Laporan Otopsi Verbal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA



DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PASANGKAYU Alamat: Jalan Trans Sulawesi, Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu Kabupaten Mamuju Utara



Kode Pos 91571



KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL, NEONATAL, BAYI & BALITA A. IDENTITAS ORANG TUA 1. Nama ibu / ayah



: Karsi / samijo.



2. Alamat lengkap



: Demopo, semagar



3. Umur orang tua



: ibu : 37 th



ayah : 45 th



4. Pekerjaan orang tua



: ibu : petani



ayah : petani



5. Status keluarga



: Non gakin



B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Status kehamilan



:G2P1A0



2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi / balita ini : 40 mg 3. Immunisasi ibu



: TT 1



: ya / tidak



: TT 2



: ya / tidak



: Tidak TT



: ya / tidak



4. Berapa kali periksa kehamilan



: 4 kali



5. Dimana periksa kehamilan



: Bidan



6. Riwayat persalinan



: Partus lama



: ya / tidak



: Ketuban Pecah Dini : ya / tidak : Perdarahan/ APH



: ya / tidak



: Penolong Persalinan : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter Dokter ahli/nakes lain : Air ketuban



:U/J/K/M/D



C. IDENTITAS NEONATAL, BAYI DAN BALITA 1. Nama



: By. Ny Karsi Samijo.



2. Umur / Tanggal lahir



: 16 hr 0 bulan 0 th / 14 Oktober 2011.



3. Jenis kelamin



: Laki-laki / perempuan.



4. No urut kelahiran anak ini: Anak ke 2. 5. Berat lahir



: 2.000 gram / tidak ditimbang.



6. Tanggal meninggal



: 30 Oktober 2011



7. Umur waktu meninggal



: 14 hr 0 bln 0 th.



D. RIWAYAT PENYAKIT



1. Keadaan pada waktu lahir : Kurus / Lebih kecil / Normal : Heart rate



: 140 x /menit. : Kuat / Lemah,



: Respirasi



Ritmis / Aritmis



: 40 x / menit. : Ritmis / Aritmis.



2. Sebelum meninggal, pernah ditolong



:



a. Tidak.



: ya / tidak



b. Dukun bayi.



: ya / tidak



c. Bidan swasta.



: ya / tidak



d. Perawat swasta.



: ya / tidak



e. Dokter swasta



: ya / tidak



f. Dokter spesialis.



: ya / tidak



3. Tempat melahirkan : a. Rumah.



: ya / tidak



b. Puskesmas pembantu.



: ya / tidak



c. Puskesmas / rawat inap



: ya / tidak



d. Bidan Praktik swasta



: ya / tidak



e. Rumah sakit Medika Mulya



: ya / tidak



f. Lain-lain



:



................................................................................................................... 4. Apakah ada tanda-tanda sbb : a. Panas



: Ada / tidak



b. Sesak nafas



: Ada / tidak



c. Tersedak / aspirasi



: Ada / tidak



d. Kebiruan



: Ada / Tidak



e. Kejang-kejang



: Ada / Tidak



f. Mulut mecucu seperti ikan



: Ada / Tidak



g. Tiba-tiba tidak dapat menghisap



: Ada / Tidak



h. Luka / memar / bengkak



: Ada / Tidak



i. Anus



: Ada / Tidak



j. Cacat bawaan



: Ada / Tidak



Bila ada



: .................................................................



k. Diare



: tidak



l. Status KEP



: BBLR



E. TANGGAL PENERIMAAN LAPORAN KEMATIAN a. Tanggal menerima laporan kematian



: 30 Oktober 2011



b. Tanggal pelaksanaan otopsi verbal



: 2 Nopember 2011



c. Tempat meninggal



: RSU SMS Wonogiri.



F. KESIMPULAN Sebab kematian



: ......................................................................................... : .........................................................................................



Girimarto, 3 Nopember 201 Mengetahui : Kepala Puskesmas Girimarto



Bidan



Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM



B aridah, S.ST



NIP : 19640303 200112 1 001



NIP : 19620202 198703 2 009



PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA



DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PASANGKAYU Alamat: Jalan Trans Sulawesi, Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu



Kode Pos 91571



FORM-2



FORMULIR PELACAKAN SEBAB KESAKITAN / KEMATIAN NEONATAL, BAYI, BALITA. 1. Nama petugas pelacak



: Baridah, S.ST



2. Klasifikasi petugas



: Dokter / Bidan / Perawat / lainnya :



3. Tanggal pelacakan



: 2 Nopember 2011



4. Responden



: Penolong persalinan / Ayah / Ibu / lainnya : Bidan desa



5. Nama neonatal / bayi / balita / ibu / ayah : By Ny Karsi Samijo. 6. Umur neonatal / bayi / balita / ibu / ayah :



Ibu : 37



7. Alamat



:



8. Status keluarga



: Non gakin.



9. Riwayat kehamilan



: Status kehamilan



th/



Ayah: 45 th.



:G2P1A0



: Berapa kali periksa : > 4 kali : Tempat periksa



: Bidan



Penemuan kematian : Formulir supervise dukun bayi. : Dilaporkan bidan. : Dilaporkan dukun bayi. : Dilaporkan anggota keluarga. :



Lainnya,



sebutkan



...................................................................... 10. Tanggal lahir



: 14 Oktober 2011



11. Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan.



12. Lahir ditolong siapa saja



: I : kelg /DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/lainnya. : II : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/nakes lain. : III : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter/Dokter ahli/nakes lain.



13. Alamat penolong persalinan



:



..................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....... 14. Berat bayi waktu lahir



: 2.000 gram / Tidak ditimbang.



15. Pemotong tali pusat



: Sembilu / Pisau / Silet / Gunting steril.



16. Alat pemotong tali pusat dicuci-hamakan



: Ya / Tidak.



17. Cara menyuci-hamakan alat pemotong tali pusat : Direbus / Dibakar / Dikukus /



: Dibersihkan dengan alcohol 70 %. : Lainnya, sebutkan : Sterilisasi (otoclave).



18. Pemberian kasa steril pada luka tali pusat



: Ya / Tidak



19. Pemberian ramuan / obat lain pada luka tali pusat



: Ya,



/ Tidak.



20. Pelaksanaan perawatan tali pusat : Nenek / Ibu / Dukun bayi / Bidan / lainnya .............................. 21. Status immunisasi



: Lengkap / Tidak.



22. Gejala sakit/sebelum meninggal : Tidak mau menetek



: Ya / Tidak



: Tidak mau menangis



: Ya / Tidak



: Mulut mecucu seperti ikan



: Ya / Tidak



: Kejang-kejang



: Ya / Tidak



: Berat lahir < 2.500 gram



: Ya / Tidak



: Bayi kecil, kurus, lebih kecil dr normal



: Ya / Tidak



: Tubuh kurang berisi, otot lembek, : Kulit mungkin keriput dan tipis



: Ya / Tidak



: Kebiruan



: Ya / Tidak



: Tersedak / Aspirasi



: Ya / Tidak



: Panas



: Ya / Tidak



: Luka, memar, bengkak



: Ya / Tidak



: Cacat bawaan, ............................................. : Ya / Tidak : Diare



: Tidak.



: Status KEP : BBLR 23. Tempat dirawat



: RSU SMS



24. Lama perawatan



: 16 hari.



25. Tanggal kematian



: 30 Oktober 2011



26. Tindakan yang telah dilakukan sebelum meninggal : bersihkan jalan nafas dan rujuk dr ahli (RS) 27. Kesimpulan sebab kematian



: ....................



Girimarto, 3 Nopember 2011 Mengetahui : Kepala Puskesmas Girimarto



Bidan



Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM



B aridah, S.ST



NIP : 19640303 200112 1 001



NIP : 19620202 198703 2 009



PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA



DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PASANGKAYU Alamat: Jalan Trans Sulawesi, Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu



Kode Pos 91571



KUESIONER OTOPSI VERBAL BAYI LAHIR MATI A. IDENTITAS IBU 1. Nama ibu



: Ny karmi



Umur : 34 th



2. Nama ayah



: Tn Karjo



Umur : 39 th



3. Pekerjaan Ibu / Bapak



: petani / petani



4. Pendidikan Ibu / Bapak



: SD / SD



5. Alamat lengkap



: Kutukan, Bubakan



6. Status Keluarga



: Non gakin



B. RIWAYAT KEHAMILAN IBU 1. Status kehamilan



:G3P2 A0



2. Berapa kali selama masa kehamilan memeriksakan diri ? (buku KIA) √



a. 1 – 3 kali b. 4 kali c. > 4 kali d. Belum pernah



3. Dimana memeriksakan kehamilannya a. Dokter ahli b. Dokter √



c. Bidan d. Dukun e. Lain-lain : .......................................................................



4. Apakah pada waktu memeriksakan kehamilannya mendapat pelayanan 5 T ? a. TFU



√



b. Tensi



√



c. Tinggi badan : 155 cm



BB : 60 kg



d. Immunisasi TT : 1 23/6/2011



2. .............................



√ √



e. Tablet tambak darah / Fe : 30 / 60 / 90 / > 90



√



f. Tidak satupun dari semua pelayanan di atas



√



5. Pemeriksaan kehamilan a. Kehamilan kembar



b. Odema kaki c. Besar kehamilan sesuai umur kehamilan d. DJJ terdengan, sejak hamil : 24 mg, kuat / lemah e. DJJ tak terdengar, hamil : 39 mg 2 hr/jam sblm persl f. Letak janin : Preskep, presbo, lintang



kep



6. Apakah selama kehamilan pernah mengalami hal-hal sebagai berikut : a. Sakit karena penyakait infeksi berat : thypus, hepatitis,



Tidak



TBC, DM, dll ...................................................................



b. Mengalami trauma : jatuh, dll............................................



Tidak



c. Minum obat/jamu di luar R/ dokter / bidan



Tidak



d. Perdarahan mulai umur kehamilan ......................... mg



Tidak



e. Merasa bayimya tidak bergerak, sejak kapan ? 7/10/2011



√



C. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA a. Lahir spontan



ya



b. Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi c. Lahir mati



D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG a. Lahir spontan



√



b. Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi c. Lahir mati



√



d. Umur kehamilan : 39 mg 2 hari



√



e. Ketuban Pecah Dini



Tidak



f. Partus lama



Tidak



E. RIWAYAT BAYI 1. Tanggal lahir



: 8-10-2011



2. Berat lahir



: 2.600 gram / Tidak ditimbang.



3. Keadaan bayi waktu lahir a. Terdapat tanda-tanda IUFD (mati sebelum persalinan,



ya



maserasi I – II – III, DJJ & gerakan tidak ada.



b. Terdapat tanda-tanda stillbirth (mati saat persalinan, lebam



Tidak



mayat, maserasi tidak ada, DJJ & gerakan anak sebelumnya ada.



c. Kurus , lebih kecil dari normal.



Tidak



d. Tanda-tanda trauma kelahiran (hematoma, luka, lecet,



Tidak



fraktur ).



4. Waktu si ibu mulai tidak merasakan gerakan bayi



Ya



a. < dari 1 mg sebelum persalinan b. > dari 1 mg sebelum persalinan c. Masih merasakan sampai saat persalinan



5. Tempat kelahiran a. Rumah sendiri b. Rumah dukun c. Rumah bidan / BPS d. Pondok bersalin e. Puskesmas / Rawat inap ya



f. Rumah sakit g. Lain-lain : ......................................................................



6. Penolong persalinan a. Dukun Tak Terlatih b. Dukun Terlatih c. Bidan d. Dokter Ya



e. Dokter Spesialis f. Nakes lain g. Lain-lain : ........................................................................



F. TANGGAL MENERIMA PELAPORAN KEMATIAN a. Menerima laporan lahir mati : 8-10-2011 b. Pelaksanaan otopsi verbal



: 9-10-2011



c. Tempat meninggal



: RSB Fitri Candra



G. KESIMPULAN ..............................................IUFD.................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ......... Girimarto, 31 Oktober 2011



Mengetahui : Kepala Puskesmas Girimarto



Bidan



Dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, MM



B aridah, S.ST



NIP : 19640303 200112 1 001



NIP : 19620202 198703 2 009