Otopsi Verbal Balita [PDF]

Citation preview

AUTOPSI VERBAL BALITA Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian anak balita



IDENTITAS I. PENGENALAN TEMPAT 1



Provinsi



:



2



Kabupaten / Kota



:



3



Kecamatan



:



4



Desa / Kelurahan



:



5 6



Klasifikasi Desa / Kelurahan Alamat Rumah Lengkap



: 1. Perkotaan :



2. Pedesaan



II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN 7



Tanggal wawancara



8



Nama pewawancara



9



Tempat tugas pewawancara



10 Nama responden 11 Hubungan responden dengan balita



12 Umur responden 13 Tingkat pendidikan responden



14 Apakah responden tinggal serumah dengan balita pada saat balita (nama anak) masih hidup?



1. Ayah 3. Kakak 2. Ibu 4. Keluarga lain 5. Tidak ada hubungan (Sebutkan) ……………………………………. …………………tahun ………………..bulan ……………….hari 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA 2. Tidak tamat SD 6. Tamat Akademi 3. Tamat SD 7. Tamat sarjana 4. Tamat SLTP 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu



15 Nama ibu balita : 16 Umur ibu balita saat melahirkan :



…………….. tahun III.



17 Nama balita



:



18 Jenis kelamin



: 1. Perempuan



19 Tanggal lahir



:



20 Tanggal meninggal



:



21 Umur saat meninggal



: 1. Lahir mati



22 Apakah (Nama Balita) pernah mondok di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain sebelum meninggal? 23 Bila pernah, tanggal masuk RS/fasilitas kesehatan lainnya : 24 Bila lupa, berapa lama (anak) dirawat di RS? 25 Tanggal keluar RS/ fasilitas kesehatan lainnya : 26 Bila hidup, dimana tempat balita meinggal?



KETERANGAN BALITA 2. Laki-laki



2. 0-6 hari



3. 7-28 hari



4. ……………….bulan



1. Pernah 2. Tidak pernah  Langsung ke No. 26 Tanggal ………….. Bulan …………… Tahun …………… …………… Bulan



…………… Hari …………….Jam



Tanggal ………….. Bulan …………… Tahun …………… 1. Rumah sakit lain 2. Fasilitas kesehatan lain 3. Dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan 4. Rumah 5. Lainnya ………………………………………………………… 1



27 Bila balita meninggal di RS & fasilitas kesehatan, sebutkan nama dan alamatnya



28 Selama sakit di rumah anak pernah diperiksa oleh : (yang paling sering) 29 Apakah anak disarankan dirujuk? 30 Bila ya, apakah dilaksanakan? 31 Jika dirujuk, kemana akan dirujuk?



32 Setelah dirujuk, anak diperiksa oleh 33 Berapa lama anak dirawat di rumah sebelum dirujuk?



1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2.



Dukun/kader 4. Dokter ahli Perawat/bidan 5. Tidak pernah diperiksa Dokter Ya Tidak  Lansung ke riwayat penyakit Ya Tidak  Lansung ke riwayat penyakit RS Pemerintah 5. RS Bersalin RS Swasta 6. Dokter Praktik Puskesmas 7. Bidan/Perawat praktik Klinik Swasta 8. Polindes Perawat/Bidan 3. Dokter ahli Dokter 4. Lainnya …………………………………….



……………………..Bulan ………………….Hari …………………Jam RIWAYAT PENYAKIT



Catat perjalanan penyakit balita menjelang meninggal secara jelas dan rinci kapan, berapa lama dan tindakan apa saja yang telah dilakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir balita sering sakit, uraikan secara urut kejadiannya.



Apakah sebelum meninggal, anak mengalamai gejala (tanda bahaya) berikut : (Lingkari nomor gejala yang ditemukan) 1. Kejang 2. Tidak sadar 3. Tidak mau minum 4. Memuntahkan semuanya



2



34



35 36



37



GEJALA / TANDA YANG DITEMUKAN Apakah sebelum meninggal, anak mengalami batuk dan atau sukar bernafas? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke No. 44 Jika ya, berapa lama menderita batuk? ………… hari Apakah anak tampak kesulitan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu bernafas? a. Nafas cepat? b. Tarikan dada bagian bawah ke dalam? c. Nafas berbunyi/mengi? d. Cuping hidung bergerak? Apakah anak tampak biru?



Klasifikasi :



38 Apakah anak mengalami serangan batuk hebat > 14 hari? 39 Apakak mata anak tampak merah dan/atau kelopak mata bengkak? 40 Apakah ada pembengkakan di kedua sisi leher? 41 Apakah terlihat selaput putih di mulut, tenggorokan? 42 Apakah ada yang sakit serupa (difteri) di lingkungan sekitar? 43 Apakah imunisasi DPT lengkap? 44 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami diare? 1. Ya 2. Tidak Langsung ke No. 50 45 Jika ya, bagaimana bentuk tinja anak sebelum meninggal : 1. Cair 2. Lembek 3. Biasa 46 Berapa kali anak BAB sebelum meninggal? 1. ≤ 3 kali/hari 2. > 3 kali/hari 47 Apakah tinja anak bercampur darah? 1. Ya 2. Tidak 48 Berapa lama anak menderita diare? 1. 14 hari 2. > 14 hari 49 Apakah ada dehidrasi (seperti tampak 1. Ya 2. Tidak lemas/gelisah, mulut kering, tampak kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)? 50 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami muntah? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke No. 54 51 Apakah anak sering 1. Ya 2. Tidak muntah/memuntahkan semuanya? 52 Apakah ada dehidrasi (seperti tampak lemas/gelisah, mulut kering, tampak kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)? 53 Apakah sakitnya menetap sampai anak meninggal?



1. Ya



1. Ya



2. Tidak



3. Tidak tahu



3. Tidak tahu



3. Tidak tahu



2. Tidak



3



Klasifikasi :



Klasifikasi :



54 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami demam? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke No. 76 55 Berapa hari anak demam?



Klasifikasi :



…………………..hari



56 Apakah anak melakukan perjalanan ke 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu luar daerah 1-4 minggu sebelum sakit? Bila ya, termasuk ; 1. Daerah endemik malaria 2. Daerah non endemik malaria 57 Bagaimana pola demam selama anak sakit? 1. Terus-menerus 4. Hangat-tinggi 2. Kadang-kadang 5. Tinggi tiap 3-4 hari 3. Hangat 6. Lainnya ………………………………………………… 58 Apakah anak menderita nyeri kepala 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu hebat selama sakit? 59 Apakah leher anak tampak kaku? 60 Apakah mengalami kaku? 61 Apakah anak mengalami perdarahan (gusi, kulit, mimisan, berak warna hitam, muntah hitam)? 62 Apkah ada yang sakit serupa lingkungan sekitar? 63 Apakah bagian tubuh anak (telapak tangan, telapak kaki) teraba dingin? 64 Apakah ada gangguan saluran pencernaan? Bila ya : 1. Muntah 2. Diare 3. Obstipasi 65 Apakah anak pernah tidak sadae selama sakit yang terakhir? 66 Apakah anak tampak menggigil? 67 Apakah timbul ruam?



1. Ya



2. Tidak



Bila ya, bagian tubuh yang mengalami ruam : 1. Muka 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai 1. Ya 2. Tidak 68 Apakah mata bernanah?



3. Tidak tahu



69 Apakah menderita luka di mulut? 70 Apakah mata tampak keruh? 71 Apakah sudah imunisasi campak? JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU 72 Adakah riwayat kontak erat dengan orang dewasa yang menderita batuk > 3 minggu, bantuk disertai darah atau dinyatakan Tuberkulosis (TB) oleh dokter? 73 Adakah riwayat kontak erat dengan penderita batuk lama? 74 Apakah berat badan anak tidak naik atau cenderung turun dalam 2 bulan terakhir atau lebih? 75 Apakah pernah imunisasi BCG?



1. Ya



2. Tidak



4



3. Tidak tahu



76 Apakah sebelum meninggal, anak tampak kurus/sangat kurus? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke no. 81 77 Apakah anak tampak : 1. Kurus 2. Sangat kurus 78 Apakah kedua punggung kaki tampak 1. Ya 2. Tidak bengkak?



Klasifikasi :



79 Apakah anak tampak pucat? 80 Lihat KMS anak (bila ada). Apakah BB anak dibawah garis merah (BGM)? 81 Apakah sebelum meninggal, anak mengalamai kecelakaan/cidera? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke no. 84 82 Apakah anak meninggal karena kecelakaan /cidera? 83 Kecelakaan atau cidera tersebut disebabkan oleh : 1. Kecelakaan lalu lintas 5. Digigit binatang 2. Jatuh 6. Kebakaran 3. Tenggelam 7. Kekerasan 4. Keracunan 8. Lainnya ……………………………………………………



Klasifikasi :



KEMATIAN NEONATAL (< 29 HARI) 84 Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati? 1. Ya 2. Tidak  Langsung ke no.98 85 Berat anak waktu lahir : Jika tidak tahu/lupa, apakah bayi tampak kecil? 86 Umur kehamilan waktu lahir :



Klasifikasi :



……………… gram 1. Ya



2. Tidak



……………. bulan



87 Apakh ibu mendapat imunisasi TT hamil? 88 Apa macam persalinannya? 1. Spontan 2. Dengan alat 3. Operasi 89 Apakah jenis persalinannya? 1. Tunggal 2. Kembar 90 Presentasi janin waktu lahir? 1. Kepala 2. Bokong 3. Kaki 4. Muka 5. Lintang 91 Keadaan ibu saat melahirkan : 1. Baik/normal 4. Tekanan darah tinggi 2. Kejang 5. Perdarahan 3. Demam 6. Lainnya ……………………………………………………………….. 92 Keadaan air ketuban : 1. Bening 4. Pecah ≥ 18 jam sebelum bayi lahir 2. Kehijauan 5. Tidak tahu 3. Keruh/berbau busuk 93 Apakah tali pusat dipotong dengan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu sembilu? 94 Keadaan bayi baru lahir : 1. Mati  Stop 2. Langsung menangis 3. Menangis beberapa menit setelah lahir



4. Bernafas megap-megap 5. Bayi lemas



5



95 Keadaan bayi setelah resusitasi lahir sebelum meninggal : 1. Bernapas lambat 4. Merintih 2. Bernapas cepat 5. Bayi bir 3. Terdapat tarikan dinding dada 6. Tidak tahu 96 Apakah ada kelainan pada bayi : 1. Ya 2. Tidak



Klasifikasi :



3. Tidak tahu



Bila ya, kelainan terdapat pada : 1. Kepala 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai 5. Lainnya……………………………. 97 Apakah sebelum meninggal bayi 1. Ya 2. Tidak meninggal mengalami : 1. Demam 2. Teraba dingin 3. Tidak sadar/tampak mengantuk 4. Tidak bisa menetek (mulut bisa dibuka) 5. Tidak bisa menetek (mulut tidak bisa dibuka) 6. Mulut mencucu 7. Muntah 8. Diare 9. Perut kembung 10.Kejang tanpa ransang 11.Kejang rangsang 12.Ada bagian badan yang mengeras 13.Pustul kulit banyak 14.Pusat kemerahan meluas ke kulit perut 15.Seluruh tubuh kuning 98



Masalah lain :



Kemingkinan penyebab kematian : 1. ………………………………………………………………………………….



Petugas wawancara?



2. …………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………. Resume penyebab kematian menurut dokter (puskesmas/dokter spesialis anak)(ICD-10) 1. Penyebab langsung : a. ……………………………………………………………………………………………………………. Penyebab antara b. ……………………………………………………………………………………………………………. c. ……………………………………………………………………………………………………………. Penyebab dasar d. ……………………………………………………………………………………………………………. 2. Penyakit / kondisi lain yang berhubungan …………………………………………………………………………………………………………………..



6



7