Laporan Pendahuluan Hidrosefalus [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Program Profesi Ners



Disusun Oleh: Annida Hasanah, S.Kep 11194692010059



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



1



LEMBAR PERSETUJUAN



JUDUL KASUS



: Hidrosefalus



NAMA MAHASISWA



: Annida Hasanah



NIM



: 11194692010059



Banjarmasin,



Juni 2021



Menyetujui,



Preseptor Klinik (PK) RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Preseptor Akademik (PA)



Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep NIP. 197601161996031002



M. Riduan, Ns., M.Kep NIK. 1166072017105



ii



LEMBAR PENGESAHAN



JUDUL KASUS



: Hidrosefalus



NAMA MAHASISWA



: Annida Hasanah



NIM



: 11194692010059



Banjarmasin,



Juni 2021



Menyetujui,



Preseptor Klinik (PK) RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Preseptor Akademik (PA)



Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep NIP. 197601161996031002



M. Riduan, Ns., M.Kep NIK. 1166072017105



Mengetahui, Ketua Jurusan Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia Banjarmasin



Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM NIK. 1166102012053



iii



LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS



A. Anatomi dan Fisiologi 1.



Anatomi



Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk di dalam sistem ventrikel serebrum, terutama oleh pleksus koroideus. Masing-masing dari keempat ventrikel mempunyai jaringan pleksus koroideus yang terdiri atas



lipatan



vilosa



dilapisi



oleh



epitel



dan



bagian



tengahnya



yangmengandung jaringan ikat dengan banyak pembuluh darah. Cairan dibentuk melalui sekresi dan difusi aktif. Terdapat sumber CSS nonkonroid, tetapi aspek pembentukan cairan ini masih belum diketahui sebelumnya. Sistem ventrikel terdiri atas sepasang ventrikellateral, masingmasing dihubungkan oleh akuaduktus Sylvii ke ventrikel keempat tunggal yang terletak di garis tengah dan memiliki tiga lubang keluar, sepasang foramen Luschka di sebelah lateral dan sebuah foramen magendie di tengah. Lubang-lubang ini berjalan menuju ke sebuah sistem yang saling berhubungan dan ruang subaraknoid yang mengalami pembesaran fokal dan disebut sisterna. Sisterna



pada



fosa



posterior



berhubungan



dengan



ruang



subaraknoid diatas konveksitas serebrum melalui jalur yang melintasi tentorium. Ruang subaraknoid spinalis berhubungan dengan ruang subaraknoid intrakranium melalui sisterna basalis. Sementara itu, aliran CSS netto adalah dari ventrikel lateral menuju ventrikel ketiga kemudian ke ventrikel keempat lalu ke sisterna basalis, tentorium, dan ruang subaraknoid di atas konveksitas serebrum



1



ke daerah sinus sagitalis, tempat terjadinya penyerapan ke dalam sirkulasi sistemik. Sebagian besar penyerapan CSS terjadi melalui vilus araknoidalis dan masuk kedalam saluran vena sinus sagitalis, tetapi cairan juga diserap melintasi lapisan ependim system ventrikel dan di ruang subaraknoid spinalis. Pada orang dewasa normal, volume total CSS adalah sekitar 150 mL, yang 25% nya terdapat di dalam sistem ventrikel. CSS



terbentuk



dengan



kecepatan



sekitar



20



mL/jam,



yang



mengisyaratkan bahwa perputaran CSS terjadi tiga sampai empat kali sehari 2.



Fisiologi a.



Pembentukan CSS Normal CSS diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian CSFdi perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSS ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSS di bentuk oleh PPA:



b.



1)



Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar.



2)



Parenchym otak.



3)



Arachnoid



Sirkulasi CSS Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSS mengalir dari tempat pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya. CSS mengalir dari II ventrikel lateralis melalui sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSS mengalir cerebello pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid



2



B. Definisi Hidrosefalus Hidrocephalus



adalah



suatu



keadaan



patologis



otak



yang



mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah,2015). Hidrocepalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel cerebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi, 2016). Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi yang tidak seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSS) di dalam sistem Ventricular. Ketika produksi CSF lebih besar dari penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi di dalam sistem Ventricular (Nining,2018). C. Etiologi Hidrosefalus Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah : 1. Kongenital



:



disebabkan



gangguan



perkembangan



janin



dalam



rahim,atau infeksi intrauterine meliputi : a.



Stenosis aquaductus sylvi



b.



Spina bifida dan kranium bifida



c.



Syndrom Dandy-Walker



d.



Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah



2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan a.



Infeksi : Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.



b.



Neoplasma : Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di



setiap



tempat



aliran



CSS.



pada



anak



yang



terbanyak



menyebabkan penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan



bagian



depan



kraniofaringioma.



3



ventrikel



III



disebabkan



c.



Perdarahan : Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.



D. Patofisiologi 1.



Hydrocephalus komunikan Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subaracnoid, sehingga terdapat aliran bebas CSF dalam sistem ventrikel sampai ke tempat sumbatan. Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah



terjadinya



hemmorhage



subarachnoid



(klien



memperkembangkan tanda dan gejala-gejala peningkatan ICP). Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP) 2.



Hydrocephalus non komunikan Apabila obstruksinya terdapat di dalam sistem ventrikel sehingga menghambat aliran bebas dari CSF. Biasanya gangguan yang terjadi pada hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal sehingga terjadi bentuk hidrosefalus non komunikan. Biasanya diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler yang mencegah bersikulasinya CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka. Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada sistem ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak – anak dibawah usia 12 – 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda – tanda



4



dan gejala – gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak – anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan pembesaran kepala. 3. Hidrocephalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus) Ditandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemungkinan ditemukan hubungan tersebut.



5



Pathway



Kelainan



Infeksi



Neoplasma



Perdarahan



kongenital Hydrocephalus



Radang jaringan



Fibrosis leptomeningns pada daerah basal otak



Obstruksi salah satu tempat



Obstruksi tempat



pembentukan



pembentukan/penyerapan



ventrikel III/IV



Obtruksi oleh perdarahan



Hydrocephalus



LCS. Peningkatan



Jumlah cairan dalam ruang



nonkomunikas



jumlah cairan



sub araknoid



serebrospinal Peningkatan TIK



Pembesaran relatif



Tindakan pembedahan



kepala Kes



Herniasi falk



ulit



Penekanan



Pemasangan



pada saraf



VP shunt



optikus



Adanya port de



serebri Gan



Kom



Penekanan



ggu



presi



papile



entry dan benda



total



an



batan



dema



asing masuk



Gang guan



mob Depresi saraf kardiovaskular dan



integr



pernapasan



Disfungsi



Respon



persepsi visual



inflamasi Risiko



spasial Gangguan



itas



infeksi Hipertemia



persepsi sensori



Penurunan



Otak semakin



Kerusakan fungsi



kesadaran



tertekan



kognitif dan



Hipotalamus semakin



psikomotroik Defisit perawatan



tertekan



diri Pembuluh darah



kejang



tertekan Aliran darah menurun



Risiko perfusi serebral



Risiko cedera



Mual



Saraf pusat semakin



muntah



tertekan



Penurunan BB



Kesadaran menurun



Defisit nutrisi



Penurunan



tidak efektif



kapasitas adaptif intrakranial



6



Sakit kepala



Nyeri akut



E. Manifestasi Klinis Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol, lama kelamaan menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang karakteristik oleh peningkatan dimensi ventrikel lateral dan anterior – posterior diatas proporsi ukuran wajah dan badan bayi. Puncak orbital tertekan ke bawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan penonjolan putih mata yang tidak biasanya. Tampak adanya dsitensi vena superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.Uji radiologis : terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah – pisah dan pelebaran vontanela. Ventirkulogram menunjukkan pembesaran pada sistim ventrikel . CT scan dapat menggambarkan sistim ventrikuler dengan penebalan jaringan dan adanya massa pada ruangan Occuptional. Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas normal. Proses ini pada tipe communicating dapat tertahan secara spontan atau dapat terus dengan menyebabkan atrofi optik, spasme ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian, jika anak hidup maka akan terjadi retardasi mental dan fisik. 1.



Bayi : a.



Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.



b.



Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.



c.



Tanda- tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain : muntah, gelisah, menangis dengan suara ringgi, peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.



d.



Peningkatan tonus otot ekstrimitas



e.



Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh darah terlihat jelas



f.



Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah – olah di atas Iris



2.



g.



Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”



h.



Strabismus, nystagmus, atropi optic



i.



Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.



Anak yang telah menutup suturanya : Tanda peningkatan tekanan intracranial : a.



Nyeri kepala



7



b.



Muntah



c.



Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas



d.



Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun



F.



e.



Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer



f.



Strabismus



g.



Perubahan pupil



Komplikasi Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2014): 1.



Peningkatan TIK



2.



Pembesaran kepala



3.



Kerusakan otak



4.



Meningitis, ventrikularis, abses abdomen



5.



Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit menurun



6.



Kerusakan jaringan saraf



7.



Proses aliran darah terganggu



G. Pemeriksaan Penunjang 1.



Rontgen foto kepala Dengan prosedur ini dapat diketahui: a.



Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior.



b.



Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.



2.



Transiluminasi Syarat



untuk



transiluminasi



adalah



fontanela



masih



terbuka,



pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.



8



3. Lingkaran kepala Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena



hidrosefalus



terjadi



setelah



penutupan



suturan



secara



fungsional.Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh. 4. Ventrikulografi Yaitu dengan memasukkan kontras berupa O2 murni atau kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan. 5. Ultrasonografi Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat



lain



mengatakan



pemeriksaan



USG



pada



penderita



hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan. 6. CT Scan kepala Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena



terjadi



reabsorpsi



transependimal



dari



CSS.



Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.



9



CT Scan hidrosefalus 7. MRI Kepala MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala secara mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi



MRI hidrosefalus H. Penatalaksanaan Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live sustaining” yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni: 1.



Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid



(diamox)



yang



menghambat



pembentukan



cairan



serebrospinal. 2.



Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid



3.



Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:



10



a. Drainase ventrikule-peritoneal b. Drainase Lombo-Peritoneal c. Drainase ventrikulo-Pleural d. Drainase ventrikule-Uretrostomi e. Drainase ke dalam anterium mastoid f.



Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.



4.



Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubiungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.



5.



Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus. Ada 2 macam terapi pintas (Shunting)   a.



Eksternal CSS dialirkan dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.



b.



Internal 1) CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (ThorKjeldsen).Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior, Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronhus, Ventrikulo-Mediastinal,



CSS



dialirkan



ke



mediastinum,



Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum. 2) Lumbo Peritoneal Shunt



11



3) CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan. I.



Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara pengumpulan



riwayat



kesehatan,



pengkajian



fisik,



pemeriksaan



laboratorium dan diagnostik, serta catan riviu sebelumnya (Doengoes, 2011). a. Identitas Identitas klien meliputi : jenis kelamin, pendidikan, agama, tanggal, masuk tanggal pengkajian, alamat, nomor RM, diagnosa medis, identitis penaggung jawab nama, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, hubungan dengan klien. b. Keadaan Umum Klien dengan post-op shunt biasanya lemah, kurang aktif, dan rewel. Kesadaran pada umumnya masih belum composmentis akibat dari efek anastesi. c. Keluhan utama Keluhan pada anak dengan post-op shunt adalah anak sering tertidur dan jarang melakukan aktivitas. d. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya klien dengan Hidrosephalus datang karena adanya pembesaran kepala, kelainan pada mata, dan kejang. e. Riwayat kesehatan lalu Klien dengan Hidrosephalus biasanya dapat dilatar belakangi dengan adanya cedera kepala selama proses persalinan, infeksi cerebral atau pernapasan. f.



Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang pernah



menderita



penyakit



Hidrosephalus,



Hidrosephalus akibat kelainan bawaan. g. Riwayat tumbuh kembang



12



karena



terdapat



Pertumbuhan anak biasanya terganggu; penurunan berat badan terganggunya perkembangan; fungsi motorik kasar dan halus, dan fungsi bicara sebelum dilakukan pemasangan shunt.



h. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Anak dengan post-op shunt biasanya lemah, kurang aktif, dan mudah tertidur, hal itu dikarenakan masih terdapatnya efek dari anastesi. 2) Antropometri Lingkar kepala biasanya masih membesar dengan diameter melebihi normal, namun berjalan dengan waktu lingkar kepala akan semakin mengecil mendekati batas normal. 3) Pemeriksaan sistematis a) Kepala Pada anak dengan pemasangan shunt akan terlihat luka insisi bedah pada bagian pariental, dan teraba adanya selang shunt dari kepala menjalar keleher bagian belakang. b) Mata Nistagmus horizontal, refleks cahaya berkurang, dan sunset phenomena



biasanya



masih



terdapat



walaupun



telah



biasanya



tidak



dilakukan pemasangan selang shunt. c) Hidung Pasien



dengan



post-op



hidrosephalus



mengalami gangguan dengan bentuk hidung, tetapi jika penyebab dari hidrosephalus dari infeksi saluran pernapasan maka pernapasan cuping hidung mungkin terdapat. d) Telinga Biasanya



terdapat



gangguan



pendengaran



akibat



dari



peningkatan tekanan intra kranial. Sebagian besar kien dengan post-op shunt tidak terdapat gangguan pada fungsi pendengaran. e) Mulut Tidak terdapat kelainan pada mulut. f)



Leher



13



Terlihat dan teraba pada leher bagian samping selang shunt yang melintas dari kepala bagian pariental menjalar terus melewati dada klien, biasanya klien merasakan sakit saat menggerakan leher kearah bagian yang terpasang selang shunt. g) Pemeriksaan thorak dan fungsi pernapasan Akan terlihat dan teraba selang shunt yang menjalar dari leher menuju peritoneum pada salah satu bagian dada, pernapasan post-op shunt biasanya melemah akibat efek dari anastesi. h) Abdomen Pada abdomen klien dengan post-op shunt perut terlihat cembung, dan terlihat selang pada daerah epigastrium. i)



Genitalia Tidak terdapat kelainan pada genitalia dan anus.



j)



Pemeriksaan syaraf kranial Terdapat kelainan pada nervus 2, 3, 4, dan 6 akibat dari peningkatan tekanan inta cranial sebelum pemasangan shunt, kadang terjadi gangguan pada nervus



k) Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan CT-scan biasanya terlihat akumulasi cairan serebro spinal pada ventrikel atau saluran cairan serebro spinal, terlihat pembesaran pada tengkorak, sutura terlihat lebih melebar. 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b. Gangguan integritas kulit c. Gangguan mobilitas fisik d. Gangguan persepsi sensori e. Defisit nutrisi f.



Hipertermia



g. Deficit perawatan diri h. Risiko cedera i.



Risiko perfusi serebral tidak efektif



j.



Risiko infeksi



k. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial



14



3. Intervensi Keperawatan No. 1.



Diagnosa



SLKI



SIKI



Keperawatan Nyeri akut b.d agen



Setelah dilakukan tindakan



Manajemen Nyeri (1.08238)



pencedera fisik



keperawatan selama 1 x 24 Jam



Observasi



(D.0077)



tingkat nyeri klien menurun dengan



 Identifikasi



lokasi,



kriteria hasil :



karakteristrik,



Tingkat Nyeri (L.08066)



frekuensi,



 Keluhan



nyeri



dari



skala



3



durasi, kualiats



dan



intensitas nyeri  Identitas skala nyeri



(sedang) ke skala 5 (menurun)  Meringis dari skala 3 (sedang) menjadi 5 (menurun)



 Identifikasi



faktor



yang



memperberat nyeri



 Gelisah dari skala 3 (sedang) menjadi 5 (menurun)



Terapeutik  Berikan



 Pola tidur dari skala 3 (sedang) menjadi 5 (menurun)



tehnik



farmakologis



non dalam



menangani nyeri  Control



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi  Jelaskan strategi mengurangi nyeri  Anjurkan



memonitor



nyeri



secara mandiri  Ajarkan



tehnik



farmakologis



non untuk



mengurangi nyerimk Kolaborasi Kolaboratif pemberian analgetik, 2.



Gangguan



Setelah



integritas kulit b.d



keperawatan



faktor



diharapkan resiko gangguan integritas



mekanis



dilakukan selama



15



tindakan 1x24



jam



jika perlu Perawatan (I.11353) Observasi



integritas



kulit



(Penekanan tonjolan



pada tulang



(D.0129)



kulit pasien berkurang dengan kriteria hasil:



 Identifikasi



penyebab



gangguan integritas kulit



Integritas kulit (L.14125)



Terapeutik



 Elastisitas meningkat dari skala 3



Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah



(sedang) ke skala 5 (meningkat)



baring



 Hidrasi meningkat dari skala 3



Edukasi  Anjurkan



(sedang) ke skala 5 (meningkat)  Kerusakan lapisan kulit menurun dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun)



untuk



minum



air



yang cukup  Anjurkan untuk menigkatkan nutrisi  Anjurkan utuk meningkatkan



3.



Gangguan



Setalah dilakukan tindakan



asupan buah dan sayur Dukungan ambulasi (I.06171)



mobilitas fisik b.d



keperawatan dalam 1 x 24 jam



Observasi



gangguan



diharapkan gangguan mobilitas fisik



 Identifikasi adanya nyeri atau



neuromuscular



dapat teratasi dengan kriteria hasil:



(D.0054)



Mobilitas Fisik (L.05042)



keluhan fisik lainnya  Identifikasi



 Pergerakan ekstremitas dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)  Kekuatan



otot



dari



skala



3



(sedang) ke skala 5 (meningkat)



 Monitor tanda tanda vital  Monitor keadaan umum saat melakukan ambulasi Terapeutik



(sedang) ke skala 5 (meningkat)



 Fasilitasi



fisik



dari



skala



fisik



melakukan ambulasi



 Rentang gerak ROM dari skala 3  Kelemahan



toleransi



3



(sedang) ke skala 5 (menurun)



aktivitas



ambulasi



dengan alat bantu  Fasilitasi melakukan mobilitasi



 Gerakan terbatas dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun)



fisik, jika perlu  Libatkan membantu



keluarga



untuk



pasien



dalam



meningkatkan ambulasi Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini  Anjurkan ambulasi sederhana 4.



Hipertermia b.d



Setelah



proses penyakit



keperawatan



(D.0130)



diharapkan



dilakukan selama suhu



tindakan 1x24



tubuh



16



jam pasien



yang bisa dilakukan Managemen hipertermia (I.15505) Observasi



 Identifikasi



membaik dengan kriteria hasil: Termoregulasi (L.14134)   



penyebab



hipertermia



Pucat menurun dari skala 3



 Monitor suhu tubuh



(sedang) ke skala 5 (menurun)



 Monitor kadar elektrolit



Suhu tubuh membaik dari skala 3



 Monitor haluaran urine



(sedang) ke skala 5 (membaik)



 Monitor



Pengisian kapiler



membaik



dari



skala 3 (sedang) ke skala



5



(membaik)



komplikasi



akibat



hipertermia Terapeutik  Sediakan



lingkungan



yang



dingin  Longgarkan



atau



lepaskan



pakaian  Berikan cairan per oral Edukasi  Anjurkan untuk tirah baring Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan 5.



Defisit perawatan



Setelah dilakukan perawatan selama 1



elektrolit , jika perlu Dukungan Perawatan Diri



diri b.d kelemahan



x 30 menit perwatan diri membaik



(I.11348)



(D.0109)



dengan kriteria hasil :



Observasi



Perawatan Diri (L.11103)  Kemampuan mandi dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)  Kemampuan mengenakan pakaian dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)



 Identifikasi



aktivitas perawatn diri sesuai usia  Monitor tingkat kemandirian  Identifikasi bantu



 Minta melakukan perawatan diri dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)



kebiasaan



kebutuhan



kebersihan



berpakaian,



alat diri,



berhias



dan



makan Terapeutik



 Mempertahankan kebersihan diri dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)



 Sediakan lingkungan yang terapeutik  Siapkan keperluan pribadi  Dampingi dalam melakukan perawatan



diri



sampai



mandiri  Fasilitasi



untuk



menerima



keadaan ketergantungan



17



 Fasilitasi kemandirian  Jadwalkan rutinitas perawatn diri Edukasi Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai 6.



Risiko perfusi



Setelah



dilakukan



serebral tidak



keperawatan



efektif (D.0017)



diharapkan perfusi serebral meningkat



selama



tindakan 1x24



jam



kemampuan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Observasi  Identifikasi penyebab



dengan kriteria hasil: Perfusi Serebral (L.02014)



peningkatan TIK (mis, lesi,







Tingkat kesadaran dari skala 3



gangguan metabolism,



(sedang) ke skala 5 (meningkat)



edema serebral)



  



Sakit kepala dari skala 3 (sedang)



 Monitor tanda/gejala



ke skala 5 (menurun)



peningkatan TIK (mis,



Gelisah dari skala 3 (sedang) ke



tekanan darah meningkat,



skala 5 (menurun)



tekanan nadi melebar,



Kecemasan dari skala 3 (sedang)



bradikardia, pola napas



ke skala 5 (menurun)



ireguler, kesadaran menurun)  Monitor CVP  Monitor status pernapasan  Monitor intake dan output cairan  Monitor cairan srebrospinalis (mis, warna, konsistensi Terapeutik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang  Berikan posisi semi fowler  Hindari pemberian cairan IV hipotonik  Atur ventilator agar PaCO2 optimal  Pertahankan suhu tubuh



18



normal Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu  Kolaborasi pemberian 7.



Defisit nutrisi b.d



Setelah



dilakukan



ketidakmampuan



keperawatan



mengabsorbsi



diharapkan



nutrient (D.0019)



dengan kriteria hasil:



selama



tindakan 1x24



jam



nutrisi pasien terpenuhi



Porsi



makan



yang



dihabiskan



skala 5 (meningkat) Verbalisasi







nutrisi



untuk



meningkat



makanan



yang



dam jenis nutrein  Monitor asupan makanan  Monitor BB Terapeutik



Frekuensi makan membaik dari



 Fasilitasi



5



menentukan



pedoman diet  Berikan makanan tinggi kalori



Nafsu makan membaik dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (membaik)







dan



disukai



(meningkat)



(membaik)







 Identifikasi



dari skala 3 (sedang) ke skala 5



skala 3 (sedang) ke skala 



alergi



 Identifikasi kebutuhan kalori



keinginan



meningkatkan



 Identifikasi status nutrisi intoleransi makanan



meningkat dari skala 3 (sedang) ke 



Observasi  Identifikasi



Status nutrisi (L.03030) 



diuretik, jika perlu Managemen nutrisi (I.03119)



dan tinggi protein  Berikan suplemen makanan,



Bising usus membaik dari skala 3



jika perlu



(sedang) ke skala 5 (membaik)



Edukasi



Membran mukosa baik dari skala 3



 Ajarkan



(sedang) ke skala 5 (membaik)



tentang



diet



yang



diprogramkan Kolaborasi



Berat badan (L.03018) 



 Kolaborasi



IMT membaik dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (membaik)







8.



pemberian



medikasi antiemetik, jika perlu  Kolaborasi dengan ahli gizi



Berat badan meningkat dari skala 3



untuk



(sedang) ke skala 5 (membaik)



kalori dan jenis nutrein yang



Penurunan



Setelah



dilakukan



kapasitas adaptif



keperawatan



intrakranial b.d



diharapkan



gangguan



intracranial dengan kriteria hasil:



metabolisme



Kapasitas



selama



tindakan 1x24



kapasitas adaptif



jam adaptif



intrakranial



19



menentukan



jumlah



dibutuhkan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Observasi  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi,



(D.0065)



(L.06049)



gangguan metabolism,







edema serebral)



Tingkat kesadaran dari skala 3



 Monitor tanda/gejala



(sedang) ke skala 5 (meningkat)     



Fungsi



kognitif



dari



skala



3



(sedang) ke skala 5 (meningkat)



tekanan darah meningkat,



Sakit kepala dari skala 3 (sedang)



tekanan nadi melebar,



ke skala 5 (menurun)



bradikardia, pola napas



Gelisah dari skala 3 (sedang) ke



ireguler, kesadaran



skala 5 (menurun)



menurun)



Tekanan



darah



dari



skala



3



 Monitor CVP



(sedang) ke skala 5 (menmbaik)



 Monitor status pernapasan



Tekanan nadi dari skala 3 (sedang)



 Monitor intake dan output



ke skala 5 (membaik) 



peningkatan TIK (mis,



Pola napas dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (membaik)



cairan  Monitor cairan srebrospinalis (mis, warna, konsistensi Terapeutik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang  Berikan posisi semi fowler  Hindari pemberian cairan IV hipotonik  Atur ventilator agar PaCO2 optimal  Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



20



DAFTAR PUSTAKA



Mc Closky & Bulechek. (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America:Mosby. Meidian, JM. (2012). “Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:Mosby. Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan BAyi dan Anak (untuk perawat dan bidan). Jakarta: Salemba Medika. PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI Price,Sylvia Anderson. 2015. Patofisiologi; Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta;EGC. Riyadi. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu Syaifuddin. 2016. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: EGC. Vanneste



JA.



2013.



Diagnosis



and



hydrocephalus. J. Neurol; 247 : 5-14.



21



management



of



normal-pressure