Laporan Pendahuluan Ispa [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI POLI ANAK PUSKESMAS GUNUNGSARI



Disusun Oleh : M.Diki Wardianto NPM: 017.02.0778



PROGRAM STUDI PROFESI NERS XIII B SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM MATARAM 2017



LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI SALURAN PERNAPASAN



A. Pengertian Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi



yang



menyebabkan



terjadinya



nafas



akan



menyebabkan



retraksi



dan



obstruksi



dinding



jalan



dada



pada



saat melakukan pernafasan. Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas



dalam



menghadapi organisme asing. ISPA adalah suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi yang terjadi pada setiap bagian saluran pernafasan baik atas maupun bawah yang disebabkan oleh jasad renik atau bakteri, virus maupun riketsin tanpa atau disertai radang dari parenkim (Wong, 2008).



B. Klasifikasi Menurut Depkes (2002), klasifikasi dari ISPA adalah : 1. Ringan Batuk tanpa pernafasan cepat/ kurang dari 40 kali / menit,



hidung



tersumbat/



telingan berair.



berair,



tenggorokan



merah,



2. Sedang Batuk dan nafas cepat tanpa stridor, gendang telinga merah,



dari



telinga



keluar



cairan



kurang



dari



2



minggu. Faringitis purulen dengan pembesaran kelenjar limfe yang nyeri tekan (adentis servikal). 3. Berat Batuk dengan nafas berat, cepat dan stridor, membran keabuan di taring, kejang, apnea, dehidrasi berat / tidur terus, tidak ada sianosis. 4. Sangat Berat Batuk dengan nafas berat, cepat, stridor, dan sianosis serta tidak minum.



C. Penyebab Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai



angka



kejadian



yang



cukup



tinggi.



Penyebab



dari penyakit ini adalah infeksi agent/kuman. Disamping itu



terdapat



yaitu;



usia



pernafasan,



beberapa dari daya



faktor



yang



bayi/neonatus, tahan



tubuh



turut



ukuran



anak



mempengaruhi dari



tersebut



saluran terhadap



penyakit serta keadaan cuaca. Agen



infeksi



adalah



virus



atau



kuman



yang



merupakan



penyebab dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni golongan



A-hemolitycstreptococus,



staphylococus,



haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus. Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran turut



dari



lebar



berpengaruh



Karena



penampang didalam



dari



derajat



saluran



pernafasan



keparahan



penyakit.



dengan lobang yang semakin sempit maka



dengan



adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. Kondisi



klinis



secara



proses



terjadinya



umum



infeksi



turut antara



berpengaruh lain



dalam



malnutrisi,



anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi



saluran



pernafasanya



itu



alergi,



asthma



serta kongesti paru. Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin.



D. Tanda Dan Gejala 1.Tanda dan gejala yang umum bisa ditemukan antara lain:  Pilek biasa  Keluar secret cair dan jernih dari hidung  Kadang bersin-bersin  Sakit tenggorokan  Batuk  Sakit kepala



 Sekret menjadi kental  Demam  Nausea  Muntah  Anoreksia



Tanda dan gejala lain yang bias ditemukan antara lain 1. Demam, pada neonates mungkin jarang terjadi



tetapi



gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Sering kali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC. 2. Meningismus, infeksi



pada



adalah



tanda



meningens,



meningeal biasanya



tanpa



adanya



terjadi



selama



periodic bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala,



kaku



dan



nyeri



pada



punggung



serta



kuduk,



terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. 3. Anorexia,



biasa



terjadi



pada



semua



bayi



yang



mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bahkan tidak mau minum. 4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bias selama bayi tersebut mengalami sakit. 5. Diare



(mild



transient



diare),



sering



kali



terjadi



mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus.



6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. 7. Sumbatan pada jalan nafas/Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret. 8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya



infeksi



saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, dan tidak terdapatnya suara pernafasan.



E. Clinical Pathways Masuknya kuman atau virus ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan mengakibatkan terjadinya reaksi antigen dan antibody pada salah satu tempat tertentu di saluran nafas bagian atas. Reaksi tersebut berupa reaksi radang, sehingga banyak sekali dihasilkannya mukus seteret, dari reaksi radang tersebut akan merangsang interleukin 1 yang berupa pengeluaran mediator kima



berupa prostaglandin,



hal tersebut akan menggeser sel point pada hipotalamus posterior yang mengakibatkan tubuh menggigil dan demam. Reaksi tersebut disebut dengan comoon cold. Respon batuk akan



muncul



saluran



seiring



pernafasan



dengan akibat



terangsangnya adanya



mukus.



villi–villi Perjalanan



alamiah penyakit ISPA dibagi menjadi 3 tahap yaitu :



1. Tahap



prepatogenisis



:



penyebab



ada,



tetapi



belum



menunjukan reaksi apa- apa. 2. Tahap



inkubasi



:



virus



merusak



lapisan



epitel



dan



lapisan mukosa tubuh menjadi lemah apabila kedaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. 3. Tahap



dini



penyakit



:



Mulai



dari



munculnya



gejala



penyakit dibagi menjadi 4 yaitu dapat tumbuh sempurna, sembuh



dengan



atelektatis,



menjadi



teronis



dengan



meninggal akibat pneumonia. Nursing Pathway :



Virus, bakteri, jamur Invasi saluran pernafasan Peradangan pada Inflamasi



saluran pernafasan



Meransang pengeluaran kuman melepaskan zat-zat seperti mediator endotoksin kimia dan prostaglandin nociseptor



Perubahan status kesehatan anak kurang terpapar informasi tentang penyakit



meransang tubuh untuk melepas zat pirogen oleh leukosit



kurang pengetahuan orangtua tentang penyakit



nyeri hipotalamus ke bagian termoregulator suhu tubuh meningkat



koping tidak efektif cemas



hipertermi system imun menurun resiko penularan infeksi



F. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan pemeriksaan



penunjang



yang



kultur/biakan



lazim



kuman



dilakukan



(swab);



hasil



adalah yang



didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.



G. Penatalaksanaan Medis Tujuan



utama



dilakukan



terapi



adalah



menghilangkan



adanya obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lender baik melalui hidung



maupun



melalui



mulut.



Terapi



pilihan



adalah



dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang



hidung,



serta



obat



yang



lain



seperti



analgesic



serta anti piretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret. Penatalaksanaan dirawat dapat



pada



posisi



mengalir



pada



bayi



dengan



telungkup,



dengan



lancer



pilek



sebaiknya



dengan



demikian



secret



sehingga



drainase



secret



akan lebih mudah keluar.



H. Komplikasi ISPA ISPA



(



saluran



pernafasan



akut



sebenarnya



merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam



5 – 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit



ISPA



yang



tidak



mendapatkan



pengobatan



dan



perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : semusitis



paranosal,



penutupan



tuba



eustachii,



lanyingitis, tracheitis, bronchtis, dan brhonco pneumonia dan



berlanjut



pada



kematian



karena



danya



sepsis



yang



meluas (Wong, 2008)



I. Diagnosis banding Penyakit infeksi saluran



pernafasan ini mempunyai



beberapa diagnosis banding yaitu difteri, mononucleosis infeksi osadana granulositosis yang semua penyakit diatas memiliki



manifestasi



terbentuknya



klinis



membrana.



nyeri



Mereka



tenggorokan



masing-masing



dan



dibedakan



melalui biakan kultur melalui swab, hitungan darah dan test



Paul-bunnell.



Pada



infeksi



yang



disebabkan



streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah



oleh nyeri



abdomen akut yang sering disertai dengan muntah.



J. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Pengkajian Fokus



utama



pada



pengkajian



pernafasan



ini



adalah



pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan. Pola, cepat (tachynea) atau normal. Kedalaman,nafas normal,



dangkal



atau



terlalu



dalam



yang



biasanya



dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen. Usaha,



kontinyu,



berhenti



terputus-putus,



disertai



pernafasan,



dengan



adanya



bervariasi



tergantung



kedalaman



pernafasan.



Observasi



terjadinya



infeksi



peningkatan



suhu



yang



tubuh,



atau



biasanya adanya



tiba-tiba



bersin. pada



Irama



pola



dan



lainya



adalah



ditandai



dengan



batuk,



suara



nafas



wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada



rongga



dada



dan



peningkatan



produksi



dari



sputum. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1) Membran mukosa hidung – faring tampak kemerahan 2) Tansil tampak kemerahan dan edema 3) Tampak baluk tidak produktif. 4) Tidak



tampak



penggunaan



otot-otot



pernapasan



tambahan 5) Pernapasan cuping hidung b. Palpasi 1) Adanya demam 2) Teraba



adanya



pembesaran



kelenjarlimfe



daerah leher / nyeri tekan pada



pada



nodus limfe



servikalis. 3) Tidak limfoid.



teraba



adanya



pembesaran



ke;enjar



c. Perkusi 1) Suara paru normal ( resonansi ). d. Auskaltasi 1) Suara napas vasikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru. 2. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus ditandai dengan kelainan suara nafas



(wheezing),



batuk,



dan



adanya



produksi



sputum 2. Hipertermi terhadap



berhubungan infasi



agen



dengan



reaksi



virus/bakteri



imun



penyakit



ditandai dengan peningkatan suhu tubuh (> 37,50C)



3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan badan



intake



tidak



normal



nutrisi sesuai



kurus dan tidak nafsu makan



ditandai usia,



dengan



tampak



Berat



lemah



dan



3. Perencanaan Keperawatan Hari



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria



Rencana Tindakan



Rasional



a. Posisikan klien



a. Posisi semi fowler



/Tgl /Jam 1. Bersihan jalan nafas



Setelah dilakukan



tidak efektif



tindakan keperawatan



senyaman



membantu



berhubungan dengan



klien menunjukkan



mungkin untuk



memaksimalkan



obstruksi jalan nafas,



keefektifan jalan



memaksimalkan



respirasi klien.



sekresi tertahan,



nafas dibuktikan



ventilasi



banyaknya mukus



dengan criteria hasil:



Ds : -



-



Do : -



Kelainan



suara



Mendemonstrasika



b. Lakukan



membantu



fisioterapi



mengencerkan



dan suara nafas



dada



dahak.



yang bersih,



-



Batuk



tidak ada



-



Produksi sputum



sianosis dan



c. Batuk efektif membantu proses c. Keluarkan



mampu



sekret dengan



mengeluarkan



batuk efektif



pengeluaran sputum. d. Mengidentifikasi tanda dan gejala



sputum Mampu



dada



dimungkinkan untuk



n batuk efektif nafas (wheezing)



-



b. Fisioterapi



d. Auskultasi



klien untuk



mengidentifikasi



suara



nafas



kan dan mencegah



klien dan catat



diagnosa dan



faktor penyebab



adanya



intervensi



suara



tambahan



membantu penegakan



selanjutnya. e. Pengetahuan yang



e. Jelaskan pada klien



atau



tentang klien



keadaan klien



penyembuhan f. Terapi



saat ini.



yang obat



sesuai dengan



dengan reaksi imun



tindakan keperawatan



klien



sesuai kondisi membantu



kesembuhan



dokter a. Monitor



dengan



obat



mempercepat



instruksi



Setelah dilakukan



akan



proses



tentang



2. Hipertermi berhubungan



kondisi



mempercepat



keluarga



f. Berikan



baik



suhu



tubuh klien



a. Peningkatan suhu



tubuh



terhadap infasi agen



klien menunjukan



menjadi



virus/bakteri penyakit



tanda-tanda penurunan



stimulus kejang



Ds:



suhu yang ditandai



Do:



dengan kriteria hasil:



-



Kenaikan



suhu



(>37,50C) -



Palpasi



-



Suhu



tubuh



normal 36-370C



b. Beri kompres dingin di



klien b. Memberikan



kepala dan



respons dingin



aksila



pada pengatur panas dan pada



kulit



pembuluh darah



teraba hangat c. Pertahankan bedrest



besar c. Membantu



total selama



peningkatan



fase akut



proses kesembuhan



d. Kolaborasi



klien



pemberian obat



d. Obat penurun panas seperti obat analgetik membantu proses hypotalamus untuk



menurunkan suhu tubuh. 3. Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



berhubungan dengan ketidak mampuan



Nutrisi klien terpenuhi dengan



menelan, keadaan



-



DS:



baik



Tidak nafsu



-



makan



Berat



badan



tidak



normal



sesuai usia -



Terdapat kemampuan



DO: -



Turgor kulit



Tampak lemah dan kurus



a. Faktor-faktor



klien dalam



tersebut



menelan, batuk



menentukan



dan adanya



kemampuan menelan



secret



klien



dan



harus



dilindungi



kriteria



hipermetabolik



-



a. Kaji kemampuan



klien



dari b. Auskultasi bowel



sounds,



resi



koaspirasi b. Fungsi gastro



amati



intestinal



penurunan atau



tergantung pula



hiperaktivitas



pada



suara bowell



otak, bowelll



kerusakan



sounds menentukan



menelan



respon feeding



-



Berat badan meningkat 1 kg



atau terjadinya c. Timbang badan indikasi



berat sesuai



komplikasi misalnya illeus c. Untuk megevaluasi efektifitas



dari



asupan makanan



d. Berikan makanan dengan



d. Menurunkan resiko



cara



regurgitasi atau



meninggikan



aspirasi



kepala



Membuat klien



Pertahankan



merasa aman



lingkungan



sehingga asupan



yang tenang



dapat



dan anjurkan



dipertahankan



keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien



DAFTAR PUSTAKA



Azis, Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Edisi 1.Jakarta: Salemba Medika Iqbal, Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori&Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC Nanda, 2012 – 2014, Diagnosis Klasifikasi. Jakarta: EGC Wong,



Et al. 2008.Buku Jakarta: EGC



ajar



Keperawatan



keperawatan



Definisi



pediatric



dan



Ed.6.



Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak Dalam Kebidanan. Jakarta : CV Trans Info Medika



DOKUMENTASI FOTO



DOKUMENTASI FOTO