Laporan Kasus Tonsilitis Kronik Dan Hipertrofi Adenoid [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



TONSILITIS KRONIS DAN HIPERTROFI ADENOID



Oleh:



Gwendolyn Sharon Emeralda P., S.Ked



04054821820023



Hestika Deliana, S.Ked



04054821820050



Deasy Nataliani, S.Ked



04054821820141



Pembimbing: dr. Puspa Zuleika, Sp T.H.T.K.L(K), FICS



BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSMH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2018



HALAMAN PENGESAHAN



Laporan Kasus



Judul: Tonsilitis Kronis dan Hipertrofi Adenoid Disusun oleh : Gwendolyn Sharon Emeralda P., S.Ked



04054821820023



Hestika Deliana, S.Ked



04054821820050



Deasy Nataliani, S.Ked



04054821820141



Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian



Ilmu



Kesehatan



THT-KL



Fakultas



Kedokteran



Universitas



Sriwijaya/RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 4 Juni- 8 Juli 2018.



Palembang, Juni 2018 Pembimbing,



dr. Puspa Zuleika, Sp T.H.T.K.L(K), FICS



ii



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan diskusi kasus dengan judul “Tonsilitis Kronis dan Hipertrofi Adenoid” untuk memenuhi tugas diskusi kasus yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran dan penilaian kepaniteraan klinik, khususnya Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Universitas Sriwijaya. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Hj. Puspa Zuleika, Sp T.H.T.K.L (K), FICS, selaku pembimbing yang telah membantu memberikan ajaran dan masukan sehingga laporan ini dapat selesai. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat memberi manfaat dan pelajaran bagi kita semua.



Palembang, Juni 2018



Penulis



iii



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN................................................................................... ii KATA PENGANTAR ............................................................................................. iii DAFTAR ISI .............................................................................................................iv BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 BAB II. STATUS PASIEN ..................................................................................... 2 BAB III. TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 19 BAB IV. ANALISIS KASUS ................................................................................. 35 Kesimpulan .............................................................................................................. 39 BAB V. KESIMPULAN......................................................................................... 40 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 41



iv



BAB I PENDAHULUAN Tonsilitis kronis adalah peradangan kronik dari tonsil sebagai lanjutan peradangan, akut/subakut yang berulang/rekuren, dengan kuman penyebab nonspesifik. Peradangan kronik ini dapat mengakibatkan pembesaran tonsil yang menyebabkan gangguan menelan dan gangguan pernafasan.1 Adenotonsilitis kronik (ATK) di Indonesia sering dijumpai pada anak. Berdasarkan survey penyakit THT dari 7 provinsi di Indonesia (1994–1996), prevalensi ATK didapatkan sebesar 3,8%.2 Tonsilitis kronis terjadi karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsilitis akut.3 Ketidaktepatan terapi antibiotik akan merubah mikroflora pada tonsil, merubah struktur pada kripta tonsil dan adanya infeksi virus menjadi faktor predisposisi bahkan penyebab terjadi tonsilitis kronis.4 Tonsilitis dapat menyebar dari orang ke orang melalui kontak langsung yakni melalui tangan, menghirup udara setelah pasien dengan tonsilitis bersin atau menggunakan sikat gigi orang yang terinfeksi.5 Gejala klinis tonsilitis kronik adalah nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, kadang-kadang terasa seperti ada benda asing di tenggorok, mulut berbau, badan lesu nafsu makan menurun, sakit kepala dan badan terasa meriang.6 Berbagai komplikasi dapat terjadi akibat ATK, antara lain sebagai fokus infeksi, sumbatan jalan nafas dan/atau makan serta disfungsi tuba eustachius. Adenotonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman untuk pengobatan tonsilitis kronis atas pertimbangan pembesaran tonsil dan adenoid dapat mengganggu fungsi pernafasan dan proses menelan dan dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan klinis. Dengan demikian pertimbangan dilakukan adenotonsilektomi masih bersifat subjektif.7,8,9



1



BAB II STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a. Nama



: Ferrachel Callerista



b. Jenis Kelamin : Perempuan c. Usia



: 11 tahun



d. Alamat



: Pelajar SMP



e. Alamat



: Muara Enim



2. Anamnesis a. Keluhan Utama



: Perasaan mengganjal di tenggorokan sejak ± 3 bulan yll



b. R. Perjalanan Penyakit : ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri menelan hilang timbul, tidur mengorok (+), sering terbangun karena sesak, bau mulut (-), riwayat demam berulang (+), riwayat batuk pilek berulang (+) dalam 1 bulan dapat berulang 3 kali. Hidung tersumbat (-), pilek (-), mimisan (-), nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga (-), telinga terasa penuh (+) pada telinga kiri, telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (+) pada telinga kiri. c. R. Penyakit Dahulu : -



Sejak usia 5 tahun pasien mengalami pembesaran amandel.



-



Sejak usia 1 tahun pasien sakit asma dengan faktor pencetus debu dan alergi, terakhir kambuh 4 bulan yang lalu.



d. R. Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat infeksi saluran napas disangkal. Riwayat keganasan disangkal. e. R. Pengobatan



: Setiap kali pasien mengalami keluhan nyeri terkait



pembesaran amandelnya, pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat antibiotik dan antinyeri. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. f. R. Kebiasaan



: Pasien mengaku sering meminum air es dan jajan sembarangan. 2



3



3.



Pemeriksaan Fisik Status Generalis a. Keadaan Umum



: Tampak sakit ringan



b. Kesadaran



: Compos Mentis



c. Gizi



: Baik (BB 50kg TB 148 cm)



d. Tekanan Darah



: 120/80mmHg



e. Nadi



: 88 kali/menit



f. Pernafasan



: 20 kali/menit



g. Suhu



: 36,7oC



h. Jantung



: Dalam batas normal



i. Paru-paru



: Dalam batas normal



j. Abdomen



: Datar, lemas, bising usus (+)



k. Ekstremitas



: Akral pucat (-)



Status Lokalis a. Telinga I. Telinga Luar



Kanan



Kiri



-Abses



-



-



-Sikatrik



-



-



-Pembengkakan



-



-



-Fistula



-



-



-Jaringan granulasi



-



-



-Kista Brankial Klep



-



-



-Fistula



-



-



-Lobulus Aksesorius



-



-



Regio Retroaurikula



Regio Zigomatikus



4



Aurikula



-



-



-Mikrotia



-



-



-Efusi perikondrium



-



-



-Keloid



-



-



-Nyeri tarik aurikula



-



-



Lapang



Lapang



Meatus Akustikus Eksternus



-



-



-Lapang/sempit



-



-



-Oedema



-



-



-Hiperemis



-



-



-Pembengkakan



-



-



-Erosi



-



-



-Krusta



-



-



-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)



-



-



-Perdarahan



-



-



-Bekuan darah



-



-



-Cerumen plug



-



-



-Epithelial plug



-



-



-Jaringan granulasi



-



-



-Debris



-



-



-Benda asing



-



-



-Sagging



-



-



-Nyeri tekan tragus



-Exostosis



5



II. Membran Timpani



Kanan



Kiri



-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)



Putih



Putih



-Bentuk (oval/bulat)



Oval



Oval



-Pembuluh darah



Pelebaran (-)



Pelebaran (-)



-Refleks cahaya



+



+



-Retraksi



-



+



-Bulging



-



-



-Bulla



-



-



-Ruptur



-



-



-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)



-



-



-



-



-Pulsasi



-



-



-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)



-



-



-Tulang pendengaran



-



-



-Kolesteatoma



-



-



-Polip



-



-



-Jaringan granulasi



-



-



(kecil/besar/ subtotal/ total)



Gambar Membran Timpani



6



III. Tes Khusus



Kanan



Kiri



Normal



Kesan tuli



1.Tes Garpu Tala Tes Rinne Tes Weber



konduktif



Tes Scwabach 2. Tes Audiometri



Tidak



Tidak



dilakukan



dilakukan



Audiogram



3. Tes Fungsi Tuba



Kanan



Kiri



-Tes Valsava



Tidak



Tidak



-Tes Toynbee



dilakukan



Dilakukan



Kanan



Kiri



Tidak



Tidak



dilakukan



Dilakukan



4. Tes Kalori -Tes Kobrak



7



b. Hidung I. Tes Fungsi Hidung



Kanan



Kiri



-Tes aliran udara



Pasase (+)



Pasase(+)



-Tes penciuman



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



II. Hidung Luar



Kanan



Kiri



-Dorsum nasi



Normal



Normal



-Akar hidung



Normal



Normal



-Puncak Hidung



Normal



Normal



-Sisi hidung



Normal



Normal



-Ala nasi



Normal



Normal



-Deformitas



-



-



-Hematoma



-



-



-Pembengkakan



-



-



-Krepitasi



-



-



-Hiperemis



-



-



-Erosi kulit



-



-



-Vulnus



-



-



-Ulkus



-



-



-Tumor



-



-



Tidak tersumbat



Tidak tersumbat



Kanan



Kiri



-Sikatrik



-



-



-Stenosis



-



-



-Atresia



-



-



-Furunkel



-



-



-Krusta



-



-



-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)



-



-



Teh Kopi Tembakau



-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat) III. Hidung Dalam 1. Rinoskopi Anterior a. Vestibulum nasi



8



b. Kolumela -Utuh/tidakutuh



Utuh



Utuh



-Sikatrik



-



-



-Ulkus



-



-



Lapang



Lapang



-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)



-



-



-Krusta



-



-



-Bekuan darah



-



-



-Perdarahan



-



-



-Benda asing



-



-



-Rinolit



-



-



-Polip



-



-



-Tumor



-



-



Eutropi



Eutropi



(basah/kering)



Basah



Basah



(licin/tak licin)



Licin



Licin



Merah muda



Merah muda



-



-



Eutropi



Eutropi



(basah/kering)



Basah



Basah



(licin/tak licin)



Licin



Licin



Merah muda



Merah muda



-



-



Sulit dinilai



Sulit dinilai



c. Kavum nasi -Luasnya (lapang/cukup/sempit)



d. Konka Inferior -Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)



-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) -Tumor e. Konka media -Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)



-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) -Tumor f. Konka superior -Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) (basah/kering) (licin/tak licin) -Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) -Tumor



9



g. Meatus Medius -Lapang/ sempit



Lapang



Lapang



-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)



-



-



-Polip



-



-



-Tumor



-



-



Lapang



Lapang



-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)



-



-



-Polip



-



-



-Tumor



-



-



Eutropi



Eutropi



(basah/kering)



Basah



Basah



(licin/tak licin)



Licin



Licin



Merah muda



Merah muda



-Tumor



-



-



-Deviasi (ringan/sedang/berat)



-



-



-Krista



-



-



-Spina



-



-



-Abses



-



-



-Hematoma



-



-



-Perforasi



-



-



-Erosi septum anterior



-



-



h. Meatus inferior -Lapang/ sempit



i. Septum Nasi -Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)



-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)



(kanan/kiri) (superior/inferior) (anterior/posterior) (bentuk C/bentuk S)



10



Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam



Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal



\ 2. Rinoskopi Posterior



Kanan



Kiri



Sulit dinilai



Sulit dinilai



-Postnasal drip -Mukosa (licin/tak licin) (merah muda/hiperemis) -Adenoid -Tumor -Koana (sempit/lapang) -Fossa Russenmullery (tumor/tidak) -Torus tobarius (licin/tak licin) -Muara tuba (tertutup/terbuka) (sekret/tidak)



11



Gambar Hidung Bagian Posterior



IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal



Kanan



Kiri



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



I. Rongga Mulut



Kanan



Kiri



-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)



Normal



Normal



-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)



Normal



Normal



-Bukal (hiperemis/udem)



Normal



Normal



Utuh



Utuh



-Nyeri tekan/ketok -infraorbitalis -frontalis -kantus medialis -Pembengkakan -Transiluminasi -regio infraorbitalis -regio palatum durum



c. Tenggorok



(mikroglosia/makroglosia) (leukoplakia/gumma) (papilloma/kista/ulkus)



(vesikel/ulkus/mukokel) -Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) (hiperemis/ulkus) (pembengkakan/abses/tumor) (rata/tonus palatinus)



12



-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)



Normal



Normal



Normal



Normal



II. Faring



Kanan



Kiri



-Palatum molle



Normal



Normal



-



-



Ditengah



Ditengah



-



-



Normal



Normal



(hiperemis/udem/perlengketan)



-



-



(pembengkakan/ulkus)



-



-



Normal



Normal



(hiperemis/udem/perlengketan)



-



-



(pembengkakan/ulkus)



-



-



-Dinding belakang faring



Normal



Normal



(hiperemis/udem)



-



-



(granuler/ulkus)



-



-



(sekret/membran)



-



-



Tidak



Tidak



T3



T3



Tidak rata



Tidak rata



Kenyal



Kenyal



Lekat



Lekat



(kripta lebar/tidak)



Melebar



Melebar



(detritus/membran)



Detritus (-)



Detritus (-)



(hiperemis/udem)



-



-



(ulkus/tumor)



-



-



(striktur/ranula) -Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) (anodontia/supernumeri) (kalkulus/karies)



(hiperemis/udem/asimetris/ulkus) -Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) -Pilar anterior



-Pilar posterior



-Lateral band (menebal/tidak) -Tonsil Palatina (derajat pembesaran) (permukaan rata/tidak) (konsistensi kenyal/tidak) (lekat/tidak)



13



Gambar rongga mulut dan faring



Rumus gigi-geligi



III. Laring



Kanan



Kiri



-Dasar lidah (tumor/kista)



Normal



Normal



-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)



Eutropi



Eutropi



-Valekula (benda asing/tumor)



-



-



-Fosa piriformis (benda asing/tumor)



-



-



-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)



Normal



Normal



-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)



Normal



Normal



-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)



Normal



Normal



1. Laringoskopi tidak langsung (indirect)



(nodus/polip/tumor)



14



(gerak simetris/asimetris) -Pita suara palsu (hiperemis/udem)



Normal



Normal



-Rima glottis (lapang/sempit)



Normal



Normal



-Trakea



Normal



Normal



Normal



Normal



2. Laringoskopi langsung (direct)



Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)



4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium (22 Mei 2018) 1. Hb



: 14,3 g/dL



9. GDS



: 95 mg/dL



2. Eritrosit



: 4,96 x 106/mm3



10. Ureum



: 26 mg/dL



3. Leukosit



: 10,3 x103/mm3



11. Kreatinin : 0,58 mg/dL



4. Hematokrit: 42 %



12. SGOT



: 16 U/L



5. Trombosit : 378 x 103/µL



13. SGPT



: 21 U/L



6. Diff Count : 0/2/65/27/6



14. Natrium



: 144 mEq/L



7. CT



9



15. Kalium



: 4,1 mEq/L



8. BT



1



16. HBsAg



: Non Reactive



15



b. Pemeriksaan Radiologis 1. Rontgen C-Spine/STL AP/Lateral (30 Mei 2018)



Pada pemeriksaan foto Cervical STL AP/Lateral, didapatkan: Alignment baik, hipolordosis. Tak tampak listhesis Corpus baik. Tak tampak osteofit. Tak tampak kompresi maupun destruksi. Trakea ditengah. Tak tampak penyempitan trakea. Tak tampak kalsifikasi soft tissue Kesan : Paravertebral muscle spasme 2. Rontgen Nasofaring Lateral (30 Mei 2018)



Pada pemeriksaan foto Ratio Adenoid nasopharing didapatkan : Rasio adenoid: 0.78 Rasio adenoid normal anak usia 11 tahun: 0.532 SD 0.1401 Kesan : Rasio adenoid membesar



16



5. Diagnosis Kerja Tonsilitis Kronis dan Hipertrofi Adenoid



6. Diagnosis Banding Tonsilitis Kronis



Hipertrofi Adenoid



Tonsilitis Difteri



Karsinoma Nasofaring



Faringitis Tuberkulosis



Kista Nasofaring



7. Tatalaksana a. Istirahat (bed rest) b. Diet nasi biasa c. IVFD RL gtt xx/menit d. Pro-Adenotonsilektomi Instruksi pre-op: puasa 6 jam sebelum operasi e. Operasi tonsiloadenoidektomi (8 Juni 2018) -



Ruangan



: OK IBS



-



Pembedah



: dr Lisa Apri Yanti, Sp.THT-KL (K) FICS



-



Diagnosa Prabedah



: Tonsilitis Kronik + Hipertropi Adenoid



-



Diagnosa Pascabedah



: Post Tonsilektomi a.i tonsilitis kronik



-



Disinfeksi Kulit dengan : Povidon Iodine 10%



-



Jenis Anestesi



: General Anestesi



-



Indikasi Operasi



: Terapeutik



-



Nama Prosedur Operasi : Adenotonsilektomi



-



Mulai Operasi



: 09.10



-



Selesai Operasi



: Pukul 11.06



f. Post-Adenotonsilektomi hari ke-1 Instruksi post-op: -



Observasi TTV dan perdarahan orofaring



-



Puasa sampai sadar penuh



-



IVFD RL 500cc + Ketorolac 60mg drip gtt xx/menit



-



Ceftriaxon 1gr/12 jam IV



-



Ranitidin 50mg/12 jam IV



17



-



Diet bubur saring dingin



-



Kompres leher dengan batu es



-



Tidur miring ke salah satu sisi



8. Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan histopatologi jaringan adenoid dan tonsil



9. Follow-up 9 Juni 2018 S/ Nyeri luka operasi dan nyeri menelan O/ Kesadaran: Compos Mentis; TD: 120/80; Nadi: 80x/menit; RR: 18 x/Menit; Temp: 36,5o C; Saturasi: 99% Perdarahan dari orofaring berkurang A/ Post Adenotonsilektomi hari ke-2 P/ - Observasi TTV dan perdarahan orofaring -



IVFD RL 500cc + Ketorolac 60mg drip gtt xx/menit



-



Ceftriaxon 1gr/12 jam IV



-



Ranitidin 50mg/12 jam IV



-



Diet bubur saring dingin



-



Kompres leher dengan batu es



-



Tidur miring ke salah satu sisi



10 Juni 2018 S/ Nyeri menelan berkurang O/ Kesadaran: Compos Mentis; TD: 120/80; Nadi: 82x/menit; RR: 19 x/Menit; Temp: 36o C; Saturasi: 99% Perdarahan orofaring tidak ada. Tonsil dan faring hiperemis. A/ Post Adenotonsilektomi hari ke-3 P/ -



Ibuprofen 500mg/12 jam PO



-



Cefixime 200mg/12 jam PO



-



Ranitidin 150mg/12 jam PO



18



-



Diet bubur saring dingin



-



Kompres leher dengan batu es



-



Tidur miring ke salah satu sisi



-



Pasien pulang dengan instruksi: 1. Obat pulang Ibuprofen 500 mg 2x1 selama masih nyeri menelan dan Cefixime 200mg 2x1 selama 7 hari 2. Kontrol ke klinik Laring-Faring pada tanggal 21 Juni 2018.



21 Juni 2018 (follow-up rawat jalan di klinik Laring-Faring) S/ Nyeri menelan berkurang O/ Kesadaran: Compos Mentis; TD: 120/80; Nadi: 75x/menit; RR: 18 x/Menit; Temp: 36,2oC; Saturasi: 99% Tonsil dan faring tenang (tidak hiperemis) A/ Post Adenotonsilektomi P/ Tidak ada medikamentosa yang diberikan. Edukasi: jaga kebersihan rongga mulut, diet nasi lunak dingin. Jangan makan makanan panas. Kontrol ulang tanggal 25 Juni 2018 untuk evaluasi hasil pemeriksaan patologi anatomi



10. Prognosis Quo ad vitam



: bonam



Quo ad functionam



: dubia ad bonam



Quo ad sanationam



: bonam



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



A. Tonsilitis Kronik 1.



Definisi Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil. Patogenesis tonsilitis episode tunggal masih belum jelas. Diperkirakan akibat obstruksi kripta tonsil, sehingga mengakibatkan terjadi multiplikasi bakteri patogen yang dalam jumlah kecil didapatkan dalam kripta tonsil yang normal. Pendapat lain patogenesis terjadinya infeksi pada tonsil berhubungan erat dengan lokasi maupun fungsi tonsil sebagai pertahanan tubuh terdepan. Antigen baik inhalan maupun ingestan dengan mudah masuk ke dalam tonsil terjadi perlawanan tubuh dan kemudian terbentuk fokus infeksi.1 Tonsilitis kronis adalah peradangan tonsil yang menetap sebagai akibat infeksi akut atau subklinis yang berulang. Ukuran tonsil membesar akibat hiperplasia parenkim atau degenerasi fibrinoid dengan obstruksi kripta tonsil, namun dapat juga ditemukan tonsil yang relatif kecil akibat pembentukan sikatrik yang kronis.9 Menurut Brook dan Gober tonsilitis kronis adalah suatu kondisi yang merujuk kepada adanya pembesaran tonsil sebagai akibat infeksi tonsil yang berulang. Brodsky menjelaskan durasi maupun beratnya keluhan nyeri tenggorok sulit dijelaskan. Biasanya nyeri tenggorok dan nyeri menelan dirasakan lebih dari 4 minggu dan kadang dapat menetap.9



2.



Anatomi dan Fisiologi Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal /adenoid. Unsur yang lain adalah tonsil lingual & gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller& di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.7



19



20



Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang terletak di fosa tonsil pada kedua sudut orofaring. Tonsil dibatasi dari anterior oleh pilar anterior yang dibentuk otot palatoglossus, posterior oleh pilar posterior dibentuk otot palatofaringeus, bagian medial oleh ruang orofaring, bagian lateral dibatasi oleh otot konstriktor faring superior, bagian superior oleh palatum mole, bagian inferior oleh tonsil lingual. Permukaan lateral tonsil ditutupi oleh jaringan alveolar yang tipis dari fasia faringeal dan permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel yang meluas ke dalam tonsil membentuk kantong yang dikenal dengan kripta.7 Kripta pada tonsil ini berkisar antara 10-30 buah. Epitel kripta tonsil merupakan lapisan membran tipis yang bersifat semipermiabel, sehingga epitel ini berfungsi sebagai akses antigen baik dari pernafasan maupun pencernaan untuk masuk ke dalam tonsil. Pembengkakan tonsil akan mengakibatkan kripta ikut tertarik sehingga semakin panjang. Inflamasi dan epitel kripta yang semakin longgar akibat peradangan kronis dan obstruksi kripta mengakibatkan debris dan antigen tertahan di dalam kripta tonsil.7



Gambar 1. Gambar tonsil dan uvula



21



Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, melalui cabang-cabangnya.(gambar2) yaitu :1,7,14,15 A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden. A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden. A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal. A. faringeal asenden. Sumber



desenden.



Gambar 2. Perdarahan tonsil Tonsil terdiri atas: 1. Tonsil faringealis atau adenoid, agak menonjol keluar dari atas faring dan terletak di belakang koana. 2. Tonsil palatina atau faucial, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. 3. Tonsil lingual atau tonsil pangkal lidah, epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. 4. Tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring/ geriach’s tonsil). Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar ke seluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut, hidung, dan kerongkongan, oleh karena itu tidak jarang tonsil mengalami peradangan.



22



Peradangan pada tonsil disebut dengan tonsilitis, penyakit ini merupakan salah satu gangguan Telinga, Hidung dan Tenggorokan ( THT ).8 Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu: 1. Menangkap dan mengumpulkan benda asing dengan efektif 2. Tempat produksi antibodi yang dihasilkan oleh sel plasma yang bersal dari diferensiasi limfosit B. Limfosit terbanyak ditemukan dalam tonsil adalah limfosit B.8 Bersama-sama dengan adenoid limfosit B berkisar 50-65% dari seluruh limfosit pada kedua organ tersebut. Limfosit T berkisar 40% dari seluruh limfosit tonsil dan adenoid. Tonsil berfungsi mematangkan sel limfosit B dan kemudian menyebarkan sel limfosit terstimulus menuju mukosa dan kelenjar sekretori di seluruh tubuh. 15 Antigen dari luar, kontak dengan permukaan tonsil akan diikat dan dibawa sel mukosa ( sel M ), antigen presenting cells (APCs), sel makrofag dan sel dendrit yang terdapat pada tonsil ke sel Th di sentrum germinativum. Kemudian sel Th ini akan melepaskan mediator yang akan merangsang sel B. Sel B membentuk imunoglobulin (Ig)M pentamer diikuti oleh pembentukan IgG dan IgA. Sebagian sel B menjadi sel memori. Imunoglobulin (Ig)G dan IgA secara fasif akan berdifusi ke lumen. Bila rangsangan antigen rendah akan dihancurkan oleh makrofag. Bila konsentrasi antigen tinggi akan menimbulkan respon proliferasi sel B pada sentrum germinativum sehingga tersensititasi terhadap antigen, mengakibatkan terjadinya hiperplasia struktur seluler. Regulasi respon imun merupakan fungsi limfosit T yang akan mengontrol proliferasi sel dan pembentukan imunoglobulin.12 Aktivitas tonsil paling maksimal antara umur 4 sampai 10 tahun. Tonsil mulai mengalami involusi pada saat puberitas, sehingga produksi sel B menurun dan rasio sel T terhadap sel B relatif meningkat. Pada Tonsilitis yang berulang dan inflamasi epitel kripta retikuler terjadi perubahan epitel squamous stratified yang mengakibatkan rusaknya aktifitas sel imun dan menurunkan fungsi transport antigen. Perubahan ini menurunkan aktifitas lokal sistem sel B, serta menurunkan produksi antibodi. Kepadatan sel B pada sentrum germinativum juga berkurang.8



23



3.



Epidemiologi Menurut National Center of Health Statistics pada Januari 1997 di United States seperti dikutip oleh Edayu (2011), prevalensi penyakit tonsilitis kronis pada anak yang berusia di bawah 18 tahun didapatkan 24,9% dari 1000 orang anak. Pada penelitian Khasanov et al di Rusia mengenai prevalensi tonsilitis kronis pada keluarga, didapatkan 335 anak usia 1-15 tahun dari 321 keluarga mengalami penyakit tonsilitis kronis. Seperti halnya pada penelitian Khan et al di RS Khyber Peshawar Pakistan pada periode April 2011 sampai dengan Mei 2012, dilakukan analisa tentang distribusi penyakit Telinga Hidung Tenggorok (THT) dan didapatkan 8980 orang menderita tonsilitis kronis (27,37%) dari 32.800 total sampel. Dalam penelitian ini tonsilitis kronis berada di urutan teratas dari insiden penyakit THT lainnya. Tarasov dan Morozov juga melakukan pemeriksaan kesehatan pada anak dan dewasa, mendapatkan total penyakit THT berjumlah 190-230 per 1.000 penduduk, dan 38,4% di antaranya menderita penyakit tonsilitis kronis.2 Di Indonesia, tonsilitis kronis juga menjadi salah satu peyakit THT yang paling banyak dijumpai terutama pada anak.10 Penelitian Sapitri tentang karakteristik penderita tonsilitis kronis yang diindikasikan tonsilektomi di RSUD Raden Mattaher Jambi, dari 30 sampel didapatkan distribusi terbanyak usia 5-14 tahun (50%), jenis kelamin perempuan (56,7%) dan memiliki keluhan nyeri pada tenggorok/sakit menelan (100%). Menurut data dari RSUD Raden Mattaher Jambi diketahui jumlah penderita tonsilitis kronis pada tahun 2010 berjumlah 978 dari 1365 jumlah kunjungan dan pada tahun 2011 berjumlah 789 dari 1144 jumlah kunjungan, sedangkan tonsilitis yang diindikasikan tonsilektomi pada tahun 2010 berjumlah 44 orang dan data pada tahun 2011 berjumlah 58 orang. Ada peningkatan jumlah penderita tonsilitis kronis yang diindikasikan tonsilektomi pada tahun 2010-2011 di RSUD Raden Mattaher Jambi. Berdasarkan data rekam medis tahun 2010 di RSUP dr. M. Djamil Padang bagian Poliklinik THT-KL subbagian laring faring ditemukan tonsilitis sebanyak 465 dari 1110 kunjungan.2



24



4.



Faktor Risiko dan Etiologi Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi untuk membuat limfosit, yaitu sejenis sel darah putih yang bertugas membunuh kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Tonsil akan berubah menjadi tempat infeksi bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis.3 Penyebab tonsilitis menurut (Firman S, 2006) dan (Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk, 2007) adalah infeksi kuman Streptococcus beta Hemolyticus, Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes. Streptococcus pyogenes merupakan patogen utama pada manusia yang menimbulkan invasi lokal, sistemik dan kelainan imunologi pasca streptococcus.3 Faktor predisposisi tonsillitis kronik adalah rangsangan yang menahun dari rokok & beberapa jenis makanan & higine mulut yang buruk & pengaruh cuaca & kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.3



5.



Patogenesis Bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut. Tonsil berperan sebagai filter yang menyelimuti bakteri ataupun virus yang masuk dan membentuk antibody terhadap infeksi. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis falikularis. Pada tonsilitis akut dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga menjadi parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga sakit menelan dan demam tinggi (39C-40C). Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sakit menelan, tenggorokan akan terasa mengental. (Charlene J. Reeves,2001). Tetapi bila penjamu memiliki kadar imunitas antivirus atau antibakteri yang tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri tersebut, maka tidak akan terjadi kerusakan tubuh



25



ataupun penyakit. Sebaliknya jika belum ada imunitas maka akan terjadi penyakit (Arwin, 2010). Sistem imun selain melawan mikroba dan sel mutan, sel imun juga membersihkan debris sel dan mempersiapkan perbaikan jaringan (Sterwood, 2001). Pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus. Infiltrasi bakteri pada epitel jaringan tonsil akan menimbulkan radang berupa keluarnya leukosit polymorphnuklear serta terbentuk detritus yang terdiri dari kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang lepas.3 Patofisiologi tonsilitis kronis Menurut Farokah,2003 bahwa adanya infeksi berulang pada tonsil maka pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian menginfeksi tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi tempat infeksi (fokal infeksi). Dan satu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada saat keadaan umum tubuh menurun. Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinik kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris. roses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.3 Infeksi yang berulang dan sumbatan pada kripta tonsil mengakibatkan peningkatan stasis debris maupun antigen di dalam kripta, juga terjadi penurunan integritas epitel kripta sehingga memudahkan bakteri masuk ke parenkim tonsil. Bakteri yang masuk ke dalam parenkim tonsil akan mengakibatkan terjadinya infeksi tonsil. Pada tonsil yang normal jarang ditemukan adanya bakteri pada kripta, namun pada tonsilitis kronis bisa ditemukan bakteri yang berlipat ganda. Bakteri yang menetap di dalam kripta tonsil menjadi sumber infeksi yang berulang terhadap tonsil.1



26



6.



Tanda dan Gejala Klinis Gejala klinis tonsilitis kronis didahului gejala tonsilitis akut seperti nyeri tenggorok yang tidak hilang sempurna. Halitosis akibat debris yang tertahan di dalam kripta tonsil, yang kemudian dapat menjadi sumber infeksi berikutnya. Pembesaran tonsil dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi sehingga timbul gangguan menelan, obstruksi sleep apnue dan gangguan suara. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tonsil yang membesar dalam berbagai ukuran, dengan pembuluh darah yang dilatasi pada permukaan tonsil, arsitektur kripta yang rusak seperti sikatrik, eksudat pada kripta tonsil dan sikatrik pada pilar.1



7.



Pemeriksaan Penunjang Bila perlu, dilakukan kultur swab tenggorok, rinofaringolaringoskop (RFL) foto polos nasofaring lateral dan paska operasi dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan tonsil atau adenoid.



8.



Diagnosis banding Penyakit-penyakit dengan pembentukan pseudomembran yang menutupi tonsil seperti tonsilitis difteri, angina plaut vincent, mononukleosis infeksiosa, serta penyakit kronik faring granulomatous seperti faringitis tuberkulosa.5



9.



Diagnosis a. Anamnesis Keluhan local : nyeri menelan, nyeri tenggorok, rasa mengganjal di tenggorok, mulut berbau (halitosis), demam, mendengkur, gangguan bernafas, hidung tersumbat, batuk pilek berulang. Keluhan sistemik: rasa lemah, nafsu makan berkurang, sakit kepala dan nyeri sendi. b. Pemeriksaan fisik Gambaran klinis bervariasi, dan diagnosis sebagian besar tergantung pada inspe ksi. Pada umumnya, terdapat dua gambaran yang secara



27



menyeluruh berbeda yang taurpaknya cocok dimasukkan kategori tonsilitis kronis. Pada satu jenis tonsila membesar, dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut (Gbr. I7-ll). Sebagian kripta tampak mengalami stenosis, tapi eksudat, yang seringkali purulen, dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tenebut. Pada beberapa kasus safu atau dua kripta membesar, dan suatu bahan "seperti keju" atau "seperti dempul" amat banyak dapat diperlihatkan dari kripta. Infeksi kronis biasanya berderajat rendah adalah nyata. Gambaran klinis lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai "kuburan" di mana tepinya adalah hiperemis, dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis, seringkali dapat diperlihatkan dari kripta.6 Ukuran perbesaran tonsil:



Menurut skema ini: T0 : tidak ada pembesaran tonsil atau atropi dan tanpa obstruksi udara. T1: tonsil



sedikit keluar dimana ukuran tonsil 25% s/d 50% s/d 75% dari diameter orofaring yang di ukur dari plika anterior kiri dan kanan. c. Pemeriksaan penunjang Bila



perlu,



dilakukan



kultur



swab



tenggorok,



rinofaringolaringoskop (RFL) foto polos nasofaring lateral dan paska operasi dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan tonsil atau adenoid.



10. Tatalaksana Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik pada tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis eksaserbasi akut. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berulang akan meningkatkan terjadinya perubahan bakteriologi sehingga perlu diberikan antibiotik alternatif selain jenis penisilin. Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus di mana penatalaksanaan medis atau yang lebih konservatif gagal untuk meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari, dan usaha untuk mernbersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi atau oral.6 Indikasi tonsilektomi dahulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dahulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi akibat hipertrofi tonsil. Obtruksi yang mengakibatkan gangguan menelan maupun gangguan nafas merupakan indikasi absolut. Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergensi dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan.6 The American Academy of Otolaryngology-Head and Surgery (AAOHNS) merilis indikasi klinis untuk melakukan tonsilektomi adalah: 1. Indikasi Absolut



29



a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner. b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Indikasi Relatif a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik yang adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Brodsky menyatakan



tonsilitis



rekuren dindikasikan untuk



tonsilektomi jika terjadi serangan tonsilitis akut berulang lebih dari 4 kali dalam satu tahun kalender, atau lebih dari 7 kali dalam 1 tahun, 5 kali setiap tahun selama 2 tahun, atau 3 kali setiap tahun selama 3 tahun. Bila masih diragukan berikan antibiotik spektrum luas sebelum didapatkan hasil kultur tonsil kemudian lanjutkan dengan antibiotik sesuai kultur. Bila terdapat rekurensi dalam 1 tahun diindikasikan untuk tonsilektomi. Bila ditemukan gejala yang persisten yang nyata lebih dari 1 bulan dengan eritema peritonsil indikasi untuk tonsilektomi. Bila gejala dimaksud masih diragukan berikan antibiotik selama 3-6 bulan sesuai kultur, jika gejala masih menetap indikasi tonsilektomi.



Keputusan akhir untuk melakukan tonsilektomi tergantung pada kebijaksanaan dokter yang merawat pasien. Mereka sebaiknya menyadari kenyataan bahwa tindakan ini merupakan prosedur pembedahan mayor yang bahkan hari ini masih belum terbebas dari komplikasi-komplikasi yang serius.



30



Sekarang ini,



di



samping indikasi-indikasi



absolut,



indikasi



tonsilektomi yang paling dapat diterima pada anak-anak adalah sebagai berikut: 1. Serangan tonsilitis berulang yang tercatat (walaupun telah diberikan penatalaksanaan medis yang adekuat). 2. Hiperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional (misalnya, penelanan). 3. Hiperplasia dan obstruksi yang menetap enam bulan setelah infeksi mononukleosis (biasanya pada dewasa muda). 4. Riwayat



demam



reumatik



dengan



kerusakan



jantung



yang



berhubungan dengan tonsilitis rekurens kronis dan pengendalian antibiotik yang buruk. 5. Radang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons terhadap penatalaksanaan medis (biasanya dewasa muda). 6. Hipertrofi tonsil dan adenoid yang berhubungan dengan abnormalitas orofasial dan gigi geligi yang menyempitkan jalan napas bagian atas. 7. Tonsilitis berulang atau kronis yang berhubungan dengan adenopati servikal persisten. 8. Rinitis dan sinusitis kronik, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak hilang dengan medikamentosa. 9. Otitis media efusi atau otitis media supuratif. 10. Napas bau yang tidak hilang dengan medikamentosa. 11. Tonsilitis yang berhubungan dengan biakan streptokokus menetap dan patogenik (keadaan karier). Jika terdapat infeksi streptokokus berulang, mungkin terdapat karier pada orang-orang yang tinggal serumah, dan biakan pada anggota keluarga dan pengobatan dapat menghentikan siklus infeksi rekuren.6 Pertimbangan dan pengalaman ahli dalam menilai manfaat indikasiindikasi ini yang akan diberikan pada pasien, tentu saja semuanya sama penting. Seperti juga indikasi pembedahan, tentu terdapat non-indikasi dan kontraindikasi tertentu yang juga harus diperhatikan, karena telah menjadi mode untuk melakukan jenis pembedahan ini untuk mengatasi masalahmasalah ini.



31



Kontraindikasi. Non-indikasi dan kontraindikasi untuk tonsilektomi adalah di bawah ini: 1. Infeksi tonsil akut dengan tanda-tanda radang yang masih sangat jelas. 2. Infeksi sistemik atau kronis. 3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya. 4. Pembesaran tonsil tanpa gejala-gejala obstruksi. 5. Asma. 6. Kelainan darah. 7. Tonus otot yang Iemah. Tonsilektorni



dapat



dilakukan



pada



individu-individu



yang



mempunyai deformitas palatoskisis. Walaupun, terdapat keadaan- keadaan yang meringankan terhadap petunjuk prosedur pembedahan ini, dan pasien harus diberitahu mengenai kemungkinan timbulnya efek pada kualitas suara akibat prosedur pembedahan Pada tonsilitis kronis terjadi penurunan fungsi imunitas tonsil. Penurunan fungsi ditunjukkan melalui peningkatan deposit antigen persisten pada



jaringan



tonsil



sehingga



terjadi



peningkatan



regulasi



sel-sel



imunokompeten berakibat peningkatan insiden sel yang mengekspresikan IL1β, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-2, INF-γ, IL-10, dan IL-4. Karena hal tersebut, banyak manfaat dilakukannya tonsilektomi pada pasien tonsilitis kronis. Tetapi tindakan tonsilektomi tetap harus sesuai indikasi. Beberapa manfaat tonsilektomi seperti menurunkan angka kejadian nyeri menelan/ nyeri tenggorok, penurunan pemakaian antibiotik, menurunkan pemakaian fasilitas kesehatan dan meminimalkan beban ekonomi penderita tonsillitis. Efek samping dari tonsilektomi adalah post tonsillectomy hemorrhage (PTH). PTH primer dapat terjadi 24 jam setelah operasi disebabkan oleh tidak adekuatnya penjahitan/ligasi arteri yang bersangkutan. Sedangkan PTH sekunder dapat terjadi pada hari ke 5 sampai ke 10 post pembedahan. Pasien dengan usia tua (>70 tahun), laki-laki, riwayat tonsillitis kronik dan atau tonsillitis rekuren, tonsillitis dengan histologist kriptik, kehilangan darah massif intraoperatif dan peningkatan mean arterial pressure postoperatif dan anemia (khususnya wanita), merupakan faktor resiko dari PTH.



32



11. Edukasi Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang bisa timbul, menjelaskan rencana pengobatan, indikasi operasi dan komplikasinya, menjaga kebersihan rongga mulut (oral hygiene), misalnya menganjurkan sikat gigi, kumur-kumur teratur, bila perlu konsultasi ke dokter.5



12. Komplikasi Komplikasi tonsilitis akut dan kronik yaitu : 1. Abses pertonsil Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus group A . 2. Otitis media efusi Patofisiologi utama dari terjadinya otitis media efusi karena obstruksi tuba



eustachius



akibat



pembesaran



tonsil.



Mekanisme



yang



menghubungkan tonsilitis kronis dan otitis media efusi selain dari mekanisme obstruksi adalah melalui perkontinuitatum. Penyebaran mikroorganisme secara perkontinuitatum dari rongga mulut ke rongga telinga melalui tuba eustachius ini dapat pula dipengaruhi oleh imunitas pasien, bila imunitasnya sangat baik maka mikroorganisme pun akan sulit menyebar ke rongga telinga bagian tengah 3. Mastoiditis akut Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebarkan infeksi ke dalam sel-sel mastoid. 4. Laringitis Merupakan proses peradangan dari membran mukosa



yang



membentuk larynx. Peradangan ini mungkin akut atau kronis yang disebabkan bisa karena virus, bakteri, lingkungan, maupunm karena alergi. 5. Sinusitis Merupakan suatu penyakit inflamasi atau peradangan pada satua atau



33



lebih dari sinus paranasal. Sinus adalah merupakan suatu rongga atau ruangan berisi udara dari dinding yang terdiri dari membran mukosa. 6. Rhinitis Merupakan penyakit inflamasi membran mukosa dari cavum nasal dan nasopharynx.3



13. Prognosis Dikutip dari Kaygusuz, bahwa hal yang sama juga dilaporkan oleh Sainz dkk, Zielnik-Jurkiewicz dkk serta Lal dkk, dengan metode penelitian yang sama, yaitu mengukur kadar imunoglobulin sebelum dan sesudah tonsilektomi lalu dibandingkan dengan kontrol, semuanya melaporkan bahwa kadar IgG, IgA dan IgG pasien tonsilitis kronis mengalami penurunan setelah dilakukan tonsilektomi. Pada awal periode pasca operasi dan kemudian berangsur-angsur menjadi normal kembali.4



B. Hipefirofi Adenoid Adenoid ialah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak di dinding posterior nasofarig, termasuk dalam rangkaian cincin Waldeyer. Secara fisiologi, adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian akan mengecil dan hilang sama sekali pada usia 14 tahun. Bila sering terjadi infeksi saluran napas bagian ataas maka dapat terjadi hipertrofi adenoid. Akibat dari hipertrofi ini akan timbul sumbatan koana dan sumbatan tuba Eusthacius.3 Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui mulut sehingga terjadi (a) fasies adenoid yaitu tampak hidung kecil, gigi insisivus ke depan (prominen), arkus faring tinggi yang menyebabkan kesan wajah pasien tampak seperti orang bodoh, (b) faringitis dan bronkitis, (c) gangguan ventilasi dan drainase sinus paranasal sehingga menimbulkan sinusitis kronik. Akibat hipertrofi adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental, dan pertumbuhan fisik kurang. Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik.3



34



Dengan adanya gejala-gejala sumbatan tersebut, hipertrofi adenoid dapat di diagnosis banding dengan massa nasofaring seperti karsinoma nasofaring dan kista nasofaring.3



Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik, pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum palatum mole pada waktu fonasi, pemeriksaan rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit), pemeriksaan digital untuk meraba adanya adenoid dan pemeriksaan radiologik dengan membuat foto lateral kepala (pemeriksaan ini lebih sering dilakukan pada anak).3



Terapi Pada hipertrofi adenoid dilakukan terapi bedah adenoidektomi dengan cara kuratase memakai adenotom. Indikasi adenoidektomi:3 1. Sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas dari mulut 2. Sleep apnea 3. Gangguan menelan 4. Gangguan berbicara 5. Kelainan bentuk wajah dan gigi 6. Adenoiditis berulang 7. Otitis media efusi berulang 8. Otitis media akut berulang 9. Kecurigaan neoplasma



Komplikasi Adenoidektomi Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuratase teralu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif.3



BAB IV ANALISIS KASUS



Dari informasi yang didapatkan melalui auto dan alloanamnesis, diketahui bahwa pasien telah mengalami keluhan adanya rasa mengganjal di tenggorokan dan nyeri menelan yang berulang sejak pasien berusia 5 tahun. Tonsil merupakan organ linfoid yang berperan dalam imunitas saluran pernapasan atas. Pembesaran tonsil terjadi sebagai respon perlawanan terhadap infeksi yang terjadi di saluran pernapasan atas akibat berbagai sitokin inflamasi yang memicu proliferasi sel-sel imun yang ada di dalam sentrum germinativum. Pembesaran tonsil dan adanya reaksi radang inilah yang menimbulkan keluhan adanya rasa mengganjal di tenggorokan dan nyeri menelan. Dalam 1 bulan terakhir, ibu pasien menjelaskan bahwa pasien mengalami batuk pilek serta demam berulang yang terjadi sebanyak 3 kali. Infeksi yang berulang dapat menimbulkan sumbatan pada kripta tonsil dan mengakibatkan peningkatan statis debris maupun antigen di dalam kripta, juga terjadi penurunan integritas epitel kripta sehingga memudahkan bakteri masuk ke parenkim tonsil. Parenkim tonsil yang normal jarang ditemukan adanya bakteri pada kripta, namun pada tonsilitis kronis bisa ditemukan bakteri yang berlipat ganda. Bakteri yang menetap dalam kripta tonsil menjadi sumber infeksi berulang terhadap tonsil sehingga pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman dan kemudian tonsil menjadi sarang kuman. Tonsilitis akut dapat sembuh sendiri atau sembuh dengan antibiotik jika penyebabnya adalah bakteri. Namun, tonsilitis akut atau subakut yang terus berulang dapat menjadi tonsilitis kronik. Riwayat kebiasaan pasien sering jajan sembarangan dan sering minum es menjadi faktor risiko terjadinya tonsilitis kronik ini. Hal ini disebabkan karena pajanan tonsil terhadap kuman yang terus terjadi dari jajanan yang dikonsumsi. Selain itu, seringnya minum es menyebabkan suasana dirongga mulut dan orofaring menjadi dingin sehingga menjadi tempat yang baik bagi kuman untuk berkembangbiak.



35



36



Dari autoanamnesis juga diketahui bahwa pasien juga mengalami keluhan telinga yaitu rasa penuh di telinga kiri dan penurunan pendengaran telinga kiri. Pemeriksaan nasofaring dari rinoskopi posterior tidak dapat dinilai dengan pasti, namun dari pemeriksaan radiologi nasofaring didapatkan pembesaran adenoid (tonsil faringeal). Selain tonsil palatina, jaringan adenoid juga termasuk dalam jaringan limfoid disekitar faring yang ikut berperan dalam imunitas saluran pernapasan atas. Infeksi saluran napas atas berulang juga dapat menyebabkan hipertrofi adenoid. Jaringan adenoid terletak dekat dengan muara tuba Eustachius, sehingga



hipertrofi



adenoid



dapat



menyebabkan



disfungsi



tuba



akibat



tersumbatnya muara tersebut. Sumbatan tuba akan menyebabkan timbulnya keluhan terkait otitis media seperti adanya rasa penuh di telinga dan penurunan pendengaran. Dari tes garpu tala dapat diketahui bahwa penurunan pendengaran pada pasien ini memberi kesan tuli konduktif. Selain itu, melalui alloanamnesis ibu pasien menyatakan bahwa pasien sering ngorok ketika tidur. Ngorok merupakan salah satu tanda dari obstructive sleep apnea yang timbul akibat adanya sumbatan ataupun penyempitan koana. Penyempitan koana pada pasien ini disebabkan oleh hipertrofi adenoid karena jaringan adenoid ini terletak di nasofaring berhadapan dengan koana. Tidak adanya keluhan hidung tersumbat dapat menunjukkan bahwa pembesaran adenoid belum sampai menutupi nares posterior. Dari pemeriksaan orofaring didapatkan tonsil palatina bilateral membesar dengan ukuran T3-T3, lekat pada fosa tonsilaris, kripta melebar tanpa detritus, dan tidak hiperemis. Kripta yang melebar merupakan tanda dari tonsilitis kronik. Hal ini dapat terjadi karena proses radang berulang yang timbul menyebabkan epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis dan digantikan oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Proses ini akan berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Tidak adanya detritus dan tidak hiperemis menunjukkan bahwa tonsilitis sedang tidak eksaserbasi. Hal ini juga dapat menjadi pertimbangan untuk dilakukan operasi. Tonsilitis kronik dapat didiagnosis banding dengan tonsilitis difteri dan faringitis tuberkulosis karena kesamaan beberapa gejala klinis dan perjalanan



37



penyakit yang berlangsung kronik. Gejala klinis yang sama antara lain adanya rasa mengganjal di tenggorok, nyeri menelan, demam berulang, serta adanya pembesaran tonsil. Namun pada tonsilitis difteri, gambaran klinis akan lebih buruk dan pembesaran tonsil disertai dengan membran putih yang mudah berdarah jika dilepas dari perlekatannya di tonsil. Pada pasien ini, riwayat batuk lama secara terus menerus, riwayat minum OAT, dan riwayat keluarga yang menderita infeksi saluran napas disangkal. Untuk menyingkirkan diagnosis banding tersebut dengan lebih pasti maka dapat dilakukan pemeriksaan gram atau kultur swab tonsil. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis banding dengan massa nasofaring seperti karsinoma nasofaring (KNF) dan kista nasofaring (Tornwald’s cyst) karena kesamaan gejala klinis yaitu adanya gejala obstructive sleep apnea syndrome yaitu mengorok serta gejala terkait sumbatan muara tuba Eustachius. Secara epidemiologi, KNF dan kista nasofaring jarang terjadi pada anak-anak. KNF sering terjadi pada dekade ke 4-5, sedangkan kista nasofaring sering terjadi pada dekade 2-3.18 Selain itu, dari anamnesis diketahui bahwa pasien ini tidak memiliki faktor risiko keganasan seperti riwayat genetik keluarga, merokok, makan makanan berpengawet nitrosamin, dll. Untuk menyingkirkan diagnosis banding tersebut dengan lebih pasti maka harus dilakukan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan adenoid setelah operasi pengangkatan. Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan untuk melihat pembesaran adenoid dan keadaan jaringan lain disekitarnya, termasuk untuk melihat kemungkinan adanya abses di sekitar tonsil ataupun infiltrasi jaringan ke tulang pada keganasan nasofaring. Pada pasien ini, rontgen servikal menunjukkan adanya kekakuan otototot paravertebra. Hal ini dapat disebabkan karena keluhan nyeri berulang akibat proses radang dalam jangka waktu yang lama. Selain itu, rontgen nasofaring pasien ini menunjukkan adanya pembesaran adenoid. Tidak ada abses yang ditemukan di jaringan sekitar. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka tegak diagnosis pasien ini adalah tonsilitis kronik dan hipertrofi adenoid. Tatalaksana terhadap pasien ini adalah langsung ke tatalaksana pembedahan



38



karena kondisi tonsil tidak sedang eksaserbasi akut dan adanya beberapa indikasi adenotonsilektomi berikut: 1. Hipertrofi adenoid yang telah menyebabkan gejala sleep apnea (ngorok) 2. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan gangguan menelan 3. Radang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons terhadap penatalaksanaan medikamentosa 4. Otitis media efusi Jaringan yang diperoleh dari pembedahan diperiksakan histopatologinya untuk mengetahui apakah ada suatu keganasan yang mendasari



proses



pembesaran jaringan tersebut. Setelah operasi adenotonsilektomi, pasien diberikan antibiotik profilaksis dan obat analgetik untuk mengatasi nyeri luka operasi. Pemberian ranitidin dilakukan dengan tujuan mencegah terjadinya refluks lambung dan menekan rasa mual muntah agar tidak mengganggu daerah bekas operasi. Untuk memudahkan asupan nutrisi, pasien diberikan nutrisi dengan bubur saring dingin. Untuk menghentikan proses radang dan perdarahan, pasien diedukasi untuk mengompres lehernya (sekitar daerah operasi) dengan kompres es. Pasien juga diedukasi untuk tidur dengan posisi miring ke salah satu sisi dengan tujuan untuk menghindari aspirasi darah bekas luka operasi ke saluran pernapasan. Pasien dipulangkan pada hari ketiga post operasi karena keluhan nyeri menelan berkurang dan perdarahan luka operasi telah berhenti sehingga pasien dapat melanjutkan pengobatan secara rawat jalan. Yang dievaluasi pada follow-up rawat jalan adalah keluhan pasien, luka bekas operasi, dan hasil pemeriksaan histopatologi. Prognosis vitam pasien ini adalah bonam karena penyakit yang dialami pasien tidak berkaitan dengan kondisi vital pasien. Prognosis sanationam pasien ini juga bonam karena pembesaran jaringan tonsil ini tidak akan berulang kembali karena telah dilakukan pengangkatan secara total. Sedangkan prognosis functionam pasien ini adalah dubia ad bonam karena kadar IgG, IgA dan IgG pasien tonsilitis kronis mengalami penurunan setelah dilakukan tonsilektomi, pada awal periode pasca operasi dan kemudian mungkin dapat berangsur-angsur menjadi normal kembali.



39



Kerangka Konsep



Faktor risiko: 1. Sering jajan sembarangan dan minum es 2. Infeksi saluran napas atas berulang



Hipertrofi tonsil dan tonsilitis akut berulang sejak usia 5 tahun



Hipertrofi adenoid



Tonsilitis kronik



Penyempitan koana



Sumbatan tuba Eustachius kiri



Keluhan: 1. Rasa mengganjal di tenggorokan 2. Nyeri menelan



Sleep apnea (ngorok)



Otitis media efusi AS



Pemeriksaan fisik: tonsil T3-T3 melekat pada fossa tonsilaris dengan kripta yang melebar



Tonsilektomi



Telinga kiri terasa penuh dan penurunan pendengaran (kesan tuli konduktif)



Adenoidektomi



BAB V KESIMPULAN



Pasien a.n. Ferrachel usia 11 tahun mengalami tonsilitis kronik dan hipertrofi adenoid yang menimbulkan keluhan terkait sumbatan jalan napas, gangguan menelan, dan otitis media efusi sehingga dilakukan tindakan bedah yaitu adenotonsilektomi terhadap pasien ini.



40



DAFTAR PUSTAKA



1. Fakhi, Ivan M, Novialdi dan Elmatris. Karakteristik Pasien Tonsilitis Kronis pada Anak di Bagian THT-KL RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(2):436-442. 2. Skevas T, Christoph K, Serkan S, Peter K, Plinkert, Ingo B. Measuring quality of life in adult patients with chronic tonsillitis. The Open Otorhinolaryngology Journal. 2010;(4):34-46. 3. Rusmarjono, Efiaty AS. Faringitis, Tonsilitis, dan Hipertrofi Adenoid. Dalam: Iskandar N, Efiaty J, Jenny B, Ratna D,Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012. Hlm. 195-203. 4. Novialdi dan Al Hafiz. Pengaruh Tonsilektomi Terhadap Kadar Interferonγ dan Tumor Necrosis Factor-α pada Pasien Tonsilitis Kronis. Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 5. Perhati. 2015. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan di Bidang Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta. 6. Adams, George L. penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam George L A, Lawrence R B, Peter A H, Editor. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6.Jakarta: EGC; 2015. Hlm 330-342. 7. Brodsky L, Poje Ch. Tonsillitis, tonsilectomy and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD editors. Ototlaryngology Head and Neck Surgery, 4th Ed Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:p.1183-98. 8. Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsilar desease. In : Cummings CW editor. Otolaryngology Head & Neck Surgery, 4th ed. Philadelphia Elsevier Mosby. 2007:p.4136-65. 9. Tom LWC, Jacobs. Deseases of the oral cavity, oropharynx, and nasopharynxn.



In:



Snow



JB,



Ballenger



JJ



editors.



Ballenger’s



otorhinolaryngology head and neck surgery, 16th ed. Hamilton Ontario. Bc Decker 2003:p.1020-47.



41



10. Pengurus Pusat PERHATI-KL. 2015. Panduan Praktik Klinis di bidang THT-KL Volume 1. PERHATI-KL: Indonesia. 11. Suwento R. Epidemiologi penyakit THT di 7 popinsi. Kumpulan Makalah dan Pedoman Kesehatan Telinga. Lokakarya THT komunitas. Palembang. PIT PERHATI-KL. 2001:8-12 12. Kurien M, et al. 2003. Fine needle aspiration in chronic tonsilitis: reliable and valid diagnostic test. J Laryngol Otol. 117(12):973-5. 13. Dias E P, Rocha M L, Calvalbo M O, Amorium L M.2009. Detection of EBV in Reccu rent Tonsillitis . Sao Paulo, Brazil.Vol 75 No1. p 4 – 30. Diambil dari http://scielo.br/pdf/rboto 14. NHS. 2010. Management of sore throat and indication for tonsillectomy a national clinical guideline. Scotland : NHS. 15. Siswantoro, Boedi . 2003 . Pengaruh Tonsilektomi terhadap Kejadian Bakteremia



Pasca



Operasi



.



Diambil dari



:



http://



www.eprints.undip.ac.id14796/1/2003FK5961 16. Franz C, Mennicken U. 1977. Chronic tonsillar hypertrophy as a cause of cor pulmonale, pulmonary oedema, and hypersomnia in children. Disch Med Wochenschr. 102(31):1120-3. 17. Harrington R, 1978. Tonsillar hypertrophy and chro nic hypoxia. Med J Aust 2 (5), pp 175-7. 18. Ng, WJS, dan AR Sinnathuray. 2012. Nasopharyngel (Tornwaldt’s) Cyst: Rare Finding in a Habitual Snorer. Malays Fam Physician. 7(2-3): 39-41



42