LAPORAN PENDAHULUAN By. Ny. A Dengan Asfiksia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA BY.NY.A DENGAN ASFIKSIA DI RUANG NICU RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak Clinical Instructor : Andik Rokhyati, S.Kep Clinical Teacher : Sri Mulyanti,S.Kep.,Ns.,M.Kep



Disusun oleh : Fitria Rahmawati P27220019156 3BD4 Keperawatan



PROGRAM D4 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN PADA BY.NY.A DENGAN ASFIKSIA DI RUANG NICU RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG BAB I KONSEP TEORI A. PENGERTIAN Asifiksia Neonatorium adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan asidosis (Anik & Eka, 2013:296). Bayi mungkin lahir dalam kondisi asfiksia (Asfiksia Primer) atau mungkin dapat bernafas tetapi kemudian mengalami asfiksia beberapa saat setelah lahir ( Asfiksia Skunder) ( Icesmi & Sudarti, 2014:158). Asfiksia neonatrum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernapas spontan dan teratur, sehingga dapat menurunkan oksigen dan semakin meningkatkan kadar karbondioksida yang dapat menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut. Asfiksia neonatorum merupakan sebuah emergensi neonatal yang dapat mengakibatkan hipoksia (rendahnya suplai oksigen ke otak dan jaringan) dan kemungkinan kerusakan otak atau kematian apabila tidak ditangani dengan benar. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan. Asfiksia dalam kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya adalah: penyakit yang diderita ibu selama kehamilan seperti hipertensi, paru-paru, gangguan kontraksi uterus pada ibu risiko tinggi kehamilan, keracunan obat bius, uremia, toksemia gravidarum dan anemia berat. Selain faktor ibu, dapat juga terjadi karena faktor plasenta seperti janin dengan solusio plasenta atau juga faktor janin itu sendiri seperti terjadi kelainan pada tali pusat yang menumbung atau melilit pada leher atau juga kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir. Sedangkan selama persalinan, asfiksia dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya partus lama, ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak pada plasenta, prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya, plasenta previa, solusia plasenta, plasenta tua (serotinus) (Sofian, 2012).



B. ETIOLOGI 1. Faktor ibu: a. Hipoksia ibu Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika atau anesthesi dalam gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak karena pendarahan, hipertensi karena eklamsia, penyakit jantung dan lain-lain. b. Gangguan aliran darah fetus: Gangguan kontraksi uterus pada hipertoni, hipotoni, tetani uteri, hipotensi mendadak pada ibu karena pendarahan. c. Primi tua, ibu dengan diabetes mellitus (DM), anemia, riwayat lahir mati, ketuban pecah dini, infeksi. 2. Faktor plasenta: Abruptio plasenta, solutio plasenta 3. Faktor fetus: tali pusat menumbung, lilitan tali pusat, meconium kental, prematuritas, persalinan ganda. 4. Faktor lama persalinan: persalinan lama, persalinan dengan ekstraksi vakum, kelainan letak, operasi caesar. 5. Faktor neonates a. Anestesi/analgetik yang berlainan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pernafasan pada bayi. b. Trauma lahir sehingga mengakibatkan pendarahan intracranial c. Kelainan kongenital seperti hernia diafragmatik, atresia/stenosis saluran pernafasan, hipoplasi paru. C. TANDA DAN GEJALA Ada 2 kriteria asfiksia, yaitu asfiksia pallid dan asfiksia livida. Perbedaan keduanya dapat dilihat yaitu : 1. Asfiksia pallida a. Warna kulit pucat b. Tonus otot sudah kurang



c. Reaksi rangsangan negative d. Bunyi jantung tak teratur e. prognosis jelek 2. Asfiksia livida a. Warna kulit kebiru-biruan b. Tonus otot masih baik c. Reaksi rangsangan positif d. Bunyi jantung masih teratur e. Prognosi lebih baik D. KLASIFIKASI Klasifikasi Asfiksia berdasarkan nilai APGAR Score yaitu : Tabel penilaian APGAR SCORE (Nurarif dan Hardhi Kusuma, 2015) Skor APGAR



Tanda



A : Appearance (color) Warna kulit P : Pulse (heart rate) Denyut nadi G : Grimance (reflek) A : Activity (tonus otot) R : Respiration (usaha nafas)



0



Biru/ pucat



1 Tubuh kemerahan, ektremitas biru



2 Tubuh dan ektremitas kemerahan



Tidak ada



100x/menit



Tidak ada



Gerakan sedikit



Menangis



Lumpuh



Fleksi lemah



Aktif



Tidak ada



Lemah, merintih



Penilaian : 7-10 : normal (vigorous baby) 4-6 : asfiksia sedang (Mild- moderate asphyksia) 0-3 : asfiksia berat (Severe asphyksia)



Tangisan kuat



E. PATOFISIOLOGI Setelah lahir bayi akan menarik napas yang pertama kali (menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk resoirasi. Alveoli akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli akan meninggalkan alveli secara bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran darah ke dalam paru meningkat secara memadai. Bila janin kekurangan O₂ dan kadar CO₂ bertambah , maka timbullah rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O₂ terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat di pengaruhi lagi. Timbullah kini rangsangan dari nervu simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat dan akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernapasan intrauterine dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang. Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernapasan yang dalam, denyut jantung terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat lemas. Pernapasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan kadar O₂ dalam darah (PaO₂) terus menurun. Bayi sekarang tidak dapat bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernapasan secara spontan (Sudarti dan Fauziah 2013)



F. PATHWAY Faktor ibu : pre eklamsia, eklamsia, perdarahan abnormal, infeksi berat, dll.



Faktor tali pusat :



Faktor bayi : bayi



lilitan tali pusat, tali



premature, kelainan



pusat pendek,



kongenital, persalinan sulit.



ASFIKSIA Arteriol pulmonal



konstriksi



Alveoli terisi cairan



Terdapat sekret pada pernafasan bagian atas



Bersihan jalan napas tidak efektif



Bayi dilakukan perawatan di inkubator



Gangguan metabolisme



Kesulitan mengabsorbsi makanan



Dilakukan suction secara berkala



Risiko Infeksi



Defisit Nutrisi G. KOMPLIKASI Dampak yang akan terjadi jika bayi baru lahir dengan asfiksia tidak di tangani dengan cepat maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut antara lain:



perdarahan otak, anuragia, dan onoksia, hyperbilirubinemia, kejang sampai koma. Komplikasi tersebut akan mengakibatkan gangguan



pertumbuhan



bahkan kematian pada bayi (Surasmi, 2013) H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan



Asfiksia



Neonatorum



merupakan



tindakan



dengan



mempertahankan jalan napas agar tetap baik sehingga proses oksigenasi cukup agar sirkulasi darah tetap baik. Cara pelaksanaan resusistasi sesuai dengan tingkatan asfiksi, antara lain: 1. Asfiksia Ringan (apgar skor 7-10) a.



Bayi dibungkus dengan kain hangat.



b. Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut. c. Bersihkan badan dan tali pusat. d.



Lakukan observasi tanda vital dan apgar skor dan masukan ke dalam inkubator.



2. Asfiksia Sedang (apgar skor 4-6) a. Bersihkan jalan napas. b. Berikan oksigen 2 liter per menit. c. Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belum ada reaksi, bantu pernapasan dengan melalui masker (ambubag). d. Bila bayi sudah mulai bernafas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dekstrosa 40% sebanyak 4 cc disuntikan melalui vena umbilikus secara perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial meningkat. 3. Asfiksia Berat (apgar skor 0-3) a.



Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui ambubag.



b. Berikan oksigen 4-5 liter per menit. c.



Bila tidak berhasil lakukan ETT.



d.



Bersihkan jalan nafas melalui ETT.



e.



Apabila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sinosis berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6 cc. Dekstrosa 40% sebanyak 4 cc.



I. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan analisa gas darah 2. Pemeriksaan elektrolit darah 3. Berat badan bayi 4. Penilaiaan APGAR Score 5. Pemeriksaan EGC dan CT-Scan



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Nama bayi :Untuk mengetahui kapan bayi lahir. b. Tanggal lahir :Untuk mengetahui kapan bayi lahir. c. Jenis kelamin :Untuk mengetahui jenis kelamin yang dilahirkan d.



Nama Orang Tua :Untuk mengetahui identitas orang tua bayi



e. Umur :Untuk mengetahui kurun waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. f. Pendidikan :Untuk mengetahui, tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang. g.



Pekerjaan :Hal ini untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi agar nasehat kita sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk mengetahui apakah ada pengaruh pada kehamilan seperti, bekerja dipabrik rokok, percetakan.



h. Alamat :Untuk mengetahui ibu tinggal dimana menjaga kemungkinan bila ada ibu yang namanya bersamaan. Alamat juga diperlukan bila mengadakan kunjungan kepada perilaku.



2. Keluhan utama Untuk mengetahui alasan pasien yang dirasakan saat pemeriksaan (romauli, 2011). Pasien dengan asfiksia memiliki frekuensi jantung 100 kali/menit, tonus otot kurang baik, sianosis/pucat (Ridha, 2014). 3. Antenatal care (ANC) Untuk mengetahui riwayat ANC teratur atau tidak, sejak hamil berapa minggu, tempat ANC dan riwayat kehamilannya. 4. Penyuluhan Apakah ibu sudah dapat penyuluhan tentang gizi, aktifitas selama hamil dan tanda-tanda bahaya kehamilan . 5. Imunisasi tetanus tosoid (TT) Untuk mengetahui sudah/belum, kapan dan berapa kali yang nantinya akan mempengaruhi kekebalan ibu dan bayi terhadap penyakit tetanus. 6.



Kebiasaan ibu sewaktu hamil : a. Pola nutrisi : Dikaji untuk mengetahui apa ibu hamil mengalami gangguan nutrisi atau tidak, pola nutrisi yang perlu dikaji meliputi frekuensi, kualitas, keluhan, makanan pantangan. b. Pola eliminasi : Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu BAK dan BAB, berkaitan dengan obesitas atau tidak. c.



Pola istirahat : Untuk mengetahui hambatan ibu yang mungkin muncul jika didapat data yang senjang tentang pemenuhan istirahat.



d. Personal hygiene : Dikaji untuk mengetahui tingkat kebersihan, sangat penting agar tidak terkena infeksi. e. Psikologi budaya : Untuk mengetahui apakah ibu ada pantang makanan dan kebiasaan selama hamil yang tidak diperbolehkan dalam adat masyarakat setempat. f. Perokok dan pemakaian obat-obatan dan alkohol yang mengaibatkan abortus dan kerusakan. 7. Pemeriksaan khusus Dilakukan dengan pemeriksaan APGAR pada menit pertama ke 5 dan 10. 8. Pemeriksaan umum Pemeriksa ukuran keseluruhan, kepala, badan, ekstremitas, tonus otot, tingkat aktivitas, warna kulit dan bibir tangis bayi. 22 Pemeriksaan tanda-tanda :



a. Laju nafas 40-60 kali per menit, periksa kesulitan bernapas. b.



Laju jantung 120-160 kali per menit.



c. Suhu normal 36,50C. 9. Pemeriksaan Fisik a.



Kepala : Pemeriksaan kepala, ubun-ubun (raba adanya cekungan atau cairan dalam ubun-ubun), sutura (pada perabaan sutura masih terbuka), molase, periksa hubungan dalam letak dengan mata dan kepala. Ukur lingkar kepala dimulai dari lingkar skdipito sampai frontal.



b. Mata : Buka mata bayi dan lihat apakah ada tanda-tanda infeksi atau pus. Bersihkan kedua mata bayi dengan lidi kapas DTT. Berikan salf mata kepala. 3. Telinga : Periksa hubungan letak dengan mata dan kepala. c. Hidung dan mulut : Periksa bibir dan langitan sumbing, refleks hisap, dinilai saat bayi menyusui. d. Leher : Periksa adanya pembesaran kelenjar thyroid. e. Dada : Periksa bunyi nafas dan detak jantung. Lihat adakah tarikan dinding dada dan lihat puting susu (simetris atau tidak). f.



Abdomen : Palpasi perut apakah ada kelainan dan keadaan tali pusat.



g.



Genetalia : Untuk laki-laki periksa apakah testis sudah turun kedalam skrotum. Untuk perempuan periksa labia mayor dan minor apakah vagina berlubang dan uretra berlubang.



h.



Punggung : Untuk mengetahui keadaan tulang belakang periksa reflek di punggung dengan cara menggoreskan jari kita di punggung bayi, bayi akan mengikuti gerakan dari doresan jari kita.



i. Anus : Periksa lubang anus bayi. j.



Ekstremitas : Hitung jumlah jari tangan bayi.



k.



Kulit : Lihat warna kulit dan bibir setra tanda lahir.



B. DIAGNOSA 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas (D.0149)



2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (D.0019) 3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142) C. INTERVENSI No. 1.



Tujuan dan Kriteria



Intervensi Hasil Setelah dilakukan I.01011



Rasional



perawatan 3x24 jam Manajemen Jalan diharapkan



masalah Napas



bersihan jalan napas Observasi



Observasi



membaik



1. Untuk



dengan 1. Monitor pola



kriteria hasil :



napas (frekuensi,



mengetahui pola



a. Produksi sputum



kedalaman,



napas pasien yang



usaha napas)



mencakup



menurun skala 5 b. Mekonium



frekuensi,



menurun skala 5



kedalaman, usaha



c. Dispnea menurun skala 5 d. Frekuensi



napas 2. Monitor bunyi



napas



membaik skala 5



2. Untuk



napas tambahan



mengetahui ada



(gurgling,



tidaknya bunyi



mengi,



napas tambahan



wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum



3. Untuk mengetahui



(jumlah, warna,



banyaknya



aroma)



sumbatan di jalan napas Terapeutik



Terapeutik 1. Pertahankan



1. Untuk memudahkan



kepatenan jalan



pasien bernapas



napas dengan head tilt dan chin lift. 2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Lakukan penghisapan



2. Agar pasien nyaman dan lancar bernafas 3. Mengurangi sumbatan jalan napas



lender kurang dari 15 detik 4. Berikan oksigen



4. Membantu agar bernapas dengan lancar Kolaborasi



Kolaborasi



Untuk mengurangi



Kolaborasi



sesak napas pada



pemberian



pasien



bronkodilator, ekspektoran, mukoliik, jika perlu



2.



Setelah



dilakukan I.03119



perawatan 3x24 jam Manajemen Nutrisi diharapkan



masalah Observasi



defisit membaik



nutrisi 1. Identifikasi dengan



status nutrisi



kriteria hasil : a.Berat



Observasi 1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien



badan 2. Identifikasi



meningkat skala 5



kebutuhan kalori



2. Untuk mengetahui



b.Panjang



badan



dan jenis nutrien



meningkat skala 5



dan jenis nutrien



c.Prematuritas menurun skala 5 d.Pucat skala 5



menurun



kebutuhan kalori pasien



3. Identifikasi perlunya penggunaan selang OGT 4. Monitor asupan makanan



3. Untuk mempermudah makanan masuk tubuh 4. Untuk mengetahui makanan yang masuk ke tubuh



5. Monitor berat badan



5. Untuk memantau berat badan pasien



Terapeutik 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan 2. Berikan makanan tingggi kalori dan tinggi



Terapeutik 1. Untuk membantu pasien menjaga kebersihan mulut 2. Untuk mempercepat regenerasi sel



protein 3. Hentikan pemberian



3. Untuk menjaga kenyamanan



makan melalui selang orogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi Kolaborasi



Kolaborasi



Kolaborasi dengan



Untuk memenuhi



ahli gizi untuk



kebutuhan kalori dan



menentukan jumlah



jenis nutrien yang



kalori dan jenis



dibutuhkan pasien



nutrien yang dibutuhkan 3.



Setelah



dilakukan I.14539



perawatan 3x24 jam Pencegahan Infeksi diharapkan infeksi



risiko Observasi membaik 1. Monitor tanda



Observasi 1. Untuk



dengan kriteria hasil :



dan gejala



mengetahui tanda



a. Kebersihan badan



infeksi lokal dan



dan gejala infeksi



sistemik



lokal dan sistemik



meningkat skala 5 b. Demam



menurun



skala 5 c. Nyeri



pada pasien 2. Monitor TTV



menurun



2. Untuk mengetahui TTV



skala 5



pada pasien Terapeutik



Terapeutik



1. Batasi jumlah



1. Agar membuat



pengunjung



pasien nyaman dengan suasana yang kondusif



2. Cuci tangan



2. Untuk mencegah



sebelum dan



adanya kuman



sesudah kontak



atau bakteri yang



dengan pasien



memperburuk



dan lingkungan



kondisi pasien



pasien 3. Pertahankan



3. Untuk



teknik aseptik



mengurangi



pada pasien



risiko infeksi



berisiko tinggi Kolaborasi



Kolaborasi



Kolaborasi



Untuk meningkatkan



pemberian imunisasi



imunitas pada pasien



D. IMPLEMENTASI Melakukan intervensi atau tindakan keperawatan yang sudah direncanakan untuk pasien sesuai jadwal dan bertahap agar diperoleh hasil yang diinginkan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dari perwujudan rencana tindakan yang meliputi



beberapa



kegiatan



yaitu



validasi



rencana



keperawatan,



mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan mengumpulkan data. E. EVALUASI Evaluasi merupakan tahap atau langkah dalam proses keperawatan yang dilaksanakan dengan sengaja dan terus-menerus yang dilakukan oleh perawat dan anggota tim kesehatan lainnya dengan tujuan untuk memenuhi apakah tujuan dan rencana keperawatan terapi atau tidak serta untuk melakukan pengkajian ulang, sehingga didapat penilaian sebagai berikut : 1. Tujuan tercapai : Klien mampu melakukan/menunjukan perilaku pada waktu yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan. 2. Tujuan tercapai sebagian : Klien mampu menunjukan perilaku tetapi hanya sebagian dari tujuan yang diharapkan. 3. Tujuan tidak tercapai : Bila klien tidak mampu atau tidak sama sekali menunjukan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan evaluasi didokumentasikan bisa dalam bentuk catatan perkembangan dengan menggunakan metode SOAP : S (Subjektif)



: data berdasarkan keluhan pasien/keluarga pasien.



O (Objektif)



:data berdasarkan hasil pengukuran/observasi langsung kepada pasien.



A (Assegment)



: masalah keperawatan yang masih terjadi atau baru saja terjadi akibat



perubahan status kesehatan yang telah



teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif. P (Planning)



:perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau menambah rencana tindakan keperawatan.



A. PATHWAY Glukosa Sumber energi otak Proses Oksidasi



CO2



Limfoid



Dalam kondisi normal konsentrasi kalium dalam sel neuron tinggi sehingga dapat dilalui dengan mudah oleh kalium



Air



ionik Natrium dan elektrolit dalam konsentrasi rendah Semua sumber ion



Melepas muatan listrik



Sumber energi otak



Meluas ke seluruh sel



Peningkatan kebutuhan O2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan sensori persepsi Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan sensori persepsi Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi



Peningkatan metabolisme otak



Kejang Demam



Hipertermia b.d proses penyakit



DAFTAR PUSTAKA Marwiyah. (2016). Hubungan Penyakit Kehamilan dan Jenis Persalinan Dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum Di RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Serang. NurseLine Journal, 2 (1). Nurarif, Amir Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan



Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 1. Yogyakarta :



Mediaction Publishing Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia. Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Interfensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia. Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia. Sudarti dan Fauziah. A. 2013. Asuhan Kebidanan Neonatus Risiko Tinggi dan Kegawatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Hal 4 Surasmi. (2013). Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta: EGC. Yuliastati dan Amelia A. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Anak. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan