Laporan Kasus MATA RUDY ASTIGMAT MIOP COMPOSITUS [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Astigmatisma Myopia Compositus ODS



Oleh : Rudy Hermawan Cokro Handoyo 11.2013.089



Pembimbing: dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM



Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Family Medical Center Bogor Periode 9 Februari – 14 Maret 2015



FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat



KEPANITERAAN KLINIK LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS FAMILY MEDICAL CENTER BOGOR



Nama Mahasiswa



: Rudy Hermawan Cokro Handoyo



NIM



: 11.2013.089



Dr. Pembimbing



: dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM



I.



Tanda Tangan:



IDENTITAS PASIEN



Nama



: An. AZ



Jenis kelamin : Perempuan



Tanggal lahir



: 18 Mei 2001



Suku bangsa : Sunda



Umur



: 13 tahun



Agama



: Islam



Status



: Belum menikah



Pekerjaan



: Pelajar (SMP)



Tanggal datang



: 13 Februari 2015



No. RM



: 00065716



Alamat



: Bogor Asri blok E5 No. 10



II.



PEMERIKSAAN SUBYEKTIF



Autoanamnesis / alloanamnesis, tanggal : 13 Februari 2015 pukul : 16.00 WIB



Keluhan utama : Penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak satu bulan SMRS



Riwayat penyakit sekarang : Kurang lebih dua tahun yang lalu, penglihatan mata kanan dan kiri OS kabur saat melihat papan tulis. OS mengatakan penglihatannya kurang jelas apabila melihat benda-benda yang jauh dan cenderung suka menyipitkan mata saat melihat benda yang jauh. OS mengatakan tidak pusing. OS memiliki kebiasaan membaca komik sambil tidur terlentang dan senang bermain game di telepon genggam. OS mengatakan tidak memiliki kebiasaan membaca di tempat yang remang-remang. OS pernah menggunakan kacamata dengan minus 1,5 mata kanan dan kiri. OS mengatakan tidak pernah kontrol ke dokter setelah memakai kacamata tersebut. Satu bulan terakhir, penglihatan mata kanan dan kiri OS kabur. OS mengatakan kacamata yang dahulu dipakai telah lama pecah lensanya sehingga OS tidak pernah memakai kacamata lagi selama 1 tahun terakhir. OS juga tidak memeriksakan kembali matanya karena dirasa masih dapat membaca tulisan di papan tulis sedikit-sedikit dengan menyipitkan matanya. OS merasa kesulitan untuk melihat benda-benda yang jauh. OS masih sering bermain game di telepon genggamnya sampai saat ini. OS mengatakan jarang menggunakan komputer. Keluhan mata merah tidak ada, pusing tidak ada, mata sering berair tidak ada, nyeri pada mata tidak ada, gatal pada mata tidak ada, silau terhadap sinar tidak ada, mata seolah melihat pelangi tidak ada. Riwayat penyakit dahulu -



Riwayat menggunakan kacamata 2 tahun lalu namun satu tahun terakhir tidak digunakan



-



Riwayat trauma tidak ada



-



Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada



-



Riwayat kencing manis tidak ada



Riwayat penyakit keluarga 



Ibu OS juga menggunakan kacamata







Riwayat kencing manis tidak ada







Riwayat tekanan darah tinggi: tidak ada



III.



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum



: Tampak baik



Kesadaran



: Compos Mentis



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 88x/menit



Pernafasan



: 18x/menit



Suhu



: 36,40 C



Kepala



: Normocephali



Mulut



: Normal



THT



: otore (-), rhinore (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, peradangan (-)



Thoraks



: SNV +/+, Rh -/-, Wh -/BJ I-II reguler, M (-), G (-)



Abdomen



: datar, supel, BU (+) Normal



Ekstremitas



: Akral hangat



STATUS OPHTHALMOLOGIS



OD



PEMERIKSAAN



OS



0.05 PH 0.2



Visus



4/60 PH 0.15



S – 3,75 C -1,00 axis



Koreksi



S - 4,00 C - 0,75 axis



90o1.0 Gerak bola mata normal



180o1.0 Bulbus Oculi



Gerak bola mata normal



Enopthalmus (-)



Enopthalmus (-)



Exophthalmus (-)



Exophthalmus (-)



Strabismus (-)



Strabismus (-)



Nyeri tekan (-)



Nyeri tekan (-)



Edema (-)



Edema (-)



Hiperemis



Hiperemis



Blefarospasme (-)



Palpebra



Blefarospasme (-)



Lagophtalmus (-)



Lagophtalmus (-)



Ektropin (-)



Ektropin (-)



Entropion (-)



Entropion (-)



Edema (-)



Edema (-)



Injeksi konjungtiva (-)



Conjuctiva



Injeksi konjungtiva (-)



Injeksi siliar (-)



Injeksi siliar (-)



Sekret serous (-)



Sekret serous (-)



Normal, warna putih



Sclera



Bulat, jernih Edema (-)



Normal, warna putih Bulat, jernih



Kornea



Edema (-)



Infiltrat (-)



Infiltrat (-)



Sikatrik (-)



Sikatrik (-)



Jernih



Jernih



Kedalaman cukup



Camera Oculi Anterior



Kedalaman cukup



Hipopion (-)



Hipopion (-)



Hifema (-)



Hifema (-)



Kripta (-)



Kripta (-)



Edema (-)



Iris



Reguler Letak sentral, tampak jernih



Edema (-) Reguler



Pupil



Letak sentral, tampak jernih



Diameter 3 mm



Diameter 3 mm



Refleks pupil L/TL : (+/+)



Refleks pupil L/TL : (+/+)



Jernih



Lensa



Jernih



Jernih



Vitreus



Jernih



(+)



Fundus refleks



(+)



C/D ratio 0,3, eksudasi (-),



Retina



C/D ratio 0,3, eksudasi (-),



Arteri : vena = 2:3



Arteri : vena = 2:3



Pendarahan (-)



Pendarahan (-)



Neovaskularisasi (-)



Neovaskularisasi (-)



Ablasio (-)



Ablasio (-)



Normal



Tekanan Intra Okular



Normal



Normal



Sistem Lakrimasi



Normal



PEMERIKSAAN PENUNJANG -



Autorefraktometri



-



Trial lens



RESUME Anak perempuan berusia 13 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC Bogor dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun SMRS. OS mengatakan kesulitan membaca tulisan di papan tulis dan harus menyipitkan mata untuk dapat membacanya. OS juga kesulitan melihat benda-benda yang jauh. OS mengatakan memiliki kebiasaan bermain game di telepon genggam dan membaca sambil tidur terlentang. OS pernah memakai kacamata 2 tahun yang lalu, namun kacamata tersebut pecah dan OS tidak pernah memeriksakan lagi kedua matanya. OS tidak memiliki keluhan mata lain seperti mata merah, sering berair, gatal, nyeri pada mata, merasa sangat silau bila melihat sinar, ataupun penglihatan seolah melihat pelangi. OS memiliki riwayat memakai kacamata sebelumnya. Ibu OS juga memakai kacamata. Status generalis dalam batas normal. Status Oftalmologis visus: OD 0.05 PH 0.2 koreksi S – 3,75 C -1,00 axis 901.0, OS 4/60 PH 0.15 koreksi S - 4,00 C - 0,75 axis 1801.0. Segmen anterior dan posterior mata dalam batas normal.



DIAGNOSIS DIFFERENSIAL -



Astigmatisma myopia simpleks ODS



-



Miopia simpleks ODS



DIAGNOSIS KERJA -



Astigmatismua Myopia Compositus ODS



PENATALAKSANAAN -



Non medika mentosa 



Pemberian kacamata lensa sferis negatif dan silinder negatif Mata



OD



S



-



3.75



-



4.00



C



-



1.00 axis 90o



-



0.75 axis 180o



Pupil distant



60



Lensa



-



OS



Monoculer







Edukasi pasien untuk terus menggunakan kacamata







Kontrol 6 bulan kemudian



Medika mentosa (tidak ada)



PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD)



OKULI SINISTRA (OS)



Quo Ad Vitam



ad bonam



ad bonam



Quo Ad Fungsionam



ad bonam



ad bonam



Quo Ad Sanationam



ad bonam



ad bonam



TINJAUAN PUSTAKA



Definisi Miopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di depan retina. Miopia berasal dari bahasa yunani “ muopia” yang memiliki arti menutup mata. Miopia merupakan manifestasi kabur bila melihat jauh, istilah populernya adalah “nearsightedness. Astigmat adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja. Astigmat merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak yang berbeda dari bidang sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan ke retina tetapi di dua garis titik api yang saling tegak lurus. Astigmat Myopicus Compositus yaitu dimana sinar-sinar sejajar yang masuk ke bola mata dibiaskan oleh media refrakta dalam sumbu orbital akan terbentuk fokus bayangan dua titik di depan retina semua. Astigmatisme jenis ini, titik fokus dari daya bias terkuat berada di depan retina, sedangkan titik fokus dari daya bias terlemah berada di antara titik A dan retina. Fisiologi Penglihatan Normal Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama, pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous, lensa, dan humor vitreus. Kedua, akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh. Ketiga, konstriksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. Keempat, pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat. Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki



indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdpat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias udara. Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya “akomodasi”. Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal.



Gambar 1. Perbedaan Indeks Bias



Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini mirip dengan proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk memotret. Gelombang cahaya



masuk melewati sejumlah lensa kamera yang kemudian memfokuskan gambar yang kita potret serta memproyeksikannya ke permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film adalah retina. Saat mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan oleh benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan lapisan sel-sel yang sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat menerima dan meneruskan detil-detil gambar disebut macula. Macula tersusun dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi cahaya menjadi impuls elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali gambar tersebut. Itulah cara kita melihat sesuatu. Sel-sel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari sel-sel berbentuk batang (rod), kerucut (cone), dan sel-sel ganglia. Total sel yang berbentuk batang dan kerucut bisa mencapai jumlah 125 juta sel. Semuanya berfungsi sebagai sensor cahaya atau photoreceptor. Rasio perbandingan rod dan cone bisa mencapai 18 banding 1 (rod lebih banyak dari cone). Rod merupakan sel-sel yang paling sensitif karena walaupun hanya ada sedikit cahaya (misalnya hanya ada satu partikel foton) sel-sel ini masih tetap dapat mendeteksinya. Sel-sel ini juga dapat memproduksi gambar hitam-putih tanpa memerlukan banyak cahaya. Cone baru berfungsi saat ada cukup cahaya, misalnya saat siang hari atau saat kita sedang menyalakan lampu yang terang di dalam ruangan. Cone berfungsi untuk memberikan kita detil-detil obyek beserta warnanya. Informasi-informasi yang diterima sel-sel rod dan cone ini kemudian dikirimkan ke sel-sel ganglia (ada sekitar satu juta sel) dalam retina. Ganglia inilah yang kemudian mengartikan informasi tersebut dan mengirimkannya ke otak dengan bantuan syaraf optik. Penglihatan binokular adalah kesinkronan penglihatan dengan kedua mata. Penglihatan binokular ini lebih bersifat stereoskopis dan 3-dimensi. Banyak faktor juga turut mempengaruhi bagaimana seorang manusia mempersepsikan apa yang dilihatnya. Misalnya ukuran benda, cahaya di sekitarnya, intervensi cahaya lain, panjang dan ukuran bayangan, aspek perspektif, sudut pandang, akomodasi mata, dan usaha konvergensi penglihatan (agar benda yang dilihat tampak jelas). Faal penglihatan yang optimal dicapai seseorang apabila benda yang dilihat oleh kedua mata dapat diterima setajam-tajamnya oleh kedua fovea, kemudian secara simultan dikirim ke susunan saraf pusat untuk diolah menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Faal penglihatan optimal seperti tersebut di atas, yang terjadi pada semua arah penglihatan disebut sebagai penglihatan binokular yang normal. Faal penglihatan yang normal dapat membedakan



bentuk, warna dan intensitas cahaya. Visus yang normal dapat terjadi apabila disertai fiksasi dan proyeksi yang normal pula. Seorang bayi yang baru lahir, hanya dapat membedakan gelap dan terang, belum ada daya fiksasi. Perkembangan fovea sentralis terbaik terdapat pada umur 3-6 bulan setelah lahir. Bila setelah berumur 6 bulan bayi masih terdapat kelainan deviasi, harus segera diberi tindakan dengan maksud untuk mendapat pembentukan visus yang baik dan juga mempertinggi kemungkinan hasil fungsional untuk melihat binokular yang baik. Agar terjadi penglihatan binokular yang normal, diperlukan persyaratan utama, berupa: 1. Bayangan yang jatuh pada kedua fovea sebanding dalam ketajaman maupun ukurannya, hal ini berarti bahwa tajam penglihatan pada kedua mata tidak terlalu berbeda sesudah koreksi dan tidak terdapat aniseikonia, yang baik disebabkan karena refraksi maupun perbedaan susunan reseptor. 2. Posisi kedua mata dalam setiap arah penglihatan adalah sedemikian rupa sehingga bayangan benda yang menjadi perhatiannya akan selalu jatuh tepat pada kedua fovea. Posisi kedua mata ini adalah resultante kerjasama seluruh otot-otot ekstrinsik pergerakan bola mata. 3. Susunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang dari kedua retina dan mensintesa menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Apabila salah satu dari ketiga persyaratan tersebut di atas tidak dipenuhi, maka akan timbul keadaan penglihatan binokuler yang tidak normal. Etiologi 1. Miopia Berdasarkan penyebabnya dikenal dua jenis myopia, yaitu: 



Myopia aksial, adalah myopia yang disebabkan oleh sumbu orbita yang lebih panjang dibandingkan panjang fokus media refrakta. Dalam hal ini, panjang fokus media refrakta adalah normal (± 22,6 mm) sedangkan panjang sumbu orbita > 22,6 mm.







Myopia aksial disebabkan oleh beberapa faktor seperti; 1. Menurut Plempius (1632), memanjangnya sumbu bolamata tersebut disebabkan oleh adanya kelainan anatomis. 2. Menurut Donders (1864), memanjangnya sumbu bolamata tersebut karena bolamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat konvergensi.



3. Menurut Levinsohn (1925), memanjangnya sumbu bolamata diakibatkan oleh seringnya melihat ke bawah pada saat bekerja di ruang tertutup, sehingga terjadi regangan pada bolamata. 2 



Myopia refraktif, adalah myopia yang disebabkan oleh bertambahnya indek bias media refrakta. Pada myopia refraktif, menurut Albert E. Sloane dapat terjadi karena beberapa macam sebab, antara lain : 1. Kornea terlalu melengkung (< 7,7 mm). 2. Terjadi hydrasi / penyerapan cairan pada lensa kristalinaa sehingga bentuk lensa kristalinaa menjadi lebih cembung dan daya biasnya meningkat. Hal ini biasanya terjadi pada penderita katarak stadium awal (imatur). 3. Terjadi peningkatan indeks bias pada cairan bolamata (biasanya terjadi pada penderita diabetes melitus). 2



Beberapa hal yang mempengaruhi resiko terjadinya myopia, antara lain: 1. Keturunan. Orang tua yang mempunyai sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal akan melahirkan keturunan yang memiliki sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal pula. 2. Ras/etnis. Ternyata, orang Asia memiliki kecenderungan myopia yang lebih besar (70% – 90%) dari pada orang Eropa dan Amerika (30% – 40%). Paling kecil adalah Afrika (10% – 20%). 3. Perilaku. Kebiasaan melihat jarak dekat secara terus menerus dapat memperbesar resiko myopia. Demikian juga kebiasaan membaca dengan penerangan yang kurang memadai.2 2. Astigmat Penyebab terjadinya astigmatismus adalah : a. Kornea Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan



kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.3 b. Lensa Kristalin Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakain berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa kristalin ini disebut juga astigmatismus lentikuler.3 Klasifikasi Klasifikasi Miopia 



Menurut perjalanan myopia: 1.



Myopia stasioner, myopia simpleks, myopia fisiologis Myopia yang menetap setelah dewasa.



2.



Myopia progresif Myopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata.



3.



Myopia maligna, myopia pernisiosa, myopia degenerative Myopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina atau kebutaan.2







Menurut klinis: a. Simpel myopia: adalah myopia yang disebabkan oleh dimensi bolamata yang terlalu panjang, atau indeks bias kornea maupun lensa kristalinaa yang terlalu tinggi. b. Nokturnal myopia: adalah myopia yang hanya terjadi pada saat kondisi sekeliling kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap level pencahayaan yang ada. Myopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga menimbulkan aberasi dan menambah kondisi myopia. c. Pseudomyopia: diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot – otot siliar yang memegang lensa kristalinaa. Di Indonesia, disebut dengan myopia palsu, karena memang sifat myopia ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini, tidak boleh buru – buru memberikan lensa koreksi.



d. Degenerative myopia: disebut juga malignant, pathological, atau progressive myopia. Biasanya merupakan myopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Myopia jenis ini bertambah buruk dari waktu ke waktu. e. Induced (acquired) myopia: merupakan myopia yang diakibatkan oleh pemakaian obat – obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus lensa, dan sebagainya. 



Menurut derajat beratnya miopi2 a. Ringan : lensa koreksinya < 3,00 Dioptri b. Sedang: lensa koreksinya 3,00 – 6,00 Dioptri. c. Berat: lensa koreksinya > 6,00 Dioptri. Penderita myopia kategori ini rawan terhadap bahaya pengelupasan retina dan glaukoma sudut terbuka.







Menurut umur2 a. Congenital (sejak lahir dan menetap pada masa anak-anak) b. Youth-onset myopia (< 20 tahun) c. Early adult-onset myopia (20-40 tahun) d. Late adult-onset myopia (> 40 tahun).



Klasifikasi Astigmatisme 3, Berdasarkan letak titik astigmatismus a. Astigmatisme regular. Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian - meredian utamanya (meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bolamata), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90°, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180°, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45°, maka daya bias terlemah berada pada meredian 135°. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:



1) Astigmatisme With The Rule. Jika meredian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horisontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis vertikal atau Cyl + pada axis horisontal.



2) Astigmatisme Against The Rule Jika meredian horisontal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian vertikal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis horisontal atau dengan Cyl + pada axis vertikal.



Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B. Sedangkan menurut letak fokusnya terhadap retina, astigmatisme regular dibedakan dalam 5 jenis, yaitu :



a) Astigmatismus Myopicus Simplex. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X



Cyl



+Y



di



mana



X



dan



Y



memiliki



angka



yang



sama.



b) Astigmatismus Hypermetropicus Simplex. Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl -Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.



c) Astigmatismus Myopicus Compositus. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.



d) Astigmatismus Hypermetropicus Compositus Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.



e) Astigmatismus Mixtus. Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.



Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu: 1. Astigmatisme Simetris. Astigmatisme ini, kedua bolamata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenali adalah axis cylindris mata kanan dan kiri yang bila dijumlahkan akan bernilai 180° (toleransi sampai 15°), misalnya kanan Cyl 0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X135°. 2. Astigmatisme Asimetris. Jenis astigmatisme ini meredian utama kedua bolamatanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl 0,75X100°. 3. Astigmatisme Oblique. Adalah astigmatisme yang meredian utama kedua bolamatanya cenderung searah dan sama - sama memiliki deviasi lebih dari 20° terhadap meredian horisontal atau vertikal. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55° dan kiri Cyl -0,75X55°. b. Astigmatisme Irregular. Bentuk astigmatisme ini, meredian - meredian utama bolamatanya tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea atau pun lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bolamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa



kacamata atau lensa kontak lunak (softlens). Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan tajam penglihatan normal. Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku (hard contact lens) atau dengan tindakan operasi (LASIK, keratotomy). Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri : 1.



Astigmatismus Rendah Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.



2. Astigmatismus Sedang Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi. 3. Astigmatismus Tinggi Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi. Gejala Klinis Miopia4



1.



Gejala subyektif: 



Kabur bila melihat jauh.







Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat







Lekas lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi), astenovergens.



Gejala obyektif: Myopia simpleks: 



Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol.







Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai cresen myopia (myopiaic crescent) yang ringan di sekitar papil syaraf optik.







Myopia patologik:







Gambaran pada segmen anterior serupa dengan myopia simpleks







Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada: 1. Badan kaca: dapat ditemukan kekeruhan berupa perdarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan myopia. 2. Papil syaraf optik: terlihat pigmentasi peripapil, kresen myopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen myopia dapat ke seluruh lingkaran papil, sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur 3. Makula: berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula. 4. Retina bagian perifer: berupa degenerasi sel retina bagian perifer. 5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan retina ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.



2. Astigmat 4 Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut: - Memiringkan kepala atau disebut dengan “titling his head”, pada umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi. - Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. - Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca. - Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala sebagai berikut :



-



Sakit kepala pada bagian frontal.



-



Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya pende-rita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.



Diagnosis Pemeriksaan Untuk Kelainan Refraksi 



Uji pinhole Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman pennglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.







Uji Refraksi Refraksi Subyektif: -



Optotipe dari Snellen & Trial lens Metode yang digunakan adalah dengan Metoda ‘trial and error’ Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique.)5 Contoh Perhitungan Ukuran kacamata: Seseorang dapat normal melihat benda di titik dekat (pp = 25 cm), tetapi mengalami kelainan pada lensa mata, dimana ia hanya mampu melihat benda paling jauh



pada jarak 2 meter. Agar penglihatannya normal, orang tersebut ditolong dengan kacamata. Perhitungan ukuran kacamata yang dipakai sbb: Jarak terjauh obyek/benda yang mampu dilihat 2 meter, sehingga jarak bayangan pada kacamata harus berada -2 meter (bayangan maya berjarak 2 m) S1 = -2 m



P=-0,5 D Kacamata yang dipakai berkekuatan/daya -0,5 Dioptri 



Refraksi Obyektif Autorefraktometer (komputer)



Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.



Gambar 8. Automated refractometer. Diunduh dari www.shin-nippon.jp



Gambar 9. Hasil automated refractometer. www.shin-nippon.jp







Uji Pengaburan Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahanlahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.



Gambar 10. Kipas astigmat. http://www.aoa.org/ Dioptri adalah ukuran kekuatan lensa yang diturunkan dari metode aljabar kalkilasi optis. Penatalaksanaan Sejauh ini yang dilakukan adalah mencoba mencari bagaimana mencegah kelainan refraksi atau mencegah jangan sampai menjadi parah.3



-



Koreksi lensa Koreksi myopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif, perlu diingat bahwa cahaya yang melalui lensa konkaf akan disebarkan. Karena itu, bila permukaan refraksi mata mempunyai daya bias terlalu besar, seperti pada myopia, kelebihan daya bias ini dapat dinetralisasi dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata. Besarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata myopia ditentukan dengan cara trial and error, yaitu dengan mula-mula meletakan sebuah lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai memberikan tajam penglihatan yang terbaik. Pasien myopia yang dikoreksi dengan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.00 dioptri memberikan tajam penglihatan 6/6, demikian juga bila diberi sferis -3.25 dioptri, maka sebaiknya diberikan koreksi -3.00 dioptri agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik setelah dikoreksi. Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.3



-



Obat -obatan Beberapa penilitian melaporkan penggunaan atropine dan siklopentolat setiap hari secara topikal dapat menurunkan progresifitas dari myopia pada anak-anak usia kurang 20 tahun. 1



-



Orthokeratology Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Tergantung dari respon individu dalam orthokeratology yang sesekali beruba-ubah, penurunan myopia sampai dengan 3.00 dioptri pada beberapa pasien, dan rata-rata penurunan yang dilaporkan dalam penelitian adalah 0.75-1.00 dioptri. Beberapa dari penurunan ini terjadi antara 4-6 bulan pertama dari program orthokeratology, kornea dengan kelengkungan terbesar memiliki beberapa pemikiran dalam keberhasilan dalam membuat pemerataan kornea secara menyeluruh. Dengan followup yang cermat, orthokeratology akan aman dengan prosedur



yang efektif. Meskipun myopia tidak selalu kembali pada level dasar, pemakaian lensa tambahan pada beberapa orang dalam beberapa jam sehari adalah umum, untuk keseimbangan dalam memperbaiki refraksi. Beberapa lensa kontak yang didesain secara khusus untuk mengubah secara maksimal sesuai standarnya. Kekakuan lensa pada kelengkungan kornea lebih tinggi dari pada permukaan kornea. Hasil yang didapatkan dapat menurunkan myopia hingga 2.00 dioptri. Orthokeratology dengan beberapa lensa seragam, dapat mengurangi permukaan kornea yang tidak rata. Orthokeratology adalah penampilan yang umum pada anak muda walaupun menggunakan lensa yang kaku tetapi dapat mengontrol myopia, lensa kontak yang permeable pada anak-anak menjadi pilihan yang disukai. Mengurangi kelengkungan (artinya, membuat kondisinya menjadi lebih flat/rata) permukaan depan kornea, yang tujuannya adalah mengurangi daya bias sistem optis bolamata sehingga titik fokusnya bergeser mendekat ke retina. Metode non operatif untuk ini adalah orthokeratology, yaitu dengan menggunakan lensa kontak kaku untuk (selama beberapa waktu) memaksa kontur kornea mengikuti kontur lensa kontak tersebut. Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.5 Lensa kontak merupakan suatu lensa tipis dari bahan fleksibel (soft contact lens) atau rigid (rigid gas permeable lens) yang berkontak dengan kornea. Lensa kontak menmberikan koreksi penglihatan yang lebih baik dibanding kacamata. Lensa kontak dapat diresepkan untuk mengoreksi miopia, hiperopia, astigmatisma, anisometropia, anisokonia, afakia, setelah operasi katarak, atau pada keratokonus. Soft contact lens atau rigid gas permeable lens dapat mengoreksi miopia, hiperopia, dan presbiopia. Lensa kontak toric yang memiliki kirvatura berbeda yang disatukan pada permukaan depan lensa dapat diresepkan untuk mengoreksi astigmatisma. 6



Gambar 11. Perbedaan soft contact lens dan RGP. Diunduh dari: http://www.allaboutvision.com/contacts/



Komplikasi yang dapat terjadi adalah microbial keratitis yang dapat menyebabkan hilangnya penglihtan. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah tarsal papillary conjunctivitis dan perubahan bulbar conjunctival, epithelial keratopathy, corneal neovascularization, nonmicrobial infiltrates, dan corneal warpage. Perubahan endotel dapat terjadi termasuk polymegethism, pleomorphism, dan jarang berupa reduksi densitas sel endotelial. Stromal edema sering terjadi, penipisan kornea juga pernah dilaporkan. Gejala klinisnya dapat bermacammacam. Asupan oksigen ke kornea penting diperhatikan terutama pada pasien dengan kelainan refraksi tinggi akibatnya lensa kontak yang dipakai lebih tebal dan lebih berpotensi menimbulkan masalah. 1. Soft Contact Lens Soft contact lens terbuat dari poly-2-hydroxyethyl methacrylate dan plastik fleksibel serta 3079% air. Diameternya sekitar 13-15 mm dan menutupi seluruh kornea. lensa ini dapat digunakan untuk miopia dan hiperopia. Karena lensa ini mengikuti lengkung kornea maka tidak dapat dipakai untuk mengoreksi astigmatisma yang lebih dari astigmatisma minimal. Karena ukurannya yang lebih besar soft contact lens lebih gampang dipakai dan jarang kemasukan benda asing antara pada ruang lensa dan kornea serta adaptasinya juga cepat. 6



Gambar 12 soft contact lens.diunduh dari: http://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm



2. RGP (rigid gas permeable) lens Lensa RGP terbuat dari fluorocarbon dan campuran polymethyl methacrylate. Diameternya 6.5-10 mm in diameter dan hanya menutupi sebagian kornea mengapung di atas lapisan air mata. Lensa RGP memberikan penglihatan yang lebih tajam dibanding soft contact lens, pertukaran oksigen yang lebih baik sehingga dapat mencegah infeksi dan gangguan mata lain. Durasi pemakaian lensa RGP dapat lebih lama dibanding soft contact lens. Lensa RGP disesuaikan ukurannya pada setiap mata dengan lebih tepat dan teliti. Kerugiaannya adalah lensa RGP kurang nyaman dibanding soft contact lens dan masa adaptasinya yang lebih lama. Lensa RGP dapat mengoreksi kelainan seperti keratoconus dimana terdapat irregularitas bentuk kornea yang tidak dapat dikoreksi soft contact lens. 6,12Lensa kontak toric dipakai untuk mengoreksi astigmat. Lensa ini memiliki dua power untuk sferis dan silindris. Agar berada pada posisi yang tepat dan stabil biasanya lensa ini lebih berat dan memiliki penanda di bawah. 6



Gambar



13.



Lensa



kontak



toric.



Diunduh



dari:



http://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm 3. Gabungan Terdapat pula lensa kontak yang merupakan gabungan soft contact lens dan RGP yang memadukan keuntungan keduanya yakni lebih mudah dipakai dan pertukaran oksigen yang baik.



Gambar 15. Lensa kontak gabungan soft contact lens dan RGP Diunduh dari: http://ads.allaboutvision.com/



-



Bedah Refraksi Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari:  Radial keratotomy (RK) Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Meskipun pengalaman beberapa orang menjalani radial keratotomy menunjukan penurunan myopia, sebagian besar pasien sepertinya menyukai dengan hasilnya. Dimana dapat menurunkan pengguanaan lensa kontak.5 Komplikasi yang dilaporkan pada bedah radial keratotomy seperti variasi diurnal dari refraksi dan ketajaman penglihatan, silau, penglihatan ganda pada satu mata, kadangkadang penurunan permanen dalam koreksi tajam penglihatan dari yang terbaik, meningkatnya astigmatisma, astigmatisma irregular, anisometropia, dan perubahan secara pelan-pelan menjadi hiperopia yang berlanjut pada beberapa bulan atau tahun, setelah tindakan pembedahan. Perubahan menjadi hiperopia dapat muncul lebih awal dari pada gejala presbiopia. Radial keratotomy mungkin juga menekan struktur dari bola mata. 5 



Photorefractive keratectomy (PRK) Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Dari kumpulan hasil penelitian menunjukan 48-92% pasien mencapai visus 6/6 (20/20) setelah dilakukan photorefractive keratectomy. 1-1.5 dari koreksi tajam penglihatan yang terbaik didapatkan hasil kurang dari 0.4-2.9 % dari pasien. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi. Photorefractive keratectomy refraksi menunjukan hasil yang lebih dapat diprediksi dari pada radial keratotomy.



- Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (lasik) Merupakan salah satu tipe PRK, laser digunakan untuk membentuk kurva kornea dengan membuat slice (potongan laser) pada kedua sisi kornea.



Daftar Pustaka 1. Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asbury’s General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007. 2. Olver J and Cassidy L, Basic Optics and Refraction. In Olver J and Cassidy L, Ophtalmology at a Glance. New York: Blackwell Science, 2005; 22-23. 3. Ilyas S, Mailangkay H, Taim H, Saman R dan Simarmata M, 2003. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan mahasiswa Kedokteran Edisi Ke-2. Jakarta. 4. A. K. Khurana, Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition: Optics and Refraction, New Age International (P) limited Publishers, 12: 36-38, 2007. 5. Deborah, Pavan-Langston,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition:Refractive Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, 5:73-100,2008. 6. Harvey M. E., 2009. Development and Treatment of Astigmatism-Related Amblyopia. Optom Vis Sci 86(6): 634-639. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcen trez