(Laporan Kasus) PPT Tonsilitis Akut [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Tonsilitis



Disusun Oleh: Hendra Adibia Setiaka Ibnu Hakim Anshori Nasution Ida Bagus Eka Narendra Kevin Wira Hilardi



1102016083 1102016085 1102016087 1102016095



Pembimbing : dr. Arroyan Wardhana, Sp.THT-KL



K E PA NI T ER A A N K L I N I K T E L I NG A H I D UNG DA N T E N GG OROK A N FA KULTA S K E D OK T ERA N U N I V E RS I TA S YA RS I



P E R I ODE 0 1 M A R ET 2 0 2 1 – 1 4 M A R ET 2 0 2 1



Identitas Pasien Nama



: An. R



Umur



: 11 tahun



Jenis kelamin : Laki-laki Agama



: Islam



Suku bangsa : Sunda Alamat



: Citayam



Anamnesis Keluhan utama : Pasien datang ke Poliklinik dengan keluhan rasa sakit di tenggorok yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sehingga pasien menjadi malas makan. Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berminyak, makanan pedas dan minuman dingin. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam hilang timbul. Keluhan tambahan :



Batuk Pilek Hidung tersumbat



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan rasa sakit di tenggorok sejak 3 minggu yang lalu, nyeri menelan baik makanan padat maupun cair, pasien mengeluh batuk dan pilek yang dirasakan terutama ketika serangan. Pasien mengaku sering mengkonsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dingin. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu. Sakit didaerah wajah dan rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh pasien. Keluhan sakit gigi dan gigi berlobang juga disangkal. Mata merah, mata berair, gatal-gatal dan kemerahan di kulit juga disangkal oleh pasien.



Riwayat penyakit dahulu



Riwayat penyakit keluarga



Riwayat keluhan serupa sebelumnya : pasien mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2 minggu yang lalu, yang dirasakan hilang timbul.



Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal



Riwayat Alergi



: disangkal



Riwayat pengobatan : pasien belum pernah berobat ke dokter



Riwayat Asma



: disangkal



Riwayat diabetes



: disangkal



Riwayat hipertensi



: disangkal



Riwayat Alergi



: disangkal



Riwayat Asma



: disangkal



Riwayat diabetes



: disangkal



Riwayat hipertensi



: disangkal



Status generalis Kesadaran : Compos mentis



Status Generalis Keadaan umum



: Tampak sakit ringan



Kepala



: Normosefali, deformitas (-), Facies adenoid (-), distribusi rambut



merata



Tanda vital :



Suhu



: 37,2oC



Mata



Nadi



: 82x/menit



refleks cahaya tidak langsung +/+



Pernapasan



: 20x/min



Leher



: Pembesaran kelenjar getah bening -/-



Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Thorax



:



: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, refleks cahaya langsung +/+,



• Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-



• Jantung



: Bunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), organomegali (-)



Ekstremitas : Akral hangat, clubbing finger (-)



Pemeriksaan telinga Telinga luar



Liang telinga



Organ



Telinga kanan



Telinga kiri



Keterangan



Telinga kanan



Telinga kiri



Daun telinga



Normotia



Normotia



Lapang/sempit



Lapang



Lapang



Retroaurikuler



Hiperemis (-), abses (-),



Hiperemis (-), abses (-),



Warna epidermis



Hiperemis (-)



Hiperemis (-)



nyeri tekan (-), fistel (-)



nyeri tekan (-), fistel (-) Sekret



Sekret (-)



Sekret (-)



Preaurikular



Nyeri tarik auricula (-),



Nyeri tarik auricula (-),



tidak hiperemis, tidak



tidak hiperemis, tidak



Serumen



Serumen (-)



Serumen (-)



oedem



oedema



Membran timpani



Intak, Reflek cahaya (+)



Intak, Reflek cahaya (+)



Pemeriksaan Hidung Rhinoskopi Anterior Bentuk : Normal, tidak ada deformitas



Meatus nasi inferior



: Eutrofi/eutrofi



Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)



Konka medius



: Eutrofi/eutrofi



Meatus nasi medius



: Sekret +/+



Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-



Septum nasi



: Deviasi -/-



Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-



Pasase udara



: Hambatan -/-



Konka inferior : Eutrofi/eutrofi



Rinoskopi posterior tidak dilakukan



Pemeriksaan Faring Tonsil : • T2B/T2B Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-) • hiperemis +/+ • permukaan mukosa tidak Uvula : letak di tengah, hiperemis (-) rata/granular +/+ Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-) • Kripta melebar +/+ Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang, • Detritus +/+ post nasal drip (-) • Perlengketan -/Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)



Pemeriksaan maksilofasial Simetris



Nyeri tekan pada sinus a. Frontalis (-/-) b. Maksilaris (-/-)



c. Ethmoidalis (-/-) d. Sfenoidalis (-/-)



Resume Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan baik makanan padat maupun cair sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluh batuk dan pilek yang dirasakan terutama ketika serangan. Ibu pasien mengaku anak menjadi malas makan. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam hilang timbul. Pada pemeriksaan tenggorokan ditemukan tonsil hipertrofi dengan ukuran T2B/T2B, tonsil hiperemis +/+, permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+, kripta melebar +/+, dan detritus +/+



Diagnosis DIAGNOSIS BANDING ◦ Tonsilitis akut ◦ Tonsilofaringitis



DIAGNOSA KERJA Tonsilitis akut



Usulan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.



Rencana Pengobatan Non-medikamentosa:



1. Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita dan pencegahannya. Secara umum disebutkan bahwa pencegahan ditujukan untuk mencegah tertularnya infeksi rongga mulut dan tenggorokan yang dapat memicu terjadinya infeksi tonsil. Diantaranya sering mencuci tangan dan menghindari kontak dengan banyak orang setidaknya hingga 24 jam setelah pasien mendapatkan antibiotika. 2. Jangan minum air es, makan berminyak dan bersantan



3. Banyak istirahat 4. Sarankan agar sering kontrol ke dokter THT



Medikamentosa: Amoksisilin 3x250 mg



Deksametason 2x4 mg Parasetamol 3x500 mg Obat kumur desinfektan



Prognosis Ad vitam



: ad bonam



Ad sanationam : ad bonam Ad fuctionam



: dubia ad malam



Tinjauan Pustaka



Definisi Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air bone droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan.



Etiologi Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :



Streptokokus beta hemolitikus Streptokokus viridans Streptokokus piogenes



Haemofilus influenzae



Epidemiologi Berdasarkan survei epidemiologi penyakit telinga, hidung, dan tenggorokan (THT) di 7 provinsi di Indonesia pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kronis sebesar 3,8%, tertinggi kedua setelah nasofaring akut (4,6%).6 Kejadian tonsilitis kronis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dr. Kariadi Semarang dilaporkan oleh Aritomoyo pada tahun 1978 sebanyak 23,36% dan 47% diantaranya pada usia 6- 15 tahun.



Patofisiologi Tonsil merupakan salah satu pertahanan tubuh terdepan.



Tonsilitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kuman menginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan daya tahan tubuh penderita menurun sehingga kemudian kuman bersarang di tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh. Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fossa tonsilaris.



Pada anak dapat disertai dengan pembesaran kelenjar submandibularis



Manifestasi Klinis Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang sering dtemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendisendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia).



Rasa nyeri di telinga merupakan nyeri alih (referred pain) melalui saraf N. glosofaringeus (N. IX). Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus membentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan



Diagnosis ANAMNESIS Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal ditenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi.



Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. Pada anak dapat ditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa submandibular.



Diagnosis PEMERIKSAAN FISIK



Pada pemeriksaan didapatkan pilar anterior hiperemis, tonsil biasanya membesar (hipertrofi) terutama pada anak atau dapat juga mengecil (atrofi), terutama pada dewasa, kripte melebar detritus (+) bila tonsil ditekan dan pembesaran kelenjar limfe angulus mandibula (Aritomoyo D, 1980).Thane & Cody membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1 – T4 T1: batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior – uvula. T2 : batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior – uvula sampai ½ jarak anterior -uvula. T3 : batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior – uvula sampai ¾ jarak pilar anterior – uvula. T4 : batas medial tonsil melewati ¾ jarak anterior – uvula sampai uvula atau lebih.



Diagnosis Dapat juga dilakukan penilaian menggunakan scoring Centor untuk menilai kemungkinan infeksi oleh Grup A Streptococcus (penilaian ini dapat mengarahkan untuk pemberian antibiotik namun tidak untuk menegakkan diagnosis).



Kriteria



Score



Demam > 38.3oC



1



Tidak adanya gejala ISPA



1



Virus (conjungtivitis, rinorea, batuk)



Limfadenopati cervical



1



1-2.5%



Eritema Tonsil, edema



1



1



5-10%



Usia



2



11-17%



3-14 tahun



1



3



28-35%



15-44 tahun



0



>4



51-53%



> 45 tahun



-1



Centor score



Kemungkinan tonsilitis streptococcal