LAPORAN - PENDAHULUAN Kel 1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN SINDROM KORONER AKUT DI RUANG ICCU RS BETHESDA YOGYAKARTA



Disusun Oleh: Kelompok I 1. Arya Suka Bhawa



(1804030)



2. Inkarizki Sellodella



(1804044)



3. Jariaman Puay



(1804046)



4. Lidya Chrisnawati



(1804049)



5. Mega Agape Timisela



(1804056)



6. Yosefin Nesti



(1804080)



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA 2019



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan dan kasih karuniaNya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan seminar kasus dalam rangka memenuhi tugas di Stase Keperawatan Gawat Darurat. Dalam proses penyusunan laporan ini kami telah dibantu oleh berbagai pihak, untuk itu kami ucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Vivi Retno Intening, S.Kep., Ns., MAN., selaku Ketua STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta. 2. Bapak Dr. Sugianto, Sp.S., M.Kes., Ph.D., selaku Direktur Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. 3. Ibu Ethic Palupi, S.Kep., Ns., MNS., selaku Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta. 4. Bapak Andreas Budi K, S.Kep., SH. dan Ibu Andar Setyawati, S.Kep., Ns., selaku pembimbing klinik yang telah memberikan bimbingan serta saran dalam praktik klinik keperawatan. 5. Bapak Isnanto, S.Kep., Ns., MAN., selaku pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan dan saran dalam penyusunan laporan lain. 6. Semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini, yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan ini, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi meningkatkan kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini bermanfaat sebagaimana mestinya. Tuhan memberkati.



Yogyakarta, 11 Februari 2019



Kelompok I



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Penyakit kardiovaskular telah menjadi penyebab kematian nomor satu di Amerika Serikat. Menurut Social Security Administration, penyakit kardiovaskuler menjadi penyebab kematian dini, cacat permanen pada tenaga kerja Amerika Serikat saat ini. Pada populasi usia 60 tahun ke atas, penyakit kardiovaskular menjadi pembunuh nomor satu di dunia. Insiden dan prevalensi penyakit kardiovaskular meningkat hingga 80-90% yang diantaranya memiliki satu atau lebih faktor risiko (Black dan Jane, 2014). Data Riskesdas tahun 2013, menunjukkan prevalensi tertinggi untuk penyakit kardiovaskuler di Indonesia adalah Penyakit Jantung Koroner (PJK), yakni sebesar 1,5%. Prevalensi tersebut, angka tertinggi ada di Provinsi Nusa Tenggara Timur (4,4%) dan terendah di Provinsi Riau (0,3%). Data estimasi penderita penyakit jantung koroner di Yogyakarta sebanyak 16.663 orang (0,6%) (Infodatin, 2013). Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner (Andra, 2006 dalam Aspiani, 2014). Sindrom ini merupakan suatu fase akut dari angina pektoris tidak stabil (APTS) yang disertai infark miokardium akut (IMA) gelombang Q dengan peningkatan non ST/tanpa gelombang Q dengan peningkatan ST yang terjadi karena adanya trombosis akibat ruptur plak aterosklerosis yang tidak stabil (Wasid, 2007 dalam Aspiani, 2014). SKA merupakan satu sindrom yang terdiri atas beberapa penyakit coroner, yaitu angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, dan infark miokard dengan elevasi ST (Aspiani, 2014).



Berdasarkan hal di atas, pentingnya mahasiswa keperawatan mengetahui penyakit Sindrom Koroner Akut sehingga mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat bagi pasien. B. Tujuan penulisan 1. Memenuhi/melengkapi tugas praktik stase keperawatan gawat darurat di ruang IMC/ICCU 2. Meningkatkan kemampuan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, meliputi : a. Pengkajian b. Diagnosa c. Perencanaan d. Implementasi e. Evaluasi f. Dokumentasi



BAB II LANDASAN TEORI SINDROM KORONER AKUT A. Definisi Sindrom Koroner Akut Sindrom Koroner Akut merupakan kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. Sindrom ini juga merupakan suatu fase akut dari angina pectoris tidak stabil (APTS) yang disertai infark miokard akut (IMA) gelombang Q dan peningkatan non ST atau tanpa gelombang Q dengan peningkatan ST yang terjadi karena adanya trombosis akibat rupture plak aterosklerosis yang tidak stabil (Aspiani, 2014). B. Etiologi Aspiani (2014) mengatakan sumber masalah sesungguhnya hanya terletak pada penyempitan pembulu darah jantung (vasokonstriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4 hal, meliputi: 1. Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat konsumsi kolesterol tinggi. 2. Sumbatan (thrombosis) oleh sel beku darah (thrombus). 3. Vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah akibat kejang yang terus menerus. 4. Infeksi pada pembuluh darah. Mulai terjadinya SKA mulai dipengaruhi oleh beberapa keadaan, yaitu aktivitas/latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan), stress emosi, terkejut, udara dingin. Keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar jantung meningkat, dan kontraktilitas jantung meningkat. Adapun faktor resiko SKA menurut Aspiani (2014) adalah: Faktor penting yang mempercepat terjadinya penyakit jantung koroner dan dikenal sebagai faktor resiko adalah sebagai berikut: 1. Hipertensi 2. Hyperlipidemia



3. Perokok berat 4. Diabetes melitus, obesitas 5. Tipe kepribadian, stress emosi 6. Kurang aktivitas fisik 7. Keturunan 8. Usia 9. Jenis kelamin C. Klasifikasi SKA Aspiani (2014) mengatakan klasifikasi SKA adalah sebagai berikut: 1. Kelas 1: serangan baru, yaitu kurang dari dua bulan progresif, berat, dengan nyeri pada waktu istirahat, atau aktivitas sangat ringan, terjadi lebih dari dua kali per hari. 2. Kelas 2: sub akut, yakni sakit dada antara 48 jam hingga dengan 1 bulan pada waktu istirahat. 3. Kelas 3: akut, yakni kurang dari 48 jam. Secara klinis: dibagi menjadi 3 kelas, yaitu yang pertama: a. Kelas A: sekunder, dicetuskan oleh hal-hal diluar koroner, seperti anemia, infeksi, demam, hipotensi, tirotoksikosis dan hipoksia karena gagal nafas. b. Kelas B: primer c. Kelas C: setelah infark (dalam 2 minggu IMA). Belum pernah diobati. Dengan anti angina (penghambat beta adrenergic, nitrat, dan antagonis kalsium). Anti angina dan nitrogliserin intravena



D. Anatomi dan Fisiologi 1. Jantung



Gambar 1. Anatomi Jantung Manusia (Syaifuddin, 2011) Jantung terletak di rongga toraks di antara paru – paru. Lokasi ini dinamakan mediastinum. Jantung memiliki panjang kira-kira 12 cm (5 in.), lebar 9 cm (3,5 in.), dan tebal 6 cm (2,5 in.), berbentuk kerucut dan membentang dari atas ke kiri, dengan massa rata – rata 250 g pada wanita dewasa dan 300 g pada pria dewasa. Dua pertiga massa jantung berada di sebelah kiri dari garis tengah tubuh. Pangkal jantung berada di bagian paling atas, di belakang sternum, dan semua pembuluh darah besar masuk dan keluar dari daerah ini. Apeks jantung yang dibentuk oleh ujung ventrikel kiri menunjuk ke arah anterior, inferior, dan kiri, serta berada di atas diafragma. Membran yang membungkus dan melindungi jantung disebut perikardium. Perikardium menahan posisi jantung agar tetap berada di dalam mediastinum, namum tetap memberikan cukup kebebasan untuk kontraksi jantung yang cepat dan kuat. Perikardium



terdiri dari dua bagian, yaitu perikardium fibrosa dan perikardium serosa. (Syaifuddin, 2011). 2. Suplai Darah Jantung Otot jantung membutuhkan suplai darah yang kaya oksigen untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya. Arteri coroner (kanan dan kiri) bercabang dari aorta tepat di bawah katup aorta, mengelilingi jantung dan menembus ke miokardium. Kontraksi otot jantung ventrikel kiri menghasilkan tekanan ekstravaskular yang menyumbat pembuluh darah koroner terjadi selama diastolik ketika jantung relaksasi dan mempunyai tahanan atau resistansi yang rendah. Aliran darah arteri koroner dapat adekuat



jika



tekanan



diastolik



sekurang-kurangnya



60



mmHg.



Peningkatan aliran darah koroner meningkat seiring dengan peningkatan kerja jantung (seperti latihan fisik). Vena koroner mengembalikan darah dari sebagian besar miokardium ke sinus koroner atrium kanan. Beberapa area, terutama pada sisi kanan jantung, mengalirkan darah secara langsung ke ruang jantung (Black & Jane, 2014). E. Manifestasi Klinis Gejala sindrom koroner akut berupa keluhan nyeri ditengah dada, seperti rasa ditekan, rasa diremas-remas menjalar ke leher, lengan kiri dan kanan, serta ulu hati, rasa terbakar dengan sesak nafas dan keringat dingin, dan keluhan nyeri ini dapat merambat ke kedua rahang gigi kanan atau kiri, bahu, serta punggung. Lebih spesifik ada juga yang disertai kembung pada ulu hati seperti masuk angina atau maag (Aspiani, 2014). Black & Jane (2014) menambahkan gejala klinis SKA, meliputi: 1. Terbentuknya thrombus yang menyebabkan darah sukar mengalir ke otot jantung dan daerah yang di perdarahi menjadi terancam mati. 2. Rasa nyeri, rasa terjepit, kram, rasa berat atau rasa terbakar di dada (angina). Lokasi nyeri biasanya berada di sisi kanan atau kiri dada dan berlangsung selama lebih dari 20 menit. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke rahang bawah, leher, bahu dan lengan serta ke punggung. Nyeri dapat



timbul pada waktu istirahat, nyeri ini dapat pula timbul pada penderita yang sebelumnya belum pernah mengalami hal ini atau pada penderita yang pernah mengalami angina, namun pada kali ini pola serangannya menjadi lebih berat atau lebih sering. 3. Selain gejala yang khas diatas, dapat juga terjadi penderita hanya mengeluh seolah pencernaannya tergganggu atau hanya berupa nyeri yang terasa di ulu hati. Keluhan diatas dapat disertai dengan sesak, muntah atau keringat dingin. F. Komplikasi Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan (Aspiani, 2014), antara lain : 1. Aritmia 2. Kematian mendadak 3. Syok kardiogenik 4. Gagal Jantung ( Heart Failure) 5. Emboli Paru 6. Ruptur septum ventikuler 7. Ruptur muskulus papilaris 8. Aneurisma Ventrikel



G. Pathway



H. Pemeriksaan diagnostik 1. EKG a. STEMI : Perubahan pada pasien dengan Infark Miokard Akut, meliputi : hiperakut T, elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q pathologis, terbentuknya bundle branch block/ yang dianggap baru. Perubahan EKG berupa elevasi segment ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment elevasi ≥ 2 mm pada 2 sadapan chest lead. b. NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi ≥ 2 mm pada 2 sadapan chest lead. c. Gambaran EKG Pemeriksaan EKG memegang peranan penting dalam mendiagnosa AKS.Pemeriksaan tyang sederhana,murah tapi mempunyai nilai klinis yang tinggi. Pada APTS/ Non Q infark,perubahan berupa adanya ST segmen depresi atau T inversi. Hal ini harus dibedakan dengan tanda hipertropi ventrikel kiri. d. Gambaran EKG berupa ST Depresi Pada akut infark dengan gelombang Q, didapat adanya ST segemen Elevasi,yang pada jam awal masih berupa hiperakut T (gelombang T tinggi ) yang kemudian berubah menjadi ST elevasi. e. Gambaran EKG berupa ST Elevasi Pada penderita dengan nyeri dada sementara ECG-nya normal menunjukkan besar kemungkinan nonkardiac pain. Sementara progonosis dengan perubahan ECG hanya T inverted lebih baik dari ST segmen depresi yang masuk dalam risiko tinggi. 2. Enzim Jantung, yaitu : a.



CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya pada 24 jam pertama, kembali normal setelah 2-3 hari.



b.



Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 48 jam pasca infark. Nilai normal troponin ialah 0,1-0,2 mg/dL, dan dianggap positif bila > 0,2 mg/dL.



c.



LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknya setelah 3-6 hari, normal setelah mencapai 8-14 hari.



d.



Elektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi.



e.



AGD Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.



f.



Kolesterol atau Trigliserida serum Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.



g.



Rontgen Dada Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.



h.



Angiografi coroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi (Aspiani, 2014).



I. Penatalaksanaan Medik Penatalaksanaan medik SKA dibedakan menjadi 2 bagian (Aspiani, 2014) yaitu: 1. Umum a.



Pasien dianjurkan istirahat total



b.



Pasien puasa 4-6 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapat



c.



Diit cair



d.



Segera pasang IV line



e.



Oksigen



f.



Nitral (cedocard) sublingual



g.



Nitrogliserin oral atau infus (drip)



h.



Aspirin 160 mg dikunyah



i.



Pain killer (Morphine/Petidine)



j.



Penderita dirawat di CVCU/ICCU, memerlukan monitor ketat



2. Khusus a.



B Bloker Mengurangi konsumsi oksigen. Pilihan pada B Bloker non ISA. Kontra indikasi pada AV blok,Asma Bronkial,Severe LHF. Pemberian B bloker dapat menurunkan progresif AKS sekitar 13 %.



b.



ACE Inhibitor Hari pertama serangan, mampu menurunkan mortalitas fasca infark.



c.



Lipid Lowering Terapi (atorvastatin )



d.



Trombolitik Terapi



e.



Heparin UFH (unfraksional heparin), risiko perdarahan memerlukan monitor APTTT,dosis bolus 5000 IU,diikuti dengan infus 1000 IU/jam (2-2,5 x nilai APTT baseline). Low Molucle Weight Heparin (LMWH) lebih



aman,risiko



perdarahan



kecil



dan



tidak



memerlukan



pemantauan APTT. Dosis sesuai dengan berat badan, 1 mg/kgBB. f.



Platelet Gliko Protein (GP) Iib/IIIa reseptor Bloker. Digunakan untuk pencegahan pembekuan darah lebih lanjut,fibrinolisis endogen dan mengurangi derajat stenosis.



g.



Primary dan Rescue PTCA Di senter-senter yang fasilitas cath-lab dan tenaga ahli yang lengkap, jarang memberikan trombolitik biasanya penderita langsung didorong ke kamar cateterisasi untuk dilakukan PTCA, dan pada mereka yang gagal dalam pemberian trombolitk dilaukan rescue PTCA.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktifitas Gejala: kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olahraga tidak teratur. b. Sirkulasi Gejala: Riwayat IMA sebelumnya,



penyakit arteri koroner, masalah



tekanan darah, diabetes mellitus. Tanda : 1) TD : dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri 2) Nadi : Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. 3) Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel. 4) Murmur : bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar 5) Friksi ; dicurigai Perikarditis 6) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur 7) Edema : Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel. 8) Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir c. Neurosensori: Gejala: Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat). Tanda : Perubahan mental, kelemahan d. Pernafasan: Gejala: Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat, dispnea nokturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.



Tanda : 1) Peningkatan frekuensi pernafasan 2) Nafas sesak / kuat 3) Pucat, sianosis 4) Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum 2. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja ventrikuler. 2. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai darah paru 3. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard 4. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan natrium/ retensi air 5. Defisit perawatan diri b/d kelemahan sekunder akibat iskemia miokard



3. Intervensi Sesuai NIC-NOC Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Penurunan curah jantung NOC : Cardiac Pump effectiveness b/d



peningkatan



kerja ventikuler.



Intervensi NIC :



beban a. Tidak ada perubahan tanda vital



a. Evaluasi adanya nyeri dada



b. Tidak terjadi perubahan EKG



b. Catat adanya disritmia jantung, catat adanya tanda dan gejala



c. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites



penurunan cardiac putput c. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan



d. Tidak ada penurunan kesadaran



d. Anjurkan untuk menurunkan stress e. Kolaborasikan pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung,



Gangguan pertukaran gas NOC: Respiratory Status : Gas exchange b/d



penurunan



darah paru



suplai a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat



antikoagulan untuk mencegah trombus perifer NIC : a. Observasi tanda-tanda vital b. Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi



b. Respirasi rate dalam rentang normal 1624x/menit



c. Pasang mayo bila perlu d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



c. Tidak ada tanda-tanda dispnea, apnea d. Tidak ada perubahan tanda vital



e. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu



Nyeri akut berhubungan NOC : Pain control



bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) NIC : pain management



dengan iskemia jaringan a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab



a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi



miokard



nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) b. Melaporkan



bahwa



nyeri



berkurang



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan



dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu



mengenali



nyeri



(skala,



intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)



c. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin d. Kolaborasikan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri



d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tidak ada perubahan tanda vital f. Tidak mengalami gangguan tidur Kelebihan volume cairan NOC : Electrolit and acid base balance



NIC :



b/d peningkatan natrium/ a. Terbebas dari edema, efusi, anasarka



a. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,



retensi air



b. Suara nafas bersih



distensi vena leher, asites)



c. Tidak ada dyspnea/ortopnea



b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



d. Terbebas dari distensi



c. Pasang urin kateter jika diperlukan d. Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai intruksi



Defisit perawatan diri b/d kelemahan



NOC : Self care : Activity of Daily Living



sekunder (ADLs)



akibat iskemia miokard



a. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.



a. Klien terbebas dari bau badan b. Menyatakan



NIC : Self Care assistane : ADLs



kenyamanan



b. Monitor kebutuhan klien terkait alat bantu untuk kebersihan diri, terhadap



kemampuan untuk melakukan ADLs c. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan



berpakaian, berhias, toileting dan makan. c. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. d. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.



4. Discharge Planning a. Kontrol kesehatan secara berkala ke pelayanan kesehatan terdekat b. Olahraga terartur c. Hindari konsumsi alkohol dan penggunaan tembakau d. Kurangi makanan yang mengandung garam e. Edukasi pada pasien untuk mengurangi aktivitas yang berat (Aspiani, 2014)



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan Tanggal pengkajian : 9 Februari 2019



Pukul : 13.04 WIB



Oleh : Jariaman Puay



1. Identitas a. Pasien Nama



: Tn.M



Tanggal lahir, umur



: 21 Juni 1942 (76 tahun 6 bulan 20 hari)



Agama



: Kristen



Status perkawinan



: menikah



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Pensiunan



Suku/bangsa



: Jawa / Indonesia



Tanggal Masuk RS



: 9 Februari 2019



No. RM



: 02072xxx



Ruang



: ICCU (kamar 9)



Diagnosa Kerja Medis



: Acute Corronary Syndrom



Alamat



: Yogyakarta



b. Keluarga/Penanggung Jawab Nama



: Ny. S



Hubungan



: Istri



Umur



: 65 tahun



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Yogyakarta



2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Keluhan utama : pasien mengeluh batuk 2) Keluhan tambahan Badan terasa Lemas, batuk sejak tadi pagi 3) Alasan utama masuk RS



Klien mengeluh nyeri dada kiri menjalar ke bahu 4) Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 9 Februari 2019 pukul 11.00 WIB pasien merasakan nyeri tibatiba di dada sebelah kiri menjalar ke bahu, mual dan muntah 2 kali kemudian dibawa ke RS Condongcatur dengan keluhan tersebut, kemudian diberikan oksigen 3 liter/menit, dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil Sinus Bradikardi, dilakukan pemeriksaan darah lengkap, Hemoglobin 10,6 g/dl, hematokrit 31,2 %, Limfosit 16, 5 %, neutrofil 78,2 %, diberikan tindakan obat ISDN 5mg, CPG 75mg, Aspilet 20mg, Infus RL 20 tpm di tangan kanan. Kemudian pasien dirujuk dengan alasan tidak bias di lakukan tindakan trombolisis, tidakada spesialis jantung, tidak ada ICCU. Pasien tiba di IGD Rumah Sakit Betesda pukul 15.03WIB dengan TD : 110/80 mmHg, Nadi : 59x/menit, Suhu 36,1oC Nafas 20x/menit, dilakukan tindakan pemeriksaan GDS : 124 mg/dl, Pemeriksaan darah lengkap, ureum kreatinin, CKMB/Trop, dan Ro Thorax. Pasien diberi ISDN 5mg, aspilet 20mg, Clopidogrel 75mg, Alprazolam 0.25mg, atorvastastin 20mg, pasien di observasi di IGD selama 2 jam dan di instruksikan untuk di rawat di ruang ICCU pada pukul 17.00WIB untuk dilakukan perawatan lanjut. Pada tanggal 11 februari 2019 pasien dikaji ukang dan didapatkan hasil TD : 122/65 mmHg, Nadi:75x/menit, Nafas: 18x/menit, Suhu : 36.7 oC kesadaran composmentis GCS E: 4 M:6 V:5, sakit sedang. 5) Riwayat penyakit yang lalu Hipertensi sejak 2010 6) Alergi Tidak ada riwayat alergi b. Kesehatan keluarga



Keterangan : : pasien : perempuan sudah meninggal : perempuan : laki-laki sudah meninggal : tinggal serumah



3. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola nutrisi metabolik 1) Sebelum sakit Klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan baik, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak mengontrol jenis makanan yang di konsumsi, pasien sering makan gorengan dan makanan bersantan makanan yang tidak disukai sayuran, tidak ada makanan pantang, jenis minuman air putih, minuman yang disukai kopi dan air putih, tidak ada minuman yang tidak disukai, banyaknya minum 1200 cc/24 jam. 2) Selama sakit Sejak pasien dirawat pada 9 februari 2019, klien mengatakan selama di rumah sakit mendapatkan bubur, frekuensi makan 3x dalam 1 hari ini, pasien selalu menghabiskan porsinya, banyaknya minum klien dalam 24 jam sebanyak 600 cc, tidak ada keluhan. b. Pola Eliminasi 1. Sebelum sakit a. BAB (Buang Air Besar) Klien mengatakan frekuensi bab 1x per hari di pagi hari, terkadang konstipasi. b. BAK (Buang Air Kecil) dalam sehari bak 6 x dalam sehari, tidak ada keluhan. 2. Selama sakit a. BAB (Buang Air Besar) Klien mengatakn selama sakit belum bisa bab, terakir bab tanggal 9 februari 2019 di pagi hari. b. BAK (Buang Air Kecil)



Dalam sehari pasien mengeluarkan urin 1200 cc selama 24 jam, urine bewarna kemerahan, tidak ada nyeri. c. Pola Aktifitas Istirahat Tidur 1. Sebelum sakit a. Keadaan aktivitas sehari-hari Klien mengatakan setiap hari rutin berjalan kaki selama 30 menit di pagi hari, tidak menggunakan alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari. AKTIVITAS Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Memasak Belanja Merapikan rumah



0



1



2



3



         



Keterangan : 1



: Mandiri



2



: Dibantu sebagian



3



: Perlu bantuan orang lain



4



: Perlu bantuan orang lain dan alat



5



: Tergantung total



b. Kebutuhan tidur Klien tidak pernah tidur siang, jumlah tidur malam 8 jam, tidak ada penghantar untuk tidur. c. Kebutuhan istirahat Klien mengatakan istirahat setelah aktifitas selama 30 menit. 2. Selama sakit a. Keadaan aktivitas



4



Klien mudah lelah saat melakukan aktifitas yang ringan. Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum



0



1



2



3



4



 



Mandi 



Toileting







Berpakaian Mobilitas di TT







Berpindah







Ambulasi/ROM







Keterangan : 1



: Mandiri



2



: Dibantu sebagian



3



: Perlu bantuan orang lain



4



: Perlu bantuan orang lain dan alat



5



: Tergantung total



b. Kebutuhan tidur Klien tidur siang selama 2 jam dan malam selama 9 jam. Tidak ada keluhan. c. Kebutuhan istirahat Klien selama di rumahsakit memaksimalkan istirahat. d. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit) Klien mengatakan mandi 2x dalam sehari dengan sabun mandi, mencuci rambut sehari 1x, menggosok gigi 2x saat pagi dan malam hari. e. Pola Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan memiliki riwayat merokok, dan berhenti merokok pada tahun 2000, klien tidak mengkonsumsi alkohol, klien tidak mengkonsumsi NAPZA. f. Pola Reproduksi seksualitas Klien mengatakan tidak ada keluhan. Pasien memiliki 4 orang anak. g. Pola Kognitif Persepsi Sensori Klien tenang dan mampu berbicara dan berkomunikasi dengan jelas, bahasa yang dikuasai jawa dan Indonesia, klien mampu membaca dengan baik dan mampu memahami informasi, klien tidak memiliki masalah pendengaran, dalam



keseharian klien menggunakan kacamata, pasien merasakan nyeri skala 4 dan berbaring untuk mengurangi nyeri. h. Pola Konsep Diri 1. Identitas diri : pasien mampu menyebutkan nama dan tanggal lahirnya. 2. Ideal diri



: pasien mengatakan ingin cepat sembuh



3. Harga diri



: pasien menjunjung tinggi harga diri



4. Gambaran diri: pasien menyatakan dirinya berwibawa. 5. Peran diri



: pasien merasa terganggu karena nyeri



i. Pola Koping Pengambilan keputusan : dibantu oleh istri, anak dan menantunya Yang dilakukan saat punya masalah : berdiskusi dengan keluarga j. Pola Peran-berhubungan Klien mengatakan bekerja sebagai swasta, klien mengatakan mendapat dukungan penuh dari keluarga. k. Pola Nilai dan Keyakinan 1. Sebelum sakit Klien mengatakan beragama muslim, menjalankan sholat 5 waktu.



2. Selama sakit Klien mengatakan selama di RS belum melakukan kewajiban dalam beribadah. 4. Pemeriksaan Fisik a. Pengukuran TB = 161 cm b. Pengukuran BB = 59 kg IMT=



BB 59 kg 59 = = =22,78 TB 1,61 m ² 2,59



c. Pengukuran tanda vital Tekanan darah : 120/60 mmHg, diukur di lengan atas bagian kanan menggunakan manset sewasa. Nadi : 75 x/mnt, reguler, diukur di brakialis. Suhu : 36,7 0C diukur difrontalis atau dahi. Respirasi : 18 x/mnt, reguler.



d. Tingkat kesadaran 1) Kualitatif : Compons Mentis 2) Kuantitatif : E4, V5, M6 e. Keadaan umum Tampak sakit sedang karena klien terlihat masih menahan nyeri di dada f. Urutan Pemeriksaan Fisik 1) Kepala Bentuk kepala simetris antara kanan dan kiri sama,warna rambut klien hitam sedikit beruban, tidak ada luka dikepala, tidak ada nyeri tekan di kepala. 2) Mata Bentuk mata klien antara kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan, sklera merah muda, bentuk pupil isokor 3) Telinga Bentuk telinga klien antara kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada luka di telinga. 4) Hidung Septum berada di tengah, tidak ada nyeri tekan di hidung, tidak ada luka dihidung, klien menggunakan oksigen nasal canul 3 tpm. 5) Mulut dan Tenggorokan Kemampuan berbicara klien baik, warna lidah klien merah muda, tonsil klien T1. 6) Leher Tidak ada nyeri tekan dileher, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid 7) Tengkuk Kaku kuduk klien negatif 8) Dada a. Inspeksi Warna kulit coklat, bentuk dada simetris antara kanan dan kiri b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa c. Perkusi Batas jantung atas kiri jantung ICS 2 Batas atas kanan jantung ICS 2 linea sternalis kanan



Batas kiri bawah jantung ICS 5 linea mid clavicularis d. Auskultasi Terdengar bunyi jntung 1 “lup” di katup mitral dan trikuspidalis Bunyi jantung 2 “dup” di aorta dan pulmonal, tidak ada bunyi tambahan 9) Payudara Tidak dilakukan pemeriksaan 10) Punggung Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang (kifosis, lordosis, skoliosis) 11) Abdomen a) Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada luka didaerah abdomen b) Auskultasi : bising usus 12 x/menit, gurglus c) Perkusi : suara hipersonor d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan di empat kuadran abdomen, tidak teraba massa, lien, tidak ada hepatomegali 12) Anus dan Rectum Tidak ada hemoroid 13) Genetalia Tidak ada benjolan pada area genetalia 14) Ekstramitas a. Atas Tidak ada kelaianan bentuk tangan, tidak ada kelaianan bentuk jari tangan, jari-jari tangan lengkap, terpasang infus RL 500 cc di tangan kanan dengan 20 tpm. b. Bawah Tidak ada kelainan bentuk kaki , tidak ada kelainan bentuk jari kaki, kekuatan otot 5 5 5 5 15) Refleks a. Refleks fisiologis Bisep + trisep positif b. Refleks patologis Babinski negatif



5. Rencana Pulang a. Kontrol kesehatan secara berkala ke pelayanan kesehatan terdekat b. Olahraga terartur c. Hindari konsumsi alkohol dan penggunaan tembakau d. Kurangi makanan yang mengandung garam e. Edukasi pada pasien untuk mengurangi aktivitas yang berat 6. Diagnostik Test a. Laboratorium Tanggal 09-02-2019 Pemeriksaan Hemoglobin Hemotokrit Lekosit Eritrosit Trombosit Ureum Creatinin Cholesterol Trigliserida CK-MB HJ Trop Natrium Kalium



Hasil 10,6 g/dl 30,6 % 11,80 ribu/mmk 3,51 juta/mmk 269 ribu/mmk 67,0 mg/dl 3,83 mg/dl 225,4 mg/dl 189,4 mg/dl 30,4 U/L 558,40 ng/L 140,4 mmol/L 5,28 mEq/ L



b. EKG 1) Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI) 2) Tanggal: 9-2-2019 HR: 62 bpm Interpretasi: Sinus Normal 7. Program Pengobatan Per Oral 1. Aspilet 20 mg 4 tablet 2. Atorvastatin 20 mg 3. Alprazolam 0,25 mg



Nilai Rujukan 11,7-15,5 35-49 4,5-11,5 4,20-5,40 150-450 10-50 0,5-1,5 >200 50-150 100-2000 135-145 3,5-5



4. Novenox 2 x 6,4 mg/ml 5. ISDN 3 x 5 mg Per SC 1. Lovenox 2x0,4 mg/ml



ANALISA OBAT No 1.



Nama Obat Aspilet



Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Meredakan Hipersensitivitas Perdarahan, nyeri skala terhadap zat ulserasi ringan hingga aktif dari aspilet sedang



2.



Atorvastatin



Menurunkan kolesterol, pengaturan diet/pola makan



3.



Alprazolam



Digunakan Hipersensitif untuk terhadap obat mengobati Alprazolam, ibu kecemasan dan menyusui dan panic ibu hamil.



4.



Novenox



Untuk pengencer darah



5.



ISDN



Obat untuk Pasien yang mengatasi nyeri mengalami dada (angina) hipersensitif terhadap obat



Penyakit hati aktif, wanita hamil, ibu menyusui



Wanita hamil dan menyusui, pasien dengan gangguan hati dan ginjal.



Otot nyeri, demam, lebih cepat haus, lebih sering buang air kecil Rasa mengantuk, pusing atau melayang, tekanan darah rendah, kesulitan dalam berbicara. Reaksi alergi pada kulit, diare dan mual, demam, pembengkakan di kaki atau tangan. Pusing, sakit kepala, mual, muntah



Implikasi Keperawatan Aspirin termasuk dalam golongan NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drug) yang mana cara kerja NSAID yaitu dengan menghambat kerja enzim siklooksigenase yang bekerja merangsang pembentukan prostaglandin yang menyebabkan nyeri sehingga saat NSAID bekerja maka produksi prostaglandin akan ditekan dan nyeri bisa dihindari Atorvastatin bekerja dengan cara menghambat 3-hydroxy-3methylglutaryl-coenzyme A reductase, suatu enzim yang berperan dalam pembentukan kolesterol. Dengan terhambatnya kinerja enzim ini maka kadar kolesterol dalam darah akan berkurang. Alprozolam memiliki mekanisme kerja sama dengan golongan benzodiazepam yaitu berkaitan dengan reseptor GABA (Gammaaminobutyric acid) yang merupakan neurotransmiter dan hormon otak yang tugasnya menghambat reaksi-reaksi dan tanggapan neurologis yang tidak menguntungkan sehingga obat ini memberikan efek anti cemas, rasa mengantuk Setelah obat ini disuntikan ke tubuh seseorang, maka kandungan kimia yang terkandung dari obat ini yaitu enoxaparin sodium akan berperan sebagai anticoagulantyang berfungsi sebagai pengencer darah sehingga darah tidak akan mengental saat pembedahan



Obat ini bekerja dengan cara merelaksasi pembuluh darah pada tubuh, sehingga mengurangi kerja yang harus dilakukan jantung untuk memompa darah, dengan berkurangnya kerja jantung maka kebutuhan oksigen jantung juga akan berkurang dan nyeri dada pun berkurang.



6.



Lovenox



Profilaksis gangguan tromboembolitik vena terutama pada bedah ortopedi, mencegah trombosis pada sirkulasi ekstrakorporal selama hemodialisa



Riwayat, Gejala trombositopenia perdarahan, selama terapi trombositopenia dengan enoksaparin



Kandungan pada obat ini yaitu enoxaparin sodium akan berperan sebagai antikoagulan yang berfungsi sebagai pengencer darah sehingga tidak akan mengental saat pembedahan



B. ANALISA DATA No 1.



2.



3. 4. 5. 6.



Data DS: Pasien mengeluh batuk DO: Pasien batuk, CK-MB: 30,4 U/L EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI) DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI) DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan makan dibantu orang lain dan alat DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan mandi dibantu orang lain dan alat DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



Penyebab Penurunan curah jantung



Etiologi Perubahan frekuensi/irama jantung



Intoleransi aktivitas



Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen



Defisit perawatan diri: Makan



Kelemahan



Defisit perawatan diri: Mandi



Kelemahan



Defisit perawatan diri: Berpakaian



Kelemahan



Defisit perawatan diri: Eliminasi



Kelemahan



C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1.



2.



3. 4. 5. 6.



Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/irama jantung dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh batuk DO: Pasien batuk, CK-MB: 30,4 U/L EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI) Defisit perawatan diri: Makan berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat Defisit perawatan diri: Berpakaian berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat Defisit perawatan diri: Eliminasi berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



Yogyakarta, 11 Februari 2019 Oleh (Kelompok 1)



D. NURSING CARE PLAN NO 1.



Diagnosa Keperawatan Tgl: 11 Feb 2019 Jam: 12.45 wib Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi/irama jantung dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh batuk DO: Pasien batuk, CK-MB: 30,4 U/L EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI)



Intervensi Tgl: 11 Feb 2019 Tgl: 11 Feb 2019 Jam: 12.45 wib Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan a. Observasi TTV keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung b. Kaji tingkat kesadaran daoat teratasi dengan kriteria hasil: klien Cardiac Pump effectiveness a. Tanda Vital dalam rentang c. Lakukan perekaman EKG/ hari normal (Tekanan darah sistol 110-140mmHg diastol 60untuk 90mmHg, Nadi 60-100x/menit, d. Anjurkan menurunkan stres respirasi: 16-20x/menit) b. EKG: sinus normal c. Tingkat kesadaran: compos mentis e. Berikan O2: 3L/mnt (binasal canule)



2



Tgl: 11 Feb 2019 Jam: 12.45 wib Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan : DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST



Tgl: 11 Feb 2019 Tgl: 11 Feb 2019 T Tgl: 11 Feb 2019 Jam: 12.45 wib Jam: 12.45 wib Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji aktivitas fisik 1. Menyediakan informasi dasar untuk keperawatan selama 3x24 jam pada klien merumuskan tujuan keperawatan diharapkan intoleransi aktivitas dapat 2. Posisikan pasien semi selama penetapan tujuan. teratasi dengan kriteria hasil: fowler 2. Posisi semi fowler memudahkan 1. Pasien menunjukkan toleransi 3. Anjurkan klien untuk inspirsi dan ekspirasi. selama aktivitas fisik sebagaimana membatasi aktivitas 3. Aktivitas yang berlebih akan membuat dibuktikan oleh fluktuasi tanda 4. Berikan O2: 3L/mnt kerja jantung semakin berat sehingga vital yang normal selama aktivitas (binasal canule) menjadikan suplai oksigen ke jaringan fisik (Tekanan darah sistol 110menjadi kurang 140mmHg diastol 60-90mmHg, 4. Pemberian oksigen dapat membantu



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rasional Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib a. Salah satu tanda adanya peningkatan TIK adalah melalui tekanan darah. b. Salah satu tanda adanya peningkatan TIK adalah melalui penurunan kesadaran. c. Gambaran hasil EKG sebagai data untuk melakukan tindakan selanjutnya. d. Stres akan meningkatkan tekanan darah. Jika stres diatasi, maka tekanan darah akan kembali normal. Stress juga meyebabkan jantung berdebar dan nafas menjadi cepat. e. Sistem peredaran darah dalam tubuh manusia dipengaruhi oleh oksigen. Jika suplai oksigen cukup maka akan timbul sesak nafas.



elevasi (STEMI) 3.



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Defisit perawatan diri : Mandi b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



4.



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Defisit perawatan diri : berpakaian b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



Nadi 60-100x/menit, respirasi: 1620x/menit) 2. Pasien tidak sesak Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan deficit perawatan diri: mandi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs b. Dapat melakukan ADLs dengan bantuan c. Klien terbebas dari bau badan



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan deficit perawatan diri: berpakaian dapat teratasi dengan kriteria hasil: a.  Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu b. Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut



kebutuhan oksigen didalah tubuh Tanggal: 11 Februari 2019 Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 Jam: 12.45 wib wib 1. Monitor kebutuhan klien 1. Menilai kebutuhan pasien dalam untuk alat-alat bantu rangka pemenuhan kebersihan klien untuk kebersihan diri. guna persiapan alat. 2. bantu klien sampai 2. Dengan pemenuhan kebutuhan mandi mampu secara utuh dapat melindungi klien dari berbagai untuk melakukan selfkuman sehingga dapat menjaga care. keutuhan kulit. 3. Ajarkan kepada keluarga 3. Keluarga merupakan lembaga pertama cara memandikan di dalam pemenuhan kebutuhan, tempat tidur kemampuan keluarga dalam 4. Kolaborasi dengan memberikan asuhan kesehatan keluarga untuk mempengaruhi status kesehatan memenuhi kebutuhan keluarga khusunya klien. ADLs 4. Dukungan dari keluarga dapat meningkatkan ADLs Tanggal: 11 Februari 2019 Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 Jam: 12.45 wib wib 1. Pantau peningkatan dan 1. Dalam rangka pemenuhan kebersihan penurunan kemampuan klien dipengaruhi oleh kebudayaan, untuk berpakaian dan social, keluarga, pendidikan, dan melakukan perawatan persepsi seseorang terhadap kesehatan rambut Pertimbangkan 2. Meningkatkan kemandirian klien agar budaya pasien ketika tercapai peningkatan ADL perawatan diri. 3. Keluarga merupakan lembaga pertama 2. Bantu pasien untuk dalam pemenuhan kebutuhan, menaikkan, kemampuan keluarga dalam mengancingkan, dan memberikan asuhan kesehatan merisleting pakaian, mempengaruhi status kesehatan jika diperlukan keluarga khusunya klien. 3. Ajarkan kepada 4. Dukungan dari keluarga dapat



5.



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Defisit perawatan diri : eliminasi b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit perawatan diri: eliminasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a.mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu b.mengenali & mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi



6.



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Defisit perawatan diri : makan b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 wib Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit perawatan diri: makan dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Mampu makan secara mandiri b. Mengungkapkan kepuasan makan c. Menerima suapan dari pemberi asuhan.



keluarga cara meningkatkan ADLs mengenakan pakaian klien di tempat tidur 4. Kolaborasi dengan keluarga untuk memenuhi kebutuhan ADL Tanggal: 11 Februari 2019 Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 Jam: 12.45 wib wib 1. observasi kebutuhan 1. Menilai kebutuhan pasien dalam klien dalam eliminasi rangka pemenuhan eliminasi guna 2. buang urin dan persiapan alat. mengganti diapers 2. Memenuhi kebutuhan eliminasi klien 3. Ajarkan kepada dan sebagai pemenuhan dokumentasi keluarga cara balance cairan menggunakan urinal 3. Keluarga merupakan lembaga pertama dan mengganti diapers dalam pemenuhan kebutuhan, 4. Kolaborasi dengan kemampuan keluarga dalam keluarga untuk memberikan asuhan kesehatan memenuhi kebutuhan mempengaruhi status kesehatan ADL keluarga khusunya klien. 4. Dukungan dari keluarga dapat meningkatkan ADL Tanggal: 11 Februari 2019 Tanggal: 11 Februari 2019 Jam: 12.45 Jam: 12.45 wib wib 1. Monitor pasien 1. Kemampuan menelan menjadi salah kemampuan untuk satu tolak ukur dalam program diet. menelan 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien. 2. Bantu pasien makan 3. Makan dengan perlahan mampu 3. Anjurkan klien makan mencegah makanan masuk ke secara perlahan pernafasan. 4. Kolaborasi dengan 4. Dukungan dari keluarga dapat keluarga untuk meningkatkan ADLs memenuhi klien makan



E. CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA Nama pasien



: Tn. N



Ruang



: ICCU



Diagnosa



: ACS



N O 1.



Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi/irama jantung dibuktikan dengan: DS: Pasien mengeluh batuk DO: Pasien batuk, CK-MB: 30,4 U/L EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI)



Tanggal Jam 11 Februari 2019 14.05



14.10 18.15



20.30 2.



Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan : DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: EKG: Tanggal: 9-2-2019 HR: 56 bpm Intepretasi: Segmen ST elevasi (STEMI)



11 Feb 2019 14.05 14.10 14.15



Perkembangan (SOAPIE) I: 1. Mengobservasi TTV  TD : 120/70 mmHG  N : 78 x/menit  S : 36,8 C  RR : 18x/menit 2. Mengkaji tingkat kesadaran pasien  Kesadaran CM 3. Melakukan perekaman EKG  AR : 64 (sinus normal) 4. Menganjurkan klien untukmenurunkan stress  Pasien kooperstif 5. Memberikan O2 3 L/menit (binasal canul)  Terpasang O2 binasal canul E: S: Pasien mengatakan masih batuk O: pasien batuk I: 1. Mengkaji aktivitas fisik pada klien  Aktivitas klien sepenuhnya di atas tempat tidur 2. Memposisikan pasien semi fowler  Pasien dalam posisi semi fowler



Tanda tangan



N O



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Jam 18.15 20.45



3.



Defisit perawatan diri : Mandi b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat



12 februari 2019 04.50



05.00 05.00



04.58



05.30



4



Defisit perawatan diri : berpakaian b/d kelemahan yang ditandai dengan DS: Pasien mengeluh sedikit lemas



12 februari 2019 05.20



Perkembangan (SOAPIE) 3. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas  Klien kooperatif 4. Memberikan O2: 3L/mnt (binasal canule)  Klien terpasang binasal canule E: S: Pasien mengatakan masih lemas O: Pasien lemas, RR= 18x/mnt I: 1. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.  Kulit pasien lengket, Kebutuhan mandi, set memandikan telah dipersiapkan 2. membantu memandikan.  Kulit bersih, tidak lengket, pasien terlihat nyaman 3. mengajarkan kepada keluarga cara memandikan di tempat tidur  sementara pasien dibantu oleh perawat, keluarga membantu menyediakan fasilitas. 4. melakukan kolaborasi dengan keluarga untuk memenuhi kebutuhan ADLs  keluarga sanggup untuk ikut serta dalam pemenuhan kebutuhan pasien. E: S : pasien mengatakan badanya segar dan tidak lengket lagi. O: pasien terdengar menyatakan kenyamanannya, Kulit bersih dan wangi. I: 1. memantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan perawatan rambut



Tanda tangan



N O



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Jam



DO: kebutuhan berpakaian dibantu orang lain dan alat 05.25 05.27 04.58



05.30 5



Perkembangan (SOAPIE) Pertimbangkan budaya pasien ketika perawatan diri.  Pasien mudah lelah untuk aktifitas, gerakan pasien lambat, kebiasaan pasien selalu menyisir rambut saat bangun tidur. 2. membantu pasien untuk menaikkan, mengancingkan, dan merisleting pakaian.  Baju pasien sudah diganti dengan yang baru 3. mengajarkan kepada keluarga cara mengenakan pakaian klien di tempat tidur  keluarga pasien mengerti 4. melakukan kolaborasi dengan keluarga untuk memenuhi kebutuhan ADL  keluarga sanggup untuk ikut serta dalam pemenuhan kebutuhan pasien.



Tanda tangan



N O 6.



.7



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Jam



Perkembangan (SOAPIE)



Tanda tangan



DAFTAR PUSTAKA Aspiani, Reny. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kardiovaskular Aplikasi NIC dan NOC. Jakarta: EGC. Black, Joyce & Jane. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Singapore: Elsevier. Nanda. (2018). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC. Syaifuddin. (2011). Anatomi dan Fisiologi. Jakarta: EGC. Wilkinson, J. (2016). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.