Laporan Kasus THT [PDF]

Citation preview

SMF/BAGIAN THT-KL



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



Desember 2019



UNIVERSITAS NUSA CENDANA RSUD DR. W. Z. JOHANES KUPANG LAPORAN KASUS



RHINITIS VASOMOTOR



Disusun oleh : Siti Khadija S.Ked (1408010031)



Pembimbing : dr. M. A. S. Wahyuningsih, Sp.THT-KL



DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA RSUD DR. W. Z. JOHANES KUPANG 2019



LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING Laporan kasus dengan judul : Rhinitis Vasomotor Atas Nama : Siti Khadija, S.Ked NIM 1408010031 pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas



Nusa Cendana telah disajikan dalam kegiatan



kepaniteraan klinik bagian Ilmu THT RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang pada tanggal 24 Desember 2019.



Mengetahui Pembimbing :



1. dr. Sri Wahyuningsih, Sp. THT-KL



1...................................



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat, perlindungan, dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Rhinitis Vasomotor di kepaniteraan klinik bagian ilmu THT RSUD Prof. W. Z. Johannes / Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana. Penulisan Laporan Kasus ini tidak lepas dari bantuan, dukungan, dan bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terimakasih kepada : 1. dr. Sri Wahyuningsih, Sp. THT-KL selaku kepala SMF bagian Ilmu THT RSUD Prof. W. Z. Johannes dan selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini. 2. Seluruh staf Instalasi Kedokteran bagian Ilmu THT RSUD Prof. W. Z. Johannes – Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana. 3. Sejawat dokter muda di bagian Ilmu THT 4. Pasien yang telah setuju dan bersedia menjadi sampel dalam laporan kasus ini Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini jauh dari sempurna maka penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga laporan kasus ini memberi manfaat bagi banyak orang.



Kupang, 24 Desember 2019



Penulis



BAB I PENDAHULUAN Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan



mukosa



hidung



yang



disebabkan



oleh



bertambahnya



aktivitas



parasimpatis. Rinitis vasomotor adalah gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik. Kelainan ini merupakan keadaan yang non-infektif dan non-alergi. Rinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan rinitis alergi sehingga sulit untuk dibedakan. Pada umumnya pasien mengeluhkan gejala hidung tersumbat, ingus yang banyak dan encer serta bersin-bersin walaupun jarang. Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan THT serta beberapa pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan jenis rinitis lainnya. Penatalaksanaan rinitis vasomotor dibagi atas tindakan konservatif dan operatif.



BAB II LAPORAN KASUS



2.1 IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.FS



Umur



: 54 tahun



Bangsa



: Indonesia



Agama



: Kristen



Status Pernikahan



: Sudah Menikah



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Maulafa



No. MR



: 47-12-53



Kunjungan Poliklinik : 12 Desember 2019 2.2 ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien : Keluhan utama : Hidung tersumbat Riwayat penyakit sekarang : Pasien konsulan dari poliklinik jantung datang ke poliklinik THT RSUD Prof.W.Z. Johanes Kupang dengan keluhan hidung tersumbat yang menetap sejak kurang lebih 1 tahun lalu. Hidung tersumbat dirasakan pada kedua rongga hidung terutama malam hari dan membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu serta bersin-bersin sesekali



dan kadang keluar cairan dari hidung (ingus) dengan konsistensi encer dan berwarna bening namun tidak berbau. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitas, karena pasien masih dapat beraktifitas pada siang hari. Keluhan tidak disertai dengan nyeri tenggorok dan penurunan fungsi pendengaran. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit jantung (CAD dan HHD) kurang lebih 1 tahun yang lalu. Dan mengkonsusi obat amlodipin kurang lebih 1 tahun. Riwayat asma (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan/gejala yang sama dengan pasien. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap udara yang dingin, makanan, dan obat-obatan. Riwayat Pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat amlodipin 10mg malam hari, lisinopril 10mg pagi hari, clopidogrel 1 tablet pagi hari, simvastatin 20mg malam hari. Obat amlodipin sudah dikonsumsi oleh pasien kurang lebih 1 tahun. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan -. Pasien seorang pekerja swasta. -. Pasien seorang perokok dan sering terpapar asap rokok di lingkungan tempat tinggal.



2.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Compos mentis (E4V5M6)



Tanda Vital : Tekanan darah



: 140/100 mmHg



Nadi



: 76x/menit



RR



: 19x/menit



Suhu



: 36,70C



Status Lokalis THT 1) Telinga Auris Bagian Aurikula



MAE



Membran Timpani



Kelainan Kelainan congenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik Nyeri tekan Fistula Sikatrik Cukup Lapang /Sempit



Dextra Cukup



Sinistra Cukup Lapang



Kelainan congenital Hiperemis Sekret Kloting Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Intak Reflek cahaya



Lapang + +



+ +



2) Hidung



Pemeriksaan Hidung Hidung Luar



Hidung Kanan Hidung Kiri Bentuk normal, Bentuk normal, hiperemis (-), nyeri tekan



hiperemis (-), nyeri tekan



(-), deformitas (-). Vestibulum nasi Cavum nasi



(-), deformitas (-). Rhinoskopi Anterior Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-) Edema, mukosa warna Edema, mukosa warna



Meatus nasi media



merah , rhinorrhea (-) Mukosa edema,



Konka nasi inferior



sekret (-) Edema (+),



Septum nasi



hiperemis (+) hiperemis (+) Deviasi (+), perdarahan (-), ulkus (-), mukosa warna



merah, rhinorrhea (-) Mukosa edema,



sekret (-) mukosa Edema (+),



merah 3) Tenggorok Bibir Mulut Geligi Lidah Palatum mole Faring



Mukosa bibir basah, berwarna merah muda Mukosa mulut basah, berwarna merah muda Karies dentis (-) Tidak ada ulkus, pseudomembran (-) Ulkus (-), hiperemis (-), edema (-) Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-),



Tonsila palatine



sekret (-) Kanan T1



Kiri T1



mukosa



Fossa



tonsilaris Hiperemis (-)



dan faringeus



arkus



Hiperemis (-)



2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah :



2.5 DIAGNOSIS BANDING -. Rhinitis Vasomotor tipe mix -. Rhinitis Alergi



2.6 DIAGNOSIS KERJA -. Rhinitis vasomotor tipe mix 2.7 PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa (KIE) : 



Edukasi untuk menghindari faktor iritan







Edukasi untuk kontrol ke poli jantung dan mengganti obat amlodipin dengan obat anti hipertensi yang lain







Edukasi untuk melindungi hidung dengan masker







Edukasi untuk cuci hidung saat mandi, minum obat teratur, kontrol jika obat sudah habis



Medikamentosa : 



Steroid nasal spray



2.8 PROGNOSIS Prognosis dari rinitis vasomotor bervariasi. Penyakit kadang-kadang dapat membaik dengan tiba –tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan. 2.9 KOMPLIKASI 



Sinusitis







Otitis media







Selulitis



BAB III PEMBAHASAN Rhinitis vasomotor adalah infeksi kronis lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh terganggunya keseimbangan sistem saraf parasimpatis dan simpatis. Parasimpatis menjadi lebih dominan sehingga terjadi pelebaran dan pembangkakan pembuluh darah di hidung. Gejala yang timbul berupa hidung tersumbat, bersin dan ingus yang encer. Rhinitis vasomotor adalah kondisi dimana pembuluh darah yang terdapat di hidung menjadi membengkak sehingga menyebabkan hidung tersumbat dan kelenjar mukus menjadi hipersekresi. Etiologi pasti rhinitis vasomotor belum diketahui dan diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh zat-zat tertentu. Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor : a) Obat-obatan yang menekan dan menghambat kerja saraf simpatis, seperti : ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi (amlodipin) dan obat vasokonstriktor opikal. b) Faktor fisik seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau yang merangsang. c) Faktor endokrin, sepeti keadaan kehamilan, pubertas, pemakaian pil anti hamil dan hipotiroidisme. d) Faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatigue Rhinitis vasomotor merupakan suatu kelainan neurovascular pembuluh darah pada mukosa hidung, terutama melibatkan sistem saraf parasimpatis. Tidak



dijumpai alergen terhadap antibodi spesifik seperti yang dijumpai pada rhinitis alergi. Keadaan ini merupakan refleks hipersensitivitas mukosa hidung yang non – spesifik. Serangan dapat muncul akibat pengaruh beberapa faktor pemicu. 1. Latar belakang 



Adanya



paparan



terhadap



suatu



iritan



→



memicu



ketidakseimbangan sistem saraf otonom dalam mengontrol pembuluh darah dan kelenjar pada mukosa hidung → vasodilatasi dan edema pembuluh darah mukosa hidung → hidung tersumbat dan rinore. 



Disebut juga “ rhinitis non-alergi ( nonallergic rhinitis ) “







Merupakan respon non – spesifik terhadap perubahan – perubahan lingkungannya, berbeda dengan rhinitis alergi yang mana merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat alergennya.







Tidak berhubungan dengan reaksi inflamasi yang diperantarai oleh IgE ( IgE-mediated hypersensitivity )



2. Pemicu (triggers) 



Alkohol







Perubahan temperatur / kelembapan







Makanan yang panas dan pedas







Bau – bauan yang menyengat







Asap rokok atau polusi udara lainnya







Faktor – faktor psikis seperti : stress, ansietas







Penyakit – penyakit endokrin







Obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral



Gejala yang dijumpai pada rhinitis vasomotor kadang-kadang sulit dibedakan dengan rhinitis alergi seperti hidung tersumbat dan rinore. Rinore yang hebat dan bersifat mukus atau serous sering dijumpai. Gejala hidung tersumbat sangat bervariasi yang dapat bergantian dari satu sisi ke sisi yang lain, terutama sewaktu perubahan posisi. Keluhan bersin-bersin tidak begitu nyata bila dibandingkan dengan rhinitis alergi dan tidak terdapat rasa gatal di hidung dan mata. Gejala dapat memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur oleh karena adanya perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, dan juga oleh karena asap rokok dan sebagainya. Selain itu juga dapat dijumpai keluhan adanya ingus yang jatuh ke tenggorok ( post nasal drip ). Berdasarkan gejala yang menonjol, rhinitis vasomotor dibedakan dalam 2 golongan, yaitu golongan obstruksi (blockers) dan golongan rinore (runners / sneezers). Prognosis pengobatan golongan obstruksi lebih baik daripada golongan rinore. Oleh karena golongan rinore sangat mirip dengan rhinitis alergi perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk memastikan diagnosisnya. Dalam anamnesis dicari faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor dan disingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Biasanya penderita tidak mempunyai riwayat alergi dalam keluarganya dan keluhan dimulai pada usia dewasa. Beberapa pasien hanya mengeluhkan gejala sebagai respon terhadap paparan zat iritan tertentu tetapi tidak mempunyai keluhan apabila tidak terpapar. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konka hipertrofi dan berwarna merah gelap atau merah tua



( karakteristik ), tetapi dapat juga dijumpai berwarna pucat. Permukaan konka dapat licin atau berbenjol (tidak rata). Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit. Akan tetapi pada golongan rinore, sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak. Pada rinoskopi posterior dapat dijumpai post nasal drip. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Test kulit ( skin test ) biasanya negatif, demikian pula test RAST, serta kadar IgE total dalam batas normal. Kadang- kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret hidung, akan tetapi dalam jumlah yang sedikit. Infeksi sering menyertai yang ditandai dengan adanya sel neutrofil dalam sekret. Pemeriksaan radiologik sinus memperlihatkan mukosa yang edema dan mungkin tampak gambaran cairan dalam sinus apabila sinus telah terlibat. Pengobatan rinitis vasomotor bervariasi, tergantung kepada faktor penyebab dan gejala yang menonjol. Secara garis besar, pengobatan dibagi dalam : 1. Menghindari penyebab / pencetus ( Avoidance therapy ) 2. Pengobatan konservatif ( Farmakoterapi ) : 



Dekongestan atau obat simpatomimetik digunakan untuk mengurangi keluhan hidung tersumbat. Contohnya : Pseudoephedrine dan Phenylpropanolamine (oral) serta Phenylephrine dan Oxymetazoline (semprot hidung).







Anti histamin : paling baik untuk golongan rinore.







Kortikosteroid topikal mengurangi keluhan hidung tersumbat, rinore dan bersin-bersin dengan menekan respon inflamasi lokal yang



disebabkan oleh mediator vasoaktif. Biasanya digunakan paling sedikit selama 1 atau 2 minggu sebelum dicapai hasil yang memuaskan. Contoh steroid topikal : Budesonide, Fluticasone, Flunisolide atau Beclomethasone 



Anti kolinergik juga efektif pada pasien dengan rinore sebagai keluhan utamanya. Contoh : Ipratropium bromide ( nasal spray )



3. Terapi operatif ( dilakukan bila pengobatan konservatif gagal ) : 



Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO3 25% atau triklorasetat pekat ( chemical cautery ) maupun secara elektrik ( electrical cautery ).







Diatermi submukosa konka inferior ( submucosal diathermy of the inferior turbinate )







Bedah beku konka inferior ( cryosurgery )







Reseksi konka parsial atau total (partial or total turbinate resection)







Turbinektomi dengan laser ( laser turbinectomy )







Neurektomi n. vidianus ( vidian neurectomy ), yaitu dengan melakukan pemotongan pada n. vidianus, bila dengan cara diatas tidak memberikan hasil. Operasi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan keluhan rinore yang hebat. Terapi ini sulit dilakukan, dengan angka kekambuhan yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi.



Komplikasi yang dapat terjadi dari rhinitis vasomotor yakni sinusitis terutama sinusitis



maksilaris, eritema pada hidung bagian luar, dan



pembengkakan pada wajah. Prognosis dari rinitis vasomotor bervariasi. Penyakit kadang-kadang dapat membaik dengan tiba –tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.



Tabel Perbedaan Teori dan Kasus TEORI



KASUS



ANAMNESIS



ANAMNESIS



Hidung tersumbat



Hidung tersumbat



Rhinore bersifat mukus atau serous. Kadang bersin (+) Gejala dapat memburuk pada pagi hari Rhinore encer, banyak, tidak berbau (+) waktu bangun tidur oleh karena adanya Riwayat sakit jantung (CAD dan HHD) perubahan suhu yang ekstrim, udara



Pengobatan dengan anti hipertensi (amlodipin)



lembab, dan juga oleh karena asap rokok, kurang lebih 1 tahun obat anti hipertensi



Riwayat terpapar asap rokok



PEMERIKSAAN FISIK



PEMERIKSAAN FISIK



Edema mukosa hidung



Mukosa edema, basah, berwarna merah (+)



Konka hipertrofi dan berwarna merah Konka edema (+) dan hipertrofi (+) gelap atau merah tua ( karakteristik ), Mukosa konka hiperemis (+) tetapi dapat juga dijumpai berwarna Spina septi (+) pucat. Permukaan



konka



dapat



licin



atau



berbenjol (tidak rata). Rongga hidung terdapat sekret mukoid Sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak PEMERIKSAAN PENUNJANG



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Hitung eosinofil dalam darah tepi (-)



Eosinofil meningkat



Pemeriksaan IgE total (normal)



Pemeriksaan secret hidung Pemeriksaan radiologi untuk melihat komplikasi ke sinus TATALAKSANA



TATALAKSANA



1. Non-medikamentosa (KIE) 



1. Non-medikamentosa (KIE)



Hindari alergen dan iritan,







onbat anti hipertensi 



Lindungi



hidung



faktor allergen dengan







masker 2. Medikamentosa



Edukasi untuk menghindari faktor iritan dan



Rutin kontrol di poli jantung dan stop menggunakan amlodipin







Edukasi untuk melindungi hidung dengan







Dekongestan







Antihisitamin







Antibiotik



minum obat teratur, kontrol jika obat sudah







Antiinflamasi



habis







Steroid



masker 







Edukasi untuk cuci hidung saat mandi,



Edukasi untuk menjaga stamina tubuh



2. Medikamentosa 



avamys nasal spray



BAB IV KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien laki – laki , berusia 54 tahun. Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak kurang lebih 1 tahun lalu. Yang paling berat saat malam hari. Pada anamnesis ditemukan gejala bersinbersin namun jarang, keluar cairan encer banyak dari hidung. Faktor penyebab dari pasien adalah penggunaan obat anti hipertensi (amlodipin) dan terpapar asap rokok. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, tampak mukosa hidung edema, basah, berwarna merah. Selain itu didapatkan spina septi. Pada pemeriksaan laboratorium lain seperti hitung eosinofil dalam darah tepi meningkat. Pasien juga diedukasi untuk menghindari bahan iritan, menghindari asap rokok, mengganti obat anti hipertensi yang digunakan, obat-obatan yang diberikan dikonsumsi secara teratur. Prognosis pada pasien ini baik.



BAB IV PENUTUP Telah dilaporkan seorang laki-laki usia 54 tahun dengan diagnosis kerja rhinitis vasomotor tipe mix . Diagnosis



didasarkan pada anamnesis dan



pemeriksaan fisik. Pasien mendapatkan tatalaksana medikamentosa dan non medikamentosa. Pasien mendapatkan edukasi agar menghindari faktor pencetus, asap rokok, mengganti obat anti hipertnsi yang digunakan saat ini, minum obat teratur, kontrol yang teratur . medikamentosa yang didapatkan oleh pasien antara lain avamys nasal spray.



DAFTAR PUSTAKA 1. Soepardi A., Iskandar N., Bashiruddin J., dan Restuti D. 2015. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Ketujuh. Jakarta , Hal. 107111;127-130 2. Elise Kasakeyan. Rinitis Vasomotor. Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti Iskandar, Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-7. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2014. h. 135 – 6. 3. Adams G., Boies L., Higler P., 1997. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke enam. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 196-222 4. Segal S, Shlamkovitch N, Eviatar E, Berenholz L, Sarfaty S, Kessler A. Vasomotor rhinitis following trauma to the nose. Ann Otorhinolaryng 1999; 108:208-10. 5. Patricia



WW,



Stephen



FW.



Vasomotor



rhinitis.



Am



fam



physician. university of louisville school of medicine, louisville, Kentucky. 2005. p:1057-1062.