Laporan Pendahuluan Kebutuhan Kenyamanan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KENYAMANAN DI RUANG MAS-MANSYUR RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO



Oleh : SEFIRA PUJA LAVANTA 20613345



PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2021



LEMBAR PENGESAHAN Di susun oleh



: Sefira Puja Lavanta



NIM



: 20613345



Judu



: Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan kebutuhan kenyamanan Di ruang Ahmad Dahlan RSU Muhammadiyah Ponorogo



Laporan pendahuluan dan konsep dasar asuhan keperawatan ini dibuat dan disetujui untuk memenuhi tugas praktek klinik mahasiswa D3 keperawatan semester 3 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo di ruangan Ahmad Dahlan RSU Muhammadiyah Ponorogo.



Dosen Pembimbing



Penyusun



Rika Maya Sari, S.Kep.Ns.,M.Kep.



Sefira Puja Lavanta



A. KONSEP DASAR 1. Definisi Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan harus dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: 1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh. 2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial. 3) Psikososial, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan. 4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Dalam meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat lebih memberikan kekuatan, harapan, dorongan, hiburan, dukungan dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh ataupun sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan rasanya seperti di tusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala maupun tingkatannya, dan hanya



orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Neila & Sarah, 2017). 2. Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut Nyeri kronis Nyeri akut adalah pengalaman sensorik Nyeri kronis



adalah



pengalaman



atau emosional yang berkaitan dengan sensorik atau emosional yang berkaitan kerusakan



jaringan



aktual



atau dengan kerusakan jaringan aktual atau



fungsional, dengan onset mendadak fungsional, dengan onset mendadak atau atau lambat dan berintensitas ringan lambat dan berintensitas ringan hingga hingga berat yang berlangsung kurang berat dan konstan, yang berlangsung dari kurang 3 bulan. Penyebab nyeri akut antara lain:



lebih dari 3 bulan. Penyebab nyeri kronis antara lain:



a. Agen pencedera fisiologis (mis: a. Kondisi muskuloskeletal kronis inflamasi, iskemia, meoplasma)



b. Kerusakan sistem saraf



b. Agen pencedera kimiawi (mis: c. Penekanan saraf terbakar, bahan kimia iritan)



d. Infiltrasi tumor



c. Agen pencedera fisik (mis: abses, e. Ketidakseimbangan neuromedulator, amputasi,



terbakar,



mengangkat operasi,



berat,



trauma,



berlebihan).



terpotong,



dan reseptor



prosedur f. Gangguan imunitas (mis: neuropati



latihan



fisik



terkait HIV, virus vericella-zoster g. Gangguan fungsi metabolic h. Riwayat posisi kerja statis i. Peningkatan indeks massa tubuh j. Kondisi pasca trauma k. Tekanan emosional l. Riwayat penganiayaan (mis: fisik, psikologis, seksual) m. Riwayat penyalahgunaan obat/zat.



3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Nyeri



a. Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami



kesulitan



secara



verbal



dalam



mengungkapkan



dan



mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif. b. Jenis Kelamin Beberapa



kebudayaan



yang



mempengaruhi



jenis



kelamin



misalnya



menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespons terhadap nyeri. c. Kebudayaan Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah presepsi nyeri. d. Perhatian Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun. e. Makna nyeri Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. f. Ansietas Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat



perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius. g. Gaya koping Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa. h. Keletihan Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi nyeri. i. Pengalaman sebelumnya Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa datang. j. Dukungan keluarga dan social Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka terhadap klien dapat memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016) 4. Etiologi Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI,2017) etiologi/penyebab kebutuhan rasa nyaman dan nyeri adalah : 1) Gangguan rasa nyaman a) Gejala penyakit b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan c) Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) d) Kurangnya privasi e) Gangguan stimulus lingkungan f) Efek samping terapi (mis.medikasi, radiasi, kemoterapi)



g) Gangguan adaptasi kehamilan 2) Nyeri akut a) Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma) b) Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan) c) Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) 3) Nyeri kronis a) Kondisi musculoskeletal kronis b) Kerusakan sistem saraf c) Penekanan saraf d) Infiltrasi tumor e) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor f) Gangguan imunitas (mis.neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster) g) Gangguan fungsi metabolic h) Riwayat posisi kerja statis i) Peningkatan indeks masa tubuh j) Kondisi pasca partum k) Tekanana emosional l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) m) Riwayat peyalahgunan obat/zat 5. Skala Nyeri Untuk menilai skala nyeri terdapat beberapa macam skala nyeri yang dapat digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri seseorang antara lain: 1) Verbal Descriptor Scale (VDS) Verbal Descriptor Scale (VDS) adalah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang telah disusun dengan jarak yang sama sepanjang garis. Ukuran skala ini diurutkan dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahan”.Perawat menunjukkan ke klien tentang skala tersebut dan meminta klien untuk memilih skala nyeri terbaru yang dirasakan.Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa tidak menyakitkan.Alat VDS memungkinkan klien untuk memilih dan mendeskripsikan skala nyeri yang dirasakan (Potter & Perry, 2006). 2) Visual Analogue Scale (VAS)



VAS merupakan suatu garis lurus yang menggambarkan skala nyeri terus menerus.Skala ini menjadikan klien bebas untuk memilih tingkat nyeri yang dirasakan.VAS sebagai pengukur keparahan tingkat nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat menentukan setiap titik dari rangkaian yang tersedia tanpa dipaksa untuk memilih satu kata (Potter & Perry, 2006).



Gambar 1: Skala pengukur Nyeri VAS Skala nyeri pada skala 0 berarti tidak terjadi nyeri, skala nyeri pada skala 1-3 seperti gatal, tersetrum, nyut-nyutan, melilit, terpukul, perih, mules.Skala nyeri 4-6 digambarkan seperti kram, kaku, tertekan, sulit bergerak, terbakar, ditusuk-tusuk.Skala 7-9 merupakan skala sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien, sedangkan skala 10 merupakan skala nyeri yang sangat berat dan tidak dapat dikontrol. Ujung kiri pada VAS menunjukkan “tidak ada rasa nyeri”, sedangkan ujung kanan menandakan “nyeri yang paling berat”. 1) Numeric Rating Scale (NRS)



Gambar 2: Skala Pengukur Nyeri NRS Skala nyeri pada angka 0 berarti tidak nyeri, angka 1-3 menunjukkan nyeri yang ringan, angka 4-6 termasuk dalam nyeri sedang, angka 7-9 termasuk nyeri berat terkontrol sedangkaan angka 10 merupakan kategori nyeri berat tidak terkontrol. Oleh karena itu, skala NRS akan digunakan sebagai instrumen penelitian (Potter & Perry, 2006). Menurut Skala nyeri dikategorikan sebagai berikut: 1. 0



: tidak ada keluhan nyeri, tidak nyeri.



2. 1-3



: mulai terasa dan dapat ditahan, nyeri ringan.



3. 4-6



: rasa nyeri yang menganggu dan memerlukan usaha untuk menahan, nyeri sedang.



4. 7-10



: rasa nyeri sangat menganggu dan tidak dapat ditahan, meringis, menjerit bahkan teriak, nyeri berat.



2) Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Skala ini terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah yang sedang tersenyum untuk menandai tidak adanya rasa nyeri yang dirasakan, kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah sangat sedih, sampai wajah yang sangat ketakutan yang berati skala nyeri yang dirasakan sangat nyeri (Potter & Perry, 2005).



Gambar 3: Skala Pengukur Nyeri FRS Skala nyeri tersebut banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya. 6. Penanganan Nyeri 1) Penanganan nyeri farmakologis a) Analgesik narkotik Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernapasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernapasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). b) Analgesik non narkotik



Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami atau inflamasi. Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). 2) Penanganan nyeri non farmakologis a) Distraksi Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri, atau dapat diartikan lain bahwa distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di luar nyeri. Dengan demikian, diharapkan pasien tidak terfokus pada nyeri lagi dan dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Distraksi diduga dapat menurunkan presepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain nyeri. Berikut jenis-jenis teknik distraksi: a. Distraksi visual/penglihatan Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan ke dalam tindakan-tindakan visual atau melalui pengamatan. b. Distraksi audio/pendengaran Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan ke dalam tindakan melalui organ pendengaran. c. Distraksi intelektual Yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang dialihkan ke dalam tindakan-tindakan dengan menggunakan daya intelektual yang pasien miliki (Andarmoyo, 2017). b) Relaksasi Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan stres sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat dipertahankan dengan menghitung dalam hati dan lambat bersama setiap inhalasi (“hirup, dua, tiga”) dan ekhalasi (“hembuskan, dua, tiga”). Pada saat perawat mengajarkan ini, akan sangat membantu bila menghitung dengan keras bersama pasien



pada awalnya. Napas yang lambat, berirama, juga dapat digunakan sebagai teknik distraksi. Hampir semua orang dengan nyeri mendapatkan manfaat dari metode-metode relaksasi. Periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan nyeri akut dan yang meningkatkan nyeri (Andarmoyo, 2017). d) Imajinasi terbimbing Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup. Upayakan kondisi lingkungan klien mendukung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau menyengat, atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak mengganggu klien untuk berkonsentrasi. Beberapa klien lebih rileks dengan cara menutup matanya (Andarmoyo, 2017). 7. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system kebutuhan nyeri dan kenyamanan SDKI ( 2017) 



Gangguan rasa nyaman







Ketidaknyamanan pasca partum







Nausea







Nyeri akut







Nyeri kronis







Nyeri Melahirkan



8. Manifestasi klinis Manifestasi klinis atau tanda gejala pada masalah kebutuhan kenyamanan menurut sdki (2017) adalah : 1) Menurut SDKI 2017 tanda dan gejala Gangguan Rasa Nyaman adalah : Gejala dan Tanda Mayor 



Subjektif Mengeluh tidak nyaman







Objektif Gelisah



Gejala dan Tanda Minor







Subjektif 1. Mengeluh sulit tidur 2. Tidak mampu rileks 3. Mengeluh kedinginan/kepanasan 4. Merasa gatal 5. Mengeluh mual 6. Mengeluh lelah







Objektif



1. Menunjukan gejala distres 2. Tampak merintih/menangis 3. Pola eliminasi berubah 4. Postur tubuh berubah 5. Iritabilitas 2) Menurut SDKI 2017 tanda dan gejala Nyeri akut adalah : Gejala dan Tanda Mayor 



Subjektif (tidak tersedia)







Objektif 1) Tampak meringis 2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) 3) Gelisah 4) Frekuensi nadi meningkat 5) Sulit tidur Gejala dan Minor







Subjektif (tidak tersedia)







Objektif 1. Tekanan darah meningkat 2. pola napas berubah 3. nafsu makan berubah 4. proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri



7. Diaforesis



9. Patofisiologi Menurut SDKI ( 2017) a) Gangguan rasa nyaman Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan social Kondisi Klinis Terkait 1. Penyakit kronis 2. Keganasan 3. Distres psikologis 4. Kehamilan Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan, Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis b) Ketidaknyamanan pasca partum Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan c) Nausea Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah. d) Nyeri akut Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan. Kondi Klinis Terkait 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glaukoma



e) Nyeri kronis



Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi kronis (mis arthritis reumatoid) 2. Infeksi 3. Cedera modula spinalis 4. Kondisi pasca trauma 5. Tumor f) Nyeri Melahirkan Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan Kondisi Klinis Terkait 1. Proses persalinan 2. Nyeri melahirkan 3. Luaran Utama



:Tingkat Nyeri



4. Luaran Tambahan :Kontrol Nyeri 5. Status Intrapartum 6. Status Kenyamanan 7. Tingkat Ansietas 8. Tingkat Pengetahuan 10. Pemeriksaan penunjang 



Riwayat pemeriksaan fisik menyeluruh







Pemeriksaan laboratorium, ditemukan  Leukosit 14,5  Trombosit 608  MCV 78,9  PDW 19,3  Lymfosit 5,6  Neutrophil 89,7  Eosinofil 0,2



11. Penatalaksanaan 



Cek lab dl







12. Pathway



KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN NYERI



Kurang pengendalian situasional/lingkungan



Agen pencedera fisik



Gangguan stimulus lingkungan



Abses



Mengeluh tidak nyaman



Mengeluh nyeri



Kerusakan sistem saraf



Penekanan saraf



Tidak mampu menuntaskan



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.



Pengkajian a. Identitas Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis. b. Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling mengganggu ktidaknyamanan dalam aktivitas atau yang mengganggu saat ini. c. Riwayat kesehatan sekarang Dimana mengetahui bagaiaman penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang mempengaruhi, memberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS d. Riwayat kesehatan dahulu Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit yang diderita sekarang, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan e. Riwayat kesehatan keluarga Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan yang menular dalam keluarga. f. Pengkajian nyeri Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif. Data yang terkumpul secara komprehensif dapat dijadikan sebagai acuan dalam menentukan manajemen nyeri yang tepat. Tabel Komponen Pengkajian Nyeri JCAHO P incident)



(provoking 1. Faktor pencetus atau penyebab 2. Faktor yang meringankan: teknik atau keadaan yang dapat menurunkan nyeri 3. Faktor yang memperberat: teknik atau keadaan yang dapat meningkatkan nyer



Q (Quality/Quantity) Deskripsi nyeri yang dirasakan seseorang, R (Region/Relief).



karakteristik nyeri. Regio yang mengalami nyeri, dapat ditunjukkan



S (Severity)



dengan gambar Kekuatan dari nyeri dengan menggunakan skala



T (Time)



nyeri. Waktu timbul nyeri, periode (durasi) nyeri



Penatalaksanaan



dirasakan. Penatalaksanaan



nyeri saat ini Riwayat



mengontrol nyeri, hasil, dan keefektifan. Riwayat penatalaksanaan nyeri, baik intervensi



penatalaksanaan



medis maupun nonmedis



nyeri sebelumnya Dampak nyeri



Perubahan gaya hidup seperti tidur, nutrisi, dan



Tujuan



yang



digunakan



untuk



sebagainya. mengontrol Harapan tentang tingkat nyeri, toleransi, dan



nyeri pemulihan. Sumber : (Zakiyah, 2015) Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Kenyamanan harus dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: 1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh. 2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial. 3. Psikososial, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan. 4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya g. Pola kesehatan sehari-hari -



Pola nutrisi



-



Pola eliminasi



-



Pola latihan-aktivitas



-



Pola istirahat dan tidur



-



Pola konsep diri-presepsi diri



-



Pola peran dan hubungan



h. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh. 1) Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap pemeriksaan. 2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya oedema. 3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori, komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri. 4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri. 5) Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri. i.



Pemeriksaan penunjang -



Pemeriksaan laboratorium dan radiologi



-



Penggunaan skala nyeri



2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan rasa nyaman b/d kurang pengendalian situasionl/lingkungan b. Nyeri akut b/d agen pemcedera fisik c. Nyeri kronis b/d kerusakan sistem saraf



3. Rencana keperawatan



No 1.



DIAGNOSA (SDKI)



KRITERIA HASIL (SLKI)



INTERVENSI(SIKI)



D.0077



L.08066



I. 082238



Nyeri Akut



Tingkat Nyeri



Manajemen Nyeri



Definisi :



Setelah dilakukan intervensi



Pengalaman



keperawatan



selama



3x24



tingkat



nyeri



sensorik



atau



jam,



emosional



yang



menurun,



berkaitan



dengan



kerusakan jaringan aktual



atau



fungsional, dengan onset atau



mendadak lamat



dan



berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang



maka



dengan



hasil:



Penyebab :



 Identifikasi lokasi,



a. Keluhan nyeri menurun



c. Sikap



frekuensi,



protektif



menurun



kualitas, intensitas nyeri



d. Gelisah menurun e. Kesulitan



karakteristik, durasi,



b. Meringis menurun



menurun



3 bulan



kriteria



Observasi



tidur



-



Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal



1. Agen



 Identifikasi



pencedera fisiologis



faktor



(mis.



memperberat dan



infarmasi,



memperingan



lakemia, neoplasma) 2. Agen



pencedera



kimiawi



(mis.



terbakar,



bahan



kimia iritan) 3. Agen fisik



pencedera (mis.abses,



amputasi, terbakar,



yang



nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya



terpotong,



terhadap respon



mengangkat



nyeri



berat,



prosedur



operasi,



 Identifikasi



trauma,



latihan



pengaruh



fisik



pada



berlebihan)



nyeri kualitas



hidup  Monitor keberhasilan terapi komplemter



Gejala



dan



Tanda



Mayor Subjektif



sudah diberikan  Monitor efek



(tidak tersedia)



samping



Objektif



penggunaan



1. Tampak meringis



analgetik



2. Bersikap



protektif



(mis.



waspada,



posisi menghindari



Terapeutik -



Berikan teknik non fakmakologis untuk



nyeri)



mengurangi



3. Gelisah 4. Frekuensinadi meningkat



dan



rasa



nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupressur,



5. Sulit tidur Gejala



yang



terapi



music, biofeedback, Minor



Subjektif (tidak tersedia)



terapi



aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/



Objektif



pijat,



dingin,



terapi bermain)  Kontrol



1. Tekanan



lingkungan yang



darah meningkat



memperberat rasa



2. pola napas berubah



nyeri (mis: suhu



ruangan,



3. nafsu makan berubah



pencahayaan, 4. proses



berpikir



terganggu Menarik diri



kebisingan)  Fasilitasi istrahat dan tidur



5. Berfokus pada diri sendiri



 Pertimbangkan jenis dan sumber



Diaforesis



nyeri



dalam



pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan



strategi



meredakan nyeri  Anjurkan memonitor



nyeri



secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik non farmakologis mengurangi nyeri Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian



untuk rasa



analgetik



4. Implementasi keperawatan Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi adalah melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan yang sudah ditetapkan sebelumnya. Terdapat berbagai tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Implementasi lebih ditunjukkan pada: •



Upaya perawatan dalam meningkatkan kenyamanan,



•



Upaya pemberian informasi yang akurat,



•



Upaya mempertahankan kesejahteraan,



•



Upaya tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis, dan



•



Pemberian terapi nyeri farmakologis (Andarmoyo, 2017).



DAFTAR PUSTAKA PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/336/3/6.%20BAB%20II.pdf Andarmoyo. 2017. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA https://id.scribd.com/document/434406766/LP-NYERI-DAN-KENYAMANAN-docx