Laporan Kasus Isk [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Infeksi Saluran Kemih



DISUSUN OLEH : Torry Tandi Wijaya 11.2017.168 MODERATOR dr. Martaviani, M.kes, SpA DOKTER PEMBIMBING : dr. Dana N Prihadi, SpA (K), Mkes KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT GATOT SOEBROTO PERIODE 15 OKTOBER 2018 – 22 DECEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA BARAT



BAB I LAPORAN KASUS I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Syabila Nada Aprilia



Tanggal lahir



: 06 April 2018



Umur



: 6 bulan 13 hari



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Belum berkeja



Pendidikan



: Belum sekolah



Status perkawinan



: Belum menikah



Suku bangsa



: Jawa



Alamat



: Kali Baru Timur GG. 12/17 RT 004/002 KEL. BUNGUR KEC. Senen Jakarta pusat



Tanggal masuk



II.



: 14 Oktober 2018



ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis pada tanggal 19 Oktober 2018 pukul 14.30 WIB



Keluhan Utama : Mencret sejak 2 minggu.



Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Gatot Soebroto dengan keluhan mencret sejak 2 minggu sebelum datang ke Rumah Sakit (SMRS). Buang air besar (BAB) sehari 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (lebih kurang 200cc) dalam 1 kali BAB. dan warna kuning. Terdapat ampas, pasien sehari ganti popok bisa 9-10 kali dalam sehari. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam 2



waktu 1 sampai 2 jam. Ibu pasien mengatakan di lingkungan rumahnya sempit dan jarak toilet selokan Cuma 3 meter. Ibu pasien biasa minum air galon yang isi ulang tetapi tidak tau pasti mereknya. Disekirar lingkungan pasien tidak ada sakit seperti pasien. BAK dalam batas normal. Keluah lain seperti BAB bercampur lendir dan darah, muntah, serta kejang disangkal. Pasien juga sudah berobat puskesmas dan Rumah Sakit Swasta sebelumnya, dan mendapat pengobatan berupa oralit, dan paracetamol sirup, Zinc, Probiotik, cefixime dan obat racikan tetapi tidak ada perbaikan sehingga pasien berobat lagi ke Rumah Sakit Gatot Soebroto.



Penyakit Dahulu ( - ) Cacar



( - ) Malaria



( - ) Batu ginjal/Sal.kemih



( - ) Cacar Air



( - ) Disentri



( - ) Burut (Hernia)



( - ) Difteri



( - ) Hepatiti B



( - ) Rematik



( - ) Batuk Rejan



( - ) Tifus Abdominalis



( - ) Wasir



( - ) Campak



( - ) Gastritis



( - ) Tuberkulosis



( + ) Influenza



( - ) Sifilis



( - ) Alergi



( - ) Tonsilitis



( - ) Gonore



( - ) Tumor



( - ) Khorea



( - ) Hipertensi



( - ) Penyakit Pembuluh



( - ) Demam Rematik Akut



( - ) Ulkus Ventrikuli



( - ) Pendarahan Otak



lain lain : keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat Keluarga Hubungan



Umur (Tahun)



Jenis Kelamin



Keadaan Kesehatan



Penyebab Meninggal



Kakek (ayah)



Tidak tahu



Laki-laki



Meninggal



Tidak diketahui



Nenek (ayah)



Tidak tahu



Perempuan



Meninggal



Tidak diketahui



Kakek (ibu)



Tidak tahu



Laki-laki



Meninggal



Kecelakaan



Nenek (ibu)



72 tahun



Perempuan



Sehat



-



Ayah



34 tahun



Laki-laki



Sehat



-



Ibu



32 tahun



Perempuan



Sehat



-



Kakak



4 tahun



Laki-laki



Sehat



-



3



Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit



Ya



Tidak



Alergi







Asma







Tuberkulosis







Artritis







Rematisme







Hipertensi







Jantung







Ginjal







Lambung







Hubungan



Riwayat Kehamilan Morbiditas kehamilan : normal tidak ada keluhan apapun Perawatan antenatal :



bagus



Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter



( ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan



( ) Dukun



( + ) R.S Bersalin ( ) lain - lain



Cara Persalinan : spontan Berat Badan Lahir : 2800 gram Panjang Badan Lahir : 47 cm Usia Getasi : cukup bulan (39 minggu)\ Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis : iya Kebiruan



: tidak ada



Pucat



: Tidak ada



APGAR



: Tidak diketahui



Riwayat Kuning



: Tidak diketahui



Riwayat Kejang



: Tidak ada 4



Lain lain Dijelaskan : Tidak ada Riwayat Perkembagan Motorik kasar Tengkurap



: 2 bulan



berdiri



:belum bisa



Menggenam mainan : 6 bulan



sering telungkupan



: 6 bulan



Bicara



mengoceh : umur 3 bulan



Bahasa : belum bisa



Motorik Halus dan Kongitif Menulis



: belum bisa



Memegang mainan : 6 bulan



Prestasi belajar: belum sekolah Perkembangan purbetas : Belum ada Usia



ASI/ PASI dan Buah/ biscuit



Bubur susu



Nasi team



takaran 0-2 bulan



ASI



2-4 bulan



ASI



4-6 bulan



ASI



6-8 bulan 8-10 10-12



RIWAYAT IMUNISASI Jenis Imunisasi



Usia



Hepatitis B



16/4/18



BCG



16/5/18



Polio



23/5/28



DPT



27/06/18



HiB



27/06/18



4/7/18



v



Campak Imunisasi lain



5



RIWAYAT KELUARGA Anak ke 2 dari 2 Besaudara No Tanggal Lahir Jenis kelamin



Kondisi saat ini (sehat/ lahir mati/ Keteranagn abortus/ meninggal



1



4 tahun



Laki laki



Sehat



2



6 bulan



Perempuan



Sehat



RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Tempat Tinggal 



Kontrak







Daerah lingkungan sekitar rumah padat penduduk dan kondisi kumuh



Data Orang Tua AYAH



IBU



Usia



34 tahun



32 tahun



Pernikahan ke



1



1



Usia saat menikah



29



27



Pendidikan



SMA



SMA



Perkejaan



Wiraswasta



IBU rumah Tangga



Agama



Islam



Islam



Suku Bangsa



Jawa



Jawa



Riwayat Penyakit



Tidak ada



Tidak ada



Konsanguitas



Tidak ada



Tidak ada



PEMERIKSAAN FISIK Panjang Badan



: 70 cm



Berat Badan



: 7,76 kg



Tanda Vital Tekanan darah : Tidak dilakukan



Lingkar Kepala : 41 cm



Laju Nadi



: 108 x/menit



Lngkar Lengan Atas : 14 cm



Laju nafas



: 28x/menit 6



Suhu



: 37oC



Keadaan Umum : sakit sedang, Kesadaran : compos menits ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul



( - ) Rambut



( - ) Keringat malam ( - ) Lain-lain



( - ) Kuku



( - ) Kuning/Ikterus



( - ) Sianosis



( - ) Hiperpigmentasi



Kepala ( - ) Trauma



( - ) Sakit kepala



( - ) Sinkop



( - ) Nyeri pada Sinus



Mata ( - ) Nyeri



( - ) Radang



( - ) Sekret



( - ) Gangguan penglihatan



( - ) Kuning/Ikterus



( - ) Ketajaman penglihatan menurun



Telinga ( - ) Nyeri



( - ) Tinitus



( - ) Sekret



( - ) Gangguan pendengaran



( - ) Kehilangan pendengaran Hidung ( - ) Trauma



( - ) Gejala penyumbatan



( - ) Nyeri



( - ) Gangguan penciuman



( - ) Sekret



( - ) Pilek



( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering



( - ) Lidah kotor



( - ) Gangguan pengecapan



( - ) Gusi berdarah



( - ) Selaput



( - ) Stomatitis



Tenggorokan ( - ) Nyeri Tenggorokan



( - ) Perubahan Suara



Leher ( - ) Benjolan



( - ) Nyeri Leher



7



Dada ( Jantung / Paru – paru ) ( - ) Sesak napas



( - ) Batuk (terutama malam hari)



( - ) Berdebar



( - ) Batuk darah



( - ) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) ( - ) Rasa kembung



( - ) Perut membesar



( - ) Mual



( - ) Wasir



( - ) Muntah



( - ) Mencret



( - ) Muntah darah



( - ) Tinja darah



( -) Nyeri perut



( - ) Tinja berwarna teh



( - ) Benjolan



Saluran Kemih / Alat Kelamin ( -) Disuria



( - ) Kencing nanah



( - ) Stranguri



( - ) Kolik



( - ) Poliuria



( - ) Oliguria



( - ) Polakisuria



( - ) Anuria



( - ) Hematuria



( - ) Retensi Urin



( - ) Kencing Batu



( - ) Kencing Menetes



( - ) Ngompol



( - ) Penyakit Prostat



Saraf dan Otot ( - ) Anestesi



( - ) Afasia



( - ) Parestesi



( - ) Ataksia



( - ) Otot Lemah



( - ) Hipo / Hiper-esthesi



( - ) Kejang



( - ) Pingsan



Ekstremitas ( - ) Bengkak



( - ) Deformitas



( - ) Nyeri



( - ) Sianosis



Berat Badan Berat tertinggi kapan (kg)



: 7,9 kg



Berat badan sekarang (kg)



: 7,76 kg



Berat badan masuk



: 7, 84 kg



(Kg)



8



III. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis



Tinggi Badan



: 70 cm



Berat Badan



: 7,66 kg



Tekanan Darah



: Tidak dilakukan



Nadi



: 108 kali/menit



Suhu



: 37, oC



Pernafasaan



: 28 kali/menit



Keadaan gizi



: Panjang Badan terhadap umur normal Berat Badan terhadap panjang badan normal Berat Badan terhadap umur



Sianosis



: Tidak ada



Udema umum



: Tidak ada



Habitus



: atlitikus



Cara berjalan



: Normal



Mobilitas ( aktif / pasif )



: Aktif



Umur menurut taksiran pemeriksa



: sesuai dengan umur pasien



Kulit Warna



: Kuning langsat



Effloresensi



: Tidak ada



Jaringan Parut



: Tidak ada



Pigmentasi



: Merata, tidak ada hipo/ hiperpigmentasi



Pertumbuhan rambut



: Distribusi merata



Lembab/Kering



: Lembab



Suhu Raba



: Sama dengan pemeriksa



Pembuluh darah



: Tidak ada pelebaran/penonjolan



Keringat



: Umum



Turgor



: Baik



Ikterus



: Tidak ada 9



Oedem



: Tidak ada



Lain-lain



: Palmar eritema (-), clubbing finger (-) terry’s nail (-), muehrche’s line, (-)



Kelenjar Getah Bening Submandibula



: Tidak membesar



Leher



: Tidak membesar



Supraklavikula



: Tidak membesar



Ketiak



: Tidak membesar



Lipat paha



: Tidak membesar



Kepala Ekspresi wajah



: Normal



Simetri muka



: Simetris



Rambut



: Hitam, distribusi merata



Pembuluh darah temporal



: Teraba pulsasi



Mata Exophthalamus



: Tidak ada



Enopthalamus



: Tidak ada



Kelopak



: Tidak ptosis, tidak edema



Lensa



: Jernih



Konjungtiva



: Tidak Anemis



Visus



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Sklera



: Tidak ikterik



Gerakan Mata



: Normal (dapat ke segala arah)



Lapangan penglihatan



: Normal



Tekanan bola mata



: Normal



Deviatio Konjugate



: Tidak ada



Nistagmus



: Tidak ada



Telinga Tuli



: Tidak ada



Selaput pendengaran



: Tidak dinilai



Lubang



: Lapang



Penyumbatan



: Tidak ada



Serumen



: Tidak ada



Pendarahan



: Tidak ada 10



Cairan



: Tidak ada



Mulut Bibir



: Merah muda, tidak sianosis, tidak kering



Tonsil



: Tidak Dilakukan



Langit-langit



: Tidak ada celah, tidak hiperemis



Bau pernapasan



: Tidak berbau fetor hepatikum



Gigi geligi



: Beberapa gigi terdapat cavitas



Trismus



: Tidak ada



Faring



: Tidak hiperemis



Selaput lendir



: Tidak hiperemis



Lidah



: Normal, tidak kotor, tidak deviasi



Leher Kelenjar Tiroid



: Tidak membesar



Kelenjar Limfe



: Tidak membesar



Dada Bentuk



: Normal, tidak tampak retraksi sela iga



Pembuluh darah



: Spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit



Buah dada



: Normal, simetris, ginekomastia ( - )



Paru – Paru



Inspeksi



Kiri



Kanan



Palapasi



Kiri



Depan



Belakang



Simetris dalam keadaan statis



Simetris dalam keadaan statis



dan dinamis



dan dinamis



Simetris dalam keadaan statis



Simetris dalam keadaan statis



dan dinamis



dan dinamis



Sela iga normal, benjolan ( - ),



Sela iga normal, benjolan ( - ),



nyeri ( - ), fremitus normal



nyeri ( - ), fremitus normal



11



Sela iga normal, benjolan ( - ),



Sela iga normal, benjolan ( - ),



nyeri ( - ), fremitus normal



nyeri ( - ), fremitus normal



Kiri



Sonor



Sonor



Kanan



Sonor



Sonor



Vesikuler, ronkhi ( - ),



Vesikuler, ronkhi ( - ),



wheezing ( - )



wheezing ( - )



Vesikuler, ronkhi ( - ),



Vesikkuler, ronkhi ( - ),



wheezing ( - )



wheezing ( - )



Kanan



Perkusi



Auskultasi Kiri



Kanan



Jantung Inspeksi



Tidak terlihat pulsasi ictus cordis



Palpasi



Ictus cordis tidak teraba



Perkusi



Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan Batas kiri: sela iga 5, kira-kira 2 cm diatas garis axilaris anterior



Auskultasi



BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop S3 (-), keempat katup terdengar normal reguler saat membuka dan menutup



Perut Inspeksi



: Datar, Vena kolateral ( - ), caput medusa (-),



Palpasi Dinding perut



: Nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri tekan regio lumbar (-), benjolan ( - )



Hati



: Tidak dapat diraba



Limpa



: Tidak dapat diraba



Ginjal



: Ballotement ( - ), bimanual ( - )



Lain-lain



: -



Perkusi



: Timpani, nyeri ketok CVA ( - ), shifting dullness ( - ) 12



Auskultasi



: Bising usus normoperistaltik



Pembuluh Darah Arteri Temporalis



: Teraba pulsasi



Arteri Karotis



: Teraba pulsasi



Arteri Brakhialis



: Teraba pulsasi



Arteri Radialis



: Teraba pulsasi



Arteri Femoralis



: Teraba pulsasi



Arteri Poplitea



: Teraba pulsasi



Arteri Tibialis Posterior



: Teraba pulsasi



Arteri Dorsalis Pedis



: Teraba pulsasi



Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan



Anggota Gerak Lengan



Kanan



Kiri



Otot Tonus



:



Normotonus



Normotonus



Massa



:



Tidak ada



Tidak ada



Sendi



:



Tidak nyeri,Aktif



Tidak nyeri, Aktif



Gerakan



:



Aktif



Aktif



Kekuatan



:



+++++



+++++



Edema



:



Tidak ada



Tidak ada



Lain-lain



:



-



-



Kanan



Kiri



Tungkai dan Kaki Luka



:



Tidak ada



Ada



Varises



:



Tidak ada



Tidak ada



Tonus



:



Normotonus



Normotonus



Massa



:



Tidak ada



Tidak ada



Sendi



:



Tidak nyeri, Aktif



Tidak nyeri, Aktif



Gerakan



:



Aktif



Aktif



Otot



13



Kekuatan



:



+++++



+++++



Edema



:



tidak ada



tidak ada



Lain-lain



:



-



Refleks Kanan



Kiri



Refleks Tendon



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Bisep



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Trisep



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Patela



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Achiles



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Kremaster



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Refleks kulit



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Refleks patologis



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Colok Dubur: tidak dilakukan



14



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM 



Laboratorium Darah (Tanggal pemeriksaan: 16 Oktober 2018)



Pemerikasaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hemoglobin



10.0



g/dL



9.0 - 14.0



Hematokrit



31



%



28-42%



Eritrosit



3,6



juta/uL



2,7-4,9 juta/uL



Leukosit



14530



/µL



5.00 - 19.50



HEMATOLOGI Darah Rutin



Hitung Jenis 



Basophil



0



%



0-1%







Eosinophil



0



%



1-3%







Neutrophil



33



%



50-70%







Limfosit



58



%



20-40%







Monosit



9



%



2-8%



Trombosit



495000



µL



150000 – 400000



MCV



136



fl



77-155 fl



MCH



2,8



pg



26-34 pg



MCHC



104



mg/dl



29-37 mg/dl



RDW



14.60



%



11.5 -14.5 %







Urinalisa (Tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2018)



Pemerikasaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



URINALISA Urin Lengkap Warna



Kuning



kuning



Kejernihan



Jernih



Jernih



PH



6.0



5.0 - 8.0



Berat jenis



1025



1000 - 1030



Protein



Negative



Negatif



Glukosa



Negatif



Negatif 15



Darah



Negatif



Negatif



Bilirubin



Negatif



Negatif



Urobilinogen



0,1



0,1-1.0 mg/dl



Nitrit



Negatif



Negatif



Keton



Negatif



Negatif



Leukosit Esterase



Positif ++ (dua)



Negatif



Sedimen Urine Leukosit



8-10-8



/LPB



1-5 /LPB



Eritrosit



1-0-1



/LPB



0-1 /LPB



Silinder



Negatif



Negatif



Epitel



Positif + (satu)



Positif



Kristal



Negatif



Negatif



Lain-lain



Negatif



Negatif







Tinja (Tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2018)



Pemerikasaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



TINJA Faeces Rutin 



Makroskopik



lunak



lunak







Darah



Negatif



Negatif







Lendir



Positif/+



Negatif







Eritrosit



1-0-1



Negatif







Leukosit



2-2-3



Negatif







Amoeba



Negatif



Negatif







Telur Cacing



Negatif



Negatif







Serat



Positif/+



Positif



16



V. RINGKASAN (RESUME) Pasien datang ke IGD RSPAD dengan keluhan mencret cair sejak 2 minggu SMRS. BAB 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (200cc) dalam 1 kali BAB. Terdapat ampas dan warna kuning. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam waktu 1 sampai 2 jam. BAK dalam batas normal. sudah berobat puskesmas dan Rumah Sakit Swasta sebelumnya, dan mendapat pengobatan berupa oralit, dan paracetamol sirup, Zinc, Probiotik, cefixime dan obat racikan tetapi tidak ada perbaikan sehingga pasien berobat lagi ke Rumah Sakit Gatot Soebroto Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14.530 mm3/L, hitung jenis neutrophil 33%, limfosit 58%, monosit 9%, leukosit esterase positif 2, mikroskopis urin berupa leukosit 8-10-8/LPB, eritrosit 1-0-1 /LPB, epitel + (positif satu). VI. MASALAH 1. Diare dehidrasi ringan dan sedang 2. Infeksi Saluran Kemih Bawah VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Diare ringan sedang dengan perbaikan 



Dasar diagnostik : pasien datang dengan keluhan diare, diare sejak 2 minggu, sehari bisa 5 kali. Ada ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada.







DD/ : Disentri amuba,







Rencana Diagnostik -



Pemeriksaan Tinja



-



Darah Rutin



-



Cairan elektrolit (NA, K, HCO3)



-



Analisa gas darah



17











Rencana Pengobatan -



Oralit 75 ml ketika pasien mencret



-



Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam



-



Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari



-



Paracetamol 3 x 100 mg (PO)



-



ASI dilanjutkan



Rencana Edukasi -



Menjaga kebersihan tubuh ibu dan anaknya



-



Minum air putih dimasak



-



Asi tetap diberikan



2. Infeksi Saluran Kemih Bawah 



Dasar diagnostik : pasien datang dengan keluhan diare, diare sejak 2 minggu yang lalu, demam tinggi yang terus menerus.







DD/ : urtheritis







Rencana diagnostik











-



Darah rutin



-



Kultur urine



-



Urinalisa



Rencana pengobatan -



Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)



-



Cefixime Pulv 2x 50 mg PO



-



Paracetamol 3 x 100 mg (PO)



Rencana edukasi -



Perbanyak intake cairan



-



Menjaga higienitas ibu dan bayinya



VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, bayi 6 bulan tahun didiagnosis infeksi saluran kemih Ad vitam



: bonam



Ad functionam



: bonam



Ad sanationam



: bonam 18



Follow Up Tanggal 19 oktober 2018







Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum meningkat, BAB normal, BAK sering, disuria (-), hematuria (-), kencing berpasir (-).







Objective : Pemeriksaan Fisik KU:TSS , Keasadaran:CM , TD Tidak dilakukan, Nadi:115 kali/mnt, Suhu:37 C, nafas 28 x/menit, ubun ubun cekung







Asessment : diare cair akut ringan sedang dan Infeksi Saluran Kemih Bawah







Planning : Diagnostik : Darah rutin, ureum creatinin, urinalisis,







Terapi : -



Oralit 75 ml



-



Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam



-



Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari



-



Paracetamol 3 x 100 mg (PO)



-



Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)



-



Cefixime Pulv 2x 50 mg PO



-



ASI dilanjutkan



Tanggal 20 oktober 2018







Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum baik, BAB normal, disuria (+), hematuria (-), kencing berpasir (-)







Objective : Pemeriksaan Fisik KU: TSS , Keasadaran : CM , TD : tidak dilakukan, Nadi : 132 kali/mnt, Suhu : 36,7 oC, nafas 27x/menit ubun ubun cekung







Assesment :diare cair ringan sedang Infeksi Saluran Kemih Bawah







Planning : -



Oralit 75 ml



-



Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam



-



Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari



19



-



Paracetamol 3 x 100 mg (PO)



-



Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)



-



Cefixime Pulv 2x 50 mg PO



-



ASI



Tanggal 21 oktober 2018 



Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum baik, BAB normal, disuria (+), hematuria (-), kencing berpasir (-)







Objective : Pemeriksaan Fisik: KU : TSS , Keasadaran : CM , TD : Tidak dilakukan, Nadi : 132 kali/mnt, nafas 28x/menit Suhu : 36,6 C, nafas, ubun ubun kecung







Assesment : diare cair akut ringan sedang Infeksi Saluran Kemih Bawah







Planning : -



Oralit 75 ml



-



Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari



-



Paracetamol 3 x 100 mg (PO)



-



Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)



-



Cefixime Pulv 2x 50 mg PO



-



ASI



20



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Diare Diare adalah buang air besar yang frekuesinya lebih sering dan konsistensi tinja lebih encer dari biasanya. Selama terjadi diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat. Pada saat yang bersamaan, usus kehilangan kemampuannya untuk menyerap cairan dan elektrolit yang diberikan kepadanya. Pada kasus yang ringan dimana proses penyerapan belum terganggu, berbagai cairan yang diberikan kepadanya dapat mencegah dehidrasi. Lebih kurang 10% episode diare disertai dehidrasi /kekurangan cairan secara berlebihan. Bayi dan anak yang lebih kecil lebih mudah mengalami dehidrasi dibanding anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena itu, mencegah atau mengatasi dehidrasi merupakan hal penting dalam penanganan diare pada anak.1 1.1.1 Etiologi Infeksi baik itu oleh virus, bakteri, dan parasite merupakan penyebab diare tersering. Virus terutama Rotavisrus merupakan penyebab utama 60-70%. Diare infeksi pada anak, sedangkan sekitar 10-20% adalah baktri dan kurang dari 10 % adalah parasit. 1.1.2 Epidemiologi Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut 10 terjadi di negara berkembang. 1.1.3 Faktor malabsorpsi 



Faktor malabsorpsi dibagi menjadi dua yaitu malabsorpsi karbohidrat dan lemak. Pada bayi malabsorbsi karbohidrat dapat terjadi karena kepekaan terhadap lactoglobulis dalam susu formula dapat menyebabkan diare. Sedangkan malabsorbsi lemak terjadi bila dalam makanan terdapat lemak yang 21



disebut trigliserida. Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat muncul karena lemak tidak terserap dengan baik. 



Faktor makanan Makanan yang menyebabkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun, terlalu banyak lemak, mentah, dan kurang matang. Makanan yang terkontaminasi jauh lebih mudah mengakibatkan diare pada anak.







Faktor psikologis Rasa takut, cemas, dan tegang, jika terjadi pada anak dapat menyebabkan diare kronis. Tetapi jarang terjadi pada anak balita umumnya terjadi pada anak yang lebih besar.



Klasifikasi diare Menurut WHO (2005), diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. Akibat adanya dehidrasi, sedangkan dehidrasi adalah penyebab utama kematian bagi penderita diare. b. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah dalam tinjanya. Akibat disentri adalah anoreksia, penurunan berat badan secara cepat, dan adanya kerusakan pada mukosa. 12 c. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari secara terus menerus. d. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat. 1.1.4 Patofisiologi Diare Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi: Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam – basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dsb) Gangguan gizi Hipoglikemia Gangguan sirkulasi darah. 1.1.5 Gejala klinis Gejala diare Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.2 Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan 22



renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Selain itu, gejala bisa berupa tinja bayi encer, berlendir atau berdarah, warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu, dan lecet pada anus. 1.1.6 Tatalaksana Terapi Prinsip pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain. Dasar pengobatan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), dietetik, dan obat-obatan. Cara penanganan diare menurut Depkes adalah: Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE): a. Berikan oralit b. Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturutturut c. Teruskan ASI – makan d. Berikan antibiotik secara selektif e. Berikan nasehat pada ibu dan keluarga. 1 Pencegahan diare Cara pencegahan penyakit diare adalah promosi kesehatan, antara lain: a. Menggunakan air bersih (tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa) b. Memasak air sampai mendidih sebelum diminum, agar mematikan sebagian besar kuman penyakit c. Mencuci tangan dengan sabun pada saat sebelum dan sesudah makan, serta pada waktu sesudah buang air besar d. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) pada anak sampai usia 2 tahun e. Menggunakan jamban yang sehat f. Membuang tinja bayi dan anak dengan benar 1.2 Anatomi dan Fisiologi1 Sistem urinarius terdiri dari 2 ginjal (ren), 2 ureter, vesika urinaria dan uretra. Sistem urinarius berfungsi sebagai system ekskresi dari cairan tubuh. Ginjal berfungsi untuk membentuk atau menghasilkan urin dan saluran kemih lainnya berfungsi untuk mengekskresikan atau mengeliminasi urin. Sel-sel tubuh memproduksi zat-zat sisa seperti urea, kreatinin dan ammonia yang harus diekskresikan dari tubuh sebelum terakumulasi dan menyebabkan toksik bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berfungsi untuk regulasi volume darah tubuh, 23



regulasi elekterolit yang terkandung dalam darah, regulasi keseimbangan asam basa, dan regulasi seluruh cairan jaringan tubuh. Saluran kemih bagian atas adalah ginjal, sedangkan ureter, kandung kemih (vesika urinaria) dan uretra merupakan saluran kemih bagian bawah.



Gambar 1. Struktur Saluran Kemih Manusia Sumber: www.kidney.org



Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal. Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal. Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung kemih. Ureter



terdiri



dari



dua



saluran



pipa



yang



masing-masing



menyambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kirakira 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium).



24



Gambar 2. Struktur Anatomi Ginjal Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition, 2007, Hal. 422.



Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih denganluar tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada lakilaki merupakan tuba dengan panjang kira-kira 17-20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis. Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya 2,5-4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris.



Gambar 3. Vesika Urinaria dan Uretra pada perempuan & laki – laki Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition,2007, Hal. 432



25



1.2.2



Definisi



Beberapa istilah yang perlu dipahami: 



Bakteriuria



bermakna



(significant



backteriuri)



adalah



keberadaan



mikroorganisme murni (tidak terkontaminasi flora normal dari uretra) lebih dari 105 colony forming units per mL (cfu/ml) biakan urin dan tanpa lekosituria2,3 



Bakteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik2,3







Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria) adalah bakteriuria bermakna tanpa manifestasi klinik2,3. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk



menunjukkan bakteriuria patogen dengan colony forming units per mL CFU/ ml urin > 105, dan lekositouria >10 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik3. ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urothelium4,5. 1.2.3



Epidemilogi Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering



ditemukan di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi2. Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi2. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki 8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam. Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >101. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK. Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 38



leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%11. 



Uji Biokimia5 Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.







Mikrobiologi5 Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif. Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut dari UTK







Renal Imaging Procedures2 Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik



39



ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval ≤6 minggu. 1.2.9



Terapi 



Infeksi saluran kemih atas (ISKA) 2 Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 4872 jam, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.







Infeksi saluran kemih bawah (ISKB) Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari2,5 Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram5.



40



Tabel 7. Pilihanmikroba oral pada infeksi saluran kemih Jumlah antibiotik



dosis per hari



Amoksisilin



20-40mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis



Sefiksim



8 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis



Sefodiksim



10 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis



Seprozil



30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis



Tabel 8. Pilihan antimikroba paraentral pada infeksi salurah kemih Jumlah antibiotik



dosis perhari



Seftriakson



75 mg/kgbb/hari



Sefotaksim



150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam



Seftazidim



150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam



Gentamisin



7,5 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam



Ampisilin



100 mg/kgbb/hari diabgi setiap 6 jam



1.2.10 Komplikasi2 Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated). 



ISK sederhana (uncomplicated) ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama.







ISK tipe berkomplikasi (complicated) ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG).



Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas 41



sangant intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%). Tabel 6. Morbiditas ISK selama kehamilan



Kondisi BAS tidak diobati



Risiko Potensial  Pielonefritis  Bayi prematur  Anemia  Pregnancy-induced hypertension



 Bayi mengalami retardasi mental  Pertumbuhan bayi lambat  Cerebral palsy ISK trimester III



 Fetal death



Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012



1.2.11 Prognosis5 Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama. Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.



42



BAB III Analisa Masalah Diare merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh beberapa faktor yang sering kita temukan dimana faktor yang baling sering itu disebabkan oleh virus, dan bakteri biasanya. Dimana diare juga bisa membuat seseorang terkena infeksi saluran kencing pada anak bayi, terutama yang di sebabkan oleh bakteri. Didapatkan pasien datang dengan keluhan keluhan mencret sejak 2 minggu sebelum datang ke Rumah Sakit (SMRS). Buang air besar (BAB) sehari 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (lebih kurang 200cc) dalam 1 kali BAB. dan warna kuning. Terdapat ampas, pasien sehari ganti popok bisa 9-10 kali dalam sehari. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam waktu 1 sampai 2 jam. Ibu pasien mengatakan di lingkungan rumahnya sempit dan jarak toilet selokan Cuma 3 meter. Ibu pasien biasa minum air galon yang isi ulang tetapi tidak tau pasti mereknya. Disekirar lingkungan pasien tidak ada sakit seperti pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit sedang, tanda tanda vitalnya tekanan darah : tidak dilakukan, nadi:108x/menit, nafas: 28x/menit, suhu: 37oC. kepala normalcepali, mata : conjutiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, THT: telinga normotia, hidung tidak ada septum deviasi, tenggorokan : tidak dilakukan, leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, thorak: simetris, paru: nafas vesikuler kedua lapang paru, jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, isi cukup kuat angkat, Abdomen : supel, hati,limpa,masa tidak teraba. Ekstemeritas : capillary refill time