Laporan Kasus Psa Tunggal Septianing [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KOREKSI OBTURASI PADA PSA TUNGGAL



Nama



: Septianing Anggun Faradila



NIM



: 21101800060



Pembimbing



: drg. Andina Rizkia P, Sp.KG



BAGIAN KONSERVASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNISSULA 2021



BAB I PENDAHULUAN



Perawatan saluran merupakan perawatan yang bertujuan untuk meringankan rasa sakit dan mengontrol sepsis dari pulpa, serta jaringan periapikal sekitarnya dapat mengembalikan keadaan gigi yang semula sakit dapat kembali membaik (Bachtiar, 2016). Perawatan saluran akar yang kurang baik dapat mengakibatkan terjadinya infeksi ulang, tidak adanya penyembuhan, komplikasi dan berkembangnya penyakit baru. Kegagalan PSA bisa disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain kesalahan diagnosa dan rencana perawatan, serta kesalahan dalam prosedur perawatan. Sehingga masih diperlukan perawatan ulang untuk menanggulangi kegagalan tersebut. Penanggulangan kegagalan perawatan saluran akar dapat dilakukan dengan dua cara yaitu perawatan ulang konvensional atau non bedah, dan perawatan ulang secara bedah (Yolanda, 2018). Keberhasilan PSA didapatkan dari preparasi dan pengisian saluran akar yang baik, terutama pada sepertiga apikal. Obturasi dari terapi endodontik yaitu untuk mencegah mikroorganisme memasuki kembali sistem saluran akar. Pada pengisian saluran akar bagian koronal apabila jika bagian koronal gigi tidak tertutup rapat maka kebocoran serta bakteri dapat masuk kembali. Pengisian harus bersifat hermetis sehingga tidak ada ruang kosong sehingga mikroorganisme dapat hidup di sana. Bahan pengisi saluran akar yang umum digunakan adalah gutaperca dan sealer Terdapat beberapa metode untuk menghilangkan atau membersihkan bahan pengisi saluran akar, diantaranya adalah penggunaan solvent, panas, instrumen mekanis, atau kombinasi. Proses cleaning dan shaping serta disinfeksi saluran akar selama perawatan retreatment sangat penting, sehingga gutaperca dan sealer yang menempel pada dinding saluran akar harus seluruhnya dibersihkan (Ashraf, 2019). Tehnik obturasi ada beberapa macam yaitu



lateral comparison tehnik , WVC tehnik, CWC tehnik, single cone tehnik, Carrier-based thermoplasticized technique, Plasticized GP injection technique,. Dalam pengisian saluran akar ada beberapa masalah yang dapat terjadi seperti underfilling, overfilling, overextension. Mencegah masalah seperti yang dijelaskan dapat dilakukan dengan memperrtimbangkan untuk menggunakan teknik instrumentasi yang memungkinkan obturasi terkontrol dengan hingga bagian coronal(Rousand dan Jawad, 2016) .



BAB II MANAJEMEN KASUS



a. Identitas Pasien Nama pasien : laily eka Umur



: 25 tahun



Pekerjaan



: mahasiswa



Alamat



: semarang



b. Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama Pasien perempuan usia 25 tahun datang dengan keluhan gigi atas bagian depannya berubah warna menjadi kehitaman Anamnesis Pasien perempuan usia 25 tahun datang dengan keluhan gigi atas bagian depannya berubah warna menjadi kehitaman. Pasien mengaku awal mulanya gigi tersebut pernah lubang dan telah dilakukan penumpatan sekitar 4 tahun yang lalu di dokter gigi. Pasien juga mengatakan pernah mengalami bengkak dan keluar pus pada gigi tersebut sekitar 2 th yang lalu. Pasien selanjunta belum pernah memeriksakan kembali giginya ke dokter gigi Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan. Riwayat penyakit sistemik disangkal c. Pemeriksaan Obyektif KU



: baik



Nadi



: 80 x/menit



TD



: 106/78 mm/Hg



RR



: 18 x/menit



BB



: 62 kg



Tinggi Badan : 155 cm



Temperatur



: t.d.l



Ekstra Oral Inspeksi



: d.t.a.k



Palpasi



: d.t.a.k



Intra Oral Terdapat karies kelas IV pada gigi 11 disisi mesial dengan kedalaman profunda Palpasi



: (-)



mobilitas



: (-)



Perkusi



: (-)



Vitalitas



: (-)



Foto Intraoral



Pemeriksaan Penunjang Rontgen Periapikal



A: pulp necrosis, chronic apical abcess



PENATALAKSANAAN DAN KUNJUNGAN Kunjungan II (8/10/2019) a. Pre operatif Rontgen b. Preparasi akses kavitas -



Preparasi pada bagian palatal sesuai outline form dengan round bur . arah bur ketika preparasi yaitu paralel terhadap permukaan



-



Penetrasi keatap kamar pulpa dengan arah bur diubah parallel terhadap aksis gigi . penetrasi dilanjutkan mencapai kamar pulpa. Selama penetrasi selalu lakukan evaluasi arah dan kedalaman bur. Lakukan explorasi dengan sonde lurus



-



Pengambilan atap kamar pulpa dengan bur endoakses dengan arah keluar kavitas. Akses kavitas dihaluskan dengan non cutting diamond bur.



-



Lakukan pengecekan kamar pulpa menggunakan endodontic explorer . bila atap kamar pulpa sudah terangkat semua , maka saat pengecekan akan terasa smooth dan tidak ada tahanan



-



Lakukan explorasi orifis



untuk mengetahui



letak dan kemiringannya



menggunakan jarum miller -



Pengangkatan lingual shoulder dan coronal flaring , dilakukan pembuangan pada bagian coronal menggunakan bur tapered non cutting arahkan tip bur 2mm dibawah orifis, miringkan kearah lingual saat bur berputar dengan gerakan keluar orifis



-



Cek akses lurus setelah dilakukan pengambilan atap kamar pulpa dan lingual shoulder . cek dengan file no 15 . pastikan file tidak boleh miring



Gambar : preparasi akses kavitas -



Tutup dengan cavit



Kunjungan III (21/10/2019)  Pemeriksaan Subjektif : Pasien datang untuk melanjutkan perawatan pada gigi depan atasnya yang sudah ditumpat sementara 1 minggu yang lalu. Pasien tidak memiliki keluhan nyeri, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik dan alergi.  Pemeriksaan Objektif : Intra Oral : Inspeksi



: Terdapat tumpatan sementara pada gigi 11



Perkusi



: (-)



Palpasi



: (-)



A: pulp necrosis, chronic apical abcess Tindakan



: Membuka tumpatan sementara, perhitungan panjang kerja, preparasi



saluran akar, dressing. a. Buka tumpatan sementara dengan menggunaan round bur b. Penghitungan panjang kerja PGS = PGR X PI - 1 mm



PIR = 25 x 24 : 24 = 25 = 25 - 1 = 24 c. Preparasi saluran akar dan sterilisasi -



Preparasi menggunakan teknik stepback



-



Irigasi menggunakan EDTA dan NaOCL



-



Sterilisasi menggunakan CaOH+ Saline



-



Pertama adalah penentuan IAF (Initial Apical File) yaitu file terbesar yang dapat masuk sepanjang kerja sebelum preparasi saluran akar yang berfungsi untuk menentukan diameter apical diawal dengan cara memasukan file secara pasif dengan tehnik watch winding. IAF (#25)



FILE



REKAPITULASI



PANJANG KERJA



FILE



IRIGASI



PANJANG



TEHNIK



FASE I (Preparasi 1/3 Apikal) #25



24 mm



#30 #35 #40



24mm 24 mm 24mm



#45 #50 #55 #60



#40



IAF



IAF



NaOCl 2 ml ,



#25 24 mm 5-10 menit #30 24mm #35 24mm FASE II (Preparasi Badan Saluran Akar) (MAF #40 dengan panjang kerja 24 mm) 23 mm #40 24 mm NaOCl 2 ml , 22 mm #45 24 mm 5-10 menit 21 mm #50 24 mm FASE II A (Prepasrasi Coronal Flaring) Preparasi dengan menggunakan H file 20 mm #55 24 mm NaOCl 2 ml , 5-10 menit FASE II B ( Finishing ) Dengan menggunakan K File dengan ukuran File sesuai MAF 24 mm NaOCl 2 ml , 5-10 menit



Watch winding



Watch winding



Circum ferential PUSH PULL



Setelah preparasi selesai, Pasien dilakukan rontgen kembali untuk dilakukan trial gutap. Setelah dilakukan tryin guttap keringkan saluran akar dengan paper point,



kemudian saluran akar disterilisasi dengan menggunakan CaOH. Terakhir dilakukan penutupan dengan Cavit.



Gambar : Trial Guttap Kunjungan IV (11/11/2019)  Pemeriksaan Subjektif : Pasien datang untuk melanjutkan perawatan pada gigi depan atasnya yang sudah ditumpat sementara 2 minggu yang lalu. Pasien tidak memiliki keluhan nyeri, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik dan alergi.  Pemeriksaan Objektif : Intra Oral : Inspeksi



: Terdapat tumpatan sementara pada gigi 11



Perkusi



: (-)



Palpasi



: (-)



A: previously initiated theraphy Tindakan



: Membuka tumpatan sementara, Obturasi menggunakan gutha percha



dengan sealer endomethasone Tumpatan sementara dibuka dengan menggunakan round bur , lalu diirigasi dengan menggunakan NaOcl lakukan rekapitulasi dengan file terkahir untuk memastikan bahwa file sudah benar-benar mencapai panjang kerja. Keringkan saluran akar



menggunakan papper point. Pengisian saluran akar dengan menggunakan Master Apical Cone menggunakan ukuran 45 sampai diperoleh tub back dan Gutap Perca aksesoris yang dicampur dengan menggunakan sealer berupa endomethason + eugenol. Kondensasi dilakukan menggunakan spreaser no 25. Potong gutap menggunakan plugger yang dipanaskan dengan spiritus ,itu tumpat dengan cavit. Selanjutnya dilakukan rontgen , ketika rontgen terlihat pada bagian distolateral masih terdapat celah , lalu operator segera melakukan penambahan gutab asesoris yang masih dapat dimasukan di bagian lateral serta masih dapat dilakukan kondensasi kearah lateral dan dilakukan pengecekan dibagian lateral sudah tidak terdapat celah atau bagian yang kurang. Selanjutnya dilakukan penutupan kembali dengan gic



Obturasi pertama  penambahan gutab bagian distal



Kunjungan V (19/11/2019)  Pemeriksaan Subjektif :



Pasien datang untuk kontrol setelah dilakukan pengisian saluran akar 1 minggu yang lalu pasien mengaku tidak ada keluhan dengan gigi depan atasmya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun riwayat sistemik.  Pemeriksaan Objektif : Intra Oral Inspeksi



: terdapat tumpatan sementara pada gigi 11



Perkusi



: (-)



Palpasi



: (-)



A: previously treated Tindakan



: control H+7 Pasca obturasi



Gambar : pasca kontrol



BAB III DISKUSI o Penyebab Kegagalan Endodontik



Penyebab kegagalan endodontik telah diklasifikasikan oleh Grossman dan membagi penyebabnya menjadi empat kategori yaitu diagnosis buruk, prognosis buruk, kesulitan teknis, dan perawatan yang salah. Beberapa faktor lokal yang menyebabkan kegagalan termasuk infeksi, debridemen yang buruk, perdarahan yang berlebihan, iritasi mekanis dan kimia, obturasi saluran akar yang tidak hermetis atau berlebihan, perforasi mekanis. Faktor lokal lainnya termasuk pertimbangan morfologis, fraktur akar, lesi periapikal dan keterlibatan periodontal. Penyebab kegagalan PSA sangat banyak antara lain obturasi yang tidak sempurna, perforasi akar, resorpsi akar eksternal, lesi periodontal-periradikuler, overfilling, adanya saluran akar yang tertinggal, kista periapikal, tertinggalnya instrument yang patah dalam saluran akar, perforasi dasar foramen nasalis dan kebocoran koronal (Grossman, 1986). 



Penyebab obturasi saluran akar tidak hermetis Hasil obturasi yang hermetis adalah kunci keberhasilan perawatan saluran



akar, karena obturasi yang hermetis menciptakan seal yang baik agar bakteri tidak masuk ke dalam pulpa. Saluran akar dapat diobturasi ketika pasien sudah tidak mengeluhkan rasa nyeri dan pembengkakan, perkusi negatif, palpasi negative, tidak terdapat fistula, saluran akar kering, saluran akar tidak berbau, dan telah dilakukan medikasi selama paling lambat 1 minggu. Obturasi yang hermetis dapat diperoleh ketika prosedur preparasi / cleaning and shapping dilakukan dengan benar. Preparasi yang dilakukan pada perawatan saluran akar disebut sebagai preparasi kemomekanis, yang artinya adalah pembersihan saluran akar menggunakan instrumen mekanis disertai penggunaan larutan irigasi antibakteri untuk menghilangkan mikroorganisme dari saluran akar (Nurliza C, dkk 2014 ).



Prinsip preparasi mekanis ditinjau dari dua aspek penting, yaitu aspek biologis dan aspek teknis. Ditinjau dari apek biologis, preparasi harus menghilangkan mikroorganisme dari saluran akar, mengangkat jaringan pulpa nekrosis yang dapat menjadi tempat tubuh kembang bakteri dan mencegah debris terdorong ke foramen apikal yang dapat menyebabkan peradangan pada daerah periapikal. Preparasi yang adekuat harus dilakukan sesuai prosedur dengan panjang kerja yang sudah ditetapkan sebelumnya disertai penggunaan larutan irigasi yang bersifat antibakteri pada setiap pergantian file. Kemudian ditinjau dari aspek teknis, preparasi saluran akar harus memenuhi beberapa kriteria sebagi berikut (Nurliza,2014) : i.



Membentuk saluran akar yang tapered ke apikal. Preparasi saluran akar dengan tetap menjaga bentuk anatomisnya, yaitu tapered kea rah apikal bertujuan untuk memfasilitasi efektifitas bahan irigasi untuk berpenetrasi dan mengeliminasi mikroorganisme maupun zat organic atau anorganik lain. Selain itu, bentuk preparasi saluran akar yang tapered ke apikal merupakan salah satu factor retensi saat obturasi. Preparasi harus menggunakan intrumen yang fleksibel sehingga dapat menjangkau saluran akar yang bengkok.



ii.



Preparasi harus dilakukan pada saluran akar utama sesuai dengan Panjang kerja yang sudah ditentukan



iii.



Menjaga foramen apikal pada saat preparasi Foramen apikal harus tetap dijaga (khususnya apikal constriction) dengan baik pada saat preparasi, karena tidak menutup kemungkinan pada saat preparasi saluran akar dapat merusak foramen apikal. Beberapa kerusakan pada formenen apikal adalah terjadinya foraminal zip, foraminal rip, dan foraminal tear. Hal ini dapat dilakukan dengan melakukan preparasi sesuai dengan



panjang kerja yang sudah ditentukan sebelumnya. Akhiran preparasi pada apikal constriction memberikan keberhasilan perawatan saluran yang baik. Apikal constriction terletak 0,5-1 mm dari foramen apikalis (Naseri dkk, 2012) Keterangan : AC : Apikal Constriction AF : Apikal Foramen AA : Apikal Apex Anatomi apeks gigi(Naseri dkk, 2012)



Penyebab obturasi tidak mencapai apikal dapat terjadi karena adanya penyumbatan atau blokade oleh debris atau jaringan pulpa, adanya komplikasi seperti ledge dan zipping, serta adanya kompleksibilitas anatomi saluran akar. (Cohen S. dan Burns R., 2006) Blokade oleh debris dan jaringan pulpa pada saluran akar dapat terjadi karena(Cohen S. dan Burns R., 2006): i.



bagian cutting instrument endodontik yang penuh dengan debris



ii.



gesekan instrument yang terlalu tinggi karena kondisi saluran akar yang kering sehingga menyebabkan penumpukan debris



iii.



anatomi saluran akar, seperti akar yang sempit, saluran akar yang membengkok



iv.



penyimpangan saluran akar karena adanya ledge, zipping atau adanya instrument yang patah.



Apabila terjadi penyumbatan jaringan pulpa ketika kondisi saluran akar kering, maka jaringan pulpa yang teriris akan berbaur menjadi massa yang solid dan terdorong oleh ujung file yang lebih besar kedalam saluran yang sempit. Untuk menghindari terjadinya hal tersebut, maka harus dilakukan irigasi pada kamar pulpa setiap pergantian file(Cohen S. dan Burns R., 2006). Ledge dapat membuat preparasi sampai apikal sangat sulit dan tidak memungkinkan, sehingga obturasi saluran akar tidak mencapai apikal. Ledge pada saluran akar dapat disebabkan karena beberapa hal (Cohen S. dan Burns R., 2006): i.



adanya tekanan yang berlebih,pada saat preparasi



ii.



ketidakmampuan instrument untuk masuk ke saluran akar yang bengkok



iii.



Irigasi tidak adekuat



iv.



Adanya akumulasi debris pada bagian apikal



v.



Insersi file yang sama untuk tingkatan yang sama secara berulang pada saluran akar



vi.



Gerakan file yang tidak tepat (gerakan filling dengan file yang tidak flexible)



vii.



shaping yang buruk karena insersi file yang relatif besar pada tingkatan saluran akar tertentu pada awal prosedur.



Ledge (Cohen S. dan Burns R., 2006) Pada saluran akar yang mengalami zipping dapat disebabkan oleh pelurusan sepertiga apikal. Zipping pada saluran akar mengakibatkan kerusakan apikal



konstriksi dan membentuk saluran akar yang relatif besar dengan bentuk saluran akar yang melintang dan tidak teratur sehingga sulit dibersihkan, didesinfeksi, dan di obturasi(Cohen S. dan Burns R., 2006).



Gambar 2. Zipping (Cohen S. dan Burns R., 2006) Penyebab lain obturasi saluran akar tidak sampai apical karena adanya kesalahan penggunaan larutan irigasi, dimana penggunaan larutan aquades yang kurang adeakuat setelah penggunaan NaOCL dan sebelum penggunaan CHX dapat menyebabkan bereaksinya NaOCL dan CHX membentuk sebuah endapan atau precipitat yang disebut parachloroamine. Endapan parachloroamine berwarna orange kecoklatan yang dapat mengendap pada tubulus dentin dan saluran akar sehingga berpengaruh pada panjang kerja dan obturasi. Selain itu, menurut penelitian endapan ini bersifat sitotoksik pada jaringan (Woo Kim, 2012). Pengisian saluran akar yang tidak hermetis, baik underfilling atau overfilling mempunyai efek pada prognosa perawatan. Pengisian saluran akar dikatakan underfilling apabila pengisian saluran akar tidak penuh, terdapat ruang kosong sebesar 2mm atau lebih. Pengisian yang underfilling disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : i.



terjadi ledge selama preparasi



ii.



insufficient flaring



iii.



adaptasi master cone tidak baik



iv.



tekanan kondensasi yang tidak adekuat



Pengisian saluran akar yang overfilling kerusakan jaringan periapikal dan inflamasi pada daerah periapikal sehingga akan tinbul rasa tidak nyaman saat mengunyah / pada saat gigi tersebut terkena tekanan (Novitasari, 2016).  Akibat yang ditimbulkan bila obturasi saluran akar tidak mencapai apical dan tidak hermetis Tujuan dilakukannya obturasi adalah untuk mencegah perkembangan mikroorganisme pada saluran akar karena kebocoran korona, mencegah multiplikasi mikroorganisme pada saluran akar, mencegah kebocoran cairan jaringan kedalam ruang pulpa melalui foramen apikal, dan mencegah perkolasi bakteri ke dalam ruang pulpa melalui sulkus gingiva dan poket periodontal. Apabila obturasi saluran akar tidak mencapai apikal atau underfilling, maka akan membuat saluran akar tidak terisi penuh sehingga meninggalkan rongga sebagai area potensial untuk terjadinya rekontaminasi bakteri. Bakteri utama penyebab infeksi sekunder adalah E. faecalis. E. faecalis mempunyai kemampuan penetrasi ke dalam tubuli dentin sehingga memungkinkan bakteri tersebut terhindar dari instrumentasi alat-alat preparasi dan bahan irigasi yang digunakan selama preparasi biomekanikal. Selain itu, bakteri ini mampu mengkatabolisme berbagai sumber energi dan dapat bertahan hidup dalam berbagai lingkungan termasuk pH alkali dan suhu yang ekstrim. Adanya akumulasi bakteri E.Faecalis dan bakteri lain dari jaringan periapikal dapat menyebabkan reaksi inflamasi terhadap toxin yang dihasilkan bakteri tersebut sehingga lambat laun akan menyebabkan infeksi sekunder dan keruskan jaringan sekitar.  Apabila obturasi saluran akar sudah terlanjur tidak mencapai apikal, atau bagian lateral tidak hermetis apa treatment selanjutnya ?



Setelah perawatan saluran akar dilakukan, operator harus mengevaluasi apakah perawatan yang telah dilakukan berhasil atau tidak. Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar yaitu tidak adanya keluhan dari pasien, bengkak berkurang, fistula sembuh, dan terdapat perbaikan tulang pada pemeriksaan radiografis. Tanda dan gejala yang diharapkan pada pasien setelah perawatan saluran akar adalah : 1. pasien tidak ada keluhan nyeri 2. palpasi dan perkusi negatif 3. terjadi penyembuhan pada fistula 4. tidak ada pembengkakan yang terlihat pada gigi yang terlibat 5. Perbandingan pemeriksaan radiografi pre-operatif dan post-operatif juga perlu dilakukan untuk menilai suatu keberhasilan perawatan saluran akar. Perawatan saluran akar dikatakan sukses apabila tidak ada kelainan pada jaringan pendukung gigi. Evaluasi dapat dilakukan setelah 1 tahun post operatif, 2 tahun post operatif dan 4 tahun post operatif. apabila tahun pertama sudah menunjukan penyembuhan maka tidak perlu observasi pada tahun selanjutnya, dan bila pada gigi yang menunjukkkan penyembuhan parsial pada tahun pertama, dilakukan observasi lanjutan dan kemungkinan besar lesi akan sembuh pada akhirnya. Pada tahun kedua, sebagian besar gigi seharusnya sudah sembuh. Namun, gigi yang tidak menunjukkan tanda penyembuhan perlu ditinjau kembali untuk 2 tahun kedepan. Apabila setelah observasi selama 4 tahun post-operatif tidak ada tanda-tanda penyembuhan, maka diindakasikan untuk dilakukan re-treatment perawatan saluran akar.



BAB IV KESIMPULAN



Pada kasus ini, operator telah melakukan penambahan pengisiian gutab pada disto lateral di hari yang sama dikarenakan pada pengisian gutab terdapat celah yang terlihat saat dilakukan rontgen. Operator melakukan perawatan saluran akar pada gigi yang terdapat karies disertai abses apikalis kronis. Obturasi yang



tidak



mencapai apikal dan tiidak hermetis dapat menyebabkan mikroorganisme mudah untuk kembali masuk melalui celah tersebut dan gigi tersebut juga masih terdapat abses maka kemungkinan pada bagian periapikal dapat lebih parah jika obturasi tidak hermetis.. Pada kasus ini memperlihatkan penyembuhan lesi periapikal melalui pendekatan non bedah. Penyembuhan lesi periapeks dicapai melalui penggunaan kalsium hidroksida. Namun, tetap penting untuk dilakukan observasi dan pengamatan lebih lanjut mengenai prognosis lesi periapeks.



LEMBAR PENGESAHAN Refleksi Kasus Konservasi



OBTURASI DI BAGIAN LATERAL TIDAK HERMETIS PADA PSA TUNGGAL Disusun oleh Septianing anggun faradila 2110180060



Telah disetujui oleh:



Semarang, .......................................2021



Pembimbing klinik



drg.Andina Rizkia,sp.KG



Operator



Septianing Anggun Faradila



DAFTAR PUSTAKA Cohen S., dan Burns R. 2006. Pathways of The Pulp 9th edition. Elsevier.



Grossman, L.I., Oliet, S. and Del Rio, C.E., 1988. Endodontics Practice. 11 th ed. Philadelphia: Lea & Febiger. Ingle, J.L. & Bakland, L.K. 1985. Endodontics. 3 rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger. Haapasalo, M., Shen, Y., Qian, W. and Gao, Y., 2010. Irrigation in endodontics. Dental Clinics, 54(2), pp.291-312. Holland, R., Gomes Filho, J.E., Cintra, L.T.A., Queiroz, Í.O.D.A. and Estrela, C., 2017. Factors affecting the periapical healing process of endodontically treated teeth. Journal of Applied Oral Science, 25(5), pp.465-476. Kim, J.W., 2012. Precipitate from a combination of sodium hypochlorite and chlorhexidine. Restorative dentistry & endodontics, 37(3), p.185. Nasseri, M., Ahangari, Z. and Momayyez, M., 2012. Evaluation of the distance of apical constriction from anatomic and radiographic apices in extracted maxillary second premolars using the clearing technique. J Dent Sch, 30(2), pp.95-100. Novitasari, M. and Nugroho, R., 2017. Frekuensi Kegagalan Pengisian Saluran Akar dengan Teknik Preparasi Step Back pada Gigi Berakar Ganda di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember 2011-2016 (The Frequency of Failure Root Canal Filling with Step Back PreparationTechnique on Multiple Ro. Pustaka Kesehatan, 5(2), pp.331-338. Nurliza, C. and Abidin, T., 2014. PRINSIP-PRINSIP DASAR PREPARASI SALURAN AKAR SECARA KHEMOMEKANIS. Dentika Dental Journal, 18(2), pp.177-184. Paiva, R.C.T., Solda, C., Vendramini, F., Vanni, J.R., Marcon, F.B., Fornari, V.J. and Hartmann, M.S.M., 2018. Regaining Apical Patency with Manual and Reciprocating Instrumentation during Retreatment. Iranian endodontic journal, 13(3), p.351. Yolanda, Y. and Irmaleny, I., 2018. Pembersihan sealer dalam saluran akar pada kasus retreatment non-bedah Gigi 11 menggunakan cairan irigan dengan aktivasi sonic Cleansing of the root canal sealer in the case of non-surgical retreatments of tooth 11 using liquid irrigant with sonic activation. Jurnal Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, 30(3), pp.175-180.