Laporan Kasus Isk [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



A. Identitas Pasien Nama



: An. AZ



No. RM



: 858582



Umur



: 5 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Alamat



: Rawamangun, Jakarta Timur



Tanggal Masuk



: 15 juni 2015



Anamnesis ( Alloanamnesis) Keluhan Utama : Demam 2 hari SMRS Keluhan Tambahan: Nyeri saat BAK, Mual Muntah, Batuk Riwayat Penyakit Sekarang Demam sejak 2 hari SMRS, suhu naik perlahan,sudah diberi paracetamol demam turun lalu naik kembali. Os pusing (+), mual (+), muntah 2x berisi makanan. Terdapat batuk (+), pilek (-), sesak napas (-). 2 hari SMRS Os mengeluh Nyeri saat BAK (+), sedikit tetapi frekuensinya sering, berwarna kuning pekat, tidak ada darah dan berbau tidak seperti biasanya. BAB normal, Nafsu makan Os menurun Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah mengalami keluhan yang serupa Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di Keluarga yang memiliki penyakit yang sama



Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar : BCG (+), Hepatitis B (+), Polio (+), DTP (+), Campak (+). Kesan : Imunisasi dasar lengkap



Pola Makan Saat ini OS sudah makan masakan rumah, dengan komposisi harian nasi, lauk (daging/ayam/ikan/telur), tidak terlalu suka makan buah dan sayur dengan porsi 1 piring 3-4x/ hari. OS suka jajan di wilayah sekolah. Kesan : Kualitas dan kuantitas makan cukup



Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai umur, tidak terdapat keterlambatan tumbuh kembang. Riwayat Alergi Tidak ada alergi terhadap obat-obatan atau makanan Riwayat Psikososial Tinggal bersama orangtua Lingkungan rumah bersih dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup



B. Pemeriksaan Fisik Keadaaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Composmentis



Tanda Vital



:



Nadi



: 100 x/menit



Suhu



: 38 C



Nafas



: 28 x/menit



Tek Darah



:-



Antropometri : BB



: 17 kg



TB



: 107 cm



Status Gizi Berdasarkan NCHS: •



BB/U



: 17 / 18 x 100 %



= 94,3% (gizi baik)



•



TB/U



: 107 / 109 x 100%



= 98,2% (gizi baik)



•



BB/TB



: 17 / 18 x 100%



= 94,3% (Gizi Baik)



•



Kesan Gizi



: Gizi Baik



STATUS GENERALIS Kepala



: Normocephal Ubun-ubun sudah menutup Ubun-ubun tidak cekung



Mata



: konjungtiva anemis (-/-) Sclera ikterus (-/-)



Edema palpebra (-/-) Mata cekung (-/-)



Hidung



: Pernapasan cuping hidung (-/-) Deviasi septum (-/-) Sekret (-/-) Epistaksis (-/-)



Telinga



: Normotia Sekret (-/-)



Mulut



: mukosa bibir lembab Tidak ada perdarahan gusi Faring tidak hiperemis Tonsil T1/T1



Leher



: Pembesaran KGB (-/-) Kaku kuduk (-)



Paru -



Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: Gerakan dada simetris : Vocal fremitus sama di seluruh lapang paru : Sonor : vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan,



wheezing -/-, ronkhi -/-



Jantung -



Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: Ictus cordis tidak terlihat : tidak teraba ictus cordis : tidak dilakukan : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)’



Abdomen -



Inspeksi Auskultasi Palpasi



: Tampak datar : Bising usus 12x/menit : Nyeri abdomen (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok



Perkusi Turgor kulit



sudut kostovetebra (-) : Timpani : Baik



Ekstremitas atas



: Akral hangat Tidak edema Tidak sianosis RCT 99%



ada kuman Bakteri gram positif; Kateterisasi kandung kemih Urin pancar tengah Laki-laki,



beberapa ribu > 105 104 – 105 103 – 104



95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi



>104



Diperkirakan ISK



Perempuan



3 x biakan> 105 2 x biakan> 105 1 x biakan> 105 5 x 104 – 105 104 – 5 x 104 (klinis



95% 90% 80% Diragukan, ulangi Diperkirakan ISK, ulangi



simptomatik) 104 – 5 x 104 (klinis



Tidak ada ISK



asimptomatik) < 104



Tidak ada ISK



Pemeriksaan penunjang lain dilakukan untuk mencari factor risiko seperti disebutkan di atas sebelumnya dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi, foto polos perut dan bila perlu dilanjutkan dengan miksio-sisto-uretrogram dan pielografi intravena. Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dilakukan untukmenilai fungsi ginjal.



Algoritme Penanggulangan dan Pencitraan pada Bayi 3 Tahun dengan ISK



G. KOMPLIKASI 1. Pielonefritis akut Pielonefritis akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri didaerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi, atau urgensi.8 2. Abses ginjal, abses perirenal, dan abses pararenal Abses ginjal adalah abses yang terdapat pada parenkim ginjal. Abses ini dibedakan dalam 2 macam yaitu abses korteks ginjal dan abses kortiko-meduler. Abses korteks ginjal atau disebut karbunkel ginjal pada umumnya disebabkan oleh penyebaran infeksi kuman Stafilokokus aureus yang menjalar secara hematogen dari fokus infeksi diluar sistem saluran kemih. Abses perineral adalah abses yang terdapat didalam rongga perineral yaitu rongga yang terletak diluar ginjal tetapi masih dibatasi oleh kapsula Gerota, sedangkan abses pareneral adalah abses yang terletak diantara kapsula Gerota dan peritoneum posterior. Abses perineral dapat terjadi karena pecahnya abses renal kedalam rongga perineral; sedangkan abses pararenal dapat terjadi karena: (1) pecahnya abses perineral yang mengalir ke rongga pararenal atau (2) karena penjalaran infeksi dari usus, pankreas, atau dari kavum pleura ke rongga pararenal.8 3. Sistitis Akut Sistitis Akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh infeksi bakteri. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E. Coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui ureta. Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis dari pada pria karena ureta wanita lebih pendek dari pada pria. Disamping itu getah cairan prostat pada pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relatif tahan terhadap infeksi saluran kemih.



Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan (eritema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya, hal ini menimbulkan gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri didaerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menyebabkan hematuria.8 4. Prostatitis. Prostatitis adalah reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteria. Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis, diambil sample (contoh) urine dan getah kelenjar prostat melalui uji 4 tabung sesuai yang dilakukan oleh Meares.8 5. Epididimitis Epididimitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis. Diduga reaksi inflamasi ini berasal dari bakteri yang berada didalam buli-buli, prostat, atau uretra yang secara ascending. Menjalar ke epididimis. Dapat pula terjadi refluks urine melalui duktus ejakulatorius atau penyebaran bakteri secara hematogen atau langsung ke epididimitis seperti pada penyebaran kuman tuberkulosis.8



H. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Adanya riwayat sering ngompol, muntah, diare, gagal tumbuh, demam dengan penyebab yang tidak jelas dapat terjadi pada anak dengan ISK. Informasi mengenai bladder control, pola BAK dan pancaran air kencing juga penting dalam diagnosis. Gejala poliuri, polidipsi dan penurunan nafsu makan menunjukkan kemungkinan adanya gagal ginjal kronik, begitu pula dengan adanya gejala pancaran air kencing lemah, teraba massa/benjolan atau nyeri pada abdomen, menunjukkan kemungkinan suatu striktur atau katup uretra. Pada anak sekolah gejala ISK umumnya terlokalisir pada saluran kemih yaitu disuri, polakisuri dan urgensi.10 AAP merekomendasikan untuk mempertimbangkan ISK pada anak usia 2 bulan hingga 2 tahun yang mengalami demam tanpa sebab yang jelas.6



2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan teliti dengan tujuan untuk memeriksa adanya kondisi-kondisi yang dapat menjadi predisposisi terjadinya ISK. Meliputi pemeriksaan fisik secara umum yang berhubungan dengan gejala ISK misalnya demam, nyeri ketok sudut kosto-vertebral atau nyeri tekan supra simfisis, teraba massa pada abdomen atau ginjal teraba membesar. dan pemeriksaan neurologis terutama ekstremitas bawah. Pemeriksaan genitalia eksterna yaitu inspeksi pada orifisium uretra (fimosis, sinekia vulva, hipospsdia, epispadia), anomali pada penis yang mungkin berhubungan dengan kelainan pada saluran kemih dan adanya testis yang tidak turun pada prune-belly syndrome harus dilakukan. Stigmata kelainan kongenital saluran kemih lain seperti: arteri umbilikalis tunggal, telinga letak rendah, dan supernumerary nipples harus diperhatikan.2,3,4 3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Urinalisis sampel urin segar dan tidak disentrifugasi (lekosituria > 5/LPB atau dipstick positif untuk lekosit) dan biakan urin adalah pemeriksaan yang penting dalam penegakkan diagnosis ISK. Diagnosis ISK ditegakkan dengan biakan urin yang sampelnya diambil dengan urin porsi tengah dan ditemukan pertumbuhan bakteri >100.000 koloni/ml urin dari satu jenis bakteri, atau bila ditemukan > 10.000 koloni tetapi disertai gejala yang jelas dianggap ISK.4,6 Cara pengambilan sampel lain yaitu melalui kateterisasi kandung kemih, pungsi suprapubik dan menampung urin melalui steril collection bag yang biasa dilakukan pada bayi. Akurasi cara pengambilan urin tersebut memberikan nilai intepretasi yang berbeda.6 b. Pencitraan ISK kompleks beruhubungan dengan adanya kelainan anatomi dan fungsi saluran kemih. Pencitraan dilakukan dengan tujuan untuk: -Mendeteksi adanya kelainan struktural dan fungsional seperti obstruksi, RVU atau gangguan pengosongan kandung kemih -Mendeteksi akibat dini dan lanjut ISK -Mendeteksi dan memonitor anak yang mempunyai risiko ISK Terdapat beberapa kontroversi mengenai konsensus pemeriksaan pencitraan dalam evaluasi ISK pada anak. Teknik pencitraan yang umum digunakan adalah sebagai berikut.3,4



Ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sering digunakan untuk menggantikan urografi intravena sebagai skrining inisial, karena lebih cepat, non-invasif, aman, tidak mahal, sedikit menimbulkan stres pada anak, dapat diulang untuk kepentingan monitoring dan mengurangi paparan radiasi. Dengan pemeriksaan USG dapat terlihat formasi parut ginjal, tetapi beberapa parut juga dapat luput dari pemeriksaan karena pemeriksaan USG sangat tergantung dengan keterampilan orang yang melakukan USG tersebut. Dan pemeriksaan dengan USG saja tidak cukup, kombinasi dengan pemeriksaan foto polos abdomen dapat membantu memberikan informasi mengenai ukuran ginjal, konstipasi, spina bifida occulta, kalsifikasi ginjal dan adanya batu radioopak. Secara teori, obstruksi dan RVU dapat mudah dideteksi, tetapi kadang-kadang lesi yang ditemukan dikatakan sebagai kista jinak atau penyakit polikistik apabila pemeriksaan USG tersebut tidak diikuti dengan pemeriksaan radiologi.4 Urogafi Intravena Urografi intravena adalah pemeriksaan saluran kemih yang paling sering dilakukan apabila dicurigai adanya refluks atau parut. Dengan urografi intravena dapat diketahui adanya duplikasi ginjal dan ureter, dimana sangat sulit dideteksi dengan USG. Kelainan lain yang dapat pula dideteksi dengan urografi adalah horseshoe kidney dan ginjal/ureter ektopik. Kekurangan urografi intravena adalah kurang sensitif dibandingkan Renal Scintigraphy dalam mendeteksi Pyelonephritis dan parut ginjal. Tingkat radiasi yang tinggi dan risiko dari reaksi kontras juga menjadi hal yang harus dipertimbangkan.4



I. PENATALAKSANAAN Terapi ISK pada anak harus segera diberikan untuk mencegah kemungkinan berkembang menjadi pielonefritis. Apabila gejala yang timbul berat, maka terapi harus segera diberikan sementara menunggu pemeriksaan hasil biakan urin. Apabila gejala ringan dan diagnosis meragukan, maka terapi dapat ditunda sampai hasil biakan urin diketahui, dan pemeriksaan biakan dapat diulang apabila hasil biakan pertama meragukan. Terapi inisial dengan trimethoprim-sulfamethoxazole selama 3-5 hari efektif terhadap strain E. coli. Nitrofurantoin 5-7 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis efektif untuk bakteri Klebsiella-Enterobacter. Amoksisilin 50 mg/kgBB/hari juga efektif sebagai terapi inisial.3,4



Pada anak dengan infeksi akut, immunocompromised atau usia kurang 2 bulan dianggap menderita ISK kompleks sehingga untuk tatalaksana yang baik adalah perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotik intravena. Antibiotik yang diberikan dapat seftriakson 50-75 mg/kgBB/hari maksimal 2 gram atau ampisilin 100 mg/kgBB/hari dikombinasikan dengan gentamisin 3-5 mg/kgBB/hari. Pemberian antibiotik intravena diberikan sampai keadaan anak secara klinis stabil dan afebris selam 48-72 jam, kemudian antibiotik dapat dilanjutkan dengan antibiotik oral sesuai dengan uji sensitivitas biakan urin. Lamanya pemberian terapi masih kontroversi, untuk ISK kompleks atau anak usia kurang dari 2 tahun diberikan selama 7-14 hari. Antibiotik oral golongan sefalosporin generasi ke-3 seperti sefiksim sama efektifnya dengan seftriakson intravena terhadap beberapa bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas. Pemberian fluoroquinolone oral dapat diberikan sebagai terapi alternatif untuk bakteri yang resisten terutama Pseudomonas pada pasien usia lebih dari 17 tahun. Keamanan dan efikasi pemberian siprofloksasin oral pada anak masih dalam penelitian. Pada beberapa anak ISK dengan demam, pemberian injeksi seftriakson intramuskular loading dose diikuti terapi oral sefalosporin generasi ke-3 dinilai efektif.2,3,4 Setelah pemberian terapi inisial 7-14 hari, dilanjutkan dengan pemberian antibiotik profilaksis jangka panjang sampai didapatkan hasil pemeriksaan radiologis ginjal dan saluran kemih. Apabila dari pemeriksaan radiologis didapatkan hasil yang normal maka antibiotik profilaksis dapat diberikan selama 6 bulan, tetapi apabila didapatkan kelainan maka dapat diberikan selama 1-2 tahun atau lebih. 4 Antibiotik profilaksis yang sering digunakan antara lain adalah trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim atau nitrofurantoin dengan dosis 1/3 dosis terapetik satu kali/hari.4 Untuk tatalaksana pada anak dengan abses renal atau perirenal atau dengan obstruksi saluran kemih dapat dilakukan tindakan bedah (misalnya drainase perkutaneus) disamping pemberian antibiotik.



Tabel Dosis Antibiotika Parenteral (A), Oral (B) dan Profilaksis (C) yang Sering Digunakan untuk Pengobatan ISK Obat (A) Parenteral Ampisilin



Dosis mg/kg/hari 100



Frekuensi/ (umurbayi) Tiap 12 jam (bayi1 minggu) Sefotaksim 150 Dibagi tiap 6-8 jam Gentamisin 5 Tiap 12 jam (bayi1 minggu) Seftriakson 75 Sekalisehari Seftazidim 150 Dibagi setiap 6-8 jam Sefazolin 50 Dibagi sertiap 8 jam Tobramisin 5 Dibagi setiap 8 jam Ticarsilin 100 Dibagi setiap 6 jam (B) Oral --- Rawat Jalan, anti biotik oral (pengobatan standar) Amoksisilin 20-40 mg//kghari q8h Ampisilin 50-100 mg/kg/hari q6h Augmentin 50mg/kg/hari q6h Sefaleksin 50 mg/kg/hari q6-8h (C) maintenance Chemotherapy/ Sefiksim 4 mg/kg/hari q12h prophylaxix : Nitrofurantoin 6-7 mg/kg/hari q6h Sulfisoksazol 120-150 mg/kg/hari q6-8h Trimetoprim 6-12 mg/kg/hari q6h sulfometoksazol 30-60 q6-8h J. Indikasi Rawat ISK yang memerlukan tindakan rawat inap antara lain, ISK pada neonatus, pielonefritis akut, ISK dengan komplikasi seperti gagal ginjal, hipertensi, ISK disertai sepsis atau syok, ISK dengan gejala klinik yang berat seperti rasa sakit yang hebat, toksik, kesulitan asupan oral, muntah dan dehidrasi. ISK dengan kelainan urologi yang kompleks, ISK dengan organisme resisten terhadap antibiotik oral, atau terdapat masalah psikologis seperti orangtua yang tidak mampu merawat anak.



DAFTAR PUSTAKA 1. Rusdijas, Ramayati R. Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Alatas H. Tambunan T,Trihono PP, penyunting. Buku ajar Nefrologi anak. Jakarta: IDAI, 2002; 142-163 2. Raszka WV, Khan O. Pyelonefritis. Pediatrics in Review. 2003; 26: 364-9.



3. Elder JS. Urinary Tract Infections. Dalam: Behrman RM, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17. Philadelphia:WB Saunders, 2004;1785-94. 4. Jones VK, Asscher. Urinary Tract Infection and Vesicoureteral reflux. Dalam: Edelman, Jr CM. Pediatric Kidney Disease. Edisi ke-2. Boston: Little brown Co.1992; 1943-91. 5. Azzarone G, Liewehr S, O’Connor K. Cystitis. Pediatrics in Review. 2007; 28(12): 474-76. 6. American Academy of Pediatrics. Practice parameter. The Diagnosis Treatment and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in febrile infants and Young Children. Pediatrics 1999; 103: 1-12 7. Candice E, Johnson. New advances in childhood urinary tract infections. Pediatrics in Review. 1999; 20(10): 335-42. 8. Purnomo, B Basuki, 2007 Dasar dasar urologi : CV Infomedika. Jakarta. 9. Dipiro, Joseph T (editor), 2005 Pharmacotherapy: A Pathophisiology approach, 3rd edition, McGraw Hill, New York.



BAB III KESIMPULAN ISK merupakan suatu infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan adanya bakteri patogen, yang sering terjadi pada anak dan memberi gejala yang samar dengan resiko kerusakan ginjal dan komplikasi lain yang berat. Anamnesis yang tepat dapat menegakkan diagnosis ISK disertai pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan antara pemeriksaan urine dan pencitraan radiologi. Pemberian antibiotika yang tepat pada ISK sangat penting untuk mencegah kuman dan timbulnya komplikasi yang lebih berat, selain pemberian terapi simptomatik terhadap gejala lain yang timbul. Pencegahan ISK dapat dilakukan dengan menjaga higiene saluran kemih, kencing teratur, serta sirkumsisi pada anak laki-laki.