Laporan Pendahuluan Halusinasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI



Disusun Oleh : YUNI FAWATI, S.Kep 1726051043



Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik



(Ns. Ade Herman SD, S. Kep, MAN) (................................................... )



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU 2017



LAPORAN PENDAHULUAN (LP) “HALUSINASI”



I. KASUS ( MASALAH UTAMA ) HALUSINASI A. Defenisi 1. Pengertian Halusinasi adalah gangguan penyerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat individu sadar dengan baik (Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi atau salah persepsi indrawi yang tidak berhubugan dengan stimulus eksternal yang nyata, mungkin melibatkan salah satu dari lima indra (Townsend,2002) Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119). Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar. 2. Tanda dan Gejala Menurut (Budi Anna Keliat, 1999), tanda dan gejala pada klien dengan masalah halusinasi adalah:  Bicara, senyum dan tertawa sendiri  Menarik diri dan menghindar dari orang lain  Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata  Tidak dapat memusatkan perhatian  Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut  Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung. 3. Klasifikasi Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi 7 jenis yaitu : 1.



Halusinasi Pendengaran (Auditif, Akustik) Adalah perasaan mendengar suara – suara, berupa suara manusia, hewan atau mesin, barang kejadian alamiah atau musik. (Maramis,2004)



Halusianasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu diidentifikasi (Beck and Wiliam,1980). Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu



tanpa



adanya



stimulus



eksternal



yang



nyata



(Stuart



dan



Sundeen,1984). Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan  lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan. 2.



Halusinasi Penglihatan (Visual , Optik ) Adalah perasaan melihat sesuatu objek tetapi pada kenyataannya tidak ada. (Maramis,2004) Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.



3. Halusinasi Penghidu (Olfaktorik) Adalah perasaan mencium sesuatu bau atau aroma tetapi tidak ada. (Maramis,2004) Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan. 4. Halusinasi Pengcapan (Gustatorik) Adalah kondisi merasakan sesuatu rasa tetapi tidak ada dalam mulutnya, seperti rasa logam. (Maramis,2004) Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces 5. Halusinasi Derabaan (Taktil) Adalah kondisi merasa diraba, disentuh, ditiup, disinari, atau seperti ada ulat bergerak di bawah kulitnya. (Maramis, 2004) Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang. 6. Halusinasi Cenesthehe Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine. 7. Halusinasi Kinestetic



Adalah kondisi merasa badannya bergerak dalam sebuah ruang, atau anggota badannya bergerak, (Maramis, 2004). Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak 4. Tingkatan (Fase) / Tahapan Halusinasi Halusinasi dapat dibagi menjadi beberapa tahapan (Dalami,et al, 2009) yaitu : a.



Sleep Disorder



Sleep disorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi Karaktristik: Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Perilaku : Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa menghayal, dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah. b.



Comforting



Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan : Cemas sedang Karakteristik Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian, rasa bersalah, takut, dan mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan cemas. Klien cenderung mengenali bahwa pikiran – pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika cemas dapat ditangani. Perilaku Klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi. c.



Condemning



Condemning adalah tahapan halusinasi menjadi menjijikkan : Cemas berat Karakteristik Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik dari dari orang lain.



Perilaku Ditandai dengan meningkatnya tanda – tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas otonom seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah. Rentang perhatian dengan lingkungan berkurang, dan terkadang asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita. d.



Controling



Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa : Cemas berat Karaktristik Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti Perilaku Perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan orang lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang, biasanya hanya beberapa detik saja, ketidakmampuan mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat. e.



Conquering



Conquering adalah tahap halusinasi panik : Umumnya menjadi melebur dalam halusinasi Karakteristik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terapeutik. Perilaku Perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau membunuh. Tindak kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, ketidak mampuan berespon terhadap lingkungan. Menurut Habes,dkk. 2004 Halusinasi berkembang menjadi 4 fase : 1. Fase pertama (conforting) Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah, kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong untuk sementara. 2) Fase kedua (condeming)



Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada halusinasi. Pemikian internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain atau tempat lain. 3) Fase Ketiga Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman yang sementara. 4) Fase Keempat (conquerting) Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi. B. Pohon Masalah



II. Rentang Respon Menurut stuart dan laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.



a. Pikiran logis b. Presepsi akurat c. Emosi konsisten d. Perilaku sesuai e. Hubungan sosial harmonis f. Proses fikir kadang terganggu (Ilusi) g. Emosi berlebihan/ Kurang h. Perilaku tidak sesuai/ biasa i. Menarik diri j. Isolasi sosial III.



Faktor Predisposisi Menurut stuart (2007), faktor penyeban terjadinya halusinasi adalah:



A. Biologis Abnormalitas perkembangan sistem syaraf yang berh8bungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif. B. Psikologis Keluarga dan lingkungan sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis, salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. C. Sosial budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realitas seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya, dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. IV.



Faktor Presipitasi Menurut stuart (2007), faktor prespitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:



A. Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur implamasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan. B. Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. C. Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.



V.



Mekanisme Koping 1) Regresi : Menjadi malas beraktivitas 2) Proyeksi : Menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. 3) Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus internal. (Stuart, 2007).



VI.Data Yang Perlu Dikaji Pengkajian merupakan tahap awal dan utama dari proses keperawatan, pengkajian mereflesksikan isi, proses dan informasi yang berhubungan dengan kondisi bilogis, psikologis, sosial dan spiritual klien yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan masalah pasien ( Keliat, 2006 ). Untuk menyaring data di perlukan format pengkajian yang didalamnya berisi: identitas pasien, alasan masuk rumah sakit, faktor predisposisi, pemeriksaan fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial, lingkungan pengetahuan, maupun aspek medik. 1) Identitas Klien Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS ( Masuk Rumah Sakit ), informan, tangggal pengkajian, No Rumah klien dan alamat klien. 2) Keluhan Utama Keluhan biasanya karena keluarga tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain. 3) Faktor predisposisi Faktor perkembangan terlambat, komunikasi dalam keluarga, faktor sosial budaya, faktor psikologis, faktor biologis, faktor genetik. 4) Aspek fisik/ biologis Hasil pengukuran tanda - tanda vital ( TD, nadi, suhu, pernapasan , TB, BB ) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien. 5) Aspek Psikososial 1. Genogram yang menggambarkan tiga generasi 2. Konsep diri



i. Citra tubuh Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan tubuh, persepsi negatif tentang tubuh. Preokupasi dengan



bagian



tubuh



yang



hilang,



mengungkapkan



keputusasaan,



mengungkapkan ketakutan. ii. Identitas diri Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan keinginan dan tidak mampu mengambil keputusan. iii. Peran Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit, proses menua, putus sekolah, PHK. iv. Ideal diri Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya : mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi. v. Harga diri Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri sendiri, gangguan hubungan sosial, merendahkan martabat, mencederai diri, dan kurang percaya diri. 3. Klien mempunyai gangguan/ hambatan dalam melakukan hubungan sosial dengan orang lain terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat. 4. Keyakinan klien terhadap Tuhan dan kegiatan untuk beribadah ( spiritual ) 6) Status Mental Kontak mata klien kurang atau tidak dapat mepertahankan kontak mata, kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka menyendiri dan kurang mampu berhubungan dengan orang lain, Adanya perasaan keputusasaan dan kurang berharga dalam hidup. Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien ( sedih, takut, khawatir ), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi dan berhitung. 7) Kebutuhan persiapan pulang. 1. Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan 2. Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC, membersikan dan merapikan pakaian. 3. Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi 4. Klien dapat melakukan istirahat dan tidur, dapat beraktivitas didalam dan diluar rumah



5. Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar. 8) Mekanisme Koping Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau menceritakan nya pada orang orang lain ( lebih sering menggunakan koping menarik diri ) 9) Masalah Psikososial dan Lingkungan Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan. 10) Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah. 11) Aspek Medik Diagnosa medis yang telahdirumuskan dokter. Terapi yang diterima klien bisa berupa therapi farmakologi ECT, psikomotor, therapi okopasional, TAK dan rehabilitas. VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN Halusinasi



VIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosis



Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan



Halusinasi



Pasien mampu: -



Mengenali halusinasi yang dialami Mengontrol halusinasi Mengikuti program pengobatan



Kriteria Evaluasi Setelah.....x pertemuan, pasien dapat menyebutkan : -Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus perasaan. -Mempu memperagakan cara mengontrol halusinasinya



Tindakan Keperawatan SP 1 -



-



Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus perasaan saat terjadinya halusinasi) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Jelaskan cara menghardik halusinasi Peragakan cara menghardik Minta pasien memperagakan ulang Masukan dalam jadwal harian pasien



SP 2 -



Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 ) Latih bicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul Masukan dalam jadwal kegiatan pasien



SP 3 -



-



Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP1 dan 2 ) Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul Tahapannya:  Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi.  Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun tidur sampai tidur malam) Susun jadwal sktivitas seharihari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih.



SP 4 -



Evaluasi kemampuan pasien yang lalu ( SP 1, 2 dan 3 ) Tanyakan program kegiatan Jelaskan pentingnya penggunaan obat Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat Jelaskan pengobatan Latih pasien minum obat Masukkan kedalam jadwal



harian pasien Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah halusinasi



Setelah ... x pertemuan, keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi.



SP 1 -



-



Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien dengan masalah halusinasi Jelasakn pengertian halusinasi Jelaskan jenis-jenis halusinasi Jelaskan tanda dan gejala halusinasi Jelaskan cara merawat pasien halusinasi(cara berkomunikasi, pemberian obat, pemberian aktivitas kepada pasien) Jelaskan sumber-sumber pelayanankesehatan yang bisa djangkau RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien



SP 2 -



Evaluasi kemampuan SP 1 Latih keluarga merawat langsung ke pasien RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien



SP 3 -



Evaluasi kemampuan SP 2



-



Latih keluarga merawat langsung ke pasien RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien



SP 4 -



Evaluasi kemampuan kelurga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga  Follow up  Rujukan



DAFTAR PUSTAKA



Antonim.2008. AskepHalusinasi. Dimuatdalam http://augusfarly.wordpress.com/2008/08/ 21/askep-halusinasi/. (Diakses : 8 Agustus 2012) Anonim.2009. AskepdenganHalusinasi. Dimuatdalam http://aggregator.perawat.web.id [Di akses : 15 Oktober 2011] Budi. Ana Keliat. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC Dalami,E, Susilawati.,Rochimah.,Suryati,K,R. & Lestari,W 2009. Aushan Keperawatan Klien dengan Gangguan jiwa : Jakarta : Trans Media Maramis. W. F. 2005. Catatan Ilmu Kesehatan Jiwa. Surabaya : Air-Langga Univercity Stuart & Sundeen. 2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC www.kajianpustaka com, 2013 Pengertian, jenis dan tahapan halusinasi