LAPORAN KASUS PSTW [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. H DENGAN HIPERTENSI DI WISMA SAKURA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA (PSTW) PAGAR DEWA KOTA BENGKULU



DISUSUN OLEH: TITANIA AULIA PUTRI 1826010022



PEMBIMBING AKADEMIK



(Ns. Hanifah, S.Kep,.M.Kep)



PEMBIMBING KLINIK



( Padriana, S. Kep)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU 2022



A. Pengkajian Nama Panti



: Panti Sosial Tresna Werdha



(PSTW) Alamat Panti



: Jl. H. Adam Malik No 9, Kec.



Gading Cempaka, Kota Bengkulu Tanggal Masuk



:



Tanggal Pengkajian



: 21 Februari 2022



No. Register



:



1. Identitas Klien Nama



: Tn. H



Alamat



: Dusun Baru 1



Jenis kelamin



: laki-laki



Umur



: 70 tahun



Status perkawinan



: Cerai mati



Agama



: Islam



Suku



: Melayu



Pendidikan terakhir



: SD



Lama tinggal dipanti



: 4 bulan



Sumber pendapatan



: tidak ada



Keluarga yang dapat dihubungi



: Anaknya



Riwayat pekerjaan



: Tidak ada



2. Alasan Kunjungan ke Panti Tn.H mengatakan dirinya masuk kepanti karena keinginannya sendiri. 3. Riwayat kesehatan a. Masalah kesehatan dahulu Klien mengatakan bahwa dahulu pernah mengalami Hipertensi b. Masalah kesehatan sekarang Klien mengatakan berat kepala dibagian belakang, ditengah – tengah hidung,klien mengatakan mudah letih,capek, klien mengatakan



makannya habis terus, klien juga mengatakan kurang tau masalah penyakitnya. Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya dan klien juga mengatakan bahwa klien gelisa. c. Masalah kesehatan keluarga/keturunan Klien mengatakan kedua prang tuanya tidak mempunyai penyakit keturunan. 4. Kebiasaan sehari-hari a. Biologis -



Pola makan Frekuensi makan : (a) 1 kali sehari (b) 2 kali sehari (c) 3 kali sehari (d) 4 kali sehari Jumlah makanan yang habis : (a) 1 porsi yang habis (b) ½ porsi yang dihabiskan (c) < ½ porsi yang dihabiskan (d) Lain-lain Makanan tambahan : (a) Dihabiskan (b) Tidak dihabiskan (c) Kadang dihabiskan



- Pola minum : Frekuensi minum (a) < 3 gelas sehari (b) > 3 gelas sehari Jenis minuman (a) Air putih (b) Teh



(c) Kopi (d) Susu - Pola tidur : Jumlah waktu tidur (a) < 4 jam (b) 4 – 6 jam (c) > 6 jam Gangguan tidur berupa (a) Insomnia (b) Sering terbangun (c) Sulit mengawali (d) Tidak ada gangguan Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur (a) Santai (b) Diam saja (c) Keterampilan (d) Kegiatan keagamaan -



Pola eliminasi Frekuensi BAB (a) 1 kali sehari (b) 2 kali sehari (c) Lainnya (Tidak Teratur) Konsistensi (a) Encer (b) Keras (c) Lembek Gangguan BAB (a) Inkontinensia alvi (b) Konstipasi (c) Diare (d) Tidak ada



Frekuensi BAK (a) 1 – 3 kali sehari (b) 4 – 6 kali sehari (c) > 6 kali sehari Warna urine (a) Kuning jernih (b) Putih jernih (c) Kuning keruh Gangguan BAK (a) Inkontinensia urine (b) Retensi urine (c) Tidak ada (d) Lainnya ………… - Aktifitas sehari-hari Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan (a) Membantu kegiatan dapur (b) Berkebun (c) Pekerjaan rumah tangga (d) Keterampilan tangan (e) Tidak ada a. Psikologis - Keadaan emosi Stabilitas emosi 1) Labil 2) Stabil 3) Iritabel 4) Datar 5) Apakah klien mengalami susah tidur



: iya



6) Ada masalah atau banyak pikiran



: tidak



7) Apakah klien murung atau menangis sendiri



: tidak



8) Apakah klien sering was-was atau khawatir



: tidak



b. Sosial - Dukungan keluarga Frekuensi kunjungan keluarga 1) 1 kali/bulan 2) 2 kali/bulan 3) Tidak pernah - Hubungan antar keluarga - Hubungan dengan orang lain Hubungan dengan orang lain dalam wisma : 1) Tidak dikenal 2) Sebatas kenal 3) Mampu berinteraksi 4) Mampu bekerjasama Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti 1) Tidak dikenal 2) Sebatas kenal 3) Mampu berinteraksi 4) Mampu bekerjasama Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti 1) Selalu 2) Sering 3) Jarang 4) Tidak pernah c. Spiritual/kultural - Pelaksanaan ibadah Klien mengatakan melakukan sholat 5 waktu jarang atau kadangkadang dalam sehari. - Keyakinan tentang kesehatan Klien mengatakan dirinya akan sehat. d. Pemeriksaan Fisik Kaji bagaimana postur tulang belakang lansia :



1) Tegap 2) Membungkuk 3) Kifosis 4) Skoliosis 5) Lordosis - Tanda-tanda vital dan status gizi Tingkat kesadaran : Composmentis Suhu



: 36,5°C



Tekanan darah



: 170/ 80 mmHg



Nadi



: 75 x/m



Respirasi



: 21x/m



Berat badan



: 60 kg



Tinggi badan



: 162 cm



- Kebersihan perorangan (Pengkajian Head to Toe) a. Kepala Kebersihan



: bersih



Kerontokan rambut : tidak Keluhan



: tidak



b. Mata Konjungtiva



: tidak anemis



Sklera



: tidak ikterik



Strabismus



: tidak



Penglihatan



: tidak



Peradangan



: tidak



Riwayat katarak



: tidak



Keluhan



: tidak



c. Hidung Bentuk



: simetris



Peradangan



: tidak



Penciuman



: tidak terganggu



d. Mulut dan tenggorokan



Kebersihan



: tidak bersih



Mukosa



: kering, kemerahan



Peradangan/stomatitis



: tidak



Gigi geligi



: ada karies, ompong



Radang gusi



: tidak



Kesulitan mengunyah



: tidak



Kesulitan menelan



: iya



e. Telinga Kebersihan



: bersih



Peradangan



: tidak



Pendengaran



: tidak



Keluhan lain



: tidak



f. Leher Pembesaran kelj. Tiroid



: tidak



JVP



: tidak



Kaku kuduk



: tidak



g. Dada Bentuk dada



: normal chest



Retraksi



: tidak



Wheezing



: tidak



Ronchi



: ada



Suara jantung tambahan



: tidak



Ictus cordis



: normal



h. Abdomen Bentuk



: flat



Nyeri tekan



: tidak



Kembung



: tidak



Bising usus



: 25x/mnt



Massa



: tidak



i. Genitalia Kebersihan



: bersih



Haemoroid



: tidak



Hernia



: tidak



j. Ektremitas



: Masih bisa berjalan



Postur tubuh



: kifosis



Rentang gerak



: maksimal



Deformitas



: tidak



Tremor



: tidak



Edema kaki



: tidak



Penggunaan alat bantu



: tidak



Refleks Reflex Biseps Triceps Knee Achiles Ket : Reflex (+)



Kanan + + + + : normal



Reflex (-)



: menurun/meningkat



Kiri + + + +



k. Integument Kebersihan



: bersih



Warna



: pucat



Kelembaban



: kering dan bersisik



Gangguan pada kulit : ada (gatal-gatal dan ada bintik hitam/kulit mati) e. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti, ME dan Ginter, SF,1998) a. Perubahan posisi atau gerakan kesimbangan - Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisis)* Klien bangun dari duduk dengan gerakan yang seimbang dan kekuatan penuh - Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)* Klien duduk di kursi dengan posisi yang sesuai



- Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Klien tidak melakukan gerakan setelah dilakukan dorongan - Mata tertutup Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya) - Perputaran leher Kaki klien tidak menyentuh sisi-sisinya - Gerakan menggapai sesuatu Klien mampu menggapai sesuatu dengan posisi yang seimbang - Membungkuk Klien mampu untuk membungkuk b. Komponen gaya berjalan atau gerakan - Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan Klien mampu mengikuti perintah - Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah) Kaki mampu melangkah dengan baik - Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien) Klien mampu mengikuti kontinuitas langkah dengan baik - Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien) Panjang langkah yang dilkukan oleh klien sama



- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Klien mampu berjalan dalam garis lurus - Berbalik Klien mampu melakukan gerakan berbalik dengan seimbang 6) Penilaian Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Parameter



Skrining



Jawaban



Nilai



Riwayat jatuh



Ada dalam 1 bln terakhir



Tidak



0



Status mental



Disorientasi, sering salah menyebutkan waktu



Tidak



0



Penglihatan



Menggunakan kacamata



Tidak



0



Kebiasaan berkemih



Tidak ada gangguan



Tidak



0



Transfer dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya



Memerlukan bantuan yang nyata



Tidak



0



Total



0



Interpretasi dan kesimpulan : 1. 0 – 5 = Rendah 2. 6 – 16 = Sedang 3. 17 – 30 = Tinggi Kesimpulan : Tn.H mendapatkan nilai 0 pada penilaian skala resiko jatuh. Klien termasuk pada skala rendah 7) Kesehatan lingkungan Penyediaan air bersih (MCK) : (a) PDAM (b) Sumur (c) Mata Air (d) Sungai (e) lainnya…… Penyediaan air minum



(a) Air rebus sendiri (b) Beli (aqua) (c) Air biasa tanpa rebus Pengelolaam jamban (a) Bersama (b) Kelompok (c) Pribadi (d) lainnya…… Jenis jamban (a) Leher angsa (b) Cemplung terbuka (c) Cemplung Tertutup (d) Lainnya...... Jarak dengan sumber air (a) < 10 meter (b) > 10 meter Sarana pembuangan air limbah (SPAL) (a) Lancar (b) Tidak lancer Petugas sampah (a) Ditimbun (b) Dibakar (c) Daur ulang (d) Dibuang sembarang tempat (e) Dikelola dinas Pengelolaan binatang pengerat (a) Tidak (b) Ya, (*) dengan racun, (*) dengan alat, (*) lainnya ……… 8) Masalah emosional Pertanyaan tahap 1 1) Apakah klien mengalami susah tidur : Iya, kadang-kadang 2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak



3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak 4) Apakah klien sering was-was atau khawatir : tidak Lanjutkan pertanyaan tahap 2 Jika jawaban ya 1 atau lebih



Pertanyaan tahap 2 1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : 60x/bulan 2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak 3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : tidak 4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak 5) Cenderung mengurung diri : tidak Lebih dari 1atau sama dengan 1 : tidak Jawaban ya, maka masalah emosional : tidak Ada atau ada gangguan emosional : tidak 9) Pengukuran tingkat depresi Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983 No 1.



Pernyataan



Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? 2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini? 3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam hidup ini? 4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? 5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan ? 6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus ? 7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ? 8. Apakah apak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? 10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? 11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan



Ya



Tidak



Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya



gelisah ? 12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu ? 13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang masa depan ? 14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? 15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan ? 16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? 17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhirakhir ini? 18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? 19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan? 20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru? 21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ? 23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu? 24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ? 25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? 26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? 27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari ? 28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social ? 29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ? 30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?



Ya Tidak Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Tidak Ya



Tidak Tidak Tidak



Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Sumber : Burns. 1991. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, P 2-3 0 – 10 = Not Depressed 11 – 20 = Mild Depressed 21 – 30 = Severe Depresed Kesimpulan : Tn. H mendapatkan nilai 9 pada pengukuran GDS. Klien termasuk pada Not Depressed



GDS 15 : 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 23 (cut off 5/6 indicated depression) GDS 10 : 1, 2, 3, 8, 9, 10, 14, 21, 22, 23 GDS 4 : 1, 3, 8, 9 ( cut off ½ indicated depression) 10) Pengukuran tingkat kerusakan intelektual Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini : Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975 Benar Salah Nomor Pertanyaan √ 1. Tanggal berapa hari ini ? √ 2. Hari apa sekarang ? √ 3. Apa nama tempat ini ? √ 4. Dimana alamat anda ? √ 5. Berapa umur anda ? √ 6. Kapan anda lahir ? √ 7. Siapa Presiden Indonesia √ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √ 9. Siapa nama ibu anda ?  10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun. Jumlah Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Marthin Dunitz Ltd. London P.56- 57 Interpretasi : Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh Salah 3 – 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 5 – 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 8 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat Kesimpulan : klien tidak mempunyai jawaban salah pada pengukuran SPMQ, sehingga klien memiliki fungsi intelektual utuh 11) Identifikasi aspek kognitif Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975 Skor Skor Orientasi Maksimum Manula 5 5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan (musim) apa? 5 5 Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no. rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi).



3



3



5



5



3



3



9



7



REGISTRASI Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah lansia mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu) (jumlah percobaan ……………………..) ATENSI DAN KALKULASI Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d). MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar. BAHASA a. apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 angka) b. ulanglah kalimat berikut : “ Jika Tidak Dan Atau Tapi” (1 angka) c. laksanakan 3 buah perintah ini : “peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 angka) d. bacalah dan laksanakan perintah berikut : “pejamkan mata anda” (1 angka). e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka) f. Tirulah gambar ini (1 angka) g.



Skor Total 28 Sumber : Burns, 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Marthin Dunitz Ltd. London, P.35 Skor : Nilai 24 – 30 Nilai 17 – 23 Nilai 0 – 16



: Normal : Probable gangguan kognitif : Definitif gangguan kognitif



Kesimpulan : Tn. H mempunyai skor 28, jadi klien dalam keadaan normal. A. Analisa Data No



Data



Interprestasi



Masalah



(Etiologi)



keperawatan (Problem)



1



Data Subjektif :



Agen pencedera



Nyeri akut



 Klien mengeluh nyeri di fisiologis (mis. bagian kepala belakang dan Iskemia) dibagian



tengah-tengah



hidung  Klien



mengatakan



berat



dibagian kepala Data Objektif : 



Klien



tampak



meringis 



Klien tampak gelisah



Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m Respirasi : 21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm 2



Data Subjektif : 



Klien mengatakan mudah lelah







Klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas



Data Objektif :



kelemahan



Intoleransi aktifitas



Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m Respirasi : 21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm 3.



Data Subjektif : 



Kurang minat dalam Defisit



Klien menanyakan



belajar



pengetahuan



masalah/ penyakit yang dirasakan Data Objektif : 



Klien



menunjukan



prilaku tidak sesuai dengan anjuran Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m Respirasi : 21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm



B. Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (mis. Iskemia) dibuktikan dengan mengeluh nyeri



2.



Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan mudah lelah, tidak nyaman setelah beraktifitas



3.



Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya minat dalam belajar dibuktikan dengan menanyakan masalah/prnyakit yang dihadapi



C. Renpra/NCP No 1



Diagnosa Intervensi Keperawatan Keperawatan Kode Diagnosis (SDKI) Nyeri akut L.08066 Setelah dilakukan berhubungan



tindakan



dengan



keperawatan



Agen



pencedera



selama 3x 24 jam



fisiologis (mis.



(6jam/hari),



Iskemia)



diharapkan tingkat



dibuktikan



nyeri menurun:



dengan



1. Klien



mengeluh nyeri



mengatakan



(D.0077)



nyeri berkurang 2. Klien



Data



meringis



Subjektif :



menurun



 Klien



3. Klien



mengeluh



tampak



gelisah menurun



nyeri di bagian kepala belakang



tampak



4. Tekanan



darah



membaik dan



dibagian tengah-tengah hidung  Klien mengatakan berat dibagian



5. Frekuensi membaik



nadi



Kode I.08323 8



Outcome Hasil Manajemen nyeri : Observasi 1.identifikasi lokasi, karakteristik,durasi frekuensi,kualitas, itennsitas nyeri 2. identifikasi skala nyeri 3.identifikasi respons nyeri non verbal 4.identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5.identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Terapeutik 1. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri 2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. fasilitasi istirahat tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber daya nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



kepala Data Objektif : 



Klien tampak meringis







Klien tampak gelisah



Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m Respirasi



:



21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm



2



Intoleransi



L.05047



Setelah dilakukan



aktifitas



tindakan



berhubungan



keperawatan



dengan



selama 3x 24 jam



kelemahan



(6jam/hari),



dibuktikan



diharapkan



dengan mudah



Toleransi aktifitas



lelah,



menurun dan



tidak



nyaman setelah



kriteria hasil :



melakukan



1. Klien



Edukasi 1. Jelakan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri secara mandiri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi s untuk mengurangi nyeri Kolaborasi 1. dibuktikan dengan mengeluh nyeri kolaborasi 1. pemberian analgetik, jika perlu I.05178 Manajemen energi: Observasi 1. identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. monitor pola dan jam tidur 3. monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas Terapeutik



aktifitas



mengatakan



(D.0056)



mudah



lelah



menurun Data



2. Tekanan darah



Subjektif : 



menurun



Klien



3. Perasaan lemah



mengatakan



menurun



mudah lelah 



Klien mengatakan merasa



1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi 1. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap 2. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



tidak nyaman setelah beraktivitas Data Objektif : Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m Respirasi



:



21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm 3.



Defisit



L.12111



Setelah dilakukan



I.12383 Edukasi kesehatan



pengetahuan



tindakan



Observasi



berhubungan



keperawatan



1.



identifikasi



dengan



selama 3x 24 jam



kesiapan



kurangnya



(6jam/hari),



kemampuan



minat



diharapkan



menerima



belajar



Tingkat



informasi



dibuktikan



pengetahuan



Terapeutik



dengan



meningkat kriteria



1. Sediakan materi



menanyakan



hasil :



dan



masalah/penya



1. Pertanyaan



pendidikan



tentang



kesehatan



dalam



kit



yang



dan



media



dihadapi



masalah/penyak



2. Jadwalkan



(D.0111)



it yang dihadapi



pendidikan



menurun



kesehatan sesuai



Data Subjektif :  Klien



2. Kemampuan menjelaskan



kesepakatan 3. Berikan



menanyakan



pengetahuan



kesempatan



masalah/



tentang



untuk bertanya



penyakit



topik meningkat



yang dirasakan



suatu



3. Perilaku sesuai



Edukasi 1. Jelaskan faktor



dengan



resiko



Data Objektif :



pengetahuan



dapat



 Klien



meningkat



mempengaruhi



menunjukan prilaku tidak sesuai dengan anjuran Suhu : 36,5°C Tekanan darah : 170/ 80 mmHg Nadi : 75 x/m



kesehatan



yang



Respirasi



:



21x/m Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm D. Catatan Perkembangan No 1



Hari / tanggal



Diagnosa



dan waktu



keperawatan



Selasa, 22/02/2022 Pukul : 09.00 WIB



Nyeri



Implementasi



akut Edukasi cairan : Observasi berhubungan 1.identifikasi dengan Agen lokasi, karakteristik,durasi pencedera frekuensi,kualitas, fisiologis (mis. itennsitas nyeri 2.identifikasi skala Iskemia) nyeri dibuktikan 3.identifikasi respons nyeri non dengan verbal mengeluh 4.identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri 5.identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



Evaluasi S:  Tn. H mengatakan masih terasa nyeri pada



bagian



belakang



kepala



dengan skala nyeri 3  Tn. H mengatakan nyeri berat dibagian belakang kepala dan ditengah-tengah hidung O:  Tn. H masih tampak



lemas Terapeutik 1. . berikan teknik  Klien makan 1 porsi nonfarmakologis untuk mengurangi  BB klien masih 60 nyeri kg 2. kontrol A: lingkungan yang memperberat rasa  Masalah belum nyeri 3. fasilitasi istirahat teratasi



tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber daya nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1.Jelakan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2.Jelaskan strategi meredakan nyeri secara mandiri 3.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4.Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri kolaborasi 1.pemberian analgetik, perlu



jika



P : nyeri dibagian belakang dan berat Q : nyeri seperti di timpa beban berat R : nyeri menetap dan tidak menyebar S : skala nyeri 3



P  Intervensi dilanjutkan



T : nyeri muncul secara tiba-tiba 2



Selasa , 22/02/2022 Pukul : 10.00 WIB



3.



Intoleransi



Manajemen energi: Observasi aktifitas 1. identifikasi berhubungan gangguan fungsi tubuh yang dengan mengakibatkan kelemahan kelelahan 2. monitor pola dan dibuktikan jam tidur dengan mudah 3. monitor lokasi dan lelah, tidak ketidaknyamanan nyaman setelah selama melakukan aktifitas melakukan Terapeutik aktifitas 3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 4. Berikan aktivitas distraksi 5. yang menenangkan Edukasi 3. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Rabu ,



Defisit



Edukasi kesehatan



23/02/2022



pengetahuan



Observasi



Pukul : 11.00



berhubungan



1.



WIB



dengan



kesiapan



kurangnya



kemampuan



S:  Tn. H mengatakan mudah lemah,lelah, dan tidak nyaman saat



melakukan



aktifitas O:  Tn. H tampak lemas. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



S:  Tn. H



identifikasi sudah dan tentang yang



mengatakan sedikit



tau



informasi diberikan



minat dalam



menerima



mahasiswa



belajar



informasi



dibuktikan



Terapeutik



dengan



4. Sediakan materi dapat mempengaruhi



 Tn. H mengetahui faktor resiko yang



menanyakan



dan



media kesehatan



masalah/penya



pendidikan



O:



kit yang



kesehatan



 Tn.



dihadapi



5. Jadwalkan



H



tampak



paham



dan



pendidikan



mengetahui



kesehatan sesuai



penyebab



kesepakatan



dan pencegahannya



masalah



6. Berikan kesempatan



A:



untuk bertanya



Masalah



Edukasi



keperawatan teratasi



1. Jelaskan faktor resiko yang dapat P : mempengaruhi



Intervensi



kesehatan



dilanjutkan oleh pihak PSTW



DAFTAR PUSTAKA



Burns. 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd London, P: 2-3 Burns. 1999. Assesment Scales in Old Age Psychiatry: Martin Dunitz Ltd London, P : 35, P : 56-57, P : 133 Folstein, M. F. 1975. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician: J Psychiatr Ress. 12:189-98 Mahoney, F. L, & Barthel, D. 1965. Functional Evaluation : The Barthel Index. Marylana State Medikal Journal. 14 : 56-61 Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients.: Journal of the American Geriatrics Society, 23(10), 433-441. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1, Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1,Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Yesavage JA, dkk. 1983. Development and validation of geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Re;17(1):37-49.



L A



M P I R A N DOKUMENTASI



Apel Pagi di PSTW Senin, 21 Februari 2022



Pemeriksaan ke-1 Senin, 21 Februari 2022 Pemeriksaan TD,nadi,pernapasan Datuk Hasan



Pemeriksaan ke -2 Selasa, 22 Februari 2022 Memeriksa TD, nadi, pernapasan Datuk Hasan



Pemeriksaan ke -3 Rabu, 23 Februari 2022 Membantu mandikan nenek Ira



Pemeriksaan ke -4 Kamis, 24 Februari 2022 Pemeriksaan TD Datuk Hasan