersihkan apapun yang diperkirakan kontak dengan bayinya.16 Disfungsi Dasar Panggul Disfungsi dasar panggul merupakan komplikasi pascasalin yang banyak terjadi pada kehamilan multifetus. Sekitar 60% persalinan pervaginam mengalami stres 48



inkontinensia urin, sedangkan pada persalinan tunggal hanya 39,6%. Kejadian stres inkontinensia urin ini juga terkait erat dengan usia, paritas tinggi, dan indeks massa tubuh yang tinggi. Gejala lainnya dapat berupa inkontinensia urin, inkontinensia urgensi, inkontinensia campuran stres dan urgensi, inkontinensia anal, inkontinensia fekal, dan inkontinensia flatal. Jika dibiarkan, gangguan fungsi dasar panggul ini dapat mengurangi kualitas hidup ibu. Komplikasi Bayi Hampir sebagian besar kehamilan multifetus akan melahirkan BBLR. Di Amerika Serikat angka kejadiannya sekitar 57,5-98%, sedangkan pada persalinan tunggal hanya 6,5%. Konsekuensi BBLR adalah tingginya morbiditas, sehingga seringkali memerlukan perawatan lebih lama di unit perawatan intensif neonatus (NICU), dengan lama rawat 25 hari bayi multifetus sedangkan pada bayi tunggal 9,8 hari. Penyakit yang sering muncul pada BBLR adalah sindroma gawat nafas. Semakin kecil berat badan bayi, semakin besar risiko mengalami gawat nafas. Pada bayi kehamilan ganda dengan berat badan lahir sangat rendah, risikonya 84%, angka ini lebih besar dari bayi tunggal dengan berat badan lahir yang sama.10, Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin. 2.10 Prognosis Berat badan anak kembar lebih kecil daripada berat badan anak tunggal, karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Persalinan ini meningkatkan angka kematian di antara bayi-bayi yang kembar. Prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya. Cara terbaik mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan mencegah persalian kurang bulan. Cacat bawaan juga dikaitkan lebih sering ditemukan diantara anak kembar. Prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama preeklampsia dan perdarahan.



49



3.2



Letak sungsang



3.2.1



Definisi Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong



sebagai bagian yang terendah (Letak bokong) (1). Saat kehamilan janin dikatakan letak sungsang bila janin tersebut mempunyai Letak bokong atau kaki pada bagian terbawah dari uterus dan kepala berada di fundus dari uterus. 3.2.2



Klasifikasi Letak sungsang dibagi menjadi:



1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas. 2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki. 3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah



3.2.3



Etiologi Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi Letak



kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi. Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang : bokong & kaki volumenya lebih besar kepala pada bayi preterm → gravitasi → bokong-kaki turun ke bawah. 



Oligohidramnion lebih sering diemukan frank breech.







Hidramnion, karena anak mudah bergerak.







Anomali uterus, seperti uterus bikornis 50







Tumor-tumor dalam panggul







Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.







Multiparitas







Gemelli







Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul.







Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.



PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalamuterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janindapat menempatkan diri dalam Letak kepala, letak sungsang atau letak lintang, Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang.Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala, makabokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti bahwa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam Letak kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.



3.2.4 Diagnosis 3.2.4.1 Pemeriksaan Luar Letak sungsang dapat ditemukan pada pemeriksaan prenatal oleh dokter atau bidan saat memeriksa abdomen ibu. Kepala bayi terasa didaerah fundus uterus dirasakan keras, bulat, dan melenting kesana kemari diantara tangan pemeriksa. Dari anamnesis juga dapat ditemukan ibu merasakan gerakan bayi lebih sering dibawah pelvis atau bahkan dekat rektum atau kandung kemih. Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba 51



bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat(1).



3.2.4.2 Pemeriksaan Dalam Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut(1). Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis(1). Bo s ka dep (sakrum menjadi petunjuk) Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong Perbedaan kaki dan tangan(1) : 1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan. 2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut. 3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.



3.2.4.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Röntgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering 52



digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui Letak, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion. (3) USG dilakukan pada usia 32 – 34 mg untuk mengetahui: 1.



kelainan janin yang menyebabkan letak sungsang.



2.



kelainan di luar janin yang menyebabkan letak sungsang.



3.2.5 Penatalaksanaan 3.2.5.1 Penatalaksanaan antepartum Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi Letak kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar. (3) Yang paling penting adalah berusaha memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan dengan versi luar. Hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke-7. Versi luar masih dapat diusahakan pada saat persalinan, dengan syarat:



1. pembukaan kurang dari 3-4 cm. 2. ketuban masih utuh. 3. Bokong anak masih dapat dibebaskan Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor, seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Bila dipaksakan, dapat terjadi kerusakan anak atau solusio plasenta. Versi luar juga sering gagal bila plasenta terletak di depan. Tehnik versi luar meliputi: 1. Persiapan 53



a. Kandung kencing harus dikosongkan dahulu; b. Pasien ditidurkan dengan posisi terlentang; c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu (versi dibatalkan bila BJA buruk); d. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor; 2. Mobilisasi‒bokong dibebaskan dahulu; 3. Sentralisasi‒kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat dan dengan demikian lebih mudah diputar; 4. Versi‒anak diputar sehingga kepala anak terdapat di bawah; arah pemutaran hendaknya ke arah yang mudah dan paling sedikit tahanannya. Bila ada pilihan, versi diarahkan arah perut anak agar tidak terjadi defleksi dan anak tidak menunggangi tali pusat. Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi; bila bunyi jantung anak buruk, anak diputar lagi ke letak semula.



Versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan, misalnya dengan memberi narcosis agar dinding perut kendor. Kesukaran versi luar dapat disebabkan oleh: 1. Dinding perut tegang, seperti pada primigravida; 2. Rasa takut atau nyeri; 3. Anak dalam Letak bokong murni (frank breech); 4. Tali pusat pendek; 5. Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dll.; 6. Implantasi plasenta di depan. Bahaya versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak defleksi. Oleh sebab itu, versi luar tidak boleh dipaksakan. Kontraindikasi versi luar antara lain: 1. Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solusio plasenta; 2. Luka parut di dinding rahim, seperti bekas seksio sesarea atau luka enukleasi mioma; 3. Panggul sempit absolut; 4. Kehamilan ganda; 5. Hidramnion karena sukar dilakukan dan mudah berputar kembali; 6. Hidrosefalus; 7. Perdarahan antepartum karena dapat menimbulkan perdarahan baru; 54



8. Bunyi jantung anak yang buruk; 9. Oligohidramnion.



Pimpinan Persalinan Persalinan pada Letak bokong: a. Pervaginam Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan taksiran berat badan janin < 3500 gram. Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar, Letak bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, Letak kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi > 3500 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan. Penolong bersikap konservatif sampai tali pusat lahir. Setelah lahir, tali pusat dilonggarkan dan anak harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir. Jendela waktu setelah pembukaan lengkap biasanya lebih pendek dibandingkan dengan letak kepala. Prinsipnya, persalinan pada letak sungsang harus lancar. Pertolongan persalinan pada Letak bokong dapat dibagi sebagai berikut: 1. Pertolongan pada kelahiran spontan; 2. Ekstraksi parsial (sebagian) atau manual aid; 3. Ekstraksi total; 4. Seksio sesarea.



Persalinan Spontan Persalinan letak sungsang, mengandung risiko kematian janin yang lebih besar daripada letak kepala. Persalinan pervaginam harus berjalan lancer. Dalam upaya menghindarkan kematian perinatal di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung, persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan bila letak anak bokong murni atau bokong kaki dengan taksiran berat badan anak 3650 gr



> 3649 – 3176 gr



< 3176 gr



Usia kehamilan



> 39 minggu



38 minggu



< 37 minggu



Penurunan



< -3



-2



-1 atau >



Pembukaan serviks



2 cm



3 cm



≥ 4 cm



Keterangan : 



≤3 :



persalinan perabdominal.







4



evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap



:



dapat dilahirkan pervaginam  2.



>5 :



dilahirkan pervaginam.



Tali pusat menumbung pada primi / multigravida 59



3.



Didapatkan distosia



4.



Umur kehamilan : 



Prematur (EFBW = 2000 gr)







Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).



5.



Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)



Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi. 6.



Komplikasi kehamilan dan persalinan : 



Hipertensi dalam persalinan







Ketuban Pecah Dini.



Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang : 



Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris resistensi.







Terjadi infeksi







Perdarahan.



Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang : 



Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan







Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.



3.2.6 Komplikasi 



Anoksia



Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang Letak bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin. .(3)



60







Luka persalinan



Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding Letak kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom,



brachial



palsy,



fraktur



tulang



panjang



dan



rupturnya



otot



sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. .(3) Komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut : 1.



Komplikasi pada ibu



Trias komplikasi ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, dan infeksi 2. Komplikasi pada bayi Trias komplikasi bayi : asfiksi, trauma persalinan, infeksi a. Asfiksia bayi Dapat disebabkan oleh : -



Kemacetan persalinan kepala : aspirasi air ketuban-lendir



-



Perdarahan atau edema jaringan otak



-



Kerusakan medula oblongata



-



Kerusakan persendian tulang leher



-



Kematian bayi karena asfiksia berat



b. Trauma persalinan -



Dislokasi-fraktura persendian, tulang ekstremitas



-



Kerusakan alat vital : lien, hati, paru-paru atau jantung



-



Dislokasi fraktura persendian tulang leher : fraktura tulang dasar kepala; fraktura tulang kepala, kerusakan pada mata, hidung atau telinga; kerusakan pada jaringan otak.



c. Infeksi dapat terjadi karena -



Persalinan berlangsung lama



-



Ketuban pecah pada pembukaan kecil



-



Manipulasi dengan pemeriksaan dalam



3.2.7 Prognosis



61



Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada Letak kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada Letak kepala. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis Letak bokong. Sebab utama kematian perinatal pada Letak bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada Letak bokong, dibandingkan 2-3% pada Letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang : 1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat. 2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat. 3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak. 4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim. Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.



62



DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Spong C.Y, Dashe JS, Hoffman B.L, Casey B.M, Sheffield J.S. 2014. Williams Obstetrics. Edisi 24. United States: McGrawHill Education. 2. Tungae A, Tendean HM, Wagey FW. Profil Persalinan Kehamilan Kembar di BLU RSUP Prof. DR. R. D. 2013. Kandou Manado Periode 01 Januari 2010 – 31 Desember 2011. Bagian Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM). Maret 1 (1): 90-94. 3. Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.F, Effendi J.S. 2013. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta: EGC. 4. Karsono, Bambang. 2010. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka. Hal 254, 255, 260, 262. 5. Wiknjosastro G.H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T (ed). 2014. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4 Cetakan ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 6. James S, Gil KM, Myers NA, et al. 2009.Effect of parity on gestational age at delivery in multiple gestation on pregnancies. Journal of Perinatology. 29:13-19. 7. Rubarth, LB. 2011. Fraternal or Identical: Understanding Twin Gestation. Springer Publishing Company. June 30 (3): 197. 8. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 2015. Pedoman Diagnosis dan Terapi dan Ginekologi RS. DR. Hasan sadikin, Bagian Pertama. Bandung. 9. CME Obgyn Unpad. 2015. Panduan Praktik Klinis Obstetri & Ginekologi. Bandung : RSUP. Dr Hasan Sadikin.



63