Laporan Pendahuluan Kebutuhan Cairan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT



OLEH : NI LUH SUCI NOVI ARIANI NIM. P07120319008 PROFESI NERS



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2019



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT A. DEFINISI Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah salah satu bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan Elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya. Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap keadaan fisiologis dan lingkungan. (Tamsuri.2004). 1. Komposisi Cairan dan Elektrolit Tubuh a.



Cairan intraseluler (CIS ) adalah cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, Pada dewasa kira-kira 2/3 dari cairan tubuh adalah intraseluler, sama sekitar 25 L pada pria dewasa (70kg). Pada bayi, setengah dari cairan tubuh bayi adalah cairan intraseluler. Komposisi



intraseluler yaitu Ion Kalium (K) berkonsentrasi tinggi, ion Natrium (Na) berkonsentrasi rendah. Konsentrasi protein dalam sel tinggi, sekitar 4x konsentrasi dalam plasma. b. Cairan ekstraseluler (CES) adalah cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna. Komposisi cairan ekstraselular (CES) adalah plasma darah dan cairan interstisial yang memiliki isi yg sama yaitu ion Natrium (Na+) dan Klorida (Cl-) serta ion bikarbonat (HCO3-) dalam jumlah besar serta Ion Kalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg+), fosfat (HPO42-), sulfat (S042-), dan asam organik. Protein pada plasma lebih besar daripada protein pada cairan interstisial CES dibagi menjadi: 1) Cairan interstisial (CIT) Cairan disekitar sel, sama dengan kira-kira 8 L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam CIT. 2)



Cairan intravaskular (CIV) Cairan yang terkandung di dalam pembuluh darah. Rata-rata volume darah pada dewasa sekitar 5-6 L. 3 L dari jumlah tersebut adalah plasma.



3) Sisanya terdiri dari sel darah merah (SDM atau eritrosit) yang mentranspor oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting; sel darah putih (leukosit); dan trombosit.



2. Fungsi Cairan



a. Mempertahnkan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh. b. Transport nutrient ke sel c. Transport hasil sisa metabolism d. Transport hormone e. Pelumas antar organ f. Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler. 3. Keseimbangan Cairan Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan. Intake cairan berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800 – 2.500 ml/hari. Sekitar 1.200ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalambentuk urine 1.200-1.500 ml/hari, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto & Wartonah, 2010). 4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, diantaranya adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit. a. Usia Variasi usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism yang diperlukan dan berat badan. b. Temperatur Lingkungan Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari. c. Diet Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke intraseluler. d. Stres Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine. e. Sakit Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan. 5. Kebutuhan Cairan Menurut Usia dan Berat Badan



No. 1 2 3 4 5 6 7



Umur 3 hari 1 tahun 2 tahun 6 tahun 10 tahun 14 tahun 16 tahun (adult)



BB (Kg) 3,0 9,5 11,8 20 28,7 45 54



Cairan (ml/24jam) 250 ─ 300 1150 ─ 3000 1350 ─ 1500 1800 ─ 2000 2000 ─ 2500 2200 ─ 2700 2200 ─ 2700



6. Cara Pengeluaran Cairan Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan gastrointestinal : a. Ginjal 1) Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari. 2) Produksi urine untuk semua usia 0,5-1,5 cc/kg/jam 3) Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari. b. Jumlah urine yang diprosuksi oleh ADH dan Aldosteron. 1) Kulit a) Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang menerima rangsang aktivitas kelenjar keringat. b) Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat dan demam. c) Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam. 2) Paru – paru a) Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari b) Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam. 3) Gastrointestinal a) Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100 – 200 ml. b) Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1O C. 7. Pengaturan Elektrolit Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium (potassium), kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:



a. Natrium (sodium) 1) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel (CES) 2) Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan kontraksi otot. 3) Sodium diatur oleh intake garam aldosteron, dan pengeluaran urine. Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt. b. Kalium (potassium) 1) Merupakan kation utama dalam CIS Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot. 2) Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseibangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+. Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt. c. Kalsium 1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi. 2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. 3) Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal, sekresi melalui ginjal. 4) Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang. d. Magnesium Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt. e. Chlorida Terdapat pada CES dan CIS, normalnya sekitar 95-105 mEqlt. f. Bikarbonat 1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan CES dan CIS. 2) Bikarbonat diatur oleh ginjal. g. Fosfat 1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES. 2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism karbohidrat, dan pengaturan asam basa. 3) Pengaturan oleh hormone parathyroid. B. ETIOLOGI Etiologi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (Burner & Sudarrth, 2002) : 1. Ketidakseimbangan Volume Cairan



a. Kekurangan volume cairan (Hipovolemik) 1) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti diare, muntah. 2) Keringat berlebihan, demam, penurunan asupan cairan per oral, penggunaan obat-obatan diuretic. b. Kelebihan volume cairan (Hipervolemik) Gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis, asupan natrium berlebih. 2. Ketidakseimbangan Elektrolit a. Hiponatremia Penyakit ginjal insufisiensi adrenal kehilangan melalui gastrointestinal pengeluaran diuretic. b. Hipernatremia Mengkonsumsi sejumlah besar larutan garam pekat, Pemberian larutan salin hipertonik lewat IV secara iatrogenic. c. Hipokalemiagastrointestial Penggunaan diuretic yang dapat membuang kalium, diare, muntah atau kehilangan cairan lain melalui saluran. d. Hiperkalemia Gagal ginjal, dehidrasi hipertonik, kerusakan selular yang parah seperti akibat luka bakar dan trauma. e. Hipokalsemia Pemberian darah yang mengandung



sitrat



dengan



cepat,



hipoalbuminemia, hopoparatiroidisme, difisiensi vitamin D, penyakitpenyakit neoplastik, pancreatitis. f. Hiperkalsemia Metastase tumor tulang, osteoporosis, imobilisasi yang lama. C. TANDA DAN GEJALA 1. Hipervolemia a. Pernapasan cepat akibat jumlah sel darah merah/ml darah yang lebih rendah (pengenceran menyebabkan peningkatan frekuensi pernafasan sebagai kompensasi untuk menambaha oksigenasi ). b. Dispnea ( pernafasan sesak dan berat ) akibat peningkatan volume cairan dalam rongga pleura. c. Ronki basah atau crakles (bunyi gemericik atau menggelegak pada auskultasi paru) akibat kenaikan tekanan hidrostatik dalam kapiler d.



pulmoner. Denyut nadi yang cepat dan menantu akibat peningkatan kontaktilitas jantung (akibat kelebihan muatan sirkulasi).



e.



Hipertensi (kecualli jika sudah terjadi gagal jantung) akibat kelebihan muatan sirkulasi (yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri ratarata) Distensi vena-vena leher akibat peningkata volume darah dan



peningkatan preload. f. Kulit lembab (sebagai kompensasi untuk meningkatkan ekskresi air g.



melalui perspirasi). Kenaikan berat badan yang akut akibat peningkatan volume total cairan tubuh karena kelebihan muatan sirkulasi (yang merupakan indikator



h.



terbaik untuk menunjukkan kelebihan volume cairan ekstrasel). Edema (peningkatan arteri rata-rata akan menyebabkan kenaikan tekanan hidrostatik kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan dari



plasma ke dalam ruang interstisial). i. Bunyi gallop S3 (bunyi jantung abnormal akibat pengisian yang cepat dan kelebihan muatan volume dalam vertikel selama diastole). 2. Hipovolemia Tanda dan gejala pada pasien dengan hypovolemia yaitu pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, heart rate meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata



cekung, dan pengosongan vena



jugularis. 3. Gangguan elektrolit  Lemas  Mual  Muntah  Detak jantung cepat  Kram di perut dan otot  Diare atau sembelit  Kejang  Sakit kepala  Kesemutan  Mati rasa D. MASALAH KEPERAWATAN 1. Hipovolemik. Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,



gastrointestinal,



pendarahan



sehingga



menimbulkan



syok



hipovolemik.



Mekanisme nya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata. Ada tiga macam kekurangan volume cairan eksternal atau dehidrasi, yaitu: a. Dehidrasi isotonic, terjadi jika kekurangan sejumlah cairan dan elektrolitnya yang seimbang. b. Dehidrasi hipertonik, terjadi jika kehilangan sejumlah air yang lebih banyak daripada elektrolitnya. c. Dehidrasi hipotonik, terjadi jika tubuh lebih banyak kehilangan elektrolitnya daripada air. Sedangkan macam dehidrasi (kurang volume cairan) berdasarkan derajatnya yaitu: a. Dehidrasi berat Pengeluaran/ kehilangan cairan 4-6 L Serum natrium 159166 mEq/L ditandai dengan hipotensi, turgor kulit buruk, oliguria, nadi dan pernapasan meningkat, dan kehilangan cairan mencapai > 10% bb. b. Dehidrasi sedang Kehilangan cairan 2-4 l atau antara 5-10% diBB Serum natrium 152-158 mEq/L ditandai dengan mata cekung, otot lemah, silau melihat sinar, nadi cepat dan lemah, turgor kulit kering, membran mukosa kering, pengeluaran urien berkurang dan Suhu tubuh meningkat. c. Dehidrasi ringan, dengan terjadinya kehiangan cairan sampai 5% BB atau 1,5 – 2 L ditandai dengan turgor kulit normal, denyut jantung meningkat, mata terlihat cekung. 2. Hipervolemik Overhidrasi adalah kelebihan cairan dalam tubuh. Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial. Penyebabnya jika asupan cairan lebih besar daripada pengeluaran cairan. Ini terjadi jika ada kerusakan di hipofise,



jantung dan ginjal. Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonik dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan air tubuh total. Hipervolemik adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat: a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air. b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air. c. Kelebihan pemberian cairan. d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma. e. Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop. 3. Gangguan elektrolit a. Hiponatremia, merupakan suatu keadaan kekurangan kadar natrium dalam plasma darah yang ditandai dengan adanya kadar natrium plasma yang kurang dari 135 mEq/L, mual, muntah dan diare. b. Hipernatremia, suatu keadaan dimana kadar natrium dalam plasma tinggi, yang ditandai dengan adanya mukosa kering, oliguria/anuria, turgor kulit buruk dan permukaan kulit membengkak, kulit kemerahan, lidah kering, dll. c. Hipokalemia, merupakan suatu keadaan kekurangan kadar kalium dalam darah. Hipokalemia ini dapat terjadi dengan sangat cepat. Sering terjadi pada pasien yang mengalami diare berkepanjangan. d. Hiperkalemia, merupakan suatu keadaan dimana kadar kalium dalam darah tinggi. Keadaan ini sering terjadi pada pasien luka bakar, penyakit ginjal, asidosis metabolik. Hiperkalemia dditandai dengan adanya mual, e.



hiperaktifitas system pencernaan, dll. Hipokalsemia, merupakan kekurangan kadar kalsium dalam plasma darah. Hipokalsemia ditandai dengan adanya kram otot dan karam perut, kejang,bingung.



f. Hiperkalsemia, merupakan suatu keadaan kelebihan kadar kalsium dalam darah. Hal ini terjadi pada pasien yang mengalami pengangkatan kelenjar gondok dan makan vitamin D secara berlebihan. Hiperkalsemia ditandai dengan adanya nyeri pada tulang, relaksasi otot, batu ginjal, dll, dan kadar kalsium daam plasma lebih dari 4,3 mEq/L. g. Hipomagnesia, merupakan kekurangan kadar magnesium dalam darah. Hipovolemia Hipomagnesia ditandai dengan adanya iritabilitas, tremor, kram pada kaki dan tangan, dll, serta kadar magnesium dalam darah kurang dari 1,3 Dehidrasi Berat mEq/L.



Dehidrasi Sedang



Dehidrasi Ringan



h. Hipermagnesia, merupakan kelebihan kadar magnesium dalam darah. Hal ini ditandai dengan adanya koma, gangguan pernapasan, dan kadar Turgor kulit buruk Mata cekung Merasa haus magnesium lebih dari 2,5 mEq/L. Kehilangan keluaran E. PATHWAY urine 1. Hipovolemia Hipotensi Oliguria



Perubahan status mnetal Kehilangan cairan tubuh > 10% BB



Membran mukosa kering



Penurunan haluaran urine Kehilangan cairan 24 liter/antara 5-10% BB Penurunan turgor kulit Penurunan Volume Cairan



Berkeringat



Impuls ditransfer sumsum tulang belakang



Penurunan tekanan dalam pembuluh darah Darah mengental Kebocoran plasma darah



Respon anterior hipotalamus



Peningkatan suhu tubuh



Demam



Kebocoran plasma darah



Zat sitokinin bermuara di pembuluh kapiler Pelepasan zat sitokinin



Bintik-bintik merah pada kulit Cairan tubuh keluar Demam



2. Hipervolemia



Hipervolemia



Bunyi nafas tambahan (crackles, wheezing (mengi), ronchi, pleural friction rub)



Dispnea Distensi Gangguan pola nafas Gangguan tekanan darah Gelisah Hepatomegali Edema Oliguria Pembengkakan jaringan Sel membengkak



Gangguan pompa NaMEDIS F. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan pada penderita dehidrasi K a. Obat-obatan Antiemetik ( untuk mengatasi muntah ) air di intrasel b. Obat-obatan anti diare , Kadar pengeluaran feces yang berlebihan dapat Kadar Na di Intrasel anti diare serta dandapat ekstrasel diberikan obat-obat diberikan oralit. Meningkat meningkat c. Pemberian air minum Pemberian air minum yang mengandung natrium cukup memadai untuk mengatasi ketidakseimbangan yang Intake Na menningkat Intake airterjadi. meningkat



d. Pemberian cairan intravena Pada kekurangan cairan yang berat, maka diperlukan pemberian cairan intravena. Larutan garam isotonik (0,9%) merupakan cairan infus terpilih untuk kasus-kasus dengan kadar natrium mendekati normal, karena akan menambah volume plasma. Segera setelah pasien mencapai normotensi, separuh dari larutan garam normal (0,45%) diberikan untuk menyediakan air bagi sel-sel dan membantu pembuangan produk-produk sisa metabolisme. e. Pemberian bolus cairan IV Pemberian bolus cairan IV awal dalam suatu uji beban cairan, untuk mengetahui apakah aliran kemih akan meningkat, yang menunjukkan fungsi ginjal normal. 2. Hipervolemia Terapi yang diberikan berupa obat-obatan yang berfungsi sebagai diuretik, diialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue pada gagal ginjal atau kelebihan beban cairan. Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada normal.



G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah lengkap:  Ht naik: adanya dehidrasi berat dan gejala syok  Ht turun: adanya perdarahan masif dan reaksi hemolitik  Hb naik: adanya hemokonsentrasi  Hb turun: adanya perdarahan hebat reaksi hemolitik 2) Pemeriksaan elektrolit serum: hasil pemeriksaan ini menunjukkan kadar natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat 3) pH dan berat jenis urine: kemampuan ginjal dalam mengatur konsentrasi urine.



4) pH dan berat jenis urin : berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi urine, normalnya pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030. 5) Analisa gas darah : biasanya yang biasa diperiksa adalah pH, PO, HCO, PCO, dan saturasi O2.  PCO2 normal : 35-40 mmHg  PO2 normal : 80-100 Hg  HCO3 normal : 25-29 mEq/l  Saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri (95%98%) dan vena (60%-85%) b. EKG (Elektrocardiography) Untuk mengetahui apakah terjadi ketidakteraturan irama jantung yang mengindikasikan terdapat masalah pada kelistrikan jantung yang mengarah kea rah gangguan elektrolit pasien seperti hyperkalemia dan lain-lain. c. Rongen Thoraks Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat edeme paru, efusi pleura, adanya tumor, benda asing, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal. H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fokus a. Data Subjektif : 1) Identitas, mendapatkan data identitas pasien meliputi :  Nama.  Umur.  Jenis Kelamin.  Pendidikan.  Pekerjaan.  Alamat.  No. Registrasi.  Diagnosa Medis.  Tanggal MRS. 2) Riwayat Kesehatan :  Keluhan Utama.  Riwayat Penyakit Sekarang.  Riwayat Penyakit Lalu.  Riwayat Penyakit Keluarga. 3) Riwayat Keperawatan a) Pola Intake



 Jumlah Cairan yang dikonsumsi.  Tipe cairan yang biasa dikonsumsi. b) Pola Eliminasi  Mual muntah, Diare  Kebiasaan berkemih.  Perubahan jumlah maupin frekuensi.  Karakteristik urine. c) Evaluasi status kehilangan cairan klien  Tanda-tanda.  Edema.  Rasa haus berlebihan.  Membran mukosa kering. d) Proses penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan.  Kanker, luka bakar. 2. Pengkajian menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan : a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai: 1) Apakah saat ini ada penyakit atau cedera yang dapat mengacaukan keseimbangan cairan dan elektrolit pasien? b. Pola nutrisi Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola nutrisi kaji pasien mengenai: 1) Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit? 2) Apakah pasien mendapatkan terapi cairan parentral atau pengobatan lain yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit? Jika iya, bagaimana pengobatan itu bisa mengacaukan keseimbangan cairan? 3) Apakah ada pembatasan diet (misalnya diet rendah garam)? Jika iya, bagaimana hal itu bisa memengaruhi keseimbangan cairan? 4) Apakah pasien menerima air dan zat gizi lain melalui oral atau rute lain dalam jumlah yang cukup? Jika tidak, sudah berapa lama pasien menerima asupan yang tidak adekuat? 5) Bagaimana perbandingan antara asupan cairan total dengan haluaran cairan totalnya? c. Pola eliminasi Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola eliminasi kaji pasien mengenai:



1) Apakah ada pengeluaran cairan tubuh yang abnormal? Jika iya, 2) 3) 4) 5)



darimana? Berapakah frekuensi feses setiap kali buang air besar? Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air besar? Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil? Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air kecil?



d. Aktivitas dan Latihan Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola aktivitas dan latihan kaji pasien mengenai: 1) Kebersihan diri (tidak menjadi fokus pengkajian) 2) Aktivitas sehari-hari Pasien beraktifitas dalam pekerjaannya? Serta apakah jenis pekerjaan pasien akan mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit pasien? 3) Rekreasi (tidak menjadi fokus pengkajian) 4) Olah raga Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga? Jika iya, jenis olah raga apa yang dilakukan pasien? e. Tidur dan Istirahat Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola aktivitas dan latihan kaji pasien mengenai: 1) Pola tidur Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat malam hari? 2) Frekuensi tidur Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan dengan berapa lama pasien tidur malam? 3) Intensitas tidur Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye Movement)?



f. Sensori, Presepsi dan Kognitif Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini akan mengkaji pasien mengenai: 1) Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap, atau berbicara tak jelas? 2) Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien? 3) Apakah pasien mengalami nyeri? Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan: P (provoking atau pemacu): factor yang memperparah atau meringankan nyeri Q (quality atau kualitas) : kualitas nyeri (misalnya, tumpul, tajam, merobek) R (region atau daerah) : daerah penjalaran nyeri S (severity atau keganasan): intensitasnya T (time atau waktu) : serangan, lamanya, frekuensi, dan sebab g. Konsep diri 1) Body image/gambaran diri a) b) c) d) e) f) g) h) i)



Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh? Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik? Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang? Adakah transplantasi alat tubuh? Apakah pernah operasi? Bagaimana proses patologi penyakit? Apakah pasien menolak berkaca? Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu? Adakah keluhan karena kondisi tubuh?



2) Role/peran a) Apakah pasien mengalami overload peran? b) Adakah perubahan peran pada pasien? 3) Identity/identitas diri a) Apakah pasien merasa kurang percaya diri? b) Mampukah pasien menerima perubahan? c) Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi? d) Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan? 4) Self esteem/harga diri a) Apakah pasien menunda tugas selama sakit? b) Apakah pasien menyalahgunakan zat? 5) Self ideals/ideal diri



Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit h. Seksual dan Repruduksi Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, dalam pola seksual kaji pasien mengenai: Apakah pasien mengalami gangguan seksualitas saat sakit? i. Pola Peran Hubungan Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pada pola peran hubungan kaji pasien mengenai: 1) Apakah pekerjaan pasien? 2) Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien? 3) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain? j. Manajemen Koping Setress Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini menggambarkan bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta apakah kalien menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stres. k. Sistem Nilai Dan Keyakinan Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini menggambarkan bagaimana keyakinan serta spiritual klien terhadap penyakitnya 3. Data Objektif a. Pemeriksaan Fisik 



Kesadaran



   



menurun. Kepala : normal atau abnormal. Wajah : tampak pucat atau tidak, tampak lemas atau tidak, dll. Mata : mata cekung atau cowong, air mata kering atau tidak, dll. Mulut & Bibir : Mukosa bibir kering atau lembab, Lidah putih atau tidak,



  



dll. Hidung : normal atau abnormal, adanya napas cuping hidung. Leher : adanya pembesaran kelenjar limfa atau tidak. Integumen : turgor kulit