Laporan Kasus ISK (Suci Hamidah 1814401166) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS INFEKSI SALURAN KEMIH



DISUSUN OLEH: Suci Hamidah



1814401166



DOSEN PEMBIMBING: Ns. Muhammad Arif, M.Kep Ns. Lisa Mustika Sari, M.Kep Ns. Ida Suryati, M. Kep



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG T.A 2019/2020



KASUS



Nn. D berusia 19 th datang ke IGD RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi di rujuk ke ruangan Ambun Suri Lt 3 dan mendapatkan No MR 11234 pada tanggal 25 November 2019 jam 17.00 WIB. Nn. D diantar oleh ayah nya Tn. A ke IGD dengan keluhan demam, nyeri  perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri dirasakan terus menerus, dan dirasakan semenjak 3 hari yang lalu dengan skala nyeri 9. Nn. D juga mengeluh saat berkemih terasa sakit dengan pengeluaran urine sedikit, Nn. D mengatakan sering BAK pada malam hari. Saat dikaji klien meringis kesakitan dan memegang perut bagian bawah. Pada saat palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica urinarian, vesica urinaria teraba keras. klien nampak  gelisah klien, Nn. D mengatakan adanya darah dalam urine (hematuria) . Karena nyeri perut pada bagian bawah, Nn. D merasa tidak kuat untuk berjalan sendiri sehingga waktu turun dari mobil ke IGD Nn. D di bawa menggunakan brankar. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil TTV: TD: 130/80 mmHg, S: 39,8 ℃, RR: 24x/menit, N  : 110x/menit. Saat di IGD Nn. D dilakukan pemasangan infuse RL, 20 tts/i dan diberikan terapi obat : Cefotaxim 2x1 gram/12jam/IV, Ranitidin 1 amp/12jam/IV dan dipasang kateter volley.



A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama



: Nn. D



Umur



: 19 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status



: Belum Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Mahasiswi



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Jl. Khusuma Bhakti Gulai Bancah



Tanggal Masuk RS



: 25-11-2019



No. Register



: 496943



Diagnosa Medis



: ISK



Penanggung Jawab Nama



: Tn. A



Umur



: 47 Tahun



Hubungan Dengan Pasien



: Ayah Kandung



Pekerjaan



: PNS



2. Alasan Masuk Nn. D  mengeluh nyeri  perut bagian bawah tembus ke bagian belakang semenjak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, dengan skala nyeri 9 pada saat berkemih terasa sakit serta terdapat darah dalam urine. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang Nn. D mengeluh demam, nyeri  perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri dirasakan terus menerus, dan dirasakan semenjak 3 hari yang lalu dengan skala nyeri 9. Nn. D juga mengeluh saat berkemih terasa sakit dengan pengeluaran urin sedikit dan sering BAK pada malam hari. Pada saat di palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica urinarian, vesica urinaria teraba keras. Nn. D mengatakan adanya darah dalam urine ( hematuria) . Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapat hasil TTV: TD : 130/80 mmHg, RR: 22x/menit, S: 39,8 ℃, N  :



110x/menit. Tindakan di UGD : Cefotaxim 2x1 gram/12jam/IV, Ranitidin 1 amp/12jam/IV, Pasang kateter volley. b. Riwayat Penyakit Dahulu Tn.A mengatakan bahwa Nn. D tidak mempunyai riwayat penyakit ataupun diopname di RS sebelumnya. Nn. D belum pernah mengalami kecelakaan ataupun dioperasi dan Nn. D tidak memiliki riwayat alergi. c. Riwayat Penyakit Keluarga Tn. A mengatakan keluarga tidak ada mengalami riwayat penyakit yang sama dengan apa yang dialami oleh Nn. D, riwayat penyakit kakek Nn. D (keluarga ayah) adalah hipertensi. Keluarga menyangkal adanya riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya. d. Genogram



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Anggota Keluarga yang sakit (Nn.D) : Keturunan



4. Pemeriksaan Fisik 1) Kesadaran



: Compos mentis



2) Tanda – tanda vital



:







Tekanan darah



: 130/80 mmHg







Nadi



: 110x/menit







Pernapasan



: 22x/menit







Suhu



: 39,8 ℃,



3) Pemeriksaan fisik head to toe a. Kepala 



Rambut Distibusi rambut merata, warna rambut normal (hitam), rambut tidak bercabang, rambut bersih, tidak berminyak, rambut halus.







Mata Simetris kiri dan kanan, tidak ada udema di sekita mata, sklera tidak ikterik, konjugtiva anemis, pandangan tidak kabur.







Hidung Fungsi peciuman normal, Simetris ka/ki, tidak ada pembengkakan ,tidak ada secret, hidung bersih.







Telinga Fungsi pendengaran normal, telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun teling normal, terdapat serumen dalam batas normal.







Mulut Mukosa bibir kering, keadaan dalam mulut bersih (lidah,gigi,gusi).



b. Leher Leher simetris,tidak ada penonjolan JVP, terlihat pulsasi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran nodus limfa. c. Thorax 



Paru I: Dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama, pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada penonjolan rusuk. Pa :



Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil fremitus positif kiri dan kanan. Pe : Suara dullness pada daerah payudara, dan suara resonan pada intercosta. Au : Normal.tidak terdengar suara tambah pada pernapasan (ronchi,whezing) 



Jantung I: Tidak ada lesi Pal : Pada daerah jantung klien pada intercosta 2 dan pada intercosta 3-5 tidak teraba, pada garis mid klavikula teraba vibrasi lembut ketukan jantung. Pe : Suara pekak, ukuran jantung normal. Au : Suara jantung S1 dan s2 terdengar dan seimbang pada intercosta ke 3 dan pada intercosta ke 5 bunyi s1 lebih dominan dari pada s2, tidak ada bunyi tambahan.



d. Abdomen I: Perut rata, tidak ada pembesaran hepar yang di tandai dengan perut buncit, tidak ada pembuluh darah yang menonjol pada abdomen, tidak ada selulit. Au : Bising usus terdengar Pa : Ada nyeri tekan pada abdomen bagian bawah akibat penekanan oleh infeksi Pe : Bunyi yang di hasilkan timpani e. Ekstremitas Kekuatan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah baik, dapat melakukan pergerakan sesuai perintah, tidak ada nyeri tekan atau lepas pada ekstermitas, tidak ada bunyi krepitus pasa ekstermitas.



f. Genetalia Keadaan genetalia



: Bersih



Lesi



: Tidak ada



Kateter



: Terpasang katetr voley



Hemoroid



: Ada



5. Data Biologis No 1.



Pola Aktivitas Pola makan



Sebelum Sakit



Saat Sakit



3 x sehari



2 x sehari



pagi, siang, malam



pagi, malam



1 porsi



 ½  porsi



Nasi, sayur, ikan



Bubur,  sayur, ikan



-



Kurang nafsu makan



4 – 6 x sehari



3 – 5 x sehari



4 – 6 gelas sehari



4 – 6 gelas sehari



air putih



air putih



-



Nyeri



1 – 2 x sehari



1 x sehari



b.       Konsistensi



lunak



lunak



c.       Warna



kuning



kuning



khas



khas



-



-



3 – 4 x sehari



2 – 3 x sehari



b.       Warna



kuning



kuning



c.       Bau



pesing



pesing



± 1000 ml



± 600 ml



a.       Frekuensi b.       Waktu makan c.       Porsi makan yang dihabiskan d.       Jenis makanan e.       Keluhan 2.



Pola minum a.       Frekwensi minum sehari b.       Jumlah minum sehari c.       Jenis minuman d.       Keluhan



3.



BAB a.       Frekwensi dalam sehari



d.       Bau e.       Keluhan 4.



BAK a.       Frekwensi dalam sehari



d.       Jumlah



e.       Keluhan 5.



-



-



a.       Tidur malam



6 – 7 jam



4 – 5 jam



b.       Tidur siang



± 2 jam



± 1 jam



c.       Kualitas tidur



nyenyak



Tidur tidak nyenyak



-



Tidur sering terbangun



Istirahat dan tidur



d.       Keluhan



jika timbul nyeri 6.



Personal hygiene a.       Kebiasaan mandi sehari



2 x sehari



Hanya di lap



b.       Kebiasaan menggosok gigi



2 x sehari



Belum gosok gigi



Baik



Kurang bersih



1 x hari



Belum pernah



Lari



-



2 x seminggu



-



Bermain musik



-



Bernyanyi



-



Membaca buku,



Kegiatan pasien hanya



bermain music



berbaring ditempat tidur



c.       Kebersihan mulut d.       Cuci rambut 7.



Olahraga dan aktivitas a.       Jenis olahraga b.       Frekwensi



8.



Rekreasi 



Hobby







Minat khusus







Penggunaan senggang



9.



waktu



Ketergantungan 



Merokok



-



-







Minuman



-



-







Obat-obatan



-



-



6. Riwayat Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan. 7. Data Psikologis 1) Perilaku non verbal Keluarga mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik, berbicara seharihari dengan menggunakan bahasa minang. 2) Perilaku verbal 



Cara menjawab Pasien kooperatif,klien mampu menjawab pertanyaan dengan benar dan klien bisa berkomunikasi dengan baik.







Cara memberi informasi Pasien mampu memberikan informasi dengan baik



3) Status Emosi Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang akan tetapi klien tampak sedikit cemas. 4) Persepsi penyakit Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada



Allah S.W.T dan



mepercayakan kepada tim medis tentang kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain. 5) Konsep Diri Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di deritanya. 6) Adaptasi Klien mampu beradaptasi dengan baik dan klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga dan temannya. 7) Mekanisme Pertahanan Diri Klien menjadikan penyakitnya menjadi pembelajaran dan betekat untuk melakukan pola hidup sehat agar kejadian yang sama tidak menimpanya kembali. 8. Data Sosial 1) Pola komunikasi Klien mampu berkomunikasi dengan baik 2) Orang yang dapat memberi rasa nyaman Keluarga dan teman-teman.



3) Orang yang paling berharga bagi pasien Orang tua dan keluarga 4) Hubungan dengan keluarga dan masyarakat Klien mampu bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat dengan baik, klien juga aktif dalam organisasi yang ada dilingkungan sekitar tempat tinggalnya. 9. Data Spiritual 1) Keyakinan Klien beragama islam, sesuai ajaran agama islam klien percaya terhadap adanya Allah S.W.T 2) Ketaatan beribadah Klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu, dan selama di rawat klien tetep melakukan ibadah. 3) Keyakinan terhadap penyembuhan Klien yakin dan percaya bahwa penyakitnya ini terjadi atas kehendak Allah S.W.T dan begitu juga dengan kesembuhan nya klien yakin Allah S.W.T akan mengangkat penyakitnya. 10. Data Penunjang Hasil permeriksaan laboratorium Nn. D pada tanggal 25 November 2019. Jenis pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Ly MO GR RDW PCT MPV PDW



Hasil



Satuan



Nilai normal



8,3 H 3,95 13,1 H 38,3 37,0 H 33,2 H 34,2 2,2 (%) F2 F2 F4 12,2



103/ml 106/ml g/dl % Fl p/g g/dl 103/ml (103/ml) 2,5 0,6 10,8 % % PL %



5,0 – 10,0 4,00 – 5,50 12,0 – 15,0 40,0 – 48,0 80,0 – 95,0 25,0 – 34,0 32,0 – 36,0 150 – 400 (%) 11,0 – 49,0 0,0 – 9,0 42,0 – 85,0 10,0 – 16,5 0,10 – 1,00 5,0 – 10,0 12,0 – 18,0



4,5 H



11. Data Pengobatan Tanggal 25- 28 November 2019   



RL 20 tetes/menit Cefotaxim 2x1 gram/12jam/IV Ranitidin 1 amp/12jam/IV



12. Data Fokus a. Data Subjektif : 1. Klien mengeluh nyeri 2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang 3. Klien mengatakan skala nyeri 9 4. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dengan pengeluaran urine sedikit dirasakan sejak 3 hari yang lalu 5. Klien mengatakan sering BAK pada malam hari 6. Klien mengatakan 3 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin. b. Data Objektif : 1. Klien tampak meringis. 2. Klien tampak gelisah 3. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit. 4. Terpasang kateter volley 5. Distensi kandung kemih 6. Nokturia 7. Berkemih tidak tuntas 8. Kulit teraba hangat 9. Kulit tempak memerah 10. Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2019 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml 11. Observasi vital sign :  Tekanan darah : 130/80 mmHg 



Nadi



: 110x/menit







Pernapasan



: 22x/menit







Suhu



: 39,8 ℃



12. Terdapat darah dalam urine (Hematuri)



ANALISA DATA



NO 1.



DATA DS : 



Klien mengeluh nyeri







Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang.







Klien mengatakan skala nyeri 9.



MASALAH Nyeri Akut



ETIOLOGI Agen Pencedera Fisiologis



Gangguan Eliminasi



Iritasi Kandung Kemih



 DO : 



Klien tampak meringis







Klien tampak gelisah







Klien memegang bagian bawah perut yang sakit







Observasi vital sign : TD 130/80 mmHg, N 110x/menit, RR 22x/menit, S 39,8 ℃



2.



DS: 



Klien



mengatakan



sering



BAK dimalam hari. 



Klien mengatakan saat BAK terasa sakit dan BAK sedikit



-    DO: 



Klien tanpak menahan kencing







Klien



tanpak



mengalami



nokturia 



Berkemih tidak tuntas







Distensi kandung kemih



Urine



3.



DS:



Hypertermia



Proses Penyakit



Resiko infeksi



Ketidakadekuatan



-   DO: 



Suhu tubuh diatas normal (39,8 ℃)



4.







Kulit teraba hangat







Kulit merah



DS -



Pertahanan Tubuh



DO



Sekunder



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d Klien mengeluh nyeri, klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang, klien mengatakan skala nyeri 9, klien tampak meringis, klien tampak gelisah, klien memegang bagian bawah perut yang sakit, TD 130/80 mmHg, N 110x/menit, RR 22x/menit, S 39,8 ℃. 2. Gangguan eliminasi urine b.d Iritasi Kandung Kemih d.d Klien mengatakan sering BAK dimalam hari, klien mengatakan saat BAK terasa sakit dan BAK sedikit, klien tampak mengalami nokturia, berkemih tidak tuntas, distensi kandung kemih. 3. Hypertermia b.d Proses Penyakit d.d Suhu tubuh diatas normal (39,8 ℃), kulit merah, kulit teraba hangat. 4. Resiko Infeksi d.d Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh Sekunder.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Klien



: Nn. D



Ruangan



: Ambun Suri LT 3



Diagnosa Medis



: ISK



No MR



: 11234



N O 1.



DIAGNOSA



TUJUAN & K.H



KEPERAWATAN Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi selama Pencedera Fisiologis 2 x 24 jam d.d Klien mengeluh diharapkan tingkat nyeri menurun nyeri, klien dengan K. H : mengatakan nyerinya 1. Keluhan nyeri menurun seperti tertusuk-tusuk 2. Meringis dan tembus kebagian menurun 3. Mual menurun belakang, klien mengatakan



skala



nyeri 9, klien tampak meringis, klien tampak gelisah,



klien



memegang bawah



perut



sakit,



TD



bagian yang 130/80



mmHg, N 110x/menit, RR 22x/menit, S 39,8 ℃.



2.



Gangguan



eliminasi Setelah dilakukan intervensi selama urine b.d Iritasi 2 x 24 jam Kandung Kemih d.d diharapkan eleminasi urine Klien mengatakan membaik dengan



INTERVENSI KEPERAWATAN Manajemen nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri. 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri. 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri. 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup. 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan. 9. Monitor efeksamping penggunaan analgetik Terapeutik 1. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nteri. 3. Fasilitasi istirahat dan tidur. 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri. Edukasi 1. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri. 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri. 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik non farmokologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu. Manajemen Eliminasi Urine Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontenensia urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontenensia urine



sering BAK dimalam K. H : 1. Sensasi hari, klien mengatakan berkemih saat BAK terasa sakit meningkat 2. Distensi dan BAK sedikit, klien kandung kemih tampak mengalami menurun 3. Berkemih tidak nokturia, berkemih tuntas menurun tidak tuntas, distensi 4. Nokturia menurun kandung kemih.



3. Monitor eliminasi urine Terapeutik 1. Catat waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan,jp 3. Ambil sample urine tengah (midstream) atau culture Edukasi 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan dan haluaran urine 3. Ajarkan mengambil specimen urine midstream 4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih 5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih 6. Anjurkan minum yang cukup,jika tidak ada kontraindikasi 7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,jp.



3.



4.



Setelah dilakukan Hypertermia b.d Proses tindakan Penyakit d.d Suhu keperawatan selama 2x24 jam tubuh diatas normal diharapkan (39,8 ℃), kulit merah, termoregulasi membaik dengan kulit teraba hangat. K.H : 1. Mengigil menurun 2. Suhu tubuh membaik 3. Suhu kulit membaik



Resiko



Infeksi



Manajemen hipertermia Observasi 1. Identifikasi penyebab hiprtermia 2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit 4. Monitor keluaran urine 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik 1. Sediakan lingkungan yang dingin 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 4. Berikan cairan oral 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosi 6. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin 7. Berikan O2 jika perlu Edukasi 1. Anjurkan tirah baring Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV jika perlu Perawatan Selang O 1. Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang 2. Monitor kepatenan selang 3. Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang 4. Monitor kulit di sekitar insersi selang



d.d Setelah dilakukan tindakan Ketidakadekuatan keperawatan 2x24 Pertahanan Tubuh jam diharapkan integritas kulit dan Sekunder. jaringan meningkat dengan K.H : 1. Elastisitas T



2. 3. 4. 5. 6. 7.



meningkat Hidrasi meningkat Karusakan lapisan kulit menurun Nyeri menurun Perdarahan menurun Kemerahan menurun Tektstur membaik



1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang 2. Berikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi 3. Kosongkan kantong penampuang, sesuai indikasi. 4. Ganti selang secara rutin,sesuai indikasi. 5. Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi selang 6. Klem selang saat mobilisasi 7. Berikan dukungan emosional E 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang 2. Ajarkan cara perawatan selang 3. Ajarkan mengenai tanda-tanda infeksi



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



NO 1.



Diagnosa



Jam



Implementasi



Keperawatan Nyeri Akut b.d Selasa



Keperawatan Manajemen nyeri



Selasa



Agen



Observasi



26-11- Klien mengatakan nyeri sudah







19



Pencedera 26-11-



Fisiologis d.d Klien 19 mengeluh klien



nyeri,



urasi,frekuensi,kualit



seperti



tertusuk-tusuk tembus



dan



Mengidentifikasi



as,intensitas nyeri. 



kebagian



Evaluasi Keperawatan



13.00



S : berkurang. 



Klien tampak rileks.







P : Iritasi kandung kemih



Mengidentifikasi



Q: Seperti tertusuk-tusuk



skala nyeri



dan



Mengidentifikasi



belakang



tembus



belakang,



klien



mengatakan



skala



respon



nyeri



klien



verbal



bawah



Mengidentifikasi



S:5



9,



tampak



meringis,



klien







tampak



gelisah,



mmHg, 110x/menit,



non



yang



memperberat



bagian



dan



R:



kebagian



Abdomen



bagian



T : Nyeri dirasakan terus menerus



memperingan nyeri.



A :



Mengidentifikasi



Masalah nyeri akut teratasi



130/80



pengaruh



nyeri



sebagian.



N



terhadap



kualitas



bawah perut yang TD



nyeri



faktor



klien



memegang sakit,











RR



22x/menit, S 39,8







℃.



Memonitor keberhasilan



terapi



komplementer



yang



sudah diberikan. 



Memonitor efeksamping penggunaan analgetik



Terapeutik



P : Intervensi dilanjutkan.



hidup.



Paraf perawat Suci H



O :



lokasi,karakteristik,d



mengatakan 09.00



nyerinya



Jam







Memberikan



teknik



non



farmakologi



untuk



mengurangi



rasa nyeri. 



Mengontrol lingkungan



yang



memperberat



rasa



nyeri. 



Memfasilitasi istirahat dan tidur.



Edukasi 



Menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri.







Menjelaskan strategi meredakan nyeri.







Menganjurkan memonitor



nyeri



secara mandiri 



Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat







Mengajarkan non



teknik



farmokologis



untuk



mengurangi



rasa nyeri Kolaborasi 



Kolaborasikan pemberian analgetik



2.



Gangguan eliminasi Selasa urine



b.d



Iritasi 26-11-



Manajemen Urine Observasi



Eliminasi Selasa



S :



26-11- 



Suci H Klien



mengatakan



Kandung Kemih d.d 19 Klien



mengatakan



sering



BAK 09.10



dimalam hari, klien mengatakan BAK



saat



terasa



sakit



dan BAK sedikit, klien



tampak



mengalami nokturia, berkemih tuntas,



tidak distensi



kandung kemih.



1. Mengidentifikasi 19 tanda dan gejala retensi atau inkontenensia urine 13.00 2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontenensia urine 3. Memonitor eliminasi urine Terapeutik 1. Mencatat waktu dan haluaran berkemih 2. Membatasi asupan cairan,jp 3. Mengambil sample urine tengah (midstream) atau culture



keluaran mulai



urine



sudah



banyak



dari



sebelumnya. 



Kline mengatakan urine tidak terlalu merah



O : Klien tampak lebih lega. A : Masalah gangguan eliminasi urine teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.



Edukasi 1. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Mengajarkan mengukur asupan dan haluaran urine 3. Mengajarkan mengambil specimen urine midstream 4. Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih 5. Menganjurkan minum yang cukup,jika tidak ada kontraindikasi 6. Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,jp. 3.



Hypertermia



b.d Selasa



Manajemen hipertermia



Selasa



S :



Suci H



Proses Penyakit d.d 26-11-



Observasi



26-11- 



Klien mengatakan nyaman



Suhu tubuh diatas 19



1. Mengidentifikasi



19



dengan



penyebab hipertermia



normal (39,8 ℃), kulit



merah,



kulit 09.20



2. Memonitor



suhu 13.00



yang



dilakukan. 



tubuh



teraba hangat



tindakan



Pasien mengatakan tidak mengigil lagi.



3. Memonitor



kadar



elektrolit



O : 



4. Memonitor keluaran urine 5. Memonitor komplikasi



normal 37,7 oC. 



Pasien tampak rileks







Kulit



akibat



hipertermia



A



1. Menyediakan lingkungan



memerah



sudah



mulai berkurang 



Terapeutik



Suhu tubuh klien kembali



Badan teraba hangat :



Masalah



hipertrmia



teratasi sebagian. yang



P : Intervensi dilanjutkan.



dingin 2. Melonggarkan



atau



melepaskan pakaian 3. Membasahi



dan



mengipasi permukaan tubuh



(kompres



hangat) Edukasi 1. Menganjurkan



tirah



baring Kolaborasi 1. Kolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit IV 4.



Resiko Infeksi d.d Selasa Ketidakadekuatan Pertahanan Sekunder.



26-11-



Tubuh 19



Perawatan Selang Selasa S : O 26-11-  Klien mengatakan nyaman 1. Mengidentifikasi indikasi dilakukan 19 dengan tindakan yang pemasangan selang dilakukan.



Suci H



09.10



2. Memonitor kepatenan 13.00 selang 3. Memonitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang 4. Memonitor kulit di sekitar insersi selang T 1. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang 2. Memberikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi 3. Mengkosongkan kantong penampuang, sesuai indikasi. 4. Melakukan perawatan kulit pada daerah insersi selang E 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang 2. Mengajarkan cara perawatan selang 3. Mengajarkan mengenai tanda-tanda infeksi



O : 



Pasien tampak rileks







Vulva hygine terjaga



A



: Masalah resiko infeksi



teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.