Laporan Kasus THT Sinus [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS SINUSITIS MAKSILLARIS AKUT DUPLEX DAN SERUMEN OBTURANS DUPLEX Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di RSUD Tugurejo Semarang



Disusun Oleh :



SUNNAH LARASATI H2A009043



Pembimbing :



dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG



2013 LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Jenis kelamin : Laki-laki Umur :57 tahun Alamat : Wologito Tengah Rt 08/VII Semarang Barat Agama : Islam No.RM : 22-61-94 B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 31 Desember 2013, jam 11.00 WIB secara autoanamnesis di Poli THT RSUD Tugurejo Semarang. 1. Keluhan utama Hidung kiri keluar cairan berbau tidak enak 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 1 bulan yang lalu. Keluar cairan dirasakan oleh pasien secara tiba-tiba ketika pasien sedang mencangkul di sawah. Cairan berwarna kuning, agak kental dan berbau tidak enak. Keluar cairan semakin sering dibandingkan ketika pertama kali keluar. Selain itu, hal tersebut juga mengganggu aktivitas pasien karena pekerjaan pasien, karena setiap menunduk cairan akan keluar dari hidung kiri. Keluhan di rasakan tidak terlalu berat ketika pasien beristirahat dan bertambah berat ketika pasien beraktivitas. Pasien sudah berobat ke Puskesmas pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari Puskesmas. Namun, pasien merasa tidak ada perbaikan sehingga pada tanggal 31 Desember 2013 pagi hari pasien datang lagi ke Puskesmas dan kemudiandirujuk ke poli THT RSUD Tugurejo Semarang. Selain itu, pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin 3.



disangkal. Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat sakit serupa : disangkal



4.



5. 6.



 Riwayat alergi obat/makanan : disangkal  Riwayat asma/sesak : disangkal  Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal  Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga  Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini  Alergi obat : (-) Riwayat kebiasaan  Riwayat merokok diakui oleh pasien sejak lama Riwayat Sosial Ekonomi  Pasien bekerja sebagai seorang petani. Tinggal di rumah bersama istrinya. Pengobatan menggunakan Jamkemas  Kesan ekonomi : Kurang



C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalisata  Keadaan Umum : Baik  Kesadaran : Composmentis  Aktivitas : Aktif  Kooperativitas : Kooperatif  Vital Sign o TD : tidak dilakukan o Nadi : 84 x/menit o RR : 18 x/menit o Suhu : tidak dilakukan 



2.



Kepala dan Leher o Kepala : Mesosefal o Wajah : Simetris, deformitas (-) o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)  Mata o Conjungtiva Anemis (-/-) o Sclera Ikterik (-/-) o Secret (-/-)  Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan. Status Lokalisata A. Telinga Telinga Luar Telinga Preaurikula Retroaurikula



AD Fistel (-) Dbn



AS Fistel (-) dbn



Aurikula



Tragus pain Mastoid



Nyeri Tarik (-), Kelainan Kongenital (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-)



Nyeri Tarik (-), Kelainan Kongenital (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-)



Canalis Akustikus Eksternus Canalis Acustikus Eksternus Mukosa Discharge Serumen Granulasi Furunkel Jamur Corpus alienum



AD



AS



Dbn (-) (+) (-) (-) (-) (-)



dbn (-) (+) (-) (-) (-) (-)



Membran Timpani Membran Timpani Warna Reflek cahaya Perforasi Bulging Retraksi



AD Mengkilat seperti mutiara (+) (-) (-) (-)



AS Mengkilat seperti mutiara (+) (-) (-) (-)



B. Hidung dan Sinus Paranasal Hidung Luar Bentuk Massa Deformitas Radang Kelainan kongenital Nyeri tekan



Dbn (-) (-) (-) (-) (-)



Sinus Paranasal



Hiperemis



Sinus Etmoid (-)



Sinus Frontal



Sinus Maxilla



(-)



(-)



Nyeri Tekan Nyeri Ketok



(-)



(-) (-)



Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Konka nasi inferior



Septum Nasi Secret Discharge Massa



Dextra Hipertrofi (-) Oedem (-) Mukosa hiperemis (-) Deviasi (-) (-) (-) (-)



Sinistra Hipertrofi (-) Oedem (-) Mukosa hiperemis (-) Deviasi (-) (-) (-) (-)



C. Tenggorok Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan Orofaring  Mukosa Bukal : Hiperemis (-)  Lidah : dbn  Uvula : di tengah, dalam batas normal  Palatum : Hiperemis (-)  Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-), membran (-), 



permukaan licin. Tonsil Tonsil Ukuran Warna Kripte Permukaan Detritus



Dextra T2 Hiperemis (-) Melebar (-) Rata (-)



Sinistra T2 Hiperemis (-) Melebar (-) Rata (-)



D. RINGKASAN Pasien usia 57 tahun datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 1 bulan yang lalu. Cairan berwarna kuning, agak kental dan berbau tidak enak. Pasien sudah berobat ke Puskesmas pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari Puskesmas. Selain itu,



pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin disangkal. Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan serumen pada telinga kanan dan kiri. Pemeriksaan fisik pada hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan gigi ditemukan gigi berlubang pada Premolar 2 dan Molar 1 (kanan) serta Premolar 1 (kiri) E. DIAGNOSIS BANDING 1. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen 2. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa rhinogen 3. Serumen Obturans Duplex F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X-Foto Sinus Paranasal Posisi Waters Dan Chadwell 2. X-Foto Panoramic G. DIAGNOSIS  Suspek sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen  Serumen obturans duplex INITIAL PLAN A. Sinusitis Maksilaris Duplex et Causa Dentogen Assesment Etiologi : - Dentogen - Hygiene yang buruk Assesment komplikasi : -



Mukokel Osteomielitis



Ip Dx -



X-Foto sinus paransal posisi waters dan chadwell X-Foto Panoramic



Ip Tx -



Ciprofloxacin 500 mg 2x1 Metronidazole 500 mg 2x1 Metil prednisolon 4 mg 2x1 Ambroxol 3x1



-



Nalgestan 2x1 Betadine gargle 3x1 Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut Rujuk dokter gigi untuk penatalaksanaan lebih lanjut



Edukasi : -



Edukasi



berkaitan



dengan



-



penatalaksanaan lebih lanjut Edukasi berkaitan dengan



perujukan perujukan



ke ke



SpTHT-KL dokter



gigi



untuk untuk



penatalaksanaan lebih lanjut - Minum obat secara teratur B. Serumen Obturans Assesment Etiologi : - Hygiene yang buruk Ip Tx -



Ear toilet, H2O2 3%



-



Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut



Edukasi : -



Edukasi



berkaitan



dengan



perujukan



-



penatalaksanaan lebih lanjut Edukasi untuk meningkatkan hyegenitas tubuh



H. PROGNOSIS  Quo ad Vitam : dubia ad bonam  Quo ad Sanam : dubia ad bonam  Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam



PEMBAHASAN



ke



SpTHT-KL



untuk



Sinusitis merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal. Sinus paranasal yang sering terkena adalah sinus etmoid dan maksilla, sedangkan sinus frontal lebih jarang dan sinus etmoid sangat jarang. Jika mengenai beberapa sinus dinamakan multisinusitis, dan jika mengenai seluruh sinus disebut pansinusitis.1 Etiologi dan Faktor Predisposisi Beberapa etiologi dan faktor predisposisi antara lain :1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



ISPA akibat virus Rinitis Kelainan anatomi Sumbatan pada KOM Infeksi tonsil Infeksi gigi Kelainan imunologik.



Klasifikasi 1 Konsensus tahun 2004 membagi sinusitis menjadi : -



Akut, dengan batasan sampai dengan 4 minggu Subakut, antara 4 minggu sampai dengan 3 bulan Kronik, lebih dari 3 bulan.



Diagnosis Sinusitis -



-



Gejala mayor 1. Nyeri atau rasa tertekan pada wajah 2. Sekret nasal purulen 3. Demam 4. Kongesti nasal 5. Obstruksi nasal 6. Hiposmia/anosmia Gejala minor 1. Sakit kepala 2. Batuk



3. Rasa lelah 4. Halitosis 5. Nyeri geraham. Diagnosis ditegakkan dengan : 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dengan 2 kriteria minor. Pemeriksaan Fisik1 Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan nasoendoskopi sangat dianjurkan. Tanda khas adalah terdapatnya pus di meatus medius (pada sinusitis maksilla dan etmoid anterior dan frontal) atau pada meatus superior (pada sinusitis etmois posterios dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering sering terdapat pembengkakan dan kemerahan di kantus medius. Pemeriksaan Penunjang1 Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau Ct-Scan. Foto polos posis waters, PA dan lateral, umumnya hanya dapat menilai kondisi sinus-sinus besar seperti maksilla dan frontal. Ct-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena dapat melihat anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Pada pemeriksaan transluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius/superior untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna. Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksilla melalui meatus inferior dengan alat endoskopi. Dapat dilihat kondisi sinus maksilla yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. Terapi1



Tujuan terapi sinusitis : 1. Mempercepat penyembuhan 2. Mencegah komplikasi 3. Mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsip pengobatan adalah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus dapat pulih kembali. Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akutbakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Selain itu, dapat diberikan terapi lain jika diperlukan seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal. Tindakan operasi, bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan tindakan operasi. Indikasi pembedahan meliputi : 1. 2. 3. 4. 5.



Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi yang adekuat Sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang irreversible Polip ekstensif Terdapat komplikasi sinusitis Sinusitis jamur.



Sinusitis Maksilaris2 Gejala infeksi sinus maksillaris akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tidak jelas yang biasanya reda dengan pemberian anlgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak. Seringkali terdapat nyeri pipi yang khas (tumpul dan menusuk), serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan kadang berbau busuk. Batuk iritatif non-produktif seringkali ada. Selama berlangsungnya sinusitis maksilaris akut pemeriksaan fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung, biasanya di meatus media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi.



Gambaran radiologik sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penenbalan mukosa, selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang berasal dari sinus. Akhirnya terbentuk air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat pada foto tegak sinus maksillaris. Sinusitis maksillaris dapat diterapi dengan antibiotika spektrum luas seperti amoksisilin, ampisilin, eritromisin plus sulfonimid, dengan alternatif lain berupa amoksisilin/klavulanat, sefaklor, sefuroksim dan trimetoprim plus sulfonamide. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat, dan tetes hidung poten sperti fenilefrin (Neo-Synephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari tetapi kemudian harus dihentikan. Kompres hangat pada wajah dan analgetik seperti aspirin dan asetamminofen berguna untuk meringankan gejala. Sinusitis Dentogen1 Merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik. Dasar sinus maksilla adalah prosessus alveolaris tempat akara gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksilla hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe. Harus dicurigai adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksilla kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang mecakup bakteri anaerob. Seringkali juga diperlukan irigasi sinus maksilla.



DAFTAR PUSTAKA 1. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007 2. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta .1997