Protap PSA [PDF]

Citation preview

PROSEDUR PENATALAKSANAAN PERAWATAN SALURAN AKAR



 



 



DWI SURISTAVERAWATI, S.KG 04081004038   



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014



DATA PRIBADI PASIEN



Nama Pasien



: Kaulam Wulandari



Umur



: 18 tahun



Suku



: Melayu



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status Perkawinan



: Belum kawin



Agama



: Islam



Alamat Tetap



: Desa Payakabung Kec. Indralaya Utara



Telepon/Hp



: 082380006264



Pendidikan Terakhir



: SMA



Pekerjaan



: Mahasiswa



Diagnosa



: Gigi 12  Karies sekunder CE (-),Perkusi (+), Palpasi (+)  Nekrose pulpa disertai Abses periapikal



Tindakan



: Gigi 12  Perawatan saluran akar



ABSES PERIAPIKAL Merupakan kumpulan nanah (pus) yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi.1



Etiologi: • Penyebab paling umum adalah invasi bakteri dari jaringan nekrotik pulpa . • trauma , kimia atau cedera mekanis yang menyebabkan pulpa nekrosis . • Iritasi jaringan periapikal yang disebabkanterapi bahan kimia atau mekanis selama perawatan saluran akar.1



Gambaran abses apikal akut 



Gigi nonvital







Nyeri -Onset cepat -Nyeri meningkat jika dilakukan perkusi -Rasa sakit berdenyut intens -Ditandai sakit untuk menggigit







Pembengkakan: Teraba , berfluktuasi







Mobilitas ada atau mungkin tidak ada.1



Reaksi pulpa terhadap Infeksi bakteri: Enamel dan dentin karies mengandung banyak bakteri  Bakteri menembus dalam lapisan yang lebih dalam yaitu dentin  Produk sampingan yang beracun menginvasi jaringan  Produk sampingan menyebabkan infiltrasi sel kronis lokal  Ketika pulpa terbuka jaringan pulpa diinfiltrasi oleh PMN untuk membentuk daerah nekrosis pada tempat paparan  Akhirnya nekrosis menyebar di seluruh pulpa dan mengakibatkan lesi inflamasi pada jaringan periapikal1 Patologi Abses apical akut: Peningkatan tekanan dalam pulpa  sirkulasi pembuluh darah collapse  Jaringan lokl mengalami hipoksia atau anoksia  Kerusakan terlokalisir pada jaringan pulpa  kerusakan PMNs, bakteri, dan sisa jaringan pulpa  abses1



PROSEDUR PENATALAKSANAAN PERAWATAN SALURAN AKAR



1. INFORMED CONSENT Informed consent merupakan persetujuan/ penolakan oleh pasien terhadap segala tindakan dan pengobatan yang akan diberikan kepadanya setelah mendapat informasi yang lengkap dan jelas dari dokter tentang rencana pengobatan tersebut. Contoh: INFORMED CONSENT PULPEKTOMI GIGI PERMANEN Pulpektomi adalah suatu perawatan yang bertujuan untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rongga mulut dengan cara membuang seluruh jaringan pulpa nekrotik atau pulpa yang terinfeksi dari dalam kamar pulpa hingga saluran akar. Saya menyadari bahwa dalam perawatan pulpektomi terdapat beberapa prosedur yang harus dilakukan dan beberapa resiko yang mungkin terjadi diantaranya sebagai berikut. 1. Anestesi Dalam perawatan gigi vital diperlukan pembiusan sebelum melakukan perawatan saluran akar. Dalam prosedur anestesi mungkin dapat terjadi reaksi alergi, syncope, bahkan syok anafilaktik. 2. Perawatan Saluran Akar Dalam prosedur ini diperlukan kooperativitas pasien untuk disiplin melakukan beberapa kali kunjungan. Apabila selama perawatan dokter yang merawat menemukan masalah yang tidak dapat ditanggulangi sendiri, maka pasien harus dirujuk kepada dokter spesialis endodontic/ konservasi. 3. Parastesi (Mati Rasa) Ada kemungkinan cedera pada saraf wajah atau jaringan mulut selama anestesi atau selama prosedur perawatan yang dapat menyebabkan mati rasa pada bibir, lidah, jaringan mulut, dan/ atau jaringan wajah. Mati rasa ini biasanya bersifat sementara, namun dapat pula bersifat permanen. 4. Fraktur Jaringan gigi baik mahkota maupun akar pada gigi yang diindikasikan pulpektomi biasanya telah melemah sehingga rentan terhadap fraktur baik pada mahkota maupun pada akar. 5. Mahkota/ Tumpatan Sementara Tindakan ini diperlukan untuk melindungi saluran akar yang telah terbuka dari kontaminasi saliva. 6. Nyeri/ Sakit Pada kebanyakan kasus, setelah tindakan pulpektomi biasanya rasa sakit akan hilang. Namun, dalam beberapa kasus rasa sakit mungkin bertahan bahkan semakin parah. Oleh sebab itu, diperlukan perawatan ulang saluran akar atau pencabutan gigi. 7. Instrument yang Mudah Patah dan Berdiameter Kecil Karena tindakan pulpektomi menggunakan instrument yang berukuran kecil dan mudah patah, ada kemungkinan terjadi patahnya instrument di dalam saluran akar yang untuk mengeluarkannya diperlukan prosedur tambahan, pembedahan, atau pencabutan gigi. 8. Medikamen (Obat-Obatan) Analgesik dan/ atau antibiotik mungkin diperlukan. Resep obat harus diambil sesuai dengan instruksi dokter. 9. Saya mengakui bahwa merupakan tanggung jawab saya untuk memberikan perhatian dan waktu selama perawatan ini. Saya akan rajin untuk mengikuti instruksi sebelum dan sesudah tindakan pulpektomi dilakukan. INFORMED CONSENT: saya telah diberi penjelasan oleh dokter dan telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai prosedur dan tujuan tindakan pulpektomi dan telah menerima jawaban yang memuaskan. Saya bersedia menerima segala prosedur dan resiko yang mungkin terjadi selama perawatan ini dan bersedia menerima hasil perawatan yang mungkin dapat tercapai atau tidak. Saya secara sadar memberikan persetujuan atas perawatan yang akan dilakukan kepada saya.



Tanda Tangan Pasien/ Wali/ Perwakilan Resmi



Tanda Tangan Saksi



Tanggal



Nomor Gigi:



Tanda Tangan Koas yang Merawat



Tanggal



Tanda Tangan Dokter Pengawas



Tanggal



2. FOTO RONTGEN Foto rontgen periapikal harus menunjukkan seluruh bagian gigi dan minimal 2 mm tulang sekitar apeks akar. Foto rontgen membantu dalam mengetahui morfologi gigi, anatomi sistem saluran akar, jumlah saluran akar, kelengkungan percabangan saluran akar, panjang saluran akar, posisi dan ukuran ruang pulpa dan jaraknya dari permukaan oklusal , posisi foramen apical, pengapuran, resorpsi, karies, batu pulpa, restorasi, kemungkinan saluran akar lateral, kerusakan iatrogenik (perforasi dan instrument yang patah).1,2



3. PENENTUAN PANJANG KERJA (PK) Penentuan panjang kerja yang akurat adalah salah satu tahapan penting dalam terapi endodontik. Pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akar tidak dapat dicapai



akurat



jika panjang kerja tidak tepat. Panjang kerja dapat ditentukan dengan metode: 1. Metode Radiografi  Kuttler’s method Menurut Kuttler, preparasi saluran harus berakhir pada apical constriction, yaitu bagian yang berdiameter kecil. Metode perhitungannya adalah: a) Cari diameter kecil (apical constriction) dan besar



pada rontgen foto sebelum



perawatan b) Tentukan panjang estimasi dari rontgen foto sebelum perawatan c) Tentukan lebar saluran akar estimasi pada radiograf. Jika kanal sempit, gunakan instrumen ukuran 10 atau 15. Jika sedang, gunakan instrumen ukuran 20 atau 25. Jika saluran akar lebar, gunakan instrument ukuran 30 atau 35. d) Masukkan file yang dipilih di saluran akar sampai panjang estimasi dan lakukan foto rontgen. e) Jika file terlalu panjang atau pendek lebih dari 1 mm dari daerah diameter kecil (apical constriction), sesuaikan file dan lakukan foto rontgen ulang. f) Jika file mencapai daerah diameter besar (apical foramen) , kurangi 0,5 mm untuk pasien yang lebih muda dan 0,67 untuk pasien yang lebih tua. 1 Keuntungan • Kesalahan minimal • Telah terbukti banyak kasus yang berhasil.1 Kekurangan • Memakan waktu dan rumit • Membutuhkan kualitas radiografi yang sangat baik. 1



 Grossman’s method Instrumen dimasukkan ke dalam saluran akar, stopper diletakkan pada titik acuan kemudian lakukan foto rontgen dan hitung panjang gigi sebenarnya. 1



Panjang gigi sebenarnya = Panjang instrument sebenarnya x Panjang gigi radiografi Panjang instrument radiografi



 Metode radiografi lainnya diperkenalkan oleh Jhone Igle, yaitu dengan cara: 1. Ukur panjang kerja estimasi dari foto rontgen periapikal sebelum perawatan. 2. Sesuaikan stopper instrumen dengan panjang kerja estimasi. Tempatkan instrument dalam saluran akar hingga stopper sesuai. 3. Lakukan foto rontgen 4.Ukur perbedaan antara ujung instrumen dan apeks akar pada radiograf. Jika instrument belum mencapai apeks lakukan penambahan atau pengurangan untuk mendapatkan panjang kerja baru. 5. Panjang kerja yang benar akhirnya dihitung dengan mengurangkan 1 mm dari panjang kerja baru. 1



2. Metode Non Radiografi  Metode taktil Dokter merasakan adanya peningkatan tahanan karena file mencapai 2-3 mm dari apikal.1 Keuntungan -Menghemat Waktu -Tidak ada radiasi eksposur. 1 Kekurangan -Tidak selalu akurat - Dalam kasus kanal sempit, seseorang mungkin merasa peningkatan tahanan karena file mencapai 2-3 mm dri apikal. Dalam kasus gigi yang belum tertutup apeksnya instrumen dapat melebihi apeks. 1  Tes sensitivitas periodontal: Metode ini didasarkan pada respon pasien terhadap nyeri. Namun metode ini tidak selalu memberikan pembacaan yang akurat, misalnya dalam kasus kanal sempit, instrumen mungkin terasa meningkat ketahanannya sebelum mencapai 2-3 mm dari apeks sedangkan pada gigi yang belum sempurna apeksnya, instrumen dapat melampaui apeks. Dalam kasus kanal dengan nekrosis pulpa, instrumen dapat melampaui



batas apical constriction dan dalam kasus pulpa vital atau meradang, nyeri dapat terjadi beberapa mm sebelum periapeks dilintasi instrumen. 1



3. Metode elektronik mengunakan Electronic Apex Locator



4. PREPARASI AKSES  Fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar dan merupakan kunci bagi keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan, dan obturasi saluran akarnya.3  Tujuan: Untuk membuat akses yang lurus, menghemat preparasi jaringan gigi, membuka atap kamar pulpa. 3











Preparasi akses menggunakan, round burs (#2, #4 dan #6), tapering fissure bur with a round head, Safe end burs e.g.: Endo Z bur. 4



 Pedoman akses kavitas untuk gigi insisivus atas: 4 



Bagilah gigi menjadi sembilan kotak. Kotak di tengah adalah daerah untuk penetrasi bur. Biasanya daerah insisal ke cingulum,







Kepala bur sejajar dengan sumbu panjang ke gigi,







Preparasi akses harus berbetuk segitiga dengan dasar menuju tepi insisal dan puncak menuju singulum.



 Langkah preparasi akses: a. Buang semua karies dan restorasi yang rusak untuk mencegah kontaminasi dari ruang pulpa serta akses yang lurus ke dalam saluran akar. b. Pembukaan akses dimulai pada tengah permukaan lingual. Bur bulat tegak lurus terhadap permukaan lingual untuk menembus email . Setelah enamel ditembus , bur diarahkan sejajar dengan sumbu panjang gigi , sampai ' Drop ' dirasakan. c. Ketika ruang pulpa telah ditembus , sisa jaringan pada atap pulpa dibuang menggunakan bur bulat dengan gerakan menarik keluar kavitas. Hal ini dilakukan untuk menghilangkan semua penghalang enamel dan dentin overhang yang akan menjebak kotoran , jaringan dan bahan lainnya. d. Cari orifice saluran akar menggunakan endodontik explorer.1



5. PEMBERSIHAN DAN PEMBENTUKAN SALURAN AKAR  Pembersihan (Preparasi Kemomekanis) 



Debridement: Pembuangan Iritan dari sistem saluran akar. Tujuannya untuk membasmi semua iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja.







Iritan: bakteri, produk samping bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, darah dan kontaminan lain.3



 Pembentukan Saluran Akar 



Membentuk saluran akar melebar secara kontinyu dari apeks ke arah korona.3







Pelebaran: Saluran akar harus cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat memanipulasi serta mengendalikan instrumen dan meterial obturasi dengan baik tapi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur.3







Kriteria Saluran akar siap menerima obturasi baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal,



saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrument pemampat dan penguak dapat masuk cukup dalam.3  Ekstirpasi Pulpa o Masukkan jarum ektirpasi (barbed broach), diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa habis. o Lakukan irigasi pada saluran akar dengan menggunakan aquades steril untuk menghilangkan kotoran dan darah, lalu keringkan menggunakan paper point.  Menentukan IAF IAF (Initial Apical File) merupakan file terbesar yang pas sesuai dengan panjang kerja yang telah ditentukan sebelumnya. Setelah mendapatkan IAF, lakukan foto rontgen kembali untuk memastikan bahwa IAF telah benar.  Irigasi saluran akar dan medikamen -



Bahan irigasi saluran akar yang dapat digunakan: 



Chemically non-active solution  Aquades, saline







Chemically active solution  NaOCl 0,5%-5,25%; EDTA liquid 17%; Chlorhexidine 2%



-



Teknik irigasi menggunakan jarum irigasi yang dimasukkan ke dalam saluran akar tanpa terjepit. Aliran larutan yang keluar kembali ditampung dengan kain kassa atau diaspirasi dengan saliva ejector.



-



Sifat larutan irigasi yang baik ialah mampu membersihkan (irigan), memiliki sifat anti mikrobial, dan memiliki tegangan permukaan yang rendah sehingga dapat mengalir dengan baik.



-



Medikamen intrapulpa bertujuan untuk mengontrol dan mencegah rasa nyeri pasca rawat, menetralkan sisa-sisa debris, dan memperoleh aktivitas anti bakteri, serta berguna dalam perawatan lesi periapikal.1,3



-



Bahan-bahan medikamen diantaranya Eugenol, phenol, cresatin, Aldehyde (formokresol, paraformaldehyde, glutaraldehyde), dan Kalsium hidroksida. Bahan medikamen intrapulpa yang banyak digunakan adalah kalsium hidroksida. Kalsium hidroksida yang berbentuk pasta dapat dikombinasikan dengan iodoform. Kalsium hidroksida yang berbentuk bubuk dapat dicampur dengan gliserin, larutan salin, atau anestesi lokal.1



Preparasi Saluran Akar 



Preparasi saluran akar dengan file dimulai dari nomor yang paling kecil. Preparasi harus dilakukan secara berurutan dari nomor yang terkecil hingga lebih besar dengan panjang kerja tetap sama untuk mencegah terjadinya step atau ledge atau terdorongnya jaringan nekrotik ke apikal.







Teknik penggunaan instrument file adalah circumferential filling dengan cara memasukkan file yang sesuai dengan panjang kerja ke dalam saluran akar kemudian file diputar seperempat putaran atau lebih. File ditarik keluar saluran akar dengan menekan pada dinding saluran akar. Gerakan ini dilakukan berulang sampai seluruh dinding saluran terpreparasi.3







Selama preparasi setiap penggantian nomor jarum preparasi ke nomor yang lebih besar harus dilakukan irigasi pada saluran akar. Hal ini bertujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik maupun serbuk dentin yang terasah. Irigasi harus dilakukan secara bergantian anatara NaOCl - aquadest steril – Chlorhexidine - aquadest steril. Bahan irigasi terakhir yang dipakai adalah aquadest steril.







Bila terjadi penyumbatan pada saluran akar maka preparasi diulang dengan menggunakan jarum preparasi yang lebih kecil dan dilakukan irigasi lagi.







Preparasi saluran akar dianggap selesai bila bagian dari dentin yang terinfeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk tahap pengisian saluran akar. 1,2,3



Teknik preparasi yang digunakan adalah teknik preparasi STEP BACK (serial root canal preparation). Tujuan dari preparasi step back adalah untuk menjaga agar preparasi apeks sekecil dan sepraktis mungkin serta melebar ke korona sepanjang saluran akar dan preparasi apeks tetap dan tidak tergeser dari posisi saluran akar sebelumnya. Pada dasarnya teknik preparasi saluran ini terdiri dari dua tahap , tahap I: preparasi apical constriction dan tahap II: preparasi saluran akar.1



Tahap I  Preparasi saluran akar diawali dengan memasukkan instrumen pertama (IAF) ke dalam saluran akar  Keluarkan instrumen dan lakukan irigasi pada saluran akar  Lakukan preparasi sampai 3 nomor atau lebih di atas IAF ( sampai saluran akar bersih) dengan ukuran panjang kerja yang sama untuk mendapatkan MAF (master apical file). Lakukan irigasi disetiap pergantian instrument.



Tahap II  Preparasi selanjutya adalah stepback menggunakan K-File sampai 3 nomor di atas MAF dengan memperpendek panjang kerja sepanjang 1 mm pada setiap pergantian nomor file.  Setiap pergantian alat dari nomor kecil ke nomor berikutnya selalu dilakukan irigasi dan rekapitulasi (suatu istilah yang digunakan pada saat instrumentasi, yakni memasukkan kembali file terakhir yang digunakan pada preparasi apikal untuk mengeluarkan debris tetapi tidak memperlebar saluran akar) Contoh Step back IAF 



20/24,5 ↓ 25/24,5 ↓ 30/24,5 ↓



MAF  Step Back



35/24,5 



40/23,5 ↓  Rekapitulasi I 35/24,5 45/22,5 ↓  Rekapitulasi II 40/23,5 50/21,5  Rekapitulasi III 45/22,5



*



Setelah itu lakukan kembali foto rontgen untuk memastikan bahwa MAC (Master Apical Cone) telah sesuai panjang kerja.



6. OBTURASI  Tujuan dari obturasi adalah : • Mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam saluran akar yang disebabkan oleh kebocoran korona. • Mencegah penggandaan mikroorganisme yang tersisa dalam saluran akar. • Mencegah penyebaran cairan jaringan ke dalam ruang pulpa melalui foramen apikal / saluran akar lateral. Cairan ini bisa bertindak sebagai substrat untuk bakteri yang tersisa setelah perawatan saluran akar. • Mencegah penyebaran bakteri ke dalam space saluran pulpa melalui interconnection dengan sulkus gingiva atau poket periodontal.2



 Syarat Saluran akar dapat diobturasi adalah: •Tidak ada rasa sakit dan pembengkakan. •Perkusi negatif. •Saluran akar kering. •Saluran akar tidak bau. •Saluran akar yang telah dibersihkan dan dibentuk telah diberi medikamen minimal 1 minggu. 2  Karakteristik bahan pengisi saluran akar yang ideal: 1. Mudah dimasukkan di saluran akar. 2. Seal saluran akar lateral dan apikal. 3. Dimensi stabil setelah dimasukkan. 4. Tahan terhadap kelembaban. 5. Bakteriostatik 6. Radiopak. 7. Tidak menyebabkan pewarnaan pada struktur gigi. 8. Tidak mengiritasi. 9. Steril / mudah disterilkan. 10.Mudah dikeluarkan dari saluran akar jika diperlukan.1  Bahan obturasi yang digunakan adalah Gutapercha dengan semen saluran akar endomethasone. Pengaplikasian semen saluran akar menggunakan lentulo.1  Teknik obturasi yang digunakan adalah teknik kondensasi lateral menggunakan spreader. Teknik Kondensasi lateral: 1. Setelah preparasi saluran akar, pilih guta percha utama (MAC) yang berdiameter sama dan sesuai dengan panjang kerja Master apical File (MAF). Tandai bagian gutapercha yang sesuai dengan panjang kerja.



2. Pilih ukuran spreader yang akan digunakan untuk kondensasi lateral. Spreader Ini harus mencapai 1-2 mm panjang kerja yang benar



3. Keringkan saluran akar dengan paper point. 4. Aplikasikan sealer dalam saluran akar yang telah di preparasi.



5. Cone dilapisi dengan sealer dan ditempatkan ke saluran akar. Setelah penempatan Master cone, spreader ditempatkan ke dalam saluran akar di samping cone. Spreader digunakan untuk memadatkan guta percha.



6. Setelah aplikasi bahan pengisi, spreader dikeluarkan dari saluran akar dengan cara memutar ke depan dan ke belakang.



7. Sebuah cone aksesori ditempatkan di saluran akar dan Prosedur di atas diulang sampai spreader tidak bisa lagi menembus garis garis serviks. 8. Gutta percha point yang berlebihan dipotong pada orifice kanal dengan instrumen panas



 Setelah obturasi, tutup orifis dengan GIC, kapas, dan tumpatan sementara. Setelah itu kembali dilakukan Foto Rontgen untuk memastikan obturasi telah benar.1  KONTROL Kontrol setelah dilakukan obturasi saluran akar.  RESTORASI AKHIR Perencanaan restorasi tergantung pada:1 



Jumlah struktur gigi yang tersisa







Kebutuhan fungsional bagi pasien







Posisi atau lokasi gigi







Morfologi atau anatomi dari saluran akar



Gigi anterior tidak selalu memerlukan pasak. Jika:1 



Gigi dengan struktur sehat yang tersisa banyak dan dapat di lakukan restorasi langsung pada akses kavitas dengan resin komposit.







Gigi yang di devitalisasi dan terjadi perubahan warna , namun struktur sehat yang tersisa lebih dari setengah korona perawatan yang lebih dianjurkan adalah bleaching /komposit atau veener yang dilapisi porselen daripada full crown atau pasak dan crown.



Restorasi yang dilakukan pada kasus ini adalah Restorasi Komposit.



Palembang,



2014



drg. Billy Sujatmiko, Sp.KG.



Referensi Torabinejad M, Walton RE, Terjemahan oleh Sumawinata N : Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Jakarta: EGC 2003. 1. Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics, 2nd Edition. India: Jaypee. 2010. 2. Rhodes JS, Ford TP, Ford HP. Endodontic problem solving- in clinical practice.United Kingdom: Martin Dunitz. 2002 3. Walton RE..Torabinejad M. Principles and practice of endodontics, 3nd Edition. New York: Sounders Company. 2002. p.159 4. Krishna VG. Access cavity preparation –an anatomical and clinical perspective. Famdent practical dentistry handbook. 2010; 10 :1-10     



Bergenholtz G, Bindslev PH, Reit C. 2010.Textbook Of Endodontology, 2nd Edition. WileyBlackwell. 



 dengan gerakan watch winding. Gerakan watch winding dilakukan dengan memutar file searah jarum jam dan berlawanan arah jarum dengan memberikan penekanan minimal kearah apikal. 