LAPORAN KASUS Nefrotik Sindrom [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr KARIADI SEMARANG



Imanudin Ardhian NIM 1.1.102014



POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2004



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG C3 L II ( PENYAKIT DALAM ) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg.



: 12 September 2004 : 06.21 WIB : C3 L II : 744 862



Praktikan NIM



: Imanudin Ardhian : 1.1.102014



Identitas Nama pasien



: Tn. D



Umur



: 19 tahun



Jenis kelamin



: Laki- laki



Suku/ bangsa



: Jawa/ Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



:-



Alamat



: Jl. Raya Gardu No. 76 RT 08/ 01, Tanjung, Bumi Ayu, Brebes



MRS



: 12 September 2004, Jam 06.21 WIB, diantar keluarga.



Tgl pengkajian



: 21 September 2004, Jam 10.35 WIB



Penanggung jawab : Nama



: Tn. K



Umur



: 55 tahun



Hubungan dg pasien : Ayah Suku/ bangsa



: Jawa/ Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Pensiunan



1.1 Riwayat Keperawatan



1.1.1



Riwayat Perawatan Sekarang ± 4 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh bengkak di mukanya yang semakin lama semakin besar, disertai bengkak di seluruh bagian tubuh lainnya ( muka, perut, kaki ) dan serak. Saat itu pasien dibawa ke RS DKT Purwokwerto dan dirawat selama 1 minggu, tetapi tidak menunjukkan perbaikkan, kemudian di bawa ke RSU Margono Purwokwerto dan dinyatakan ginjalnya bocor, selanjutnya mendapatkan pengobatan dan perawatan. Selama di RSU Margono pasien mendapatkan terapi koreksi Albumin sampai 5 botol hingga bengkaknya hilang, kemudian pasien boleh pulang dan dianjurkan untuk diet. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh berak cair, campur lendir, tidak berampas, tidak berdarah sampai 5 kali sehari, kira – kira ¼ gelas tiap kali BAB, BAK sedikit dan keruh. Tubuh pasien bengkak, tidak ada sesak nafas. Kemudian dibawa ke RSI Tegal, ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita makin bengkak, dan mengalami sesak nafas, BAB cair, BAK sedikit dan jarang, keruh, selanjutnya oleh pihak RSI pasien dirujuk ke RSDK Pasien mendapatkan terapi Prednison, Furosemid, CaCO3 3 x 1gr, Captopril 3 x 12,5 mg, dan diit TKTP rendah cairan.



1.1.2



Riwayat keperawatan yang lalu Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Sebelum sakit ini pasien sudah lama menderita penyakit radang tonsil ( tonsilitis ), kira – kira sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula, hipertensi disangkal.



1.1.3



Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi



GENOGRAM



Keterangan : Laki- laki Perempuan



Pasien



Meninggal



Tinggal serumah



PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, keluarga meminta kepada pihak RSI Tegal untuk dirujuk ke RS. Dr. Kariadi Semarang. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering mengalami mual, perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit pasien jarang menghabiskan porsi makannya, dikarenakan disamping pasien kehilangan nafsu makan, pasien juga menderita tonsilitis, sehingga mengalami kesulitan menelan makanan. 3.



Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan pasien merasakan tubuhnya berat dan lemah, sehingga BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB biasa 1x / hari dan BAK 2 x / hari. dengan jumlah yang sangat sedikit



4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu pergi ke kampus, belajar dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien mengalami keterbatasan bahkan melakukan rutinitas kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola persepsi dan kognitif Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan dadanya sesak jika untuk tidur berbaring, selain itu juga karena tidak terbiasa dengan kondisi rumah sakit, seperti saat ini. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien tahu kondisinya penyakitnya saat ini dan akan berusaha menerima segala kondisinya saat ini, namun disisi lain pasien juga kecewa karana penyakit ini menimpa di saat dirinya akan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi. 8. Pola hubungan sosial Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien jarang melakukan kontak/ hubungan dengan teman – temannya. Selama sakit dan di rumah sakit pasien hanya ditemani oleh ayahnya 9. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, berjenis kelamin laki – laki, 19 tahun, dan belum menikah. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.



11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama



Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran



: GCS = 4 –5 – 6



Tekanan Darah



: 120/ 90 mmHg



Nadi



: 81 x/ menit



Pernafasan



: 20 x/ menit



Suhu tubuh



: 367 0 C



BB



: 57 kg



Kulit : Kulit kering, bersisik, turgor jelek, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat, tidak ada hiperpigmentasi. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut :



Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, terdapat udem di sekitar leher Dada :



▪ Inspeksi



: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.



▪ Palpasi



: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..



▪ Perkusi



: terdengar suara redup.



▪ Auskultasi



: terdengar bunyi jantung I- II.



Perut : Bentuk perut tidak simetris, terdapat ascites besar, peristaltik usus sulit dikaji Ekstrimitas : Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas terdapat udem 1.3 Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium ( 4 September 2004, RSI Tegal ) Hematologi



▪ Hemoglobin



: 11,1 gr %



▪ Lekosit



: 15 ribu/ mmk



▪ Trombosit



: 313 ribu/ mmk



▪ Waktu pembekuan



: 5,0



▪ Waktu perdarahan



: 2,0



Pemeriksaan laboratorium ( 12 September 2004, RSDK )



▪ Glukosa



: 70



mg/ dl



▪ BUN



: 94



mg/ dl



▪ Creatinin



: 1,17 mg/ dl



Pemeriksaan laboratorium ( 15 September 2004, RSDK )



▪ Kolesterol



: 272 mg/ dl



▪ Trigliserida



: 175 mg/ dl



Pemeriksaan laboratorium ( 17 September 2004, RSDK )



▪ Protein total



: 3,5 gr/ dl



▪ Albumin



: 0,9 gr/ dl



▪ Globulin



: 2,60 gr/ dl



Program Therapi ( 21 September 2004 ) CaCO3 3 x 1gr Captopril 3 x 12,5 mg Endoksan 3 x 1 tab Lesonal 3 x 50 mg Asam Folat 3 x 1 tab Diit TKTP, rendah cairan



NO 1



TGL/ JAM 21/ 09/ 04



DATA FOKUS DS : Pasien mengatakan



10.45 WIB



ETIOLOGI Hipoalbuminemia



dadanya sesak bila digunakan untuk bernafas DO : -



TD : 120/ 90 mmHg



-



Nadi : 81 x/ menit



-



Suhu : 367 0 C



-



RR : 26 x/ menit



-



Ascites di perut



-



Pernafasan dangkal dan



MASALAH Pola nafas tidak efektif b.d



Tekanan osmotik kapiler turun Transudasi cairan dalam jar. Interstitial



penekanan dinding diafragma sekunder terhadap ascites



Edema/ ascites Menekan diafragma



cepat Ekspansi paru tdk



TTD



-



Pasien tidur posisi supine



maksimal Sesak nafas Hipoalbuminemia



2



21/ 09/ 04



DS : -



10.50 WIB



DO: -



Gangguan Tekanan osmotik kapiler turun



Kulit tampak kering,



integritas kulit b.d edema



bersisik -



Mukosa bibir kering



-



Terdapat pitting edema, turgor kulit jelek, respon



Edema Gangguan integritas kulit



tekan > 3 detik -



Seluruh ekstremitas udem



-



Ascites di bagian perut



DAFTAR MASALAH RENCANA KEPERAWATAN NO TGL/ JAM 1



21/ 09/ 04 10.45 WIB



DP I



TUJUAN



INTERVENSI



Setelah dilakukan



-



Pantau TTV



tindakan keperawatan



-



Berikan posisi semifowler



selama 1 x 24 jam pola



-



Ciptakan lingkungan yang



nafas menjadi efektif KH : -



Pasien melaporkan tidak



tenang dan nyaman -



Tingkatkan periode istirahat



-



Auskultasi bunyi nafas/ paru, kaji adanya ronkhi



TTD



ada sesak RR dalam batas



-



disegmen basal paru -



Kolaborasi pemberian O2



-



Inspeksi kulit terhadap



normal ( 20 – 24 x/ menit ) Pasien rileks,



-



bernafas teratur TTV dalam



-



batas normal Tidak terdapat



-



ronkhi disegmen 2



21/ 09/ 04 10.50 WIB



II



basal paru Setelah dilakukan



perubahan warna, turgor,



tindakan keperawatan



vaskular. Perhatikan



selama 3 x 24 jam



kemerahan, eksoreasi.



integritas kulit tetap



Observasi yerhadap



terjaga



ekimosis, purpura



KH :



-



Pantau intake dan hidrasi



-



Kulit lembab



kulit, dan membran mukosa



-



Mukosa bibir



-



Kaji adanya edema



lembab



-



Monitor hasil lab mengenai



-



Turgor kulit baik



-



Tidak terdapat



-



Ubah posisi secara berkala



eksoreasi pada



-



Berikan perawatan kulit



kulit/ area edema



-



Pertahankan linen tetap



-



Albumin serum.



Vaskularisasi jaringan kulit tetap terjaga



kering -



Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab pada kulitnya



CATATAN KEPERAWATAN DP



TGL/ JAM



IMPLEMENTASI



RESPON



TTD



I



21/ 09/ 04



- Memonitor TTV



- Pasien kooperatif



10.45 WIB



- Memberikan posisi semifowler



- Pasien merasa



- Mengkaji bunyi nafas/ paru, untuk adanya ronkhi



nyaman dengan posisi semifowler



- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman



- Pasien dapat beristirahat dan



- Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat



sesak nafas berkurang - Suara ronkhi basah tidak ada, suara dasar paru vesikuler



II



21/ 09/ 04



- Memantau keadaan kulit, baik warna,



10.50WIB



turgor, vaskularisasi



- Pasien kooperatif - Keluarga mampu



- Mengkaji adanya eksoreasi, kemerahan pada kulit



ikut berperan serta dalam memberikan



- Memantau intake cairan dan hidrasi kulit, dan membran mukosa - Memantau lab. mengenai Albumin



perawatan kulit pada pasien - Pasien merasakan



- Mengkaji area edema



kulitnya kembali



- Merubah posisi pasien secara berkala



segar



- Menganjurkan pada keluarga agar



- Pasien merubah



dapat mempertahankan linen tetap



posisinya setiap ½



kering



jam



- Melibatkan keluarga pada perawatan kulit pasien dengan menggunakan lotion, dan atau kompres lembab CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM



DP



CATATAN PERKEMBANGAN



TTD



21/ 09/ 04



I



10.55 WIB



S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisinya dan merasakan lebih lega nafasnya O:-



Pasien dalam posisi semifowler



-



Ekspresi wajah tenang dan rileks



-



Pasien bernafas secara teratur



- Suara dasar paru vesikuler - Tidak adan nafas cuping hidung - TTV : TD : 120/ 70 mmHg N : 84 x/ menit RR : 23 x/ menit S : 365 0 C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV 21/ 09/ 04 11.05 WIB



II



S : Pasien merasakan kulitnya lebih segar setelah diberikan kompres lembab, dan merasa nyaman dengan alih baring secara berkala yang dianjurkan O: -



Kulit pasien lembab



-



Mukosa bibir lembab



- Area edema bebas dari eksoreasi - Albumin serum tanggal 17 September 2004 : 0,9 gr/ dl - Pasien melakukan perubahan posisi secara berkala A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi