Laporan Kasus Tia [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS TIA dd/ Stroke Infark



PENYUSUN dr. Rifa Nataputri



INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSU PAKUWON SUMEDANG 2019



STATUS RUANGAN



IDENTITAS PASIEN







Nama



: Tn. W







Jenis Kelamin



: Laki-laki







Tempat, Tanggal Lahir



: Sumedang, 10 Juni 1959







Umur



: 60 tahun







Alamat



: Dano Permai







Agama



: Islam







Status Perkawinan



: Kawin







Ruang Perawatan



: VIP







Pekerjaan



: PNS







Tanggal Dirawat



: 18 Agustus 2019







Tanggal Pemeriksaan



: 18 Agustus 2019



ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Pusing berputar ANAMNESIS KHUSUS



:



Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pusing dirasakan tiba-tiba. Pasien sulit membuka mata karena jika membuka mata terlihat berputar. Respon pasien terhadap pertanyaan jadi lebih lambat. Pasien mengerti jika ditanya tapi respon untuk menjawabnya lebih lambat. Kadang pasien terlihat gelisah. Pasien mengeluh lemas, kesemutan dan baal di kaki. Pasien menyangkal adanya kelemahan tungkai, muntah, bicara rero, dan penurunan pengelihatan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB. Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi. Setelah kurang lebih 4 jam di RS pasien mengeluhkan sulit bicara, bicara rero, mulut sedikit mencong ke kanan, tetapi tidak ada kelemahan tungkai. Pasien memiliki riwat kencing manis sejak 3 tahun dan berobat dengan menggunakan insulin. RPD



2



: DM 2



R.pengobatan



: Sedang pengobatan DM 2 dengan insulin 10-0-10 unit



R. kebiasaan



:-



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas Kesadaran



: E4M5V6, compos mentis



Tanda-tanda vital



;







Tekanan darah: 120/80 mmHg







Nadi



: 98x, reguler







Respirasi



: 20x, tipe abdominotorakal







Suhu



: 36 oC



STATUS GENERALIS Kepala



: pupil bulat, isokor, RC +/+ conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)



Thorax



: pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/cor : BJ normal, regular, gallop (-), murmur (-)



Abdomen



: cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA -/-



Ekstremitas



: akral hangat, capillary refill time