Laporan Kasus Ratu Ca Mammae [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskular. Jenis kanker tertinggi pada perempuan di dunia adalah kanker payudara (38 per 100.000 perempuan) dan kanker leher rahim (16 per 100.000 perempuan).1 Di Indonesia, prevalensi kanker adalah sebesar 1,4 per 1.000 penduduk, serta merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%) dari seluruh penyebab kematian.2 Estimasi insidens kanker payudara di Indonesia sebesar 40 per 100.000 perempuan dan kanker leher rahim 17 per 100.000 perempuan.1 Angka ini meningkat dari tahun 2002, dengan insidens kanker payudara 26 per 100.000 perempuan dan kanker leher rahim 16 per 100.000 perempuan.1 Jenis kanker tertinggi pada pasien rawat inap di rumah sakit seluruh Indonesia tahun 2010 adalah kanker payudara (28,7%), disusul kanker leher rahim (12,8%).1 Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Faktor risiko kanker payudara diantaranya: jenis kelamin, usia, genetik, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor lain. Namun orang yang memiliki faktor risiko kanker payudara belum tentu pasti terjadi kanker payudara. Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk benjolan pada payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan dari puting susu dan lain-lain. 3,4 Namun demikian usaha – usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat – sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara.



BAB II LAPORAN KASUS II.1 Identifikasi Nama



: Ny. H



Umur



: 45 Tahun 8 Bulan



Jenis Kelamin : Perempuan Status



: Menikah



Agama



: Islam



Bangsa



: Indonesia



Alamat



: Jl. Rawa Kuning



MRS



: 13 September 2018



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



No. MR



: 2377939



II.2 Anamnesis Pasien Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit.



Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan pada payudara kiri bagian bawah kira-kira sebesar telur puyuh. Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, keras, dapat digerakkan dan terasa nyeri. Jika nyeri timbul, pasien hanya didiamkan saja atau hanya dengan dikompres dengan handuk hangat. Nyeri dirasakan hilang timbul. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya, tidak teraba hangat pada kulit payudara, tidak ada kemerahan pada kulit payudara. Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain.



Menurut keterangan pasien, penderita berobat ke puskesmas 3 bulan yang lalu dengan alasan menunggu BPJS selesai dan dikatakan bahwa pasien menderita tumor. Selanjutnya pasien dirujuk ke RS Budi Asih, pasien dibiopsi 2 bulan yang lalu dan hasil pemeriksaan Patologi Anatomi menyatakan bahwa ukuran tumor pasien sekitar 4,5x3x3cm dan tumor pasien adalah tumor ganas. Penderita tidak mengeluh demam, rasa penuh di ulu hati serta nyeri kepala disangkal. Rasa mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan nyeri pada tulang. Batuk kering dan sesak napas disangkal pasien. Pasien merasa nafsu makan menurun adanya dan penurunan berat badan sekitar kurang lebih 7 kilogram dalam waktu 2 bulan ini. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu :  Sebelumnya pasien tidak pernah mempunyai keluhan yang serupa  Riwayat infeksi pada payudara sebelumnya disangkal  Riwayat trauma pada payudara disangkal  Riwayat kemoterapi dan radioterapi disangkal  Riwayat kencing manis, darah tinggi, alergi, dan gangguan fungsi organ disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga:  Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien  Riwayat mengidap kanker di keluarga disangkal



Riwayat Menstruasi :  Pasien mengaku menstruasi pertama kali (menarche) saat usia 13 tahun  Menstruasi teratur setiap bulannya dengan siklus kurang lebih 30 hari, lama 6-7 hari, ganti pembalut 3-4 kali sehari, tidak ada nyeri, dan masih menstruasi hingga saat ini



Riwayat Kehamilan & Melahirkan:



 Anak I = lahir tahun 2003, laki-laki, kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 1tahun, sekarang berusia 15 tahun.  Anak II = lahir tahun 2007, perempuan, kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 10 bulan, sekarang berusia 11 tahun.  Anak III = lahir tahun 2008, laki-laki, kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 8 bulan, sekarang berusia 10 tahun.



Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: Pasien mengaku pernah menggunakan kontrasepsi suntik tiap 3 bulan selama 6 tahun (Sejak melahirkan anak kedua tahun 2007 hingga 2013)



Riwayat Kebiasaan: Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan cepat saji atau makanan instan. Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku aktivitas sehari-harinya melakukan kegiatan harian sebagai ibu rumah tangga.



II.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 September 2018) Status Generalis Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: compos mentis



Pernafasan



: 20x/menit



Nadi



: 72x/menit



Tekanan Darah



: 127/77 mmHg



Suhu



: 36,6 ºC



Berat Badan



: 55 kg



Tinggi Badan



: 155 cm



Keadaan Gizi



: Baik



Kepala



: normocephal, rambut merata, tidak terdapat alopesiaidak wajah simetris, tidak terdapat oedem maupun parese



Mata



: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+



Leher



: Tidak ada kelainan



Kelenjar getah bening



: lihat status lokalis



Thorax Pulmo



: pergerakan dada simetris, tidak ada sisi yang tertinggal, suara napas vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing ()



Cor



: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak ictus cordis, bunyi jantung S1=S2, murmur (-), gallop () Gambaran tumor lihat status lokalis.



Abdomen



: datar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,timpani seluruh lapang abdomen



Ekstremitas Superior



: akral hangat, CTR < 2 detik, edema (-) sianosis (-)



Ekstremitas Inferior



: akral hangat, CTR < 2 detik, edema (-) sianosis (-)



Performance (karnofsky score)



Status Lokalis (Mammae sinistra)



: 90%



Regio Thoraks Inspeksi



:tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris



Palpasi



:stemfremitus paru kanan sama dengan kiri



Perkusi



:sonor pada kedua hemithoraks



Auskultasi



:suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks



Regio Mamma Sinistra Inspeksi



: Tampak jaringan parut bekas luka operasi berukuran ±6cm, nipple retraction



Palpasi



: Teraba jaringan parut bekas operasi, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.



Regio Mamma Dextra Inspeksi



: Tidak tampak benjolan



Palpasi



: Tidak teraba massa



KGB Axilla Dextra Inspeksi



: Tidak tampak benjolan.



Palpasi



: Tidak teraba massa



KGB Axilla Sinistra



Inspeksi



: Tidak tampak benjolan



Palpasi



: Tidak teraba massa



KGB Supraklavikula Dextra Inspeksi



: Tidak tampak benjolan



Palpasi



: Tidak teraba massa



KGB Supraklavikula Sinistra Inspeksi



: Tidak tampak benjolan



Palpasi



: Tidak teraba massa



KGB Mammaria interna dextra et sinistra Inspeksi



: Tidak tampak benjolan



Palpasi



: Tidak dapat dinilai



Regio Abdomen Inspeksi



: Datar



Palpasi



: Supel, idak teraba pembesaran hepar, nyeri tekan (-).



II.4 Diagnosis Sementara Ca mammae post biopsi, tidak ada metastasis ke KGB, metastasis jauh belum diketahui. (T3N0Mx)



II.5 Saran Pemeriksaan -



Pemeriksaan Laboratorium



-



USG mammae dan abdomen



-



Rontgen thorax



-



Bone survey



II.6 Hasil Pemeriksaan



a. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13 September 2018) Darah Rutin: Darah lengkap



: 12,8/36,9↓/7.360/317.000



(Normal)



Hitung Jenis



: 0.5/0.1/47,6↓/45,9↑/5



Ureum/Kreatinin



: 19/0.7



(Normal)



SGOT/SGPT



: 16/8



(Normal)



Gula Darah Sewaktu : 88



(Normal)



PT/APTT



: 10,8/35,8



(Normal)



Elektrolit



: 140/3,0↓/105



(Normal)



b. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (20 Juli 2018) Kesimpulan : Invasive carcinoma of no special type (NST) grade 3



c. Rontgen Thorax (Tanggal 13 Agustus 2018) Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo, cor, sinus, diafragma, dan thoracic cage dalam batas normal



II.7 Diagnosis Kerja Kanker mamma sinistra, tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak terdapat metastasis jauh pada paru → Carcinoma Mammae Stadium IIb (T3N0M0)



II.8 Penatalaksanaan 1.



Persiapan operasi mastektomi radikal modifikasi elektif (14/09/2018).



2.



Toleransi operasi bidang anestesi dan penyakit dalam.



3.



Puasa 6 jam sebelum operasi.



4.



IVFD NaCl 0.9% 500 cc / 8 jam.



5.



Koreksi KCl 25mEq dalam normal salin 500ml/24jam



II.9 Laporan Pembedahan 1.



Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anestesi umum.



2.



Asepsis & antisepsis



3.



Design Stewart dibuat flap ke superior dan inferior



4.



Jaringan payudara, puting areola, kulit sekitar luka bekas operasi diangkat



5.



Diseksi axilla sinistra Level I&II dengan presentasi n. thoracalis longus dan n. thoracodorsalis



6.



Perdarahan diatasi



7.



Luka operasi ditutup dengan dua saluran drain



8.



Operasi selesai



II.10 Instruksi Post Operasi 1.



Awasi kesadaran dan TNSP



2.



Diet bebas setelah sadar penuh



3.



Infus RL 20 tetes/menit



4.



Terapi : Ceftriaxone 1x2gram Ketorolak 3x30mg



II.11 Prognosis Quo ad vitam



: dubia



Quo ad functionam : dubia



BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.1 Anatomi Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga



Gambar 1. Anatomi payudara



Keterangan : A Ductus



D Puting susu (nipple)



B Lobulus



E Jaringan lemak



C Sinus lactiferous



F Otot pectoralis mayor



G Tulang Iga Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat ratarata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.



Gambar 2. Aliran pembuluh darah pada payudara, aksila, dan dinding dada



Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.



Gambar 3. Jalur aliran limfatik payudara



III.2 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,



terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.5



III.3 Definisi Carsinoma mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas serta tumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase. Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Penyakit kanker payudara adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenkim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus (70 %), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sisitemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.6



III.4 Epidemiologi Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik ; Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi



yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1 %.Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.6



III.5 Etiologi Studi epidemiologi telah mengidentifikasi beberapa faktor resiko terkait dengan peningkatan didapatnya kanker payudara pada wanita. Beberapa faktor resiko tersebut diantaranya : -



Usia dan jenis kelamin Peningkatan usia dan jenis kelamin wanita merupakan faktor resiko terhadap terjadinya kanker payudara. Kanker payudara sporadik relatif jarang terjadi pada wanita yang lebih muda dari 40 tahun namun meningkat seiring pertambahan uia. Efek usia terhadap resiko diperlihatkan oleh data yang dikeluarkan SEER (surveilance, epidemiologi and end result), dimana insidensi kanker payudara invasif sering terjadi pada wanita berusia kurang dari 50 tahun sebesar 44/100.000 dibandingkan dengan 345 per 100.000 wanita berusia 50 tahun atau lebih.



-



Riwayat keluarga kanker payudara Adanya riwayat keluarga yang menderita kanker payudara merupakan faktor resiko yang paling mudah untuk dikenali. Resiko bisa naik hingga 4-5 kali lipat. Resiko bahkan bisa lebih naik lagi bila ada saudara yang menderita kanker berusia 55 tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui), hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, riwayat radiasi dinding dada, faktor lingkungan.



III.7 Patofisiologi Pengertian terbaru tentang etiopatogenesis kanker payudara adalah kanker invasive yang berkembang melalui berbagai gangguan molekular pada tingkat sel. adanya berbagai gangguan ini akan membuat sel epitel payudara menjadi sulit untuk mengadakan mekanisme apoptosis dan pertumbuhan yang tidak terkontrol. Profil genomik menunjukkan adanya subtipe tumor payudara diskret dengan riwayat alami yang berbeda secara klinis. Jumlah yang tepat dari subtipe penyakit dan gangguan molekular yang berasal dari subtipe ini masih belum bisa diuraikan, namun biasanya



berkaitan dengan ada dan tidaknya keberadaan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia (HER2). Berdasarkan TCGA (the cancer genome atlas network), ada 4 subtipe kanker payudara, dengan penyimpangan genetik dan epigenetik yang berbeda,diantaranya7 : -



Luminal A



-



Luminal B



-



Mirip basal



-



Positif HER2



Gambar 4. Jenis kanker payudara berdasarkan imunohistokimiawi



III.8 Klasifikasi Kanker Payudara Non invasive carcinoma -



Ductal carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel



kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium



cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.



A B



Gambar 5. Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)



-



Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan



sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.



Gambar 6. Lobular carcinoma in situ



Invasive carcinoma -



Paget’s disease dari papilla mammae Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun



1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat



berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. Invasive ductal carcinoma -



Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%) Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus



kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. -



Medullary carcinoma (4%) Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4%



dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik



mikroskopik



dari



medullary



carcinoma



berupa



(1)



infiltrat



limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan



kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma. -



Mucinous (colloid) carcinoma (2%) Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari



kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. -



Papillary carcinoma (2%) Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2%



dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma -



Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar



2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%. - Invasive lobular carcinoma (10%) Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.8



Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine) Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1



Location



Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)



Nipple



2.2



1.7



1.9



Central



6.0



5.3



6.1



Upper inner



7.3



9.2



8.3



Lower inner



3.8



4.7



3.9



Upper outer



37.0



36.9



37.1



Lower outer



5.8



6.4



5.7



Axillary tail



0.8



0.8



0.6



Overlapping*



18.6



18.2



19.9



NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5 *Lesions overlap between two quadrants within the breast.



Staging9 Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer



Tumor Primer (T) TX



Tumor primer tidak dapat dinilai



T0



Tidak ada bukti terdapat tumor primer



Tis



Carcinoma in situ



Tis(DCIS)



Ductal carcinoma in situ



Tis(LCIS)



Lobular carcinoma in situ



Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor) T1



Tumor ≤ 2 cm



T1mic



Microinvasion ≤ 0.1



T1a



Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm



T1b



Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm



T1c



Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm



T2



Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm



T3



Tumor > 5 cm



T4



Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :



T4a



Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis



T4b



Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama



T4c



Kriteria T4a dan T4b



T4d



Inflammatory carcinoma



Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) NX



KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)



N0



Tidak ada metastasis ke KGB regional



N1



Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan



N2



Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral



N2a



Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat



atau melekat ke struktur lain sekitarnya. N2b



Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral



N3



Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral



N3a



Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral



N3b



Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla



N3c



Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral



Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) pNX



KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)



pN0b



Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler



pN0(i–)



Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)



pN0(i+)



Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm



pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR) pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR) pN1



Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak



pN1mi



Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)



pN1a



Metastasis ke 1-3 KGB aksila



pN1b



Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak



pN1c



Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan



ke KGB internal mammary



terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b) pN2



Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla



pN2a



Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)



pN2b



tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla



pN3



Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral



pN3a



Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula



pN3b



Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis



pN3c



Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral



Metastasis Jauh (M) MX



Metastasis jauh tidak dapat dinilai



M0



Tidak terdapat metastasis jauh



M1 Terdapat metastasis jauh Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas. Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn). RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.



SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.



Tabel 1.4. TNM Stage Groupings Stage 0 Stage I Stage IIA



Stage IIB Stage IIIA



Stage IIIB



Stage IIIC Stage IV a T1 termasuk T1 mic.



Tis T1a T0 T1a T2 T2 T3 T0 T1a T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T Any T



N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N



M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1



SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.



III.9 Diagnosis Kanker Payudara Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Keluhan Utama -



Benjolan di payudara



-



Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit



-



Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta



-



Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi



-



Benjolan ketiak dan edema lengan



Keluhan Tambahan



-



Nyeri tulang (vertebra, femur)



-



Sesak dan lain sebagainya



Pemeriksaan fisik Pemeriksaan



fisik



meliputi



pemeriksaan



status



lokalis,



regionalis,



dan



sistemik.Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening.( lihat gambar 5)7



Gambar 5. (a) Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah sekitar dengan lengan samping, diatas kepala, dan bertolak pinggang. (b) teknik melakukan palpasi parenkim payudara untuk indentifikasi tumor primer dan palpasi aksila infraklavikula, dan supraklavikula untuk indentifikasi pembesaran kelenjar getah bening regional.



Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa : 



Status generalis (Karnofsky Performance Score)



•



Status lokalis : -



Payudara kanan atau kiri atau bilateral



-



Massa tumor :



o



Lokasi



o



Ukuran



o



Konsistensi



o



Bentuk dan batas tumor



o



Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada



-



Perubahan kulit Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit Peau de orange, ulserasi



-



Perubahan puting susu/nipple Tertarik Erosi Krusta Discharge



•



Status kelenjar getah bening o



Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar



•



o



Kgb infraklavikula: idem



o



Kgb supraklavikula: idem



Pemeriksaan pada daerah metastasis o



Lokasi : tulang, hati, paru, otak



o



Bentuk



o



Keluhan



Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Dianjurkan : Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis, Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up 2. Pemeriksaan Pencitraan Mamograf Payudara



Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang dikompresi.Mamogram



adalah



gambar



hasil



mamografi.Untuk



memperoleh



interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi



dan



akan



memberi



hasil



yang optimal.Untuk standarisasi



penilaian dan pelaporan hasil mamografidigunakan BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology. Tanda primer berupa10: 1.



Densitas yang meninggi pada tumor



2.



Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).



3.



Gambaran translusen disekitar tumor



4.



Gambaran stelata.



5.



Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan



6.



Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis



Tanda sekunder : 1.



Retraksi kulit atau penebalan kuli



2.



Bertambahnya vaskularisasi



3.



Perubahan posisi putting



4.



Kelenjar getah bening aksila (+)



5.



Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur



6.



Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.



3. USG Payudara Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.



Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya: 



Permukaan tidak rata







Taller than wider







Tepi hiperekoik







Echo interna heterogen







Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat.



Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan penelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi, namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan waktu pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risiko tinggi untuk menderita kanker payudara. (level 3) 5. Diagnosa Sentinel Node Biopsi kelenjar sentinel ( Sentinel lymph node biopsy ) adalah mengangkat kelenjar getah bening aksila sentinel sewaktu operasi. ( Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar getah bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor, menandakan mulainya terjadi penyebaran dari tumor primer). Biopsi kelenjar getah bening sentinel dilakukan menggunakan blue dye, radiocolloid, maupun kombinasi keduanya. Bahan radioaktif dan atau blue dye disuntikkan disekitar tumor; Bahan tersebut mengalir mengikuti aliran getah bening menuju ke kelenjar getah bening ( senitinel ). Ahli bedah akan mengangkat kelenjar getah bening tersebut dan memintah ahli patologi untuk melakukan pemeriksaan histopatologi. Bila tidak ditemukan sel kanker pada kelenjar getah bening tersebut maka tidak perlu dilakukan diseksi kelenjar aksila.Teknologi ideal adalah menggunakan teknik kombinasi blue dye dan



radiocolloid. Perbandingan rerata identifikasi kelenjar sentinel antara blue dye dan teknik kombinasi adalah 83% vs 92%. Namun biopsi kelenjar sentinel dapat dimodifikasi menggunakan teknik blue dye saja dengan isosulfan blue ataupun methylene blue. Methylene blue sebagai teknik tunggal dapat mengindentifikasi 90% kelenjar sentinel. Studi awal yang dilakukan RS Dharmais memperoleh identifikasi sebesar 95%. Jika pada akhir studi ini diperoleh angka identifikasi sekitar 90% maka methylene blue sebagai teknik tunggal untuk identifikasi kelenjar sentinel dapat menjadi alternatif untuk rumah sakit di Indonesia yang tidak memiliki fasilitas radiocoloid. ( level 3)10. 6. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan sitologi, morfologi (histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array (hanya dilakukan pada penelitian dan kasus khusus). Cara Pengambilan Jaringan: -



Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa Cairan



-



Biopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akan menghasilkan penilaian sitologi. Biopsi jarum halus atau yang lebih dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan secara rawat jalan ( ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari triple diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor yang tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan. Yang bias diperoleh dari



pemeriksaan sitologi



adalah bantuan penentuan



jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahan pemeriksaan ER dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaan HER2Neu. -



Tru-cut biopsi dan core biopsy akan menghasilkan penilaian histopatologi. Tru-cut biopsi atau core biopsy dikerjakan dengan memakai alat khusus dan jarum khusus no G12-16. Secara prinsip spesimen dari core biopsysama sahihnya dengan pemeriksaan biopsi insisi.



-



Biopsi Terbuka dan Spesimen Operasi : Biopsi terbuka dan spesimen operasi akan



menghasilkan



penilaian



histopatologi.



Biopsi



terbuka



dengan



menggunakan irisan pisau bedah dan mengambil sebagian atau seluruh tumor, baik dengan bius lokal atau bius umum. Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk penentuan jinak/ ganas suatu jaringan; dan bisa dilanjutkan untuk pemeriksaan imunohistokimia.7 7. Pemeriksaan Immunohistokimia Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker payudara adalah: 1.Reseptor



hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor



progesteron (PR) 2.HER2



3. Ki-67 Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok paraffin (spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukan pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin (NBF) 10%.Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan untuk karsinoma payudara invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus dilakukan pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan HER2 positif pada HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan pemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ. Saat ini kanker payudara sudah tidak bisa dipandang sebagai gambaran morfologi patologi anatomi saja. Subtipe kanker payudara seharusnya



dibagi menurut gambaran profil genetik, tetapi dalam praktik sehari-hari dipakai pendekatan pemeriksaan imunohistokimia.12



III.10 Diagnosis Banding Kanker Payudara 1. Fibroadenoma mammae ( FAM ), merupakan tumor jinak payudara yang biasanya terdapat pada usia muda ( 15 – 30 tahun ) , dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile. Terapi pada tumor ini cukup dengan eksisi 2. Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar,



biasanya



bilateral



/



multiple.



Terapi



tumor



ini



dengan



medikamentosa simtomatis. 3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile dengan ukuran dapat mencapai 20- 30 cm. terapi tumor ini dengan mastektomi simple. 4. Galaktokel, merupakan masa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/ ductus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui. 5. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yamg sedang menyusui.



III.11 Pencegahan Kanker Payudara Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : 1. Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan.



Gambar 6. pemeriksaan SADARI



2. Berikan ASI pada Bayi. Memberikan ASIpada bayi secara berkala akan mengurangi tingkat hormone tersebut. Sedangkan kanker payudara berkaitan dengan hormone estrogen. 3. Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter. 4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10 % dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen. 5.



Perhatikan



konsumsi



alcohol.



Dalam



penelitian



menyebutkan



alcohol



meningkatkan estrogen. 6. Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara. 7. Olah raga teratur. Penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin tinggi tingkat estrogen dalam tubuh. 8. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan risiko penyakit. 9. Usia > 50 th lakukan srening payudara teratur. 80% Kanker payudara terjadi pada usia > 50 th 10. Rileks / hindari stress berat. Menurunkan tingkat stress akan menguntungkan untuk semua kesehatan secara menyeluruh termasuk risiko kanker payudara7.



III. 12 Tatalaksana Kanker Payudara Terapi pada kanker payudara harus didahului dengan diagnosa yang lengkap dan akurat ( termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi pada kanker payudara haruslah dilakukan dengan pendekatan humanis dan komprehensif. Terapi pada kanker payudara sangat ditentukan luasnya penyakit atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau biomolekuler-signaling.Terapi pada kanker payudara selain mempunyai efek terapi yang diharapkan, juga mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect), sehingga sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung ruginya dan harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Selain itu juga harus dipertimbangkan mengenai faktor usia, co- morbid, evidence-based, cost effective, dan kapan menghentikan seri pengobatan sistemik termasuk end of life isssues.12



Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut : -



Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving



surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional. -



Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi,



adrenalektomi, dsb. -



Terapi terhadap tumor residif dan metastase.



-



Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal regional, dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediete) atau setelah beberapa waktu (delay)



Jenis pembedahan pada kanker payudara : Mastektomi Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan



setelah terapi neoajuvan untuk



pengecilan tumor. Mastektomi Radikal



Klasik



(Classic Radical Mastectomy)



Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi operasi yang lebih minimal Indikasi: Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable, Tumor infiltrasi



ke



muskulus pectoralis major



dengan



Mastektomi dengan teknik onkoplasti Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander sebelumnya. Mastektomi Simpel Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: Tumor phyllodes besar, Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor, Penyakit Paget tanpa massa tumor, DCIS Mastektomi



Subkutan



(Nipple-skin-sparing mastectomy)



Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: Mastektomi profilaktik, Prosedur onkoplasti Breast Conserving Therapy (BCT) Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara stadium awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCT harus didiskusikan terutama



pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker payudara stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik Indikasi : Kanker payudara stadium I dan II, Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan Kontra indikasi : Kanker payudara yang multisentris, terutama multi entris yang lebih dari 1 kwadran dari payudara, Kanker payudara dengan kehamilan, Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif), Tumor di kuadran sentral (relatif). Syarat : Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi., Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai. Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam. Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai tim yang berpengalaman.( Spesialis bedah konsultan onkologi. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB) Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua ovarium dengan/ tanpa pengangkatan



tuba



Falopii



baik



dilakukan



secara



terbuka



ataupun



per-



laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ kandungan. Indikasi



: Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan



reseptor hormonal positif. Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang berwenang. Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan dan masa bebas penyakit > 36 bulan Metastasektomi



Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada kanker payudara. Tindakan ini memang masih terjadi kontroversi diantara para ahli, namun dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan hidup yang lebih Panjang bila memenuhi indikasi dan syarat tertentu.Tindakan ini dilakukan pada kanker payudara dengan metastasis kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral.Pada metastasis otak, metastatektomi memiliki manfaat klinis yang masih kontroversi. Indikasi:Tumor



metastasis tunggal pada satu organ, Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar. Syarat: Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skor WHO >3)



Terapi secara medikalis (non-pembedahan) Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan. Kemoterapi Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.



Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan



karena



dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada



karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan. III.13 Pengobatan Alternatif Kanker Payudara Pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi kanker payudara selama ini adalahdengan operasi, radioterapi, kemoterapi, dan obat-obatan, yang banyak menimbulkan efek samping. Oleh karena itu, penggunaan produk herbal merupakan salah satu cara untuk mengatasi kanker payudara yang dianggap lebih aman. Berikut dibawah ini tanaman herbal yang dipercaya untuk pengobatan kanker payudara



:



Moringa oleiferal Salah satu tanaman yang betrdasarkan ethnomedicine telah terbukti berkhasian sebagai anti kanker adalah Moringa oleiferal atau dikenal dengan daun kelor. Tanaman ini berupa semak ataupun pohon dan mudah ditemui di Indonesia. Daun M. oleifera mengandung substansi kimia yang unik yaitu isotiosianat, glikosianat, karbamat, tiokarbamat, glikosida, fenolik, niazimicin, dan flavonoid yang pada penelitian sebelumnya menunjukkan aktivitas biologis seperti anti-inflamasi, antioksidan, dan anti-tumor.13 Isotiosianat secara khusus merupakan zat yang berguna sebagai agen kompreventif pada sel kanker. Isothiocyanate berada di alam dalam bentuk benzyl isothiocyanate (BITC), phenethyl isothiocyanate (PEITC), dan phenyl isothiocyanate (PITC). Isotisianat akan terbentuk melalui aksi enzim mirosianase setelah sel tanaman rusak ketika daun dipetik, atau dikunyah (zhang 2009). Kandungan flavonoid yang terdapat pada daun M.oleifera yang juga berpotensi sebagai agen anti kanker dengan menghambat proliferasi dan menginduksi proses apoptosis dari sel kanker tersebut. Penelitian yang dilakukan Yu et al pada tahun 2009, menjelaskan bahwa kemampuan isotiosianat dalam menginduksi apoptosis melalui modulasi stress signaling pathway, pelepasa sitokrom C dengan aktivasi kaskade caspase, peningkatan ekrpresi gen p53, dan penurunan ekspresi gen Bc1-2. Hasil penelitian Andjani N, Sujuti H, dan Winarsih S pada tahun 2016 menunjukkan bahwa ekstrak daun kelor dapat menurunkan aktivitas sel kanker payudara MCF-7,



ekstrak daun kelor dapat menurunkan jumlah Nuclear Factor Kappa Beta (NF-kB aktif pada dosis 2200 dan 4400µg/ml13. Semakin tinggi konsentrasi ekstrak daun kelor maka semakin terjadi penurunan terhadap jumlah NF-kB aktif. Eksrak daun kelor



mengandung



senyawa



kimia



benzyl



isothiocyanate



dan



phenethyl



isothiocyanate yang terbukti memiliki aktivitas anti kanker dengan menghambat aktivitas NF-kB14. Ekstrak daun kelor juga dapat menurunkan aktivitas NF-kB dengan cara menghambat pembentukan ROS sehingga IKb tidak terfosforilasi dan NF-kB dapat dihambat. Kandungan zat aktif seperti flavonoid berfungsi sebagai ”scavenging” terhadap radikal bebas sehingga pembentukan ROS terhambat15. Annona muricata Salah satu tanaman yang berpotensi sebagai anti-kanker adalah Annona muricata



atau yang dikenal sebagai daun sirsak. Daun sirsak merupakan obat



tradisional yang secara empirik dipakai masyarakat Indonesia sebagai obat antiinflamasi dan antikanker16. Zat aktif pada daun sirsak di antaranya alkaloid dan acetogenin. Daun sirsak mengandung senyawa golongan acetogenin, reticuline, loreximine, coclaurine, annomurine, dan higenamine. Golongan senyawa acetogenin adalah komponen fitokimia dalam daun sirsak yang memiliki potensi sebagai antikanker17. Kandungan aktif acetogenin pada daun sirsak diketahui dapat menginduksi apoptosis dengan meningkatkan aktivitas caspase-3 menurunkan ekspresi Bcl-2 dan Bcl-xl yang merupakan protein proapotosis, dan menghambat proliferasi sel kanker. Golongan acetogenin mempunyai efek dapat menghambat proliferasi kultur sel HL60 dengan IC50 pada 0,17 μg/mL dan menginduksi apoptosis pada sel HL-60. Acetogenin juga merupakan inhibitor NADH quini-non oxidase (complex 1). NADH dehydrogenase merupakan enzim yang berada pada membran mitokondria bagian dalam mengkatalisis trans-fer elektron dari NADH ke Co enzyme Q. NADH complex 1 meningkatkan apoptosis. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Hussaana A, Djamian Q, Goenarwo E,dan Chodidjah pada tahun 2016 menunjukkan bahwa ekstrak daun sirsak mampu memperlambat pertumbuhan tumor payudara. Selain itu, ekstrak daun sirsak mempunyai kecenderungan menghambat proli-ferasi melalui penghambatan ekspresi



Ki-67. Daun sirsak yang diberikan pada kultur sel kanker akan mempengaruhi proses apoptosis dengan peningkatan jumlah sel yang mengalami apoptosis yaitu terdapatnya kondensasi kromatin, badan apoptotik (apoptotic body), dan pengkerutan sel. Pada biji familia annonaceae lain (Annona squamosa), alkaloid dapat menghentikan pertumbuhan sel kanker pada fase metafase dan menimbulkan kematian sel. Pada penelitian terdahulu akar dari familia Annonaceae lain (Annona reticulata) dapat menghambat per-tumbuhan tumor dengan menginduksi apoptosis dan menghambat proliferasi sel tumor secara in vitro18. Propolis Salah satu bahan alam yang potensial dikembangkan sebagai agen kokemoterapi adalah propolis. Propolis merupakan suplemen nutrisi yang dihasilkan oleh lebah dan telah digunakan sebagai pengobatan tradisional di dunia. Selain itu, propolis juga telah digunakan secara aman oleh dokter di Brazil, Jepang dan beberapa Negara lain sebagai nutrisi suportif yang menyertai terapi standar untuk kanker19. Propolis mengandung berbagai senyawa kimiawi, seperti polyphenol (flavanoids, asam fenolat dan esternya, aldehid fenolat, alcohol dan keton), terpenoid, steroid, asam amino dan berbagai komponen in organic. Propolis mempengaruhi protein proapoptosis (Bax, Bak, caspase 3, cytochrome C), protein regulator diferensiasi sel (p38, p56, p21, cyclin dependent kinase) dan target y Acalypha indica Linn. Acalypha indica Linn atau yang biasa disebut tanaman anting-anting merupakan salah satu jenis tanaman yang dipercaya sebagai anti-kanker. Tanaman liar yang sering dijumpai di pinggir jalan, kebun, lapangan, dan lahan pertanian20. Kandungan senyawa metabolit sekunder tanaman anting-anting antara lain steroid, triterpenoid, flavonoid, alkaloid, dan saponin. Flavonoid, monoterpen, seskuiterpen, triterpenoid, dan kuinon terdapat pada daun , dan akar anting-anting mengandung alkaloid, saponin, dan tannin. Senyawa metabolit sekunder yang terkandung dalam tanaman anting-anting dapat berpotensi sebagai obat anti kanker karena memiliki aktivitas sitotoksik pada sel kanker MCF-7 yang berperan pada inflamasi yang terkait dengan kanker, seperti NFκB maupun cyclooxigenase two20. Dendrophthoe sp



Benalu (Dendrophthoe sp.) adalah tanaman yang dapat tumbuh pada tanaman lain dengan cara menempel dan dapat dimanfaatkan sebagai analgesik, serta sebagai obat antikanker secara tradisional. Tanaman ini termasuk kedalam famili Loranthaceae, dimana telah dilaporkan dalam beberapa penelitian sebelumnya, bahwa benalu dengan famili Loranthaceae ini memiliki kandungan kimia utama yaitu flavonoid, tanin, asam amino, karbohidrat, alkaloid, dan saponin dan memiliki aktivitas sebagai antikanker dan agen pendamping kemoterapi21. Senyawa aktif dalam benalu tersebut sebagian besar dari golongan flavonoid berperan sebagai inhibitor bagi enzim DNA topoisomerase. Enzim tersebut berfungsi sebagai pengontrol topologi DNA. Adanya inhibitor, mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA sel kanker, selanjutnya berpengaruh terhadap proses dalam sel khususnya proses replikasi, serta diakhiri dengan kematian sel kanker22. Pada penelitian sebelumnya dilaporkan bahwa pada tanaman benalu yaitu pada tanaman benalu manga yang memiliki sitotoksisitas yang berpotensi sebagai aktivitas antikanker, dengan hasil IC50 < 50 μg. Penelitian Multiawati tahun 2016 pada benalu kelor yang didapat IC50 = 33,89 μg.ml-1 menunjukkan bahwa daun benalu tersebut memiliki efek sitotoksik terhadap cell line payudara T47D.23



III.14 Prognosis Kanker Payudara angka bertahan hidup pasien yang alami kanker payudara berdasarkan staidum kanker berdasarkan national cancer institute (SERR) pada 5-year survival rate yakni : -



Rata rata angka bertahan hidup selama 5 tahun pada wanita stadium 0 atau stadium 1 kanker payudara adalah hampir mendekati 100%.



-



Wanita dengan kanker payudara stadium II, angka bertahan hidup selama 5 tahun nya adalah sebesar 93%



-



Untuk kanker payudara stadium III, angka bertahan hidupnya sebesar 72%



-



Kanker payudara yang telah menyebar hingga ke organ lain di tubuh lebih sulit untuk diobati dan biasanya memiliki gambaran yang tidak baik. Metastasis, kanker payudara stadium IV, memiliki angka bertahan hidup selama 5 tahun sekitar 22%.



Penting untuk diingat bahwa angka yang tertera diatas hanya lah prediksi semata, tidak dapat menentukan dengan tepat usia tiap individu. Karena prognosis juga dipengaruhi keadaan pasien dan pengobatan yang dijalani.24



BAB IV ANALISA KASUS Seorang wanita Ny. H, berusia 46 tahun datang dengan keluhan timbul benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan sebelum masuk RS. Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, keras, dapat digerakkan dan terasa nyeri. Jika nyeri timbul, pasien hanya didiamkan saja atau hanya dnegan dikompres dengan handuk hangat. Nyeri dirasakan hilang timbul. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya, tidak teraba hangat pada kulit payudara, tidak ada kemerahan pada kulit payudara. Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Kemudian, penderita berobat ke puskesmas 3 bulan yang lalu dengan alasan menunggu BPJS selesai dan dikatakan bahwa pasien menderita tumor. Selanjutnya dirujuk ke RS Budi Asih, pasien dibiopsi 2 bulan yang lalu dan hasil pemeriksaan Patologi Anatomi menyatakan tumor pasien adalah tumor ganas. Penderita tidak mengeluh demam, rasa penuh di ulu hati serta nyeri kepala hebat. Rasa mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan nyeri pada tulang, batuk kering, sesak napas tidak ada. Pasien merasa adanya penurunan berat badan secara drastis dalam waktu 2 bulan ini dan nafsu makan menurun. BAB dan BAK dalam keadaan normal tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan; tampak jaringan parut bekas luka operasi berukuran ±6cm. Sementara pada KGB tidak teraba pembesaran ataupun massa. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis sebagai kanker mammae sinistra berdasarkan hasil patologi anatomi RSUD Budi Asih. Diagnosis FCD dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang



haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk kanker primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran sekitar ± 6 x 5 x 4 cm. Dengan demikian stadium T-nya adalah T3. Untuk nodul (N), pada pasien ini tidak ditemukan pembesaran KGB axilla maupun supraklavikula, sehingga stadium N-nya adalah N0. Untuk metastase (M), dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak didapati keluhan tanda-tanda metastasis seperti rasa penuh di ulu hati, nyeri dada atau sesak nafas, ataupun nyeri kepala hebat dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Didukung dengan bukti foto thoraks yang hasilnya dalam batas normal, tidak didapati tanda-tanda metastasis seperti coin lession dan infeksi. Sehingga, stadium M-nya adalah M0. Jadi stadium kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium IIIB (T3N0M0). Untuk menilai adanya proses metastasis ke organ lain, disarankan dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan bone survey. Untuk tatalaksana pasien ini, telah dilakukan mastektomi radikal modifikasi yaitu dilakukan pengangkatan dengan mempertahankan m. Pectoralis mayor dan m. Pectoralis minor dengan insisi design Stewart. Pada pasien ini juga dilakukan diseksi axilla level I dan II karena pasien ini mengidap kanker stadium II. Pada saat diseksi axilla level I dan II yang harus diperhatikan adalah n. thoracalis longus dan n. thoracodorsalis agar tidak cedera, dan pada pasien ini dilakukan



diseksi



axilla



dengan



presentasi



n.thoracalis



longus



dan



n.thoracodorsdalis sudah sesuai teori. Selain itu, dilakukan juga pemasangan drainase untuk mencegah komplikasi seroma. Untuk terapi lainnya diberikan antibiotik berupa injeksi Ceftriaxone 1x2gram IV dan analgetik berupa injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV.



Secara umum prognosis angka kelangsungan hidup 5 tahun kedepan untuk stadium IIB berkisar 93%. Untuk prognosis dari pasien tersebut tergantung pada hasil patalogi anatomi pasca mastektomi radikal termodifikasi, seberapa jauh metastasis dari ca mammae tersebut dengan melakukan screening, dan terapi lanjutan pasca bedah dengan kemoterapi ataupun radioterapi.



BAB V KESIMPULAN 1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara. 2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik



BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI, 2016. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI 2016. Diakses pada 15 September 2018. Tersedia dari: http://Www.Depkes.Go.Id/Download.Php?File=Download/Pusdatin/Infodatin/Inf odatin%20bulan%20peduli%20kanker%20payudara_2016.Pdf 2. Departemen Kesehatan RI, 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Diakses pada 15 September



2018.



Tersedia



dari:



http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%20201 3.pdf 3. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 2010. Hlm: 342-364. 4. Asrul. Hubungan antara Besar Kanker dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2012. Available from: http://www.usu.ac.id. 5. Samsuhidajat 1997, Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika hal : 534-535 6. Kemenkes RI, 2017, panduan penatalaksanaan kanker payudara kemenkes RI. Jakarta 7.



Pavani Chalasani, 2018, management of breast cancer, medscape , available on https://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview



8.



Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.



9.



Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.



10. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta



11. Pierce A. Grace n Neil R. Borley, At a Glance, ilmu bedah. Edisi III. Penerbit Erlangga, Jakarta. 2006. Halaman: 130-131. 12. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 1997. Halaman: 211-237. 13. Andjani N, Sujuti H, dan Winarsih S. Efek Ekstrak Etanol Dasun Kelor (Moringa oleifera) terhadap Nuclear Factor Kappa Beta (NF-kB) Aktif dan Apoptosis Cell Line Kanker MCF-7. Majalah Kesehatan FKUB. Vol3 No 4. Desember 2016 14. Hermawan A, Nur KA, Samoko DD, Putri P, dan Meiyanto E. Ethanolic Extract of Moringa oleifera Increased Cytotoxic Effect of Doxorubicin on Hela Cancer Cells. Journal of Natural Remedies. 2012; 12(2):106–114. 15. Wihastuti AT, Sargowo D, Rohman MS. The Effect of Moringa oleifera Leaf Extract in Inhibition of NF-κB Activation, TNF-α and ICAM-1 Expression in Oxydized LDL treated HUVECS. Jurnal Kardiologi Indonesia. 2007; 28:181188. 16. Hussaana A, Djamian Q, Goenarwo E,dan Chodidjah. Ekstrak Daun Sirsak (Annona muricata) Sebagai Penghambat Perkembangan Tumor Payudara. Journal Of Pharmaceutical Science And Pharmacy Practice, Volume 2.,



Number 2,



August 2015. 17. Pardhasaradhi BV, Reddy M, Ali AM, Kumari AL, dan Khar A, 2004, Antitumor activity of Annona squamosa seed extract is through the generation of free radicals and induction apoptosis, Indian J Biochem Biophys, 41(4), 167-72 18. Suresh HM, Shivakumar B, Hemalatha K, Heroor S, Hugar DS, dan Rao S, 2011, In vitro antiproliferative activity of Annona reticulata roots on human cancer cell lines,



Pharma-cognosy



Res,



3(1),



9–12.



http://journal.wima.ac.id/index.php/JFST/article/view/723 19. Chang FR dan Wu YC. Novel Cytotoxic Annonaceous Acetogenins from Annona muricata. Journal of Natural Product 20-01;64:925–31, diunduh dari https://pubs.acs.org/doi/abs/10.1021/np010035s 20. Paulino, N., Abreu, S.R.L., Machodo, G., Silveira, E. 2009. Scientific evidences to pharmacological anticancer action of Baccharis dracunculifolia Brazilian propolis. Rev Pesq Inov Farm. 1(1):15-26



21. Kartal, M.,Yildiz, S.,Kaya, S.,Kurucu, S.,Topcu, G. 2003. Anti-microbial activity of propolis samples from two different regions of Anatolia. J Ethnopharmacol. 86:69–73. 22. USDA., 2013. Species 2000 & ITIS Catalogue of Life. Taxonomic Information for Dendrophthoe pentandra. http://eol.org/pages/2872661/names. Diakses pada tanggal 14 September2018. 23. Multiawati, N., 2013. Uji Antikanker Ekstrak Metanol Daun Benalu Kelor (Helixanthera sessiliflora (Merr.) Denser) Terhadap Cell Line kanker Payudara T47D, Yogyakarta: Skripsi Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Islam negeri Sunan Kalijaga. 24. Prognosis of 5 years survival rate, american cancer of society 2017, available on https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancerdiagnosis/breast-cancer-survival-rates.html.