9 0 2 MB
Laporan Kasus Infeksi Saluran Kemih
DISUSUN OLEH : Torry Tandi Wijaya 11.2017.168 MODERATOR dr. Martaviani, M.kes, SpA DOKTER PEMBIMBING : dr. Dana N Prihadi, SpA (K), Mkes KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT GATOT SOEBROTO PERIODE 15 OKTOBER 2018 – 22 DECEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA BARAT
BAB I LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Syabila Nada Aprilia
Tanggal lahir
: 06 April 2018
Umur
: 6 bulan 13 hari
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Belum berkeja
Pendidikan
: Belum sekolah
Status perkawinan
: Belum menikah
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Kali Baru Timur GG. 12/17 RT 004/002 KEL. BUNGUR KEC. Senen Jakarta pusat
Tanggal masuk
II.
: 14 Oktober 2018
ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis pada tanggal 19 Oktober 2018 pukul 14.30 WIB
Keluhan Utama : Mencret sejak 2 minggu.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Gatot Soebroto dengan keluhan mencret sejak 2 minggu sebelum datang ke Rumah Sakit (SMRS). Buang air besar (BAB) sehari 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (lebih kurang 200cc) dalam 1 kali BAB. dan warna kuning. Terdapat ampas, pasien sehari ganti popok bisa 9-10 kali dalam sehari. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam 2
waktu 1 sampai 2 jam. Ibu pasien mengatakan di lingkungan rumahnya sempit dan jarak toilet selokan Cuma 3 meter. Ibu pasien biasa minum air galon yang isi ulang tetapi tidak tau pasti mereknya. Disekirar lingkungan pasien tidak ada sakit seperti pasien. BAK dalam batas normal. Keluah lain seperti BAB bercampur lendir dan darah, muntah, serta kejang disangkal. Pasien juga sudah berobat puskesmas dan Rumah Sakit Swasta sebelumnya, dan mendapat pengobatan berupa oralit, dan paracetamol sirup, Zinc, Probiotik, cefixime dan obat racikan tetapi tidak ada perbaikan sehingga pasien berobat lagi ke Rumah Sakit Gatot Soebroto.
Penyakit Dahulu ( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Batu ginjal/Sal.kemih
( - ) Cacar Air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatiti B
( - ) Rematik
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Gastritis
( - ) Tuberkulosis
( + ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Pendarahan Otak
lain lain : keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat Keluarga Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek (ayah)
Tidak tahu
Laki-laki
Meninggal
Tidak diketahui
Nenek (ayah)
Tidak tahu
Perempuan
Meninggal
Tidak diketahui
Kakek (ibu)
Tidak tahu
Laki-laki
Meninggal
Kecelakaan
Nenek (ibu)
72 tahun
Perempuan
Sehat
-
Ayah
34 tahun
Laki-laki
Sehat
-
Ibu
32 tahun
Perempuan
Sehat
-
Kakak
4 tahun
Laki-laki
Sehat
-
3
Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Hubungan
Riwayat Kehamilan Morbiditas kehamilan : normal tidak ada keluhan apapun Perawatan antenatal :
bagus
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan
( ) Dukun
( + ) R.S Bersalin ( ) lain - lain
Cara Persalinan : spontan Berat Badan Lahir : 2800 gram Panjang Badan Lahir : 47 cm Usia Getasi : cukup bulan (39 minggu)\ Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis : iya Kebiruan
: tidak ada
Pucat
: Tidak ada
APGAR
: Tidak diketahui
Riwayat Kuning
: Tidak diketahui
Riwayat Kejang
: Tidak ada 4
Lain lain Dijelaskan : Tidak ada Riwayat Perkembagan Motorik kasar Tengkurap
: 2 bulan
berdiri
:belum bisa
Menggenam mainan : 6 bulan
sering telungkupan
: 6 bulan
Bicara
mengoceh : umur 3 bulan
Bahasa : belum bisa
Motorik Halus dan Kongitif Menulis
: belum bisa
Memegang mainan : 6 bulan
Prestasi belajar: belum sekolah Perkembangan purbetas : Belum ada Usia
ASI/ PASI dan Buah/ biscuit
Bubur susu
Nasi team
takaran 0-2 bulan
ASI
2-4 bulan
ASI
4-6 bulan
ASI
6-8 bulan 8-10 10-12
RIWAYAT IMUNISASI Jenis Imunisasi
Usia
Hepatitis B
16/4/18
BCG
16/5/18
Polio
23/5/28
DPT
27/06/18
HiB
27/06/18
4/7/18
v
Campak Imunisasi lain
5
RIWAYAT KELUARGA Anak ke 2 dari 2 Besaudara No Tanggal Lahir Jenis kelamin
Kondisi saat ini (sehat/ lahir mati/ Keteranagn abortus/ meninggal
1
4 tahun
Laki laki
Sehat
2
6 bulan
Perempuan
Sehat
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Tempat Tinggal
Kontrak
Daerah lingkungan sekitar rumah padat penduduk dan kondisi kumuh
Data Orang Tua AYAH
IBU
Usia
34 tahun
32 tahun
Pernikahan ke
1
1
Usia saat menikah
29
27
Pendidikan
SMA
SMA
Perkejaan
Wiraswasta
IBU rumah Tangga
Agama
Islam
Islam
Suku Bangsa
Jawa
Jawa
Riwayat Penyakit
Tidak ada
Tidak ada
Konsanguitas
Tidak ada
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK Panjang Badan
: 70 cm
Berat Badan
: 7,76 kg
Tanda Vital Tekanan darah : Tidak dilakukan
Lingkar Kepala : 41 cm
Laju Nadi
: 108 x/menit
Lngkar Lengan Atas : 14 cm
Laju nafas
: 28x/menit 6
Suhu
: 37oC
Keadaan Umum : sakit sedang, Kesadaran : compos menits ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam ( - ) Lain-lain
( - ) Kuku
( - ) Kuning/Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Hiperpigmentasi
Kepala ( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
( - ) Nyeri pada Sinus
Mata ( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan menurun
Telinga ( - ) Nyeri
( - ) Tinitus
( - ) Sekret
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Kehilangan pendengaran Hidung ( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan
( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan ( - ) Nyeri Tenggorokan
( - ) Perubahan Suara
Leher ( - ) Benjolan
( - ) Nyeri Leher
7
Dada ( Jantung / Paru – paru ) ( - ) Sesak napas
( - ) Batuk (terutama malam hari)
( - ) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) ( - ) Rasa kembung
( - ) Perut membesar
( - ) Mual
( - ) Wasir
( - ) Muntah
( - ) Mencret
( - ) Muntah darah
( - ) Tinja darah
( -) Nyeri perut
( - ) Tinja berwarna teh
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin ( -) Disuria
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu
( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol
( - ) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot ( - ) Anestesi
( - ) Afasia
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah
( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
Ekstremitas ( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri
( - ) Sianosis
Berat Badan Berat tertinggi kapan (kg)
: 7,9 kg
Berat badan sekarang (kg)
: 7,76 kg
Berat badan masuk
: 7, 84 kg
(Kg)
8
III. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tinggi Badan
: 70 cm
Berat Badan
: 7,66 kg
Tekanan Darah
: Tidak dilakukan
Nadi
: 108 kali/menit
Suhu
: 37, oC
Pernafasaan
: 28 kali/menit
Keadaan gizi
: Panjang Badan terhadap umur normal Berat Badan terhadap panjang badan normal Berat Badan terhadap umur
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: atlitikus
Cara berjalan
: Normal
Mobilitas ( aktif / pasif )
: Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: sesuai dengan umur pasien
Kulit Warna
: Kuning langsat
Effloresensi
: Tidak ada
Jaringan Parut
: Tidak ada
Pigmentasi
: Merata, tidak ada hipo/ hiperpigmentasi
Pertumbuhan rambut
: Distribusi merata
Lembab/Kering
: Lembab
Suhu Raba
: Sama dengan pemeriksa
Pembuluh darah
: Tidak ada pelebaran/penonjolan
Keringat
: Umum
Turgor
: Baik
Ikterus
: Tidak ada 9
Oedem
: Tidak ada
Lain-lain
: Palmar eritema (-), clubbing finger (-) terry’s nail (-), muehrche’s line, (-)
Kelenjar Getah Bening Submandibula
: Tidak membesar
Leher
: Tidak membesar
Supraklavikula
: Tidak membesar
Ketiak
: Tidak membesar
Lipat paha
: Tidak membesar
Kepala Ekspresi wajah
: Normal
Simetri muka
: Simetris
Rambut
: Hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal
: Teraba pulsasi
Mata Exophthalamus
: Tidak ada
Enopthalamus
: Tidak ada
Kelopak
: Tidak ptosis, tidak edema
Lensa
: Jernih
Konjungtiva
: Tidak Anemis
Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sklera
: Tidak ikterik
Gerakan Mata
: Normal (dapat ke segala arah)
Lapangan penglihatan
: Normal
Tekanan bola mata
: Normal
Deviatio Konjugate
: Tidak ada
Nistagmus
: Tidak ada
Telinga Tuli
: Tidak ada
Selaput pendengaran
: Tidak dinilai
Lubang
: Lapang
Penyumbatan
: Tidak ada
Serumen
: Tidak ada
Pendarahan
: Tidak ada 10
Cairan
: Tidak ada
Mulut Bibir
: Merah muda, tidak sianosis, tidak kering
Tonsil
: Tidak Dilakukan
Langit-langit
: Tidak ada celah, tidak hiperemis
Bau pernapasan
: Tidak berbau fetor hepatikum
Gigi geligi
: Beberapa gigi terdapat cavitas
Trismus
: Tidak ada
Faring
: Tidak hiperemis
Selaput lendir
: Tidak hiperemis
Lidah
: Normal, tidak kotor, tidak deviasi
Leher Kelenjar Tiroid
: Tidak membesar
Kelenjar Limfe
: Tidak membesar
Dada Bentuk
: Normal, tidak tampak retraksi sela iga
Pembuluh darah
: Spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada
: Normal, simetris, ginekomastia ( - )
Paru – Paru
Inspeksi
Kiri
Kanan
Palapasi
Kiri
Depan
Belakang
Simetris dalam keadaan statis
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),
Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal
nyeri ( - ), fremitus normal
11
Sela iga normal, benjolan ( - ),
Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal
nyeri ( - ), fremitus normal
Kiri
Sonor
Sonor
Kanan
Sonor
Sonor
Vesikuler, ronkhi ( - ),
Vesikuler, ronkhi ( - ),
wheezing ( - )
wheezing ( - )
Vesikuler, ronkhi ( - ),
Vesikkuler, ronkhi ( - ),
wheezing ( - )
wheezing ( - )
Kanan
Perkusi
Auskultasi Kiri
Kanan
Jantung Inspeksi
Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan Batas kiri: sela iga 5, kira-kira 2 cm diatas garis axilaris anterior
Auskultasi
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop S3 (-), keempat katup terdengar normal reguler saat membuka dan menutup
Perut Inspeksi
: Datar, Vena kolateral ( - ), caput medusa (-),
Palpasi Dinding perut
: Nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri tekan regio lumbar (-), benjolan ( - )
Hati
: Tidak dapat diraba
Limpa
: Tidak dapat diraba
Ginjal
: Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain
: -
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok CVA ( - ), shifting dullness ( - ) 12
Auskultasi
: Bising usus normoperistaltik
Pembuluh Darah Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior
: Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba pulsasi
Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak Lengan
Kanan
Kiri
Otot Tonus
:
Normotonus
Normotonus
Massa
:
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
:
Tidak nyeri,Aktif
Tidak nyeri, Aktif
Gerakan
:
Aktif
Aktif
Kekuatan
:
+++++
+++++
Edema
:
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
:
-
-
Kanan
Kiri
Tungkai dan Kaki Luka
:
Tidak ada
Ada
Varises
:
Tidak ada
Tidak ada
Tonus
:
Normotonus
Normotonus
Massa
:
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
:
Tidak nyeri, Aktif
Tidak nyeri, Aktif
Gerakan
:
Aktif
Aktif
Otot
13
Kekuatan
:
+++++
+++++
Edema
:
tidak ada
tidak ada
Lain-lain
:
-
Refleks Kanan
Kiri
Refleks Tendon
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Bisep
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Trisep
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Patela
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Achiles
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kremaster
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks kulit
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks patologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Colok Dubur: tidak dilakukan
14
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM
Laboratorium Darah (Tanggal pemeriksaan: 16 Oktober 2018)
Pemerikasaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
10.0
g/dL
9.0 - 14.0
Hematokrit
31
%
28-42%
Eritrosit
3,6
juta/uL
2,7-4,9 juta/uL
Leukosit
14530
/µL
5.00 - 19.50
HEMATOLOGI Darah Rutin
Hitung Jenis
Basophil
0
%
0-1%
Eosinophil
0
%
1-3%
Neutrophil
33
%
50-70%
Limfosit
58
%
20-40%
Monosit
9
%
2-8%
Trombosit
495000
µL
150000 – 400000
MCV
136
fl
77-155 fl
MCH
2,8
pg
26-34 pg
MCHC
104
mg/dl
29-37 mg/dl
RDW
14.60
%
11.5 -14.5 %
Urinalisa (Tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2018)
Pemerikasaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
URINALISA Urin Lengkap Warna
Kuning
kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
PH
6.0
5.0 - 8.0
Berat jenis
1025
1000 - 1030
Protein
Negative
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif 15
Darah
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
0,1
0,1-1.0 mg/dl
Nitrit
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Leukosit Esterase
Positif ++ (dua)
Negatif
Sedimen Urine Leukosit
8-10-8
/LPB
1-5 /LPB
Eritrosit
1-0-1
/LPB
0-1 /LPB
Silinder
Negatif
Negatif
Epitel
Positif + (satu)
Positif
Kristal
Negatif
Negatif
Lain-lain
Negatif
Negatif
Tinja (Tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2018)
Pemerikasaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
TINJA Faeces Rutin
Makroskopik
lunak
lunak
Darah
Negatif
Negatif
Lendir
Positif/+
Negatif
Eritrosit
1-0-1
Negatif
Leukosit
2-2-3
Negatif
Amoeba
Negatif
Negatif
Telur Cacing
Negatif
Negatif
Serat
Positif/+
Positif
16
V. RINGKASAN (RESUME) Pasien datang ke IGD RSPAD dengan keluhan mencret cair sejak 2 minggu SMRS. BAB 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (200cc) dalam 1 kali BAB. Terdapat ampas dan warna kuning. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam waktu 1 sampai 2 jam. BAK dalam batas normal. sudah berobat puskesmas dan Rumah Sakit Swasta sebelumnya, dan mendapat pengobatan berupa oralit, dan paracetamol sirup, Zinc, Probiotik, cefixime dan obat racikan tetapi tidak ada perbaikan sehingga pasien berobat lagi ke Rumah Sakit Gatot Soebroto Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14.530 mm3/L, hitung jenis neutrophil 33%, limfosit 58%, monosit 9%, leukosit esterase positif 2, mikroskopis urin berupa leukosit 8-10-8/LPB, eritrosit 1-0-1 /LPB, epitel + (positif satu). VI. MASALAH 1. Diare dehidrasi ringan dan sedang 2. Infeksi Saluran Kemih Bawah VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Diare ringan sedang dengan perbaikan
Dasar diagnostik : pasien datang dengan keluhan diare, diare sejak 2 minggu, sehari bisa 5 kali. Ada ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada.
DD/ : Disentri amuba,
Rencana Diagnostik -
Pemeriksaan Tinja
-
Darah Rutin
-
Cairan elektrolit (NA, K, HCO3)
-
Analisa gas darah
17
Rencana Pengobatan -
Oralit 75 ml ketika pasien mencret
-
Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam
-
Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari
-
Paracetamol 3 x 100 mg (PO)
-
ASI dilanjutkan
Rencana Edukasi -
Menjaga kebersihan tubuh ibu dan anaknya
-
Minum air putih dimasak
-
Asi tetap diberikan
2. Infeksi Saluran Kemih Bawah
Dasar diagnostik : pasien datang dengan keluhan diare, diare sejak 2 minggu yang lalu, demam tinggi yang terus menerus.
DD/ : urtheritis
Rencana diagnostik
-
Darah rutin
-
Kultur urine
-
Urinalisa
Rencana pengobatan -
Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)
-
Cefixime Pulv 2x 50 mg PO
-
Paracetamol 3 x 100 mg (PO)
Rencana edukasi -
Perbanyak intake cairan
-
Menjaga higienitas ibu dan bayinya
VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, bayi 6 bulan tahun didiagnosis infeksi saluran kemih Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam 18
Follow Up Tanggal 19 oktober 2018
Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum meningkat, BAB normal, BAK sering, disuria (-), hematuria (-), kencing berpasir (-).
Objective : Pemeriksaan Fisik KU:TSS , Keasadaran:CM , TD Tidak dilakukan, Nadi:115 kali/mnt, Suhu:37 C, nafas 28 x/menit, ubun ubun cekung
Asessment : diare cair akut ringan sedang dan Infeksi Saluran Kemih Bawah
Planning : Diagnostik : Darah rutin, ureum creatinin, urinalisis,
Terapi : -
Oralit 75 ml
-
Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam
-
Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari
-
Paracetamol 3 x 100 mg (PO)
-
Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)
-
Cefixime Pulv 2x 50 mg PO
-
ASI dilanjutkan
Tanggal 20 oktober 2018
Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum baik, BAB normal, disuria (+), hematuria (-), kencing berpasir (-)
Objective : Pemeriksaan Fisik KU: TSS , Keasadaran : CM , TD : tidak dilakukan, Nadi : 132 kali/mnt, Suhu : 36,7 oC, nafas 27x/menit ubun ubun cekung
Assesment :diare cair ringan sedang Infeksi Saluran Kemih Bawah
Planning : -
Oralit 75 ml
-
Infus IVFD D5/NS 700 cc/24 jam
-
Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari
19
-
Paracetamol 3 x 100 mg (PO)
-
Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)
-
Cefixime Pulv 2x 50 mg PO
-
ASI
Tanggal 21 oktober 2018
Subjective : Demam (-), Menggigil (-), Lemas (-), Nyeri perut (-), Mual (-), Muntah (-), Sakit kepala (-), Makan baik, Minum baik, BAB normal, disuria (+), hematuria (-), kencing berpasir (-)
Objective : Pemeriksaan Fisik: KU : TSS , Keasadaran : CM , TD : Tidak dilakukan, Nadi : 132 kali/mnt, nafas 28x/menit Suhu : 36,6 C, nafas, ubun ubun kecung
Assesment : diare cair akut ringan sedang Infeksi Saluran Kemih Bawah
Planning : -
Oralit 75 ml
-
Zinc syrup 1x10 mg 6-10 hari
-
Paracetamol 3 x 100 mg (PO)
-
Inj Gentamisn 1 x40 mg (3)
-
Cefixime Pulv 2x 50 mg PO
-
ASI
20
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Diare Diare adalah buang air besar yang frekuesinya lebih sering dan konsistensi tinja lebih encer dari biasanya. Selama terjadi diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat. Pada saat yang bersamaan, usus kehilangan kemampuannya untuk menyerap cairan dan elektrolit yang diberikan kepadanya. Pada kasus yang ringan dimana proses penyerapan belum terganggu, berbagai cairan yang diberikan kepadanya dapat mencegah dehidrasi. Lebih kurang 10% episode diare disertai dehidrasi /kekurangan cairan secara berlebihan. Bayi dan anak yang lebih kecil lebih mudah mengalami dehidrasi dibanding anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena itu, mencegah atau mengatasi dehidrasi merupakan hal penting dalam penanganan diare pada anak.1 1.1.1 Etiologi Infeksi baik itu oleh virus, bakteri, dan parasite merupakan penyebab diare tersering. Virus terutama Rotavisrus merupakan penyebab utama 60-70%. Diare infeksi pada anak, sedangkan sekitar 10-20% adalah baktri dan kurang dari 10 % adalah parasit. 1.1.2 Epidemiologi Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut 10 terjadi di negara berkembang. 1.1.3 Faktor malabsorpsi
Faktor malabsorpsi dibagi menjadi dua yaitu malabsorpsi karbohidrat dan lemak. Pada bayi malabsorbsi karbohidrat dapat terjadi karena kepekaan terhadap lactoglobulis dalam susu formula dapat menyebabkan diare. Sedangkan malabsorbsi lemak terjadi bila dalam makanan terdapat lemak yang 21
disebut trigliserida. Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat muncul karena lemak tidak terserap dengan baik.
Faktor makanan Makanan yang menyebabkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun, terlalu banyak lemak, mentah, dan kurang matang. Makanan yang terkontaminasi jauh lebih mudah mengakibatkan diare pada anak.
Faktor psikologis Rasa takut, cemas, dan tegang, jika terjadi pada anak dapat menyebabkan diare kronis. Tetapi jarang terjadi pada anak balita umumnya terjadi pada anak yang lebih besar.
Klasifikasi diare Menurut WHO (2005), diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. Akibat adanya dehidrasi, sedangkan dehidrasi adalah penyebab utama kematian bagi penderita diare. b. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah dalam tinjanya. Akibat disentri adalah anoreksia, penurunan berat badan secara cepat, dan adanya kerusakan pada mukosa. 12 c. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari secara terus menerus. d. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat. 1.1.4 Patofisiologi Diare Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi: Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam – basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dsb) Gangguan gizi Hipoglikemia Gangguan sirkulasi darah. 1.1.5 Gejala klinis Gejala diare Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.2 Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan 22
renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Selain itu, gejala bisa berupa tinja bayi encer, berlendir atau berdarah, warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu, dan lecet pada anus. 1.1.6 Tatalaksana Terapi Prinsip pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain. Dasar pengobatan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), dietetik, dan obat-obatan. Cara penanganan diare menurut Depkes adalah: Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE): a. Berikan oralit b. Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturutturut c. Teruskan ASI – makan d. Berikan antibiotik secara selektif e. Berikan nasehat pada ibu dan keluarga. 1 Pencegahan diare Cara pencegahan penyakit diare adalah promosi kesehatan, antara lain: a. Menggunakan air bersih (tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa) b. Memasak air sampai mendidih sebelum diminum, agar mematikan sebagian besar kuman penyakit c. Mencuci tangan dengan sabun pada saat sebelum dan sesudah makan, serta pada waktu sesudah buang air besar d. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) pada anak sampai usia 2 tahun e. Menggunakan jamban yang sehat f. Membuang tinja bayi dan anak dengan benar 1.2 Anatomi dan Fisiologi1 Sistem urinarius terdiri dari 2 ginjal (ren), 2 ureter, vesika urinaria dan uretra. Sistem urinarius berfungsi sebagai system ekskresi dari cairan tubuh. Ginjal berfungsi untuk membentuk atau menghasilkan urin dan saluran kemih lainnya berfungsi untuk mengekskresikan atau mengeliminasi urin. Sel-sel tubuh memproduksi zat-zat sisa seperti urea, kreatinin dan ammonia yang harus diekskresikan dari tubuh sebelum terakumulasi dan menyebabkan toksik bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berfungsi untuk regulasi volume darah tubuh, 23
regulasi elekterolit yang terkandung dalam darah, regulasi keseimbangan asam basa, dan regulasi seluruh cairan jaringan tubuh. Saluran kemih bagian atas adalah ginjal, sedangkan ureter, kandung kemih (vesika urinaria) dan uretra merupakan saluran kemih bagian bawah.
Gambar 1. Struktur Saluran Kemih Manusia Sumber: www.kidney.org
Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal. Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal. Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung kemih. Ureter
terdiri
dari
dua
saluran
pipa
yang
masing-masing
menyambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kirakira 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium).
24
Gambar 2. Struktur Anatomi Ginjal Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition, 2007, Hal. 422.
Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih denganluar tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada lakilaki merupakan tuba dengan panjang kira-kira 17-20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis. Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya 2,5-4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris.
Gambar 3. Vesika Urinaria dan Uretra pada perempuan & laki – laki Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition,2007, Hal. 432
25
1.2.2
Definisi
Beberapa istilah yang perlu dipahami:
Bakteriuria
bermakna
(significant
backteriuri)
adalah
keberadaan
mikroorganisme murni (tidak terkontaminasi flora normal dari uretra) lebih dari 105 colony forming units per mL (cfu/ml) biakan urin dan tanpa lekosituria2,3
Bakteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik2,3
Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria) adalah bakteriuria bermakna tanpa manifestasi klinik2,3. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk
menunjukkan bakteriuria patogen dengan colony forming units per mL CFU/ ml urin > 105, dan lekositouria >10 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik3. ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urothelium4,5. 1.2.3
Epidemilogi Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering
ditemukan di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi2. Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi2. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki 8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam. Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >101. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK. Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 38
leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%11.
Uji Biokimia5 Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.
Mikrobiologi5 Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif. Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut dari UTK
Renal Imaging Procedures2 Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik
39
ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval ≤6 minggu. 1.2.9
Terapi
Infeksi saluran kemih atas (ISKA) 2 Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 4872 jam, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
Infeksi saluran kemih bawah (ISKB) Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari2,5 Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram5.
40
Tabel 7. Pilihanmikroba oral pada infeksi saluran kemih Jumlah antibiotik
dosis per hari
Amoksisilin
20-40mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis
Sefiksim
8 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis
Sefodiksim
10 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis
Seprozil
30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis
Tabel 8. Pilihan antimikroba paraentral pada infeksi salurah kemih Jumlah antibiotik
dosis perhari
Seftriakson
75 mg/kgbb/hari
Sefotaksim
150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam
Seftazidim
150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam
Gentamisin
7,5 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam
Ampisilin
100 mg/kgbb/hari diabgi setiap 6 jam
1.2.10 Komplikasi2 Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated).
ISK sederhana (uncomplicated) ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama.
ISK tipe berkomplikasi (complicated) ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas 41
sangant intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%). Tabel 6. Morbiditas ISK selama kehamilan
Kondisi BAS tidak diobati
Risiko Potensial Pielonefritis Bayi prematur Anemia Pregnancy-induced hypertension
Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi lambat Cerebral palsy ISK trimester III
Fetal death
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012
1.2.11 Prognosis5 Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama. Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.
42
BAB III Analisa Masalah Diare merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh beberapa faktor yang sering kita temukan dimana faktor yang baling sering itu disebabkan oleh virus, dan bakteri biasanya. Dimana diare juga bisa membuat seseorang terkena infeksi saluran kencing pada anak bayi, terutama yang di sebabkan oleh bakteri. Didapatkan pasien datang dengan keluhan keluhan mencret sejak 2 minggu sebelum datang ke Rumah Sakit (SMRS). Buang air besar (BAB) sehari 5 kali dalam sehari, frekuensi ¼ gelas beling (lebih kurang 200cc) dalam 1 kali BAB. dan warna kuning. Terdapat ampas, pasien sehari ganti popok bisa 9-10 kali dalam sehari. Demam dirasakan setalah mencret 3 jam kemudian. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu teritinggi 40,4oC, dan Demam pernah turun pada suhu normal 37,1. Pasien juga sudah minum obat paracetamol sirup ½ sendok teh 3- 4 kali sehari, ada perbaikan namun demam muncul kembali. Pasien juga rewel. Ibu pasien juga mengatakan terdapat batuk pada pasien, namum tidak keluar dahak, maupun darah. Ada pilek namun tidak ada keluar cairan ingus dari hidung.Ibu pasien mengatakan sehari psaien bisa minum asi lebih dari 10 kali dalam waktu 1 sampai 2 jam. Ibu pasien mengatakan di lingkungan rumahnya sempit dan jarak toilet selokan Cuma 3 meter. Ibu pasien biasa minum air galon yang isi ulang tetapi tidak tau pasti mereknya. Disekirar lingkungan pasien tidak ada sakit seperti pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit sedang, tanda tanda vitalnya tekanan darah : tidak dilakukan, nadi:108x/menit, nafas: 28x/menit, suhu: 37oC. kepala normalcepali, mata : conjutiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, THT: telinga normotia, hidung tidak ada septum deviasi, tenggorokan : tidak dilakukan, leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, thorak: simetris, paru: nafas vesikuler kedua lapang paru, jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, isi cukup kuat angkat, Abdomen : supel, hati,limpa,masa tidak teraba. Ekstemeritas : capillary refill time