Laporan Kasus-Maria Luz Clarita Klau-Myelitis Transversa [PDF]

Citation preview

SMF Bagian Ilmu Penyakit Saraf



Laporan Kasus



RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang



November 2021



Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana



MYELITIS TRANSVERSA



Oleh : Maria Luz Clarita Klau, S.Ked 1021010050



Pembimbing : dr. Johana Herlin, Sp.N dr. Yuliana Imelda W. Ora Adja, M.Biomed, Sp.N



SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2021



HALAMAN PENGESAHAN



Laporan kasus ini diajukan oleh: Nama



: Maria Luz Clarita Klau



NIM



: 1021010050



Fakultas



: Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang



Bagian



: Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang



Judul



: Myelitis Transversa



Laporan kasus ini telah disusun dan dibacakan di hadapan pembimbing klinik dalam rangka memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes, Kupang. Pembimbing Klinik : 1.



dr. Johana Herlin,Sp.N



( ............................. )



2.



dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M. Biomed, Sp.N



( ............................. )



Ditetapkan di



: Kupang



Tanggal



: November 2021



ii



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan Anugerah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus yang berjudul “Myelitis Transversa” dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Profesi Dokter Universitas Nusa Cendana di RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang. Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada para pengajar di SMF Neurologi RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang, khususnya dr. Johana Herlin Sp.N dan dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M.Biomed, Sp.N atas bimbingan yang diberikan selama berlangsungnya pendidikan di bagian Neurologi. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkanguna perbaikan dalam pembuatan laporan kasus selanjutnya. Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi parapembaca dan rekan-rekan sejawat yang menempuh tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Profesi Dokter Universitas Nusa Cendana di RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang. Kupang, November 2021



Penulis



iii



DAFTAR ISI



HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ vi DAFTAR TABEL ............................................................................................... vii DAFTAR SINGKATAN .................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 1.1



Latar Belakang ......................................................................................... 1



BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................. 3 2.1



Identitas Pasien ..................................................................................... 3



2.2



Anamnesis ............................................................................................. 3



2.3



Pemeriksaan Fisik ................................................................................. 5



2.4



Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 11



2.5



Resume................................................................................................ 16



2.6



Diagnosis ............................................................................................ 18



2.7



Planning diagnosis .............................................................................. 18



2.8



Planning Terapi ................................................................................... 18



2.9



Diagnosis banding............................................................................... 19



2.10



Prognosis ......................................................................................... 19



BAB III TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 20 3.1



Mielitis Transversa ................................................................................. 20



3.1.1



Definisi ............................................................................................ 20



3.1.2



Epidemiologi ................................................................................... 20



3.1.3



Anatomi Medula Spinalis................................................................ 21



iv



3.1.4



Etiologi Mielitis Transversa ............................................................ 23



3.1.5



Patofisiologi Mielitis Transversa .................................................... 23



3.1.6



Gejala Klinis.................................................................................... 24



3.1.7



Diagnosis ......................................................................................... 25



3.1.8



Pemeriksaan Penunjang .................................................................. 27



3.1.9



Penatalaksanaan .............................................................................. 28



3.1.10



Prognosis ......................................................................................... 29



3.1.11



Diagnosis Banding .......................................................................... 29



BAB IV PEMBAHASAN.................................................................................... 30 BAB V KESIMPULAN ...................................................................................... 32 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 33



v



DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1 MSCT Kepala non kontras .................................................................13 Gambar 1.2 MSCT Cervical ..................................................................................14 Gambar 1.3 MSCT Cervical ................................................................................. 15 Gambar 1.4 Penampang posterior dan lateral medulla spinalis .............................21 Gambar 1.5 Penampang melintang medulla spinalis .............................................22 Gambar 1.6 Traktus ascendens dan descendens di substansia alba korda spinalis dalam potongan melintang .....................................................................................22



vi



DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Pemeriksaan untuk diagnosis penyebab myelitis transversa akut..........27



vii



DAFTAR SINGKATAN CT-Scan



: Computed-Tomography Scan



TDE



: Tidak dievaluasi



MRS



: Masuk Rumah Sakit



SDE



: Sulit dievaluasi



HB



: Hemoglobin



HCT



: Hematokrit



MRI



: Magnetic Resonance Imaging



MSCT



: Multi Sliced Computerized Tomography



viii



1



BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Salah satu kelainan neurologi di bagian medulla spinalis ialah myelitis



transversa. Myelitis transversa menurut National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS 2012) merupakan kelainan neurologi yang diakibatkan oleh adanya peradangan pada sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis.(1) Tingkat insidensi Acute Transverse Myelitis di seluruh dunia bervariasi dimana berkisar 1,35 sampai 4,6 per juta penduduk. Sepertiga pasien yang menderita myelitis transversa mengalami pemulihan sepenuhnya sedangkan sepertiga lainnya menunjukkan adanya defisit neurologis sisa yang digambarkan melalui keadaan klinis yang sedang, sedangkan sepertiga sisanya menunjukkan adanya defisit neurologis residual yang berat secara klinis.(2) Myelitis transversa merupakan kelainan neurologis yang timbul secara akut maupun sub-akut dan dapat menyebabkan gangguan pada sistem motorik, sistem sensorik dan sistem otonom sesuai lesi yang terkena. Gangguan sistem motorik yang terkena dapat menunjukkan gejala berupa kelemahan bagian tubuh sesuai dengan lesi medulla spinalis yang terkena, gangguan sistem sensorik dapat berupa nyeri, parestesia, sensasi abnormal seperti terbakar, menggelitik, menusuk, mati rasa, dingin atau kesemutan dan kehilangan sensorik. Gangguan sistem otonom seperti disfungsi pada kandung kemih dan usus baik berupa retensi urine, inkontinensia urine maupun alvi.(1,3) Myelitis transversa dapat terjadi karena berbagai etiologi dimana yang paling sering adalah autoimun pasca infeksi, adanya infeksi secara langsung dan dapat juga karena idiopatik. Myelitis transversa mampu menyerang setiap kelompok umur dan jenis kelamin dengan puncak bimodal pada usia 10-19 tahun



2



dan 30-39 tahun. Kasus myelitis transversa pada anak-anak sendiri menyumbang sekitar 20% dari total kasus myelitis transversa.(4,5)



3



BAB II LAPORAN KASUS 2.1



2.2



Identitas Pasien Nama



: An. EEA



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 15 tahun (28-11-2005)



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Pelajar



Agama



: Kristen Protestan



Alamat



: Kuanfatu, Soe, TTS



Suku



: Timor



Kebangsaan



: Indonesia



Status



: Belum menikah



Ruangan



: ICU



Tgl MRS



: 30 Oktober 2021



Tgl Periksa



: 3 November 2021



No MR



: 0-54-81-96



DPJP



: dr. Regina Maya, Sp.A , dr. Johana Herlin, Sp.N



Anamnesis Anamnesis dilakukan melalui auto-anamnesis dan allo anamnesis kepada pasien dan keluarga pasien di ruangan ICU pada tanggal 3 November 2021. Keluhan Utama : Kelemahan pada seluruh anggota gerak



4



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Soe datang ke RSUD Prof. W.Z. Yohanes pada tanggal 30 Oktober 2021 dengan keluhan mengalami kelemahan pada seluruh anggota gerak. Pasien pada awalnya merasakan keram dan tangan memberat di tangan kiri pada tanggal 22 Oktober 2021 saat pasien sedang dalam perjalanan pulang dari sekolah kemudian berselang kurang lebih 5 menit pasien juga merasakan keram dan memberat di tangan kanan dan sesampainya di rumah dirasakan keluhan yang sama pada badan dan kedua kaki pasien sehingga pasien merasa lemas dan kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien baru dibawa ke Puskesmas pada tanggal 26 Oktober 2021 dan dibawa ke RSUD Soe pada tanggal yang sama. Pada tanggal 30 Oktober 2021, pasien dirujuk ke RSUD W.Z Yohanes Kupang. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat mengontrol buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB). Pasien sempat mengalami demam saat dirawat di RSUD Soe. Batuk pilek (-), nyeri kepala (-), kejang (-), pusing berputar (-), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-). Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah menderita sakit seperti ini Riwayat penyakit keluarga : Riwayat pengobatan : Terapi di RSUD Soe -



Injeksi Dexametason 5 mg/8jam



-



Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram



-



Mecobalamin 3x500 mg



-



Injeksi Ranitidin 2x50 mg



-



Injeksi Santageric 3x1 gram



Riwayat sosial : Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal



5



Riwayat Persalinan : Pasien dilahirkan di rumah ditolong oleh keluarga (dukun) Riwayat imunisasi : Pasien mendapatkan imunisasi lengkap 2.3



Pemeriksaan Fisik



2.3.1



Status Generalis Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang, badan lemah



GCS



: E4V5M6



Tekanan darah



: 123/83 mmHg



Nadi kanan



: 112 x/menit, kuat angkat, reguler



Nadi kiri



: 110x/menit, kuat angkat, reguler



RR



: 25 x/menit



Suhu



: 37oC



SpO2



: 98%



Kepala



: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok



Kulit



: Warna kulit sawo matang, pucat (+), tidak ikterik, tidak sianosis



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Hidung



: Hipertrofi konka media, hiperemis (+)



Telinga



: Deformitas tulang telinga (-/-), Otorrhea (-/-)



Mulut



: Mukosa bibir lembab, sianosis



Leher



: tidak terdapat pembesaran KGB, nyeri tekan (-)



Thorax : Cor



: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)



6



Pulmo : 



Inspeksi



: Pengembangan dada simetris







Palpasi



: Nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus D=S







Perkusi



: Sonor di kedua lapang paru







Auskultasi



: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)



Abdomen : Inspeksi



: Datar, distensi (-), massa (-), pulsasi abnormal (-)



Auskultasi



: Bising usus (+) kesan normal



Perkusi



: Timpani pada seluruh lapang pandang abdomen



Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-)



Ekstremitas



: hangat, edema (-/-/-/-), CRT < 2 detik, tidak ada



bekas trauma Genitalia



: Terpasang DC urine warna kuning jernih



2.3.2 Pemeriksaan Neurologis 1. Kesadaran



: Compos mentis



2. GCS



: E4V5M6



3. Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk



: - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)



Kernig’s sign



: - (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai sudut



135o) Brudzinski I



: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)



Brudzinski II



: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)



Brudzinski III



: - (tidak ditemukan fleksi pada lengan bawah)



Brudzinski IV



: - (tidak ditemukan fleksi pada tungkai bawah)



4. Nervus cranialis a. Nervus Olfaktorius (N. I) b. Nervus Optikus (N. II)



: tidak dievaluasi (tde)



7



Visus



: dbn



Lapang pandang



: (normal) / (normal)



Melihat warna



: tidak dievaluasi



Fundus



: tidak dievaluasi



c. Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV) dan Nervus Abducens (N. VI) Kedudukan bola mata



: di tengah/di tengah



Pergerakan bola mata



: dalam batas normal



+



+



+



+



+ +



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



Nistagmus



: (-/-)



Ptosis



: (-/-)



Diplopia



: (-/-)



Pupil



: isokor



Bentuk



: Bulat



Ukuran



: 3mm/3mm



RCL



: +/+



RCTL



: +/+



Reaksi pupil akomodatif / konvergensi



: +/+



d. Nervus Trigeminus (N. V) Motorik



: dalam batas normal



Sensorik



: normal/normal



Refleks kornea



: tidak dievaluasi (tde)



Refleks maseter



:+



Trismus



:-



e. Nervus Fascialis (N. VII) Otot wajah dalam keadaan istirahat



8



 Kerutan dari



: simetris



 Alis



: simetris



 Lipatan nasolabial



: simetris



Otot wajah saat digerakan  Mengerutkan dahi



: simetris



 Menutup mata



: simetris



 Meringis



: simetris



 Bersiul/mencucu



: simetris



Gerakan involunter Tic



: -/-



Spasmus



: -/-



Sekresi air mata



: -/-



Hiperakusis



: -/-



Refleks glabella



: tde



f. Nervus Vestibulocochlearis (N. VIII) Pendengaran



: dbn



Tes garpu tala



: tde



Tinitus



: -/-



Keseimbangan



: tde



Tes kalori



: tde



g. Nervus Glossopharyngeal (N. IX) dan Nervus Vagus (N. X) Langit-langit lunak



: posisi uvula normal, deviasi (-), posisi arkus faring simetris



Refleks Menelan



: normal



Disfoni



:-



Disfagia



:-



h. Nervus Accesorius (N. XI) Mengangkat bahu



: +/+



Tahanan sternocleidomastoideus



: +/+



i. Nervus Hipoglossus (N.XII) Ujung lidah saat istirahat



: di tengah



9



Ujung lidah saat dijulurkan keluar



: di tengah



Refleks muntah



: tidak dievaluasi



Lidah 



Tremor



:-







Atropi



:-







Fasikulasi



:-







Pengecapan



: 1/3 posterior tidak dievaluasi







Disartri



:-



5. Pemeriksaan Motorik a. Kekuatan otot - Ekstremitas atas



: 3/3



- Ekstremitas bawah



: 0/0



b. Tonus Ekstremitas atas



: Flaksid/Flaksid



Ekstremitas bawah



: Flaksid/Flaksid



c. Trofik Ekstremitas atas



: Normal/Normal



Ekstremitas bawah



: Normal/Normal



d. Refleks



Fisiologis



Biceps



: +1/+1



Patella



:+1/+1



Triceps



: +1/+1



Achilles



:+1/+1



e. Refleks patologis Ekstremitas atas Hoffman-tromner



: -/-



Ekstremitas bawah Babinski



:-/+



Gordon



: -/-



Gonda



: -/-



Oppenheim



: -/-



Chaddock



: -/-



Schaeffer



: -/-



10



Rossolimo



: -/-



Stransky



: -/-



Mendel-bechterew



: -/-



f. Gerak Involunteer Tremor



:-



Khorea



:-



Balismus



:-



Athetosis



:-



Mioklonus



:-



Distonia



:-



Spasmus



:-



6. Pemeriksaan Sensorik Exteroceptif Perasa raba



: anestesia setinggi medulla spinalis C7/Th1



Perasa nyeri



: analgesia setinggi medulla spinalis C7/Th1



Perasa suhu



: tidak dievaluasi



Propioseptif Posisi



: tidak dievaluasi (tde)



Vibrasi



: tidak dievaluasi



7. Sistem Otonom Kandung kemih



: Inkontinensia urine



Rektum



: Inkontinensia alvi



Kesan anhidrosis didapatkan pada bagian kulit badan, ekstremitas atas dan bawah, dextra dan sinistra 8. Sistem Koordinasi Romberg test



: tde



Romberg dipertajam



: tde



Heel to-knee-to-toe



: tde



Fukuda stepping test



: tde



Finger to finger test



: tde



11



Finger to nose test



: tde



Disdiadokokinesia



: tde



9. Pemeriksaan Fungsi Luhur



2.4



Afasia motorik



:-



Afasia sensorik



:-



Afasia amnestik (Anomik)



:-



Afasia konduksi



:-



Afasia global



:-



Agrafia



:-



Aleksia



:-



Apraksia



:-



Agnosia



:-



Akalkulia



:-



Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (31/10/2021)



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hemoglobin



9.6



g/dl



13.0-18.0



Jumlah eritrosit



4.46



106/uL



4.50-6.20



Hematokrit



28,4



%



40.0-54.0



Jumlah Leukosit



10.49



3



10 /uL



4.00-10.00



Jumlah Trombosit



305.20



103/uL



150.00-400.00



Glukosa Sewaktu



104



mg/dL



70.00-150.00



Kreatinin Darah



0.56



mg/dL



0.00-1.40



Urea N



14.00



mg/dL



6.00-20.00



Natrium darah



135



mmol/L



132-147



Kalium darah



3.67



mmol/L



3.50-4.50



Kalsium Ion



1.26



mmol/L



1.12-1.32



Total kalsium



1.28



mmol/L



2,20-2,35



12



Laboratorium (1/11/2021) Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hemoglobin



10.3



g/dl



13.0-18.0



Jumlah eritrosit



5.12



106/uL



4.50-6.20



35



%



40.0-54.0



8.05



3



10 /uL



4.00-10.00



Jumlah Trombosit



407.00



103/uL



150.00-400.00



Glukosa Sewaktu



104



mg/dL



70.00-150.00



Kreatinin Darah



0.19



mg/dL



0.00-1.40



Urea N



15.00



mg/dL



6.00-20.00



Hematokrit Jumlah Leukosit



Laboratorium (5/11/2021) Pemeriksaan Cairan Otak Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Bekuan



Negatif



Negatif



Glukosa cairan



100.40



mg/dL



45.00-70.00



0.01



103/uL