LAPORAN Manris Jan-Jun 2021 [PDF]

Citation preview

LAPORAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS SUNGAI BILU



DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021



DAFTAR ISI DAFTAR ISI..................................................................................................................1 BAB I...........................................................................................................................2 A.



PENDAHULUAN.....................................................................................................2



B. LATAR BELAKANG................................................................................................2 C.TUJUAN...................................................................................................................2 BAB II..........................................................................................................................3 A.



DASAR HUKUM.....................................................................................................3



B. DASAR TEORI.......................................................................................................3 BAB III.........................................................................................................................4 METODE.....................................................................................................................5 BAB IV.........................................................................................................................7 A.



HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN..........................................................................7



B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)........................................................................17 BAB V........................................................................................................................18 KESIMPULAN DAN SARAN.........................................................................................18 BAB VI.......................................................................................................................19 PENUTUP...................................................................................................................19



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah salah satu sarana



pelayanan



Indonesia.



kesehatan



Puskesmas



kabupaten/kota



yang



masyarakat



adalah



unit



yang



amat



pelaksana



bertanggungjawab



penting



teknis



di



dinas



menyelenggarakan



pembangunan kesehatan di suatau wilayah kerja (Depkes, 2011). Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan. Manajemen resiko klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan di Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medis. Resiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klinis yang diberikan kepadanya. Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas Sungai Bilu adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Sungai Bilu secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien terbentuklah tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis.



B. TUJUAN 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan manajemen risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.



BAB II A. DASAR HUKUM Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun laporan manajemen risiko ini adalah: 1. Keputusan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;



7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun



2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 8. PMK no.25 tahun 2019 tentang Manajemen Risiko. B. DASAR TEORI Manajemen



risiko



merupakan



proses



identifikasi,



evaluasi,



mengendalikan dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut. Di puskesmas terdapat bermacam obat, bermacam test dan prosedur, bermacam alat dan teknologinya, bermacam jenis tenaga dan profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan kepada pasien. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik rawan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD, KTC, KPC dan KNC sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. 1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang meangkibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu



tindakan



atau



tidak



mengambil



tindakan



yang



seharusnya diambil. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan medis. 2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss yaitu terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 3. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra



indikasi



tetapi



tidak



timbul



reaksi



obat),



atau



"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. 4. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.



Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu pendekatan untuk mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan



pada



system



dan



strategi untuk



mencegah



terjadinya



kegagalan tersebut. FMEA digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci dengan cara mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut, mencari akar penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir dari FMEA adalah disusunnya desain baru atau prosedur baru.



BAB III METODE Data dikumpulkan melalui pencatatan insiden kejadian yang dilakukan pada setiap ruangan pelayanan setiap bulan. Selain itu metode yang digunakan dalam untuk menemukan potensi risiko pada area prioritas adalah Failure Mode Effect Analysis (FMEA).



URAIAN KEGIATAN Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan dengan jadwal kegiatan sebagai berikut: No



Kegiatan



2021 Jan



1.



2.



3.



4.



4. 5. 6. 7.



Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, KTC, KNC dan KPC Melakukan analisis kejadian KTD, KTC, KNC dan KPC Melakukan tindak lanjut Menentukan area prioritas Melakukan FMEA Rapat Tinjauan Manajemen



Feb



Mar



Apr



Mei



Ju n



Jul



Agt



Sep



Okt



Nov



Des



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x



x x x



x



BAB IV A. LAPORAN JUMLAH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN JANUARI - JUNI 2021 N O 1 2 3 4 5 6



BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni TOTAL



JUMLAH LAPORAN IKP KPC KNC KTD KTC 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0



JUMLAH 1 0 0 0 0 0 1



KETERANGAN KTD 1 Tidak terjadi insiden Tidak terjadi insiden Tidak terjadi insiden Tidak terjadi insiden Tidak terjadi insiden KTD 1



Hasil pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko.



N O 1



INSIDEN Tangan peserta senam prolanis tergores ujung pagar puskes mas



UNIT/ PROGRA M



JENIS INSI DEN



Kesehata n olahraga (senam prolanis)



KTD



LOKASI INSIDEN



GRA DING



REGRAD ING



Halama n Puskes mas



Hijau



Hijau



BENTUK ANALISIS



Investigasi sederhana



TUJUAN Insiden yang sama tidak terulang kembali



PENYEBAB LANGSUNG



AKAR MASALAH



RENCANA TINDAK LANJUT



PELAKS ANAAN RTL



HASIL PELAKS ANAAN



EVALUASI



PLAN



DO



CHECK



ACTION



Peserta kurang berhati-hati dan terlalu dekat dengan pagar



Halaman puskesmas penuh dengan peserta senam yang laindan ujung pagar halaman



Mengusul kan perbaikan / pengganti an pagar halaman puskesma s yang lebih



Membu at surat usulan perbaik an/ penggan tian pagar halaman puskes



Belum ada balasan/ jawaban dari dinas kesehat an



Terus memfollow up jawaban dari dinas kesehatan dan selalu mengingatk an peserta senam untuk lebih



PENANGG UNG JAWAB Tim Keselamatan Pasien



puskesmas berbentuk runcing



safety (aman) ke dinas kesehata n



mas yang lebih safety (aman) ke dinas kesehat an



berhati-hati



B. HASIL RAPAT PENETAPAN AREA PRIORITAS N



PELAYANAN



HIG



HIG



HIGH



PROBLE



TOTA



PRIORITA



o



KLINIS



H



H



VOLUM



M



L



S



RIS



COS



E



PRONE



K



T



1



PENDAFTARA



1 4 1 3



9



1



2



2



20



N 2



RUANG UMUM



4 4 3 3



7



1



7



2



46



3



RUANG KIA/KB



3 4 4 3



5



1



6



2



41



4



RUANG GIGI



6 4 6 3



4



1



5



2



56



6 4 8 3



9



1



9



2



75



3



LABORATORIU 8 4 7 3



6



1



8



2



78



2



9 4 5 3



3



1



4



2



62



DAN MULUT 5



FARMASI



6



M 7



RUANG TINDAKAN



8



RUANG TB



2 4 3 3



2



1



1



2



18



9



RUANG



9 4 8 3



9



1



6



2



81



1



VAKSINASI ANALISA MASALAH -



Dilakukan analisis risiko alur pelayanan di area vaksinasi dengan metode FMEA



EVALUASI -



Dilakukan perbaikan pada SOP Pelayanan ruang vaksinasi FMEA PADA AREA PRIORITAS



Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua



Ruangan Vaksinasi SOP Alur Pelayanan vaksinasi Covid-19



Anggota



Yulianita, S.SiT



Nama dr. Henny Novianti



Peran Memimpin kegiatan analisis resiko 1. Identifikasi resiko 2. Analisis resiko



Sekretaris



Renny Sislia, Amd,AK



3. Sebagai pelaksana Pelayanan Vaksinasi sesuai kebutuhan pasien 4. Bertanggung jawab pada pelayanan dan monitoring ketersediaan sarana dan prasarana di Ruang Vaksinasi Mencatat segala kegiatan analis resiko dan membuat pelaporan yang dilaporkan kepada ketua tim FMEA



Gambaran Alur Proses Yang Akan Dianalisis



Petugas menyiapkan kertas kendali, vaksin dan laptop



Petugas mengarahkan sasaran untuk mengisi kartu kendali



Petugas melakukan verifikasi data sasaran yang baru pertama kali vaksin



Petugas melakukan skrinning Kesehatan sasaran



Petugas melakukan penyuntikan vaksin kepada sasaran yang lolos skrining



Petugas mengarahkan sasaran ke ruang tunggu untuk dilakukan observasi



Petugas menginput data hasil vaksinasi sasaran



Tahapan Proses



Failure Modes



Petugas - Kertas kendali yang menyiapkan diambil tidak sesuai kertas rentang usia salah kendali, mengambil jenis vaksin dan vaksin laptop



Akibat



S



Kemungkinan sebab



O



Upaya yang dilakukan



D



RPN



- Data yang diisi salah - Data tidak bisa diinput - Keracunan efek samping obat pada pasien



3



Petugas tidak teliti



5



Petugas melakukan double check saat melakukan persiapan



5



75



3



Sasaran tidak bisa baca tulis



5



Petugas mendampingi sasaran saat mengisi kartu kendali



3



45



4



- Petugas terburuburu Petugas tidak teliti



5



Petugas melakukan double check



5



100



4



- Petugas terburuburu - Petugas tidak teliti



2



Petugas tidak usah terburuburu Petugas menanyakan semua riwayat kesehatan pasien sesuai checklist



6



48



- vaksin kadaluarsa - laptop tidak berfungsi jaringan internet tidak berfungsi Petugas - Sasaran tidak bisa - Data yang mengarahka baca tulis diinput tidak n sasaran - Sasaran salah sesuai untuk memasukkan data mengisi kartu terutama nik kendali - Salah identitas pasien Petugas Petugas salah Salah melakukan memasukkan data penyuntikan verifikasi sasaran jenis vaksin data sasaran yang baru pertama kali vaksin Petugas Salah identifikasi melakukan status Kesehatan skrinning sasaran kesehatan sasaran



Dilakukan penyuntikan pada sasaran yang tidak layak divaksin



-



Petugas melakukan penyuntikan vaksin kepada sasaran yang lolos skrining



- Petugas Tertusuk Jarum - Bekas Suntikan Bengkak - Vaksin yang diberikan tidak layak salah identitas pasien



Petugas mengarahka n pasien ke ruang tunggu untuk dilakukan observasi Petugas menginput data hasil vaksinasi sasaran



- Petugas Tertular penyakit - Sasaran Keracunan - Sasaran menaglami efek samping obat yang berbahaya - Salah suntik jenis vaksin



Sasaran tidak - Syok terobservasi anakfilakti Sasaran langsung - Sasaran pulang pingsan



Salah - Sertifikat memasukkan data vaksin salah pasien - Sertifikat Salah vaksin tidak memasukkan jenis keluar vaksin yang diberikan



9



- Petugas tidak memakai APD - Petugas melakukan recapping - Petugas tidak melakukan aseptic - Suntikan terlalu dangkal - Vaksin masih terlalu dingin - Petugas tidak teliti melihat kemasan vaksin 8 - Pasien tidak diarahkan untuk observasi - Pasien pulang



7



- Petugas memakai APD - Petugas tidak melakukan recapping - Petugas melakukan aseptic - Petugas mempersiapkan vaksin sesuai SOP - Petugas melakukan double check identitas pasien dan kemasan vaksin



6



378



4



-Petugas menjaga waktu 4 observasi pasien -Petugas menjelaskan dengan detail efek samping yang dapat terjadi



128



5



5 -Petugas agar lebih teliti Petugas melakukan double check



Petugas terburuburu



4



100



Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Prosedur No 5 6 3



RPN



Kumulatif



Persentase kumulatif



378 128 100



378 503 603



43% 57% 69%



7



100



703



80,7 %



1 4 2



75 48 45



778 826 871



89 % 94,8 % 100



Keterangan



Cut off 80%



SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: Petugas menyiapkan kertas kendali, vaksin dan laptop



Petugas mengarahkan sasaran untuk mengisi kartu kendali



Petugas melakukan verifikasi data sasaran yang baru pertama kali dan mencek vaksin yang sudah diterima pertama sasaran yang vaksin kedua Petugas melakukan skrinning Kesehatan sasaran Petugas melakukan double check identitas vaksin dan jenis vaksin yang akan diberikan



Petugas melakukan aseptic dan persiapan vaksin sesuai SOP



Petugas melakukan penyuntikan vaksin kepada sasaran yang lolos skrining



Petugas mengarahkan dan memastikan sasaran ke ruang tunggu untuk dilakukan observasi



Petugas mengisi waktu tunggu observasi di buku observasi



Petugas menginput data hasil vaksinasi sasaran



RENCANA TINDAK LANJUT -



Sosialisasi Alur Proses Pelayanan yang baru Setiap meja pelayanan vaksin harus membudidayakan double check pada setiap Tindakan



TINDAK LANJUT -



Setiap meja menandatangani kartu kendali yang menandakan telah melakukan double check pada identitas pasien dan jenis vaksin.



EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT -



Alur Pelayanan yang telah di evaluasi dapat terlaksana dengan baik dan konsisten Tidak ditemukan adanya kesalahan identitas pasien dan jenis vaksin yang diberikan



BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A.



Kesimpulan Dari hasil penilaian identifikasi resiko terdapat 1 KTD yang segera ditindak lanjuti. Dari rapat area prioritas yang dilaksanakan didapatkan ruang vaksinasi menjadi area prioritas selanjutnya dilakukan FMEA pada area tersebut dan didapatkan alur atau SOP ruang vaksinasi yang baru dengan perbaikan.



B.



Saran Masing



–



masing



unit



/



program



pelaksana



mohon



untuk



menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kegiatan di puskesmas Sungai Bilu. Mengetahui Kepala Puskesmas Sungai Bilu



Banjarmasin, 31 Desember 2021 Ketua Tim Manajemen Risiko



dr. Hj. Sri Heriyani NIP. 19730825 200501 2 009



Dr. Henny Novianti NI 19901108 201903 2 014