Laporan Pendahuluan Epilepsi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN EPILEPSI



Disusun Oleh : ERNI SUSIANTI 2015.1055



AKADEMI KEPERAWATAN MAMBU’UL ‘ULUM SURAKARTA



LAPORAN PENDAHULUAN EPILEPSI



A. Pengertian Epilepsi adalah suatu menifestasi lepas muatan listrik yang berlebihan di sel neuron syaraf pusat, keadaan ini merupakan gejala terganggunya fungsi otak. (Ngastiyah, 2005: 175). Epilepsi adalah penyakit serebral kronik dengan karakteristik kejang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersifat reresibel. (Jarwoko, 2007: 147). Kejang merupakan ciri khas epilepsy yang tidak bisa dipisahkan namun tidak setiap kejang merupakan gangguan epilepsy. Epilepsi merupakan gangguan kejang kronis dengan serangan yang berulang dan tanpa provokasi. (Wong, 2008: 215). B. Etiologi Penyebab epilepsy dibedakan menjadi 2 yaitu : 1. Idiopatik Jenis



epilepsy



yang



tidak



dapat



diketahui



dengan



jelas



penyebabnya diduga dengan faktor genetik. 2. Non Idiopatik Trauma lahir, anoksia, cidera pola masa parinatal, tumor otak, meningitis, ensefalitor, abses otak, cedera framatik, toksin, stroke dan adanya gangguan kejang beberapa keluarga. (Bitota, 2011: 222).



C. Manifestasi Klinis 1. Kejang Parsial 2. Kejang parsial kompleks 3. Jeang tonik – tonik (grand mal) 4. Serangan epileksi tanta kejang (petil mal) 5. Kejang otonik dan akinetik 6. Kejang middonik 7. Spasme infaltil (Wong, 2008: 1252) D. Patofisiologis Kejang terjadi akibat lepas muatan parokksismal yang berlebihan dari sebuah focus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. Aktifitas kejang sebagian tergantung pada lokasi muatan yang berlebihan tersebut. Aktifitas kejang sebagian tergantung pada



lokasi muatan yang



berlebihan tersebut lesi diotak tengah, thalamus dan kateks serebrum. Kemungkinan besar bersifat apileptigenik, sedangkan lesi diseberum dan batang otak umumnya tidak memacu kejang ditingkat membrane sel – sel fokus kejang memperlihatkan beberapa fenoma biokimiawi termasuk yang berikut: 1. Instabilitas membrane sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan. Neuron – neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepas muatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan. 2. Kelainan polarisasi yang disebabkan oleh kelebihan asekilkolin atau defisiensi asam gamaamino batiral (GABA). 3. ketidak seimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam basa atau elektrolit yang mengganggu hemoerlans kimiawi neuron gangguan keseimbangan ini menyebabkan peningkatan neurotransi militer. (Rastiti, 2010: 121)



E. Pathway Idiopalik, trauma lahir, anoksia, abnomalitas genetic, tumor otak, meningitis, ensekalitas, abses otak cidera traumatic, stroke, dll. Epilepsi Muatan paroksismal berlebihan Ketidak seimbangan neurotransmiter otak



Asetilkolin



Aklivas GAB



Depolarisasi



Hiperpolarisasi



Kanal NBDA



Homeostatis kimiawi Neuron terganggu



Dihambat ion mg



kelainan depolatisasi neutron



Neurotians misisinapsi



penyakit



Penurunan aktifitas



hilang kesadaran



kejang



Silia Produksi sekrel



penolakan dari lingkungan



Suplai O2



Risti cidera



Perubahan apolis dan menghindar



Obstruksi jalan nafas



hipoksia jaringan Serebral



Ketidak efektifan jalan napas Jaringan



penurunan peruse



harga diri rendah



F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan fisik dan neurologi 3. Pemeriksaan diagnostik, meliputi : -



Foto rontgen, MRI, EEE, CTScan



G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanan medis a. Pengobatan kausal (kuratif) b. Pengobatan rumat (prerantif) 2. Penatalaksanaan keperawatan Untuk menentukan masalah keperawatan perlu mengetahui berlebihan terlebih dahulu diagnosis jenis epilepsy yang mana dihadapi karena masing-masing bentuk epilepsy mempunyai resiko yang berbeda-beda. Hanya pertolongan pada saat terjadi bangkitan kerjang tindakannya sama. (Ngastiyah, 2005: 182) H. Komplikasi 1. Kerusakan otak akibat hipoksia dan letardasi mental dapatterjadi setelah kejang yang berulang. 2. Depresi dan ansietas yang dijelaskan sebelumnya, solusi social jangka panjang dapat terjadi I. Fokus Pengkajian 1. Akhfas / istirahat Gejala : keletihan, kelemahan umum, keterbatasan dalam beraktifitas Tanda : Perubahan tonus/ kekuatan otot 2. Sirkulasi Gejala : Hipertensi, peningkatan nadi, sianosis



3. Integritas Ego Gejala : Stresor eksternal / internal yang berhubungan dengan keadaan/ penanganan perasaan tidak ada harapan /tidak berdaya 4. Eliminasi Gejala : Inkanlinensia episodic Tanda : Peningkatan tekanan kandungan kemih dan tunas speingter 5. Masukan makanan / minuman Gejala : Mual/muntah yang berhubungan dengan aktifitas kejang Tanda : Kerusakan jaringan lunak /grasi (cidera selama kejang) 6. Neurosansori Gejala : Riwayat sakit kepala aktifitas kejang berulang, pingsan, pusing, anoreksia Tanda : Adanya perubahan pada reaksi emosi /respon efektif yang tidak menentu. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Sakit kepala, nyeri otot/punggung pada periode posikal Tanda : Tingkah laku yang sehari-hari, perubahan pada tunos, otot, tingkah laku distriksi / gelisah 8. Pernapasan Gejala : Gigi mengatup, sianosis pernafasan menurun / cepat, peningkatan secret, mukosa Tanda : Apnea 9. Interaksi Sosial Gejala : Masalah dengan hubungan interpersonal dalamkeluarga / lingkungan sosialnya, pembatasan terhadap kontak social. J. Fokus Intervensi 1. Resiko ketidakpastian bersihan jalan nafas s.d relaksasi lidah dan reflek muntah sekunder akibat gangguan persarafan otak Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan efektif dengan jalan nafas pelan



KH



: nafas normal (16-18k/menit) tidak terjadi aspirasi, tidak ada



disphea. Intervensi Anjurkan



1. untuk



Rasional pasien 1. Menurunkan resiko



mengosongkan



mulut



dari benda / zat tertentu. 2.



aspirasi



/masuknya suatu benda asing ke taring



Letakkan



pasien 2. Meningkatkan



aliran



posisi miring, perukaan datar,



mencegah



miringkan



menyumbal jalan nafas.



kepala



selama



serangan kejang 3.



3. Untuk



Tinggalkan pakaian



lidah



secret,



jatuh



menfasilitasi



dan usaha



bernafas.



pada daerah leher atau dada dan abdomen 4.



4. Untuk Masukkan



spates



lidah atau jalan nafas buatan. 5.



Berikan



tambahan



oksigen.



mencegah



tergigitnya



lidah 5. Dapat serebial



menurunkan sebagai



hipoksia



akibat



dari



sirkulasi yang menurun.



2. Resiko Cidera b.d Gerakan Tarik / klonik terkontrol selama episot kejang Tujuan : Klien dapat mengidentifikasikan factor presipitasi seragan dan dapat meminimalkan, menghindarinya adanya cidera fisik, menghindari jatuh. KH



: Klien tidak dapat cidera fisik



Intervensi 1. Mengamankan klien



Rasional diantar, 1. Mencegah resiko yang dapat



klien dalam kondisi aman



mengakibatkan trauma kapilis



2. Longgarkan pakaian yang ketat



2. Pakaian yang berada di sekitar klien yang mengalami kejang



3. Jika



klien



ditempat



tidur, 3. Petabotan yang berada disekitar



singkirkan semua perabot yang



klien yang mengalami kejang



dapat menciderai klien



dapat menciderai klien



4. Masukan



spatel



lidah



yang 4. Mencegah lidah tergigit saat



diberi



bantal



(kasa)



untuk



terjadi kejang



mencegah lidah tergigit 5. Beri obat anti konsultan sesuai 5. Mengurangi advis dokter



yang



aktifitas



berkepanjangan



kejang yang



dapat mengurangi suplai O2 ke otak. 3. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan TB sistemik Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi sensorik /motoric KH



: Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran



Intervensi Rasional 1. Catat status neurologis secara 1. Mengkaji adanya kecenderungan teratur 2. Frekuensi bradikardi,



pada tingkat kesadaran jantung,



catat 2. Meningkatkan aliran balik vena



takikardi



atau



bentuk disritmen lainnya



dari kepala sehingga mengurangi resiko terjadinya



peningkatan



TIK 3. Tinggikan kepala pasien



3. Meningkatkan perubahan pada ritme dan disritmia dapat timbul



4. Kasi respon verbal



4. Mengukur



kesadaran



dalam



berbicara dalam menunjukkan tingkat kesadaran 5. Beri oksigen sesuai indikasi



5. Menurunkan maka



dapat



hipoksia,



yang



meningkatkan



vasadilatasi. 4. Harga diri rendah b.d sigma bekenaan dengan kondisi Tujuan : Adanya peningkatan harga diri dalam hubungan dengan diagnosis KH



: Klien dpaat mengidentifiasi perasaan, pola koping yang positif.



Intervensi 1. Diskusikan perasaan klien mengenai diagnostic, persepsi



Rasional 1. Reaksi yang ada bervariasi di antara individu dan pengetahuan



diri terhadap penanganan yang



2. Merahasiakan Sesuatu adalah



dilakukan



merusak diri



2. Anjurkan pasien untuk tidak



3. Partisipasi dalam sebanyak



merahasiakan masalahnya



mungkin pengalaman dapat



3. Hindari pemberian



mengurangi depresi



perlindungan yang amat



4. Kadang mempunyai pengaruh



berlebihan



yang paling besar pada harga



4. Diskusikan rujukan orang



diri seseorang dan orang



terdekat



terdekat



5. Diskusikan rujukan kepada psikoterapi dengan pasien / orang terdekat (Doenges, 2000) K. Discharge Planning 1. Tekankan pada keluarga tentang pentingnya pemberian obat secara teratur tanpa menghentikannya selama pengobatan tersebut diperlukan. 2. Orang tua/ keluarga harus mengetahui efek samping yang umumnya terdapat



pada



obat



dan



mengamati



tanda-tanda



yang



mungkin



menunjukkan reaksi yang tidak terkendali. 3. Orang tua juga harus diingatkan tentang kemungkinan terjadinya perubahan perilaku.



DAFTAR PUSTAKA



Bilotta, Termberly,A.J. 2011. “Kapita Selekta Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC Dongoes, Marilyn E. 2000. “Rencana Asuhan Keperawatan Pedoma Untuk Perencanaan dan Pendokumentasi Perawatan Pasien Edisi 5”. Jakarta: EGC Ngastiyah. 2005. “Perawatan Pasien Sakit Edisi 2”. Jakarta : EGC Rastiti. 2010 “Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Edisi”



(Online)



https://rastirainia.wordpress.com/2010/02/08/laporan-asuhan-keperawatananak-dengan-epilepsi/ . diakses 21 Maret2015 Wong. Donna. 2008 “Buku Ajar Keperawatan Redioltrik edisi 26”. Jakarta : EGC



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN EPILEPSI



DI BANGSAL ANGGREK 2 RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA



Disusun Oleh : ERNI SUSIANTI 2015.1055



AKADEMI KEPERAWATAN MAMBU’UL ‘ULUM SURAKARTA ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN EPILEPSI



DI BANGSAL ANGGREK 2 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA



A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 02 Maret 2015 jam 11.00 WIB data diperoleh dari keluarga dan tim medis. 1. Biodata a. Biodata pasien 1) Nama



: Ny. S



2) Umur



: 45 tahun



3) Jenis Kelamin



: Perempuan



4) Alamat



: Jaten 01/02 Taryo Sukoharjo



5) Agama



: Islam



6) Pendidikan



: SMP



7) Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



8) Suku



: Jawa



9) Bangsa



: Indonesia



b. Biodata Penanggung Jawab 1) Nama



: Tn. S



2) Umur



: 48 tahun



3) Jenis kelamin



: laki-laki



4) Alamat



: Jaten 01/02 Taryo Sukoharjo



5) Agama



: Islam



6) Pendidikan



: SMP



7) Pekerjaan



: Buruh



8) Suku / Bangsa



: Jawa, Indonesia



9) Hubungan dengan pasien



: Suami



c. Tanggal masuk pasien 1) Hari / Tanggal



: Jumat, 13 Februari 2015 jam 16.00



2) Diagnosa



: Epilepsi



3) No. RM



: 01.89.04.16



B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Pasien mengatakan kejang-kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dating ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 16-02-2015 dengan keadaan kejang, 6 detik kemudian pasien pingsan sesaat dan sesak nafas saat kejang. Sebelum dirawat di RSUD Dr. Moewardi pasien mendapatkan terapi infus asering 20 tpm, inj Ranilidin 50 mg, inj. Keterolak 30 mg, inj. Vit B12, lalu pasien dibawa ke bangsal Anggrek 2 untuk mendapatkan perawatan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan ± 5 tahun terakhir ini pasien mengalami penyakit seperti ini, dan pasien juga pernah mondok di RSUD Sukoharjo 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit seperti ini dan juga tidak mempunyai penyakit keluarga yang menurun seperti DM, Hipertensi dan hepatitis.



X Genogram



X



X



: Laki-laki : Perempuan X : Laki-laki meninggal : Pasien : Garis pernikahan : Garis keturunan : Tinggal 1 rumah C. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran



: Compos mentis, E4 M6 VS



2. TTV



: ID : 100/mmHg RR : 24 x / menit N : 80 x / menit



S : 36oC



3. BB / TB



: 70 kg / 165 cm



4. Kepala



: Tidak ada benjolan, rambut sedikit beruban dan bau



5. Mata



: Simetris kanan dan kiri, kunjuntiva tidak anemis



6. Hidung



: Tidak ada secret dan tidak ada polip, terpasang O2



7. Mulut



: Tidak sariawan, tidak ada secret, lidah kidal, bibir lembab



8. Telinga



: Pendengaran normal / baik, tidak ada serumen



9. Leher



: Arteri karolis terbaba, tidak ada pembesaran vena jagularis.



10. Dada a. Paru-paru



Inspeksi



: Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, RR : 20 x / menit



Perkusi



: Sono



Parpasi



: Tidak ada nyeri telam



Auskultasi : Wezing b. Jantung Inspeksi



: Icus Cordis tidak terlihat



Perkusi



: Redup



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, IC tidak terlihat



Auskultasi : Pekat c. Abdomen Inspeksi



: Simetris dan tidak ada jejas



Auskultasi : Peristaltik lisus 18 x / menit, bising usus terdengar Perkusi



: Tympani



Palpasi



: Tidak teraba masa, dan tidak ada nyeri tekan.



11. Genetalia



: Tidak terpasang DC



12. Anus



: Tidak dikaji



13. Ekstermitas Atas



: Lengkap tidak ada kelainan, tangan kiri terpasang infus asering 20 lpm, tangan kanan dapat bergerak bebas



Bawah



: Lengkap, tidak ada kelainan, tetapi kaki kiri saat dibuat gerak nyeri



3 3



4 4



14. Kulit : Sawo matang, tugal kulit kering



D. Pengkajian Pola Fungsi Menurut Handarson 1. Pola bernafas



Sebelum sakit



: Pasien



mengatakan



bernafas



spontan



dan



tidak



memakai alat bantu Selama sakit



: Pasien mengatakan bernafas memakai alat bantu O2 (3 liter) RR : 24 x / menit



2. Pola makan Sebelum sakit



: Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan menu nasi, sayur, lauk dan kadang buah.



Selama sakit



: Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan menu yang disediakan oleh rumah sakit.



3. Pola minum Sebelum sakit



: Pasien mengatakan minum ± 7-8 gelas / hari dengan air putih dan teh



Selama sakit



: Pasien mengatakan minum 5-6 gelas / hari dengan air putih dan teh



4. Pola Eliminasi Sebelum sakit



: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 4-5 kali per hari



Selama sakit



: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dab BAK 3-4 kali per hari



5. Pola Gerak Sebelum sakit



: Pasien mengatakan dapat bergerak dengan bebas, tanpa bantuan keluarga



Selama sakit



: Pasien mengatakan tidak dapat bergerak dengan bebas, karena dibantu dengan keluarga



6. Pola pemeliharaan postur tubuh Sebelum sakit



: Pasien mengatakan terkadang jalan-jalan dipagi hari



Selama sakit



: Pasien mengatakan sekarang tidak dapar berjalan-jalan karena berbaring di tempat tidur



7. Pola Tidur dan Istirahat



Sebelum sakit



: Pasien mengatakan tidur ± 8 jam / hari dan tidur siang ± 1 jam / hari



Selama sakit



: Pasien mengatakan tidur ± 6 jam / hari karena saat buat bergerak kejang dan sering terbangun



8. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh Sebelum sakit



: Pasien mengatakan mandi 2 x / hari dan ganti baju 2 x / hari tanpa bantuan orang lain



Selama sakit



: Pasien mengatakan mandi 1 x / hari, sibin dan ganti baju 1 x / hari dengan dibantu dengan keluarga



9. Pola menghindari bahaya Sebelum sakit



: Pasien mengatakan menghindari bahaya tanpa bantuan orang lain



Selama sakit



: Pasien



mengatakan



menghindari



bahaya



dengan



bantuan keluarga karena pasien gerak sedikit langsung kejang Pengkajian Resiko Jatuh Kemungkinan Jatuh No Modifikasi scale morse 1. Riwayat jatuh 2. Mempunyai diagnosis sekunder 3. Menggunakan alat bantu lidah baring 4. Terpasang infus/ obat 5. Gaya berjalan 6.



Saat berjalan pasien langsung kejang Status mental



Orientasi terhadap kemampuan Total Keterangan :



Skor Iya Iya Iya Iya Iya



10 10 10 10 20



Iya



10 70



a. Skor 0-24 rendah resiko b. Skor 25-50 resiko sedang c. Skor ≥ 50 resiko tinggi Total : 70 jadi pasien resiko tinggi 10. Pola Komunikasi Sebelum sakit



: Pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik



Selama sakit



: Pasien mengatakan berkomunikais tidak normal karena lidah pelo



11. Pola Beribadah Sebelum sakit



: Pasien mengatakan beribadah 5 waktu



Selama sakit



: Pasien mengatakan beribadah kadang-kadang



12. Pola bekerja Sebelum sakit



: Pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga secara mandiri



Selama sakit



: Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena harus beristirahat di tempat tidur



13. Pola rekreasi Sebelum sakit



: Pasien mengatakan mencari hiburan dengan menonton TV dan berbicara dengan keluarga



Selama sakit



: Pasien mengatakan mencari hiburan hanya ngobrol dengan keluarga



14. Pola belajar Sebelum sakit



: Pasien mengatakan sudah tahu penyakitnya karena sudah beberapa kali berobat seperti ini



Selama sakit



: Pasien mengatakan dapat informasi dari tim medis



E. Data Penunjang Laboratorium tanggal 28 Februari 2015 Pemeriksaan 1. Hematologi rutin



Hasil



Satuan



Normal



Hemoglobin



12.2



g/dl



12.0-15.6



Hematokrit



38



%



33-45



Leokosit



8.5



Ribu/ml



4.5-11.0



Trombosit



258



Ribu/ml



150-450



Eritrosit



394



Ribu/ml



4.10-5.10



4.6



%



4.8-5.9



2. Kimia Klinik HB ALC



Gula darah sewaktu



104



Mg/dl



70-116



Glukosa 2 jam PP



101



Mg/dl



80-140



Asam Urate



4.0



Mg/dl



2.4-6.1



Cholesterol total



220



Mg/dl



50-200



Cholesterol CDL



152



Mg/dl



79-186



Cholesterol HDL



35



Mg/dl



34-87



Trigliserida



165



Mg/dl



34-87



Natrium darah



140



Mmol/L



136-145



Kalium darah



3.0



Mmo/L



3.3-5.1



Calsiom ion



1.10



Mmol/L



1.17-1.29



3. Eritrosit



F. Tahap Medis 1. Tanggal 20-03-2015 a. Infus asering 20 tpm b. Inj. Ketorolac 30 gr/12 jam c. Inj. Ranitiding 80 gr/12 jam d. Inj Vit B 300 mg e. Vit B6 271 f. Klp Drazepan 2. Tanggal 03-03-2015 a. Infus asering 20 tpm b. Inj. Ketorolac 50 gr/8 jam c. Parasetamol 2 x 100 mg d. Inj Vit B12 500 mg e. THD 2 z ½ tab f. K PCP 2 + Delladril 3. Tanggal 04-03-2015 a. Infus asering 20 tpm b. Inj Ranitidin 50 mg/8 jam 1 amp c. Inj Vit B12 1 amp



d. Inj Vit B6 1 amp/ 6 jam G. Data Infus 1. Data Subjektif a. Pasien mengatakan kejang 6 detik sekali dan lutut terasa sakit b. Pasien mengatakan dadanya sesak nafas saat kejang c. Pasien mengatakan badannya lemas dan mudah lelah d. Pasien mengatakan kalau buat gerak langsung kejang 2. Data Objektif a. Klien terlihat saat kejang menendang-nendang dan ekstermitas atas dan bawah bergerak b. Klien tampak lemah c. Klien terpasang canul O2 3 liter TTV



: TD : 110 / 80 mmHg N



: 80 x/menit



S



: 36oC



RR



: 24 x /menit



d. Klien tampak sering dibantu keluarga H. Analisa Data No 1.



Tanggal 02-03-2015



Data Etiologi DS: Klien mengatakan Kerusakan



Problem Ketidak



dadanya sesak nafas saat neurogit



efektifan



kejang



pola nafas



DO : Klien terpasang kanul O2 3 liter TD : 110/80 mmHg N : 80 x / menit RR : 24 x / menit 2.



02-03-2015



S : 36oC DS : Pasien mengatakan Kelemahan



Intoleransi



badannya



aktifitas



mudah lelah



lemas



dan umum



DO : -



Pasien tampak lemah



-



Pasien tampak



sering



dibantu keluarga saat 3.



02-03-2015



beraktifitas DS : -



Aktifitas Klien



kejang



Resiko yang cidera



mengatakan jekang 6 tidak detik



sekali



lutut terkontrol



terasa sakit -



(Gangguan Klien



mengatakan bergerak



keseimbangan)



kalau langsung



kejang DO



:



kakinya



Klien



tampak



menendang-



nendang dan ekstermitas atas dan bawah I. Diagnosa Keperawatan No



Diagnosa Tgl. Diterima DX 1. Ketidak efektifan pola 02-03-2015 nafas



b.d



kerusakan



2.



neurogis Intoleransi aktifitas b.d 02-03-2015



3.



kelemahan umum Resiko cidera



b.d 02-03-2015



aktifitas kejang yang tidak



terkontrol



Tgl. Teratasi



Paraf



(gangguan keseimbangan) J. Rencana Keperawatan Tgl/Jam DX 02-03-15 1



Tujuan dan KH Setelah



Intervensi



Rasional



1. Observasi



Paraf



Ku 1. Untuk



dilakukan



dan tanda-tanda



menentukan



tindakan



vital



intervensi



keperawatan



selanjutnya



selama 3 x 24 2. Kasi jam



frekuensi 2. Untuk



bunyi nafas



mengetahui



diharapkan



apakah ada suara



ketidak



nafas tambahan



efektifan pola 3. Beri posisi yang 3. Agar nafas



dapat



teratasi



nyaman



pasien



merasa aman



4. Beri posisi semi 4. Untuk



dengan KH:



flower



melancarkan



-



jalan nafas



Sesak



nafas 5. Kolaborasi



berkurang -



dengan



5. Memaksimalkan



dokter



bernafas



pemberian O2



RR : 20 x / 03/03/15 2.



menit Setelah



1. Kasi



1. Untuk



dilakukan



kemampuan



mempengaruhi



tindakan



klien



pilihan



keperawatan



melakukan



(intoleransi



selama 3 x 24



tugasnya



aktifitas)



jam



untuk



2. Evaluasi



diharapkan



saat



intolerensi



aktifitas



TTV 2. Mengetahui



kemajuan



fungsi



jantung



bila dikaitkan dan



aktifitas dapat teratasi



aktifitas 3. Beri



dengan KH.



istirahat



-



diatur



Pasien



aktifitas



waktu 3. Mendapatkan dan



waktu



yang



waktu



cukup



waktu



resolusi



bagi



mampu



tubuh dan tidak



melakuka



memaksa jantung



n aktifitas secara mandiri Mampu berpindah tanpa 04/03/20 3



bantuan Setelah



15



dilakukan



faktor



tindakan



lingkungan yang



keperawatan



memungkinkan



selama 3 x 24



resiko cidera



jam.



1. Indentifikais



1. Agar



pasien



selalu aman



2. Pantau struktur 2. Untuk



Diharapkan



neutologis setiap



mengetahui



masalah



8 jam



terulangnya



resiko cidera



kejang mendadak



dapat teratasi 3. Jauhkan benda- 3. Agar pasien tidak dengan KH:



benda



-



dapat



kejang-kejang



Tidak terjadi



mengakibatkan



datang



-



yang



cidera ….



terjadinya cidera



Pada klien



pada posisi saat kejang



cidera



saat



Klien



dalam 4. Menyiapkan



4. Agar



kondisi



kain



aman



untuk mencegah



dimulut



tergigitnya lidah



supaya



saat



kejang



tidak



Klien



handuk



bisa



tidak



jatuh



ditempelkan pasien



tergigit 5. Berikan anti



obat 5. Agar kejang



pasien



nyaman



sesuai dokter K. Implementasi Tgl / Jam Dx Implementasi 02-03-2015 1.2.3 Memberikan obat



Respon S : Pasien mengatakan



08.15



“iya”



injeksi Ranilidin



50/mg / 8 jam dan inj. O : Obat masuk melalui B12 500 mg 1.2.3 Mengganti seprai



selang infus. S : Pasien mengatakan “ya”



09.10



1



Mengkolaborasi O2



O : Pasien kooperatif S : Pasien mengatakan “ya”



09.20



3



Menganjurkan



O : O2 terpasang 2-3 rpm S : Keluarga mengatakan



menjauhkan benda-



“ya”



benda yang



O : Pasien kooperatif



08.45



10.00



1



mengakibatkan cidera Memberikan posisi S : Pasien mengatakan “ya” yang nyaman



10.30



P : Pasien kooperatif dan



tampak nyaman Mengobservasi tanda- S : Pasien mengatakan “ya” tanda vital



O :TD : 110/80 mmHg N : 80 x / menit RR : 24 x / menit



03.03.2015 1.2.3 Memberikan injeksi



S : 36o c S : Pasien mengatakan



Paraf



08.00



Ranitian



“Iya” O : Injeksi / obat masuk



08.45



1.2.3 Merapikan tempat tidur



10.00



3



bersedia



O : Pasien tampak nyaman Menganjurkan pasang S : Keluarga mengatakan penghalang tempat



10.30



melalui selang infus S : Pasien mengatakan



tidur 1.2.3 Mengobservasi TTV



“iya” O : pasien tampak nyaman S : Pasien mengatakan “Iya” O : TD : 120 / 80 mmHg N : 84 x / menit RR : 20 x / menit



11.00



11.30



1.2.3 Mengganti infus



2



S : 36,50C S : Pasien mengatakan iya



Asering 20 tpm



O : Infus Asering terpasang



Memberikan



20 tpm S : Pasien mengatakan mau



lingkungan tenang



beristirahat



waktu intirahat di



O : Pasien tampak



antara waktu istirahat beristirahat 04.02.2015 1.2.3 Mengganti infus S : Pasien mengatakan 15.00



Asering 20 tpm



“iya” O : Infus Asering terpasang



16.00



1.2.3 Memberikan injeksi



20 tpm S : Pasien mengatakan mau



Ranitidin 50 mg/8 jam O : Obat masuk melalui 16.30



dan injek B6 selang infus 1.2.3 Mengobservasi tanda- S : Pasien mengatakan tanda vital



“Iya” O : TD : 120 / 70 mmHg N : 80 x / menit



RR : 20 x / menit 20.00



S : 360C 1.2.3 Memberikan obat oral S : Pasien mengatakan THP 2 x ½ tab



“iya” O : Obat tampak diminum



L. Evaluasi Hari/ Tanggal Rabu, 04/03/15



No DX 1



21.00



Evaluasi S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang O : Pasien tampak sudah tidak menggunakan Canul O2 TD : 120 / 80 mmHg RR : 20 x / menit N : 80 x / menit



Rabum



2



S : 36,2oC S : Klien mengatakan badannya



04/03/15



masih sedikit lemah



21.000



O : Klien tampak aktifitasnya masih dibantu keluarga A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -



Mengkaji kemampuan klien dalam aktifitas



-



Menganjutkan pasien untuk melakukan



Rabu, 04/03/15 21.00



3



aktifitas yang ringan S : Klien mengatakan kejang ± 6 detik dan lutut terasa sakit O : Klien tampak menendang-



Paraf



nendang dan ektermitas bawah dan atas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -



Monitor status neurologis / 8 jam



-



Memasang penghalang pasien