Laporan Kasus - GERD [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



“REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GERD)”



Disusun Oleh: dr. Ivania Rizky Primadani



Pendamping: dr. Nia Tri Mulyani



PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU



KABUPATEN BREBES JAWA TENGAH 2021 i



ii



LEMBAR PENGESAHAN



PORTOFOLIO KASUS “ REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GERD) ”



Oleh: dr. Ivania Rizky Primadani



Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu, Kabupaten Brebes.



Periode Februari 2021 - Februari 2022



Disetujui dan disahkan Pada tanggal



Mengetahui, Pendamping Internship



dr. Nia Tri Mulyani



2021



iii



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii DAFTAR ISI.........................................................................................................iii DAFTAR TABEL.................................................................................................iv DAFTAR GAMBAR..............................................................................................v BAB I: PENDAHULUAN.....................................................................................1 BAB II: DESKRIPSI KASUS...............................................................................3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Identitas Pasien...................................................................................................3 Anamnesis..........................................................................................................3 Review Anamnesis Sistem..................................................................................5 Pemeriksaan Fisik...............................................................................................6 Resume Pemeriksaan Fisik.................................................................................8 Diagnosis Kerja..................................................................................................9 Pemeriksaan Penunjang......................................................................................9 Diagnosis Kerja ...............................................................................................11 Manajemen.......................................................................................................11



BAB III: PERMASALAHAN.............................................................................12 BAB IV: TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Definisi GERD.................................................................................................13 Epidemiologi GERD.........................................................................................13 Spektrum Penyakit GERD................................................................................14 Patofisiologi GERD..........................................................................................14 Faktor Risiko GERD.........................................................................................19 Manifestasi Klinis GERD.................................................................................19 Pemeriksaan Penunjang pada GERD................................................................21 Pendekatan Diagnosis GERD...........................................................................25 Manajemen GERD............................................................................................26 Strategi Pendekatan Terapi...............................................................................32 Komplikasi GERD............................................................................................33



BAB V: DISKUSI.................................................................................................34 BAB VI: KESIMPULAN....................................................................................36 REFERENSI.........................................................................................................37



DAFTAR TABEL



Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles...........................................................................23 Tabel 2. Dosis Obat Golongan H2RA...................................................................28 Tabel 3. Dosis Obat Golongan Prokinetik.............................................................29 Tabel 4. Dosis Obat Golongan PPI........................................................................30



iv



DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Skema Etiologi GERD.........................................................................15 Gambar 2. Pendekatan Sindromik Manifestasi GERD oleh Montreal Definition and Classification of GERD (2006).......................................................................21 Gambar 3. GERD-Questionnaire...........................................................................22 Gambar 4. Algoritma Diagnosis pada Fasilitas Pelayanan Primer........................25 Gambar 5. Algoritma Diagnosis pada Fasilitas Pelayanan Sekunder dan Tersier.26



v



BAB I PENDAHULUAN



GERD (gastroesophageal reflux disease) adalah suatu gangguan dimana isi lambung secara berulang mengalami refluks menuju esofagus menyebabkan gejala yang secara subjektif menggangu dan/atau menimbulkan komplikasi. Disebut menganggu bila gejala ringan muncul ≥2 hari/minggu



atau gejala



sedang/berat >1 hari/minggu. GERD juga didefinisikan sebagai gangguan yang menyebabkan refluks cairan lambung dan isinya menuju esofagus menyebabkan gejala tipikal yaitu heartburn (sensasi terbakar di dada, kadang diikuti sensasi nyeri dan menusuk) dan/atau regurgitasi (rasa pahit atau asam di mulut) dan gejala lain yaitu nyeri epigastrik, disfagia, dan odinofagia. GERD merupakan suatu refluks patologis. Refluks fisiologis kadang dapat terjadi postprandial, sesaat, asimtomatik, dan jarang terjadi saat tidur dan diakibatkan karena relaksasi LES (lower esophageal spinchter), sedangkan refluks patologis menimbulkan gejala yang menganggu, berulang, sering terjadi saat tidur, dan/atau menimbulkan komplikasi. Prevalensi GERD di Indonesia masih lebih rendah daripada negara maju, namun semua negara menunjukkan tren prevalensi meningkat akibat perubahan gaya hidup. Di Amerika Serikat, diperkirakan 1 dari 5 orang dewasa memiliki episode GERD 1x/minggu dan 40% diantaranya bergejala setidaknya 1x/bulan, sedangkan di Asia sendiri mencapai prevalensi 3-5% dengan prevalensi tertinggi terdapat di Jepang dan Taiwan yang mencapai 13-15% dari populasi dewasa. 1



2



Penelitian mengenai prevalensi GERD di Indonesia masih kurang namun beberapa penelitian oleh RSCM tahun 2017 menunjukkan prevalensi GERD di Indonesia sekitar 13,3% dan prevalensi GERD pada pasien dispepsia dapat mencapai 49%.



BAB II DESKRIPSI KASUS



1. Identitas Pasien a. Nama



: Tn. SS



b. Tgl lahir



: 31 Desember 1955



c. Usia



: 63 tahun



d. Pekerjaan



: Tidak bekerja



e. Alamat



: Kalierang, Bumiayu



f. No. RM



: 1927xx



g. Tgl MRS



: 10 April 2021



2. Anamnesis a. Keluhan Utama Nyeri ulu hati



b. Riwayat Penyakit Sekarang  1HSMRS: saat berbaring hendak tidur malam pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang menyebar ke arah tulang dada dengan rasa seperti terbakar. Disertai dengan rasa mual. Nyeri tidak membaik saat istirahat. Muntah (-) sesak (-) gumoh (-) DD (-) OP (-) PND (-) BAK dalam batas normal, BAB (+) 2 kali padat warna kuning-coklat. Pasien mengeluh sudah sejak lama lidah dan langit-langit mulut terasa seperti melepuh. 3



4



 HMRS: bangun tidur pasien merasa mulut pahit di belakang lidah dan telinga berdenging. Keluhan masih sama dan tidak membaik.



c. Riwayat Penyakit Dahulu  Tahun 2016: pasien pernah mondok di RS Banyumas dengan keluhan nyeri dada kiri, lama > 20 menit, terasa seperti tertindih beban. Pasien kemudian rutin kontrol ke poli jantung.  Tahun 2017: pasien mondok kembali dengan keluhan nyeri dada kiri disertai sesak napas saat istirahat. Pengobatan rutin jantung dengan furosemide 40 mg 1-0-0, spironolactone 25 mg 1-0-0, dan captopril 2x 6,125 mg.  Keluhan serupa sebelumnya : disangkal  Asthma



: (-)



 Hipertensi



: (+)



 Diabetes mellitus



: (-)



 Penyakit jantung



: (-)



 Penyakit paru



: (-)



 Alergi



: disangkal



d. Riwayat Penyakit Keluarga  Keluhan serupa di keluarga : disangkal  Asthma



: (-)



5



 Hipertensi



: (-)



 Diabetes mellitus



: (-)



 Penyakit jantung



: (-)



 Penyakit paru



: (-)



 Alergi



: disangkal



e. Gaya Hidup  Pekerjaan



: saat ini tidak bekerja. Dulu bekerja sebagai buruh tani, namun berhenti tahun 2016 setelah mondok pertama kali.



 Merokok



: (-)



 Alkohol



: (-)



 Aktivitas fisik harian



: sehari-hari pasien masih dapat melakukan pekerjaan



rumah



seperti



menyapu,



mencuci pakaian, dan lainnya tanpa keluhan. Pasien sudah tidak mampu naik tangga.  Lain-lain



: pasien makan 3 kali sehari, cukup tepat waktu makan, porsi cukup. Pasien suka makanan pedas dan tomat (hampir setiap hari mengonsumsi)



6



3. Review Anamnesis Sistem a.



Umum



: mual



b.



Kepala & leher



: lidah dan langit-langit terasa melepuh, mulut terasa pahit, telinga berdenging



c.



Thoraks



: tidak ada keluhan



d.



Jantung dan vaskular



: tidak ada keluhan



e.



Abdomen



: nyeri ulu hati meluas ke atas terasa terbakar



f.



Ginjal-saluran kemih



: tidak ada keluhan



g.



Reproduksi



: tidak ada keluhan



h.



Muskuloskeletal



: tidak ada keluhan



i.



Status psikologis



: tidak ada keluhan



4. Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis  Keadaan umum



: cukup



 Kesadaran



: compos mentis



 Tanda vital - Tekanan Darah : 120/90 mmHg, dalam keadaan berbaring, lengan kanan, cuff dewasa - Nadi



: 74 x/min, kuat, reguler, simetris



- Laju pernapasan: 21 x/min, reguler, abdominothoracal - Suhu



: 36.0 °C, axilla



- SpO2



: 97%



b. Pemeriksaan kepala - leher



7



Mata



: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)



Telinga



: discharge (-), massa (-)



Hidung



: discharge (-), hiperemis (-), nasal flaring (-)



Rongga mulut : bibir kering (-), pucat (-), erosi (-), terdapat eritema dan erosi dangkal multipel pada palatum durum Tenggorokan



: faring dan tonsil sulit dinilai



Leher



: lnn. tidak teraba, JVP 5+2 cmH2O, tiroid tidak teraba



Kulit



: xerosis (-), ruam (-), turgor kulit dbn., ikterik (-)



c. Pemeriksaan Paru Inspeksi



: simetris, dinding dada sejajar dengan dinding perut, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)



Palpasi



: Nyeri tekan (-/-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris



Perkusi



: Sonor (+/+)



Auskultasi



:SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-), RBB (-/-)



d. Pemeriksaan Jantung  Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak



 Palpasi



: Ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior SIC 6



 Perkusi



:



- Batas kanan



: SIC 4 linea parasternalis dextra



- Batas kiri



: SIC 6 linea axillaris anterior sinistra



- Batas atas



: SIC 2 linea parasternalis sinistra



- Kesan cardiomegaly (+)  Auskultasi



: S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)



e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi



: dinding perut datar, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)



8



Auskultasi



: bising usus (+) dbn.



Perkusi



: timpani 13 titik, hepatomegali (-), splenomegali (-)



Palpasi



: nyeri tekan (+) regio hipokondrium kanan dan kiri + regio epigastrik, hepar dan lien tidak teraba, ren tidak teraba.



f. Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas atas



Ekstremitas bawah



• Akral hangat (+/+)



• Akral hangat (+/+)



• Akral ikterik (+/+)



• Akral ikterik (+/+)



• Kuku tidak ada kelainan



• Kuku tak ada kelainan



• Edema (-/-)



• Edema (-/-)



• WPK < 2 detik



• WPK < 2 detik



• Keterbatasan ROM (-/-)



• Keterbatasan ROM (-/-)



5. Resume Pemeriksaan Fisik a.



Status Generalis



: tidak ada temuan bermakna



b.



Kepala & leher



: mata konjungtiva anemis (+/+), terdapat eritema dan erosi dangkal multipel pada palatum durum



c.



Paru



: tidak ada temuan bermakna



d.



Jantung



: kesan cardiomegaly



e.



Abdomen



: nyeri tekan (+) regio hipokondrium kanan dan kiri + regio epigastrik



f.



Ekstremitas



: tidak ada temuan bermakna



9



6. Diagnosis Kerja GERD CHF



7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Lab Darah Lengkap (10/04/2021) Parameter Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Kimia BUN SGOT (AST) SGPT (ALT) Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida



L L L H



L H L



H H L



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



12.7 36.2 4.10 14.54 243 88.2 31.0 35.2 10.6 76.1 17.23 5.588 0.659 0.426



/µL % 106/µL 106/µL 103/µL fL pg % % % % % % %



13.2 – 17.3 39.6 – 51.9 4.50 – 6.50 3.70 – 10.10 150 – 450 81.0 – 96.0 37.0 – 31.2 31.8 – 35.4 11.5 – 14.5 39.30 – 73.70 18.00 – 48.30 4.400 – 12.700 0.600 – 7.300 0.0 – 1.7



51.0 35 36 2.51



mg/dL U/L U/L mg/dL



7 – 18 0 – 50 0 – 50 0.60 – 1.30



134 4.5 102



mEq/L mEq/L mEq/L



135 – 155 3.5 – 5.5 94 – 111



10



b. Pemeriksaan Radiologi • Rontgen Thorax Kesan : - pulmo normal - kardiomegali



c. EKG Kesan: AV Block derajat I, RBBB, VES, OMI inferior



11



8. Diagnosis Kerja (10/02/2019) GERD CHF cf I DA cardiomegaly DE HHD, IHD (OMI inferior) AKI dd ACKD



9. Manajemen • IVFD RL 20 tpm • Inj. Ranitidine 2 x 1 Amp (50 mg/2 mL) • Inj. Ondansetron 2 x 1 Amp (4 mg/2 mL) • PO Tab Parasetamol 3 x 500 mg



BAB III PERMASALAHAN



1. Kapankan pasien GERD harus rawat inap? 2. Apakah kriteria terapi operatif pada pasien GERD? 3. Apa saja efek samping dalam penggunaan PPI jangka panjang?



12



BAB IV TINJAUAN PUSTAKA



1. Definisi GERD GERD (gastroesophageal reflux disease) adalah suatu gangguan dimana isi



lambung



secara



berulang



mengalami



refluks



menuju



esofagus



menyebabkan gejala yang secara subjektif menggangu dan/atau menimbulkan komplikasi. Disebut menganggu bila gejala ringan muncul ≥2 hari/minggu atau gejala sedang/berat >1 hari/minggu GERD juga didefinisikan sebagai gangguan yang menyebabkan refluks cairan lambung dan isinya menuju esofagus menyebabkan gejala tipikal yaitu heartburn (sensasi terbakar di dada, kadang diikuti sensasi nyeri dan menusuk) dan/atau regurgitasi (rasa pahit atau asam di mulut) dan gejala lain yaitu nyeri epigastrik, disfagia, dan odinofagia.



2. Epidemiologi GERD Prevalensi GERD di Indonesia masih lebih rendah daripada negara maju, namun semua negara menunjukkan tren prevalensi meningkat akibat perubahan gaya hidup. Di Amerika Serikat, diperkirakan 1 dari 5 orang dewasa memiliki episode GERD 1x/minggu dan 40% diantaranya bergejala setidaknya 1x/bulan, sedangkan di Asia sendiri mencapai prevalensi 3-5%



13



14



dengan prevalensi tertinggi terdapat di Jepang dan Taiwan yang mencapai 1315% dari populasi dewasa. Penelitian mengenai prevalensi GERD di Indonesia masih kurang namun beberapa penelitian oleh RSCM tahun 2017 menunjukkan prevalensi GERD di Indonesia sekitar 13,3% dan prevalensi GERD pada pasien dispepsia dapat mencapai 49%.



3. Spektrum Penyakit GERD  Berdasarkan hasil pemeriksaan endoskopi: - Erosive Esophagitis Reflux Disease (ERD): terdapat jejas mukosa esofagus. Hanya 7-22% pasien GERD di Asia masuk dalam spektrum ini dan 50-90% dari seluruh pasien ini memiliki lesi tunggal dengan diameter 4,0 (weakly acidic bila pH 4,0 -7,0 dan weakly alkaline bila pH > 7,0)



15



4. Patofisiologi GERD GERD terjadi akibat ketidakseimbangan antara faktor penyebab gejala (kejadian refluks, karakteristik refluksat, hipersensitivitas esofagus) dan faktor defensif (esophageal acid clearance, integritas mukosa). Derajat gejala sangat berkorelasi



dengan



frekuensi



refluks,



durasi



refluks,



dan



potensi



kaustik/kerusakan dari refluksat.



Gambar 1. Skema Etiologi GERD a. Inkompetensi Gaastroesophageal Junction/ disfungsi LES (lower esophageal spinchter) Merupakan patofisiologi utama GERD. Terdapat 3 hal yang dapat menyebabkan inkompetensi: - Transient LES Relaxations (TLESRs)



16



Merupakan bagian mekanisme fisiologis bersendawa. Merupakan suatu refleks vagal aktif untuk memungkinkan gas lambung keluar melalui esofagus yang menyebabkan terjadinya relaksasi LES, inhibisi kontraksi crus diafragma, kontraksi otot longitudinal esofagus (terjadi pemendekan esofagus), dan kontraksi diafragma costalis. Proses ini terjadi sering pada distensi lambung dan posisi tubuh tegak. TLESRs tidak sama dengan swallow-induced LES relaxation karena tidak ada kontraksi otot faring, tidak timbul peristaltik, dan durasi > 10 detik. Pada GERD, frekuensi dan durasi TLESRs memanjang dan terjadi pelebaran luas lumen saat relaksasi. - Hypotensive LER Normal resting pressure dari LES adalah > 10 mmHg dan < 29 mmHg di atas tekanan intragastrik. Namun, hanya sebagian kecil pasien GERD memiliki LES hipotensif (< 10 mmHg) saat puasa. Kejadian ini meningkat pada distensi lambung, peningkatan CCK, perokok, kafein, dan obat-obatan tertentu. Refluks yang terjadi dibedakan jadi 2: 1) strain-induced: terbuka saat ada peningkatan tekanan intragastrik tiba-tiba, hanya terjadi bila tekanan LES