LAPORAN PENDAHULUAN DM 1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN “Diabetes Melitus (DM)”



Oleh: NAMA



: LESTARI NINGSIH



NIM



: 22221067



PROGRAM PROFESI NERS INSTITUTE ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2021



A. Pengertian American Diabetes Association (2016) menyatakan bahwa Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik ditandai dengan hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronis yang terjadi ketika pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah) atau ketika tubuh tidak dapat secara aktif menggunakan insulin yang dihasilkan (World Health Organization, 2016. Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan kronis yang terjadi ketika adanya peningkatan kadar glukosa darah karena tubuh yang tidak dapat mengunakan insulin secara efektif atau tidak menghasilkan cukup hormon insulin (International Diabetes Federation, 2017).



B. Etiologi Menurut Padila (2012), etiologi diabetes melitus adalah : 1. Diabetes Tipe 1 a.



Faktor genetik Pasien diabetes sendiri tidak mewarisi diabetes tipe 1 dengan sendirinya, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kerentanan genetik dari diabetes tipe 1, dan kerentanan genetik ini ada pada individu dengan antigen tipe HLA.



b.



Faktor-fakror imunologi Terdapat reaksi autoimun yang merupakan reaksi abnormal di mana antibodi secara langsung terarah pada jaringan manusia normal dengan bereaksi terhadap jaringan yang dianggap sebagai benda asing yaitu autoantibodi terhadap sel pulau Langerhans dan insulin endogen.



c.



Faktor lingkungan Toksin atau virus tertentu yang dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.



2. Diabetes Tipe 2 Mekanisme pasti yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe 2 masih belum jelas. Faktor genetik berperan dalam perkembangan resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : a.



Usia



b.



Obesitas



c.



Riwayat keluarga



C. Manifestasi klinis Menurut Febrinasari et al (2020), manifestasi klinis diabetes melitus adalah: 1. Poliuria (sering kencing) 2. Polidipsia (sering merasa haus) 3. Polifagia (sering merasa lapar) 4. Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya. Selain hal-hal tersebut, gejala lain adalah: 1. Mengeluh lemah dan kurang energi 2. Kesemutan di tangan atau kaki 3. Mudah terkena infeksi bakteri atau jamur 4. Gatal 5. Mata kabur 6. Penyembuhan luka yang lama.



Manifestasi klinis diabetes melitus menurut (Riyadi, 2011) adalah : 1. Tipe IDDM seperti : a.



Poliuria, polipagia, polidipsia, BB menurun, lemah, dan somnolen berlangsung beberapa hari atau minggu.



b.



Ketoasidosis dan dapat meninggal jika tidak segera ditangani.



c.



Biasanya memerlukan terapi insulin untuk mengontrol karbohidrat.



2. Tipe NIIDM seperti : a.



Jarang menunjukkan gejala klinis



b.



Diagnosis didasarkan pada tes darah laboratorium dan tes toleransi glukosa.



c.



Hiperglikemia berat, poliuria, poliuria, kelemahan dan kelesuan.



d.



Jarang menderita ketoasidosis.



D. Komplikasi Komplikasi diabetes melitus sangat mungkin terjadi dan bisa menyerang seluruh organ tubuh. Apabila kadar gula darah tidak dikendalikan maka akan terjadi komplikasi baik jangka pendek (akut) maupun jangka panjang (kronis). Menurut Febrinasari et al (2020) komplikasi diabetes melitus ada 2 (dua) yaitu 1.



Komplikasi diabetes melitus akut Komplikasi diabetes akut dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu naik turunnya kadar gula darah secara drastis. Keadaan ini membutuhkan perhatian medis segera, karena jika terlambat dapat menyebabkan hilangnya kesadaran, kejang dan kematian. Terdapat 3 macam komplikasi diabetes melitus akut: a.



Hipoglikemia Hipoglikemia merupakan kondisi dimana turunnya kadar gula darah secara drastis akibat terlalu banyak insulin dalam tubuh, terlalu banyak mengonsumsi obat penurun gula darah, atau terlambat makan. Gejala berupa penglihatan kabur, detak jantung cepat, sakit kepala, gemetar, berkeringat dingin dan pusing. Kadar gula darah yang terlalu rendah dapat menyebabkan pingsan, kejang, bahkan koma.



b.



Ketosiadosis diabetik (KAD) Ketosiadosis diabetik merupakan keadaan darurat medis yang disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi. Ini merupakan komplikasi penyakit diabetes yang terjadi ketika tubuh tidak dapat menggunakan gula atau glukosa sebagai sumber bahan bakar, sehingga tubuh mengolah lemak dan menghasilkan keton sebagai sumber energi.



Jika tidak segera mencari pertolongan medis, kondisi ini dapat menyebabkan penumpukan asam yang berbahaya di dalam darah, sehingga dapat menyebabkan dehidrasi, koma, sesak napas, bahkan kematian. c.



Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) Situasi ini juga merupakan salah satu situasi darurat, dan tingkat situasi ini juga merupakan salah satu situasi darurat dimana angka kematian mencapai 20%. Terjadinya HHS disebabkan oleh peningkatan mortalitas sebesar 20%. HHS terjadi karena lonjakan kadar glukosa darah yang sangat tinggi selama periode waktu tertentu. Gejala HHS ditandai dengan rasa haus, kejang, kelemahan dan gangguan kesadaran yang menyebabkan koma. Selain itu, penyakit diabetes yang tidak terkontrol juga dapat menyebabkan komplikasi serius lainnya yaitu hiperglikemia non ketosis dan sindrom hiperglikemia. Komplikasi akut diabetes adalah kondisi medis serius yang memerlukan perawatan dan pemantauan oleh dokter di rumah sakit.



2.



Komplikasi diabetes melitus kronis Seringkali komplikasi jangka panjang secara bertahap terjadi saat diabetes tidak terkontrol dengan baik. Tinggi kadar gula darah yang tidak terkontrol dari waktu ke waktu akan menyebabkan kerusakan serius pada semua organ tubuh Beberapa komplikasi jangka panjang pada penyakit diabetes melitus menurut Febrinasari et al., 2020 yaitu: a.



Gangguan pada mata (retinopati diabetik) Tingginya kadar gula darah bisa membahayakan pembuluh darah di retina yang berpotensial menyebabkan kebutaan. Kerusakan pembuluh darah di mata juga meningkatkan risiko gangguan penglihatan, seperti katarak dan glaukoma. Deteksi dini dan pengobatan retinopati dapat dicegah atau ditunda secepat mungkin kebutaan. Dorong penderita diabetes menjalani pemeriksaan mata secara teratur.



b.



Kerusakan ginjal (nefropati diabetik) Kerusakan ginjal yang disebabkan oleh DM disebut dengan nefropati diabetik. Situasi ini bisa menyebabkan gagal ginjal dan bahkan bisa mengakibatkan kematian jika tidak ditangani dengan baik. Saat terjadi gagal ginjal, pasien harus melakukan dialisis rutin atau transplantasi ginjal. Dikatakan bahwa diabetes adalah silent killer, karena biasanya tidak menimbulkan gejala khas pada tahap awal. Namun, pada stadium lanjut, gejala seperti anemia, kelelahan, pembengkakan pada kaki, dan gangguan elektrolit dapat terjadi. Diagnosis dini, kontrol gula darah dan tekanan darah, manajemen pengobatan pada tahap awal kerusakan ginjal, dan membatasi asupan protein adalah cara yang bisa dilakukan dalam menghambat perkembangan diabetes yang menyebabkan gagal ginjal.



c.



Kerusakan saraf (neuropati diabetik) Diabetes juga dapat merusak pembuluh darah dan saraf, terutama saraf di kaki. Kondisi ini disebut neuropati diabetes, ini karena saraf mengalami kerusakan baik secara langsung akibat tingginya gula darah, maupun karena penurunan aliran darah menuju saraf. Rusaknya saraf dapat menyebabkan gangguan sensorik dengan gelaja berupa mati rasa, kesemutan, dan nyeri. Kerusakan saraf juga bisa mempengaruhi saluran pencernaan (gastroparesis). Gejalanya berupa mual, muntah dan cepat merasa kenyang saat makan. Pada pria, komplikasi diabetes bisa menyebabkan disfungsi ereksi atau impotensi. Komplikasi ini dapat dicegah dan penundaan hanya bila diabetes terdeteksi sejak dini agar kadar gula darah bisa terkontrol melalui pola makan dan gaya hidup sehat dan minum obat yang sesuai rekomendasi dokter.



d.



Masalah kaki dan kulit Komplikasi yang juga sangat umum adalah masalah kulit dan luka pada kaki yang sulit sembuh. Ini karena kerusakan pembuluh darah dan saraf serta aliran darah kaki yang sangat terbatas. Gula darah yang tinggi bisa



mempermudah bakteri dan jamur berkembang biak. Selain itu, akibat diabetes, kemampuan tubuh untuk menyembuhkan dirinya sendiri juga berkurang. Jika tidak dirawat dengan baik, kaki penderita diabetes berisiko mengalami cedera dan infeksi, yang dapat menyebabkan gangren dan ulkus diabetes. Perawatan luka di kaki penderita diabetes adalah dengan memberi antibiotik, perawatan luka yang baik, hingga dapat diamputasi jika jaringan rusak ini sudah parah. e.



Penyakit kardiovaskular Kadar gula darah yang tinggi bisa menyebabkan rusaknya pembuluh darah sehingga seluruh sirkulasi darah tersumbat termasuk jantung. Komplikasi yang menyerang jantung dan pembuluh darah yaitu penyakit jantung, stroke, serangan jantung dan penyempitan arteri (aterosklerosis).



E. Penatalaksanaan Menurut Putra, I. W. A., & Berawi (2015) penatalaksanaan diabetes melitus dikenal dengan 4 pilar penting dalam mengontrol perjalanan penyakit dan komplikasi. Empat pilar tersebut adalah: 1.



Edukasi Edukasi yang diberikan adalah pahami perjalanan penyakitnya, pentingnya pengendalian penyakit, komplikasi dan resikonya, pentingnya intervensi obat dan pemantauan glukosa darah, bagaimana menangani hipoglikemia, kebutuhan latihan fisik teratur, dan metode menggunakan fasilitas kesehatan. Mendidik pasien bertujuan agar pasien bisa mengontrol gula darah dan kurangi komplikasi serta meningkatkan keterampilan perawatan diri sendirian. Diabetes tipe 2 biasanya terjadi pada saat gaya hidup dan perilaku terbentuk kuat. Petugas kesehatan mendampingi pasien dan memberikan pendidikan dalam upaya meningkatkan motivasi dan perubahan perilaku.



Tujuan jangka panjang yang ingin dicapai dengan memberikan edukasi antara lain: Penderita diabetes bisa hidup lebih lama dalam kebahagiaan karena kualitas hidup sudah menjadi kebutuhan seseorang, membantu



penderita



diabetes bisa merawat



diri



sendiri



sehingga



kemungkinan komplikasi dapat dikurangi, kselain itu jumlah hari sakit bisa ditekan, meningkatkan perkembangan penderita diabetes, sehingga bisa berfungsi normal dan manfaatkan sebaik-baiknya. 2.



Terapi nutrisi Perencanaan makan yang bagus manajemen diabetes



merupakan bagian penting dari



yang komprehensif.



Diet



keseimbangan



akan



mengurangi beban kerja insulin dengan meniadakan pekerjaan insulin dalam mengubah gula menjadi glikogen. Keberhasilan terapi ini melibatkan dokter, perawat, ahli gizi, pasien itu sendiri dan keluarganya. Intervensi nutrisi bertujuan untuk menurunkan berat badan dan memperbaiki gula darah dan lipid darah pada pasien diabetes yang kegemukan dan menderita morbiditas. Penderita diabetes dan kegemukan akan memiliki resiko yang lebih tinggi daripada mereka yang hanya kegemukan. 3.



Aktifitas fisik Kegiatan fisik setiap hari latihan fisik teratur (3-4 kali seminggu sekitar 30 menit), adalah salah satu pilar pengelolaan DMT2. Aktivitas sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, naik turun tangga, dan berkebun tetap harus dilakukan untuk menjaga kesehatan, menurunkan berat badan, dan memperbaiki sensitivitas insulin. Latihan fisik dianjurkan yaitu berupa senam aerobik seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, dan berenang, sebaiknya latihan fisik disesuaikan dengan umur dan status kesegaran. Bagi mereka yang relatif sehat, dapat meningkatkan intensitas latihan fisik, dan mereka yang mengalami komplikasi diabetes dapat dikurangi.



4.



Farmakologi Terapi farmakologis diberikan bersamaan dengan diet dan latihan fisik (gaya hidup sehat). Pengobatan termasuk dari obat-obatan oral dan suntikan.



Obat hipoglikemik oral berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan: Memicu sekresi insulin sulfonylurea dan glinid, peningkatan metformin insulin dan thiazolidinone, penghambat glukoneogenesis, penghambat penyerapan glukosa: penghambat glukosidase, penghambat alfa.DPP-IV inhibitor pertumbuhan dan status gizi, usia, stres akut dan latihan fisik untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang ideal. Total kalori yang dibutuhkan dihitung berdasarkan berat tubuh ideal dikalikan dengan kebutuhan kalori dasar (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Lalu tambahkan kalori yang dibutuhkan untuk aktivitas (10-30% atlet dan pekerja berat bisa lebih banyak lagi, sesuai dengan kalori yang dikeluarkan). Makanan berkalori berisi tiga makanan utama pagi (20%), sore (30%) dan malam (25%) dan 2-3 porsi (makanan ringan 10-15%).



F. Patofisiologi dan pathway Pada diabetes tipe 2 tedapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu: resistensi dan gangguan sekresi insulin. Kedua masalah inilah yang menyebabkan GLUT dalam darah aktif (Brunner & Suddarth, 2015). Glukose Transporter (GLUT) yang merupakan senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa. Insulin mempunyai tugas yang sangat penting pada berbagai proses metabolisme dalam tubuh terutama pada metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat berperan dalam proses utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin receptor substrate) yang terdapat pada membrane sel tersebut. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses metabolisme glukosa di dalam sel otot dan lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksinya berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (Manaf A, 2010).



Proses sintesis dan transaksi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya mengalami metabolisme. Untuk menghasilkan suatu proses metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, khususnya diabetes melitus tipe 2 (Manaf A, 2010). Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena sebetulnya insulin tersedia, tetapi tidak bekerja dengan baik dimana insulin yang ada tidak mampu memasukkan glukosa dari peredaran darah untuk ke dalam sel-sel tubuh yang memerlukannya sehingga glukosa dalam darah tetap tinggi yang menyebabkan terjadinya hiperglikemia (Soegondo, 2010). Hiperglikemia terjadi bukan hanya disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensi insulin), tapi pada saat bersamaan juga terjadi rendahnya respons jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin). Defisiensi dan resistensi insulin ini akan memicu sekresi hormon glukagon dan epinefrin. Glukagon hanya bekerja di hati. Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis yaitu pemecahan glikogen menjadi glukosa dan kemudian meningkatkan glukoneogenesis yaitu pembentukan karbohidrat oleh protein dan beberapa zat lainnya oleh hati. Epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku glukoneogenesis hati. Faktor atau pengaruh lingkungan seperti gaya hidup atau obesitas akan mempercepat progresivitas perjalanan penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan berlanjut pada gangguan metabolisme lemak dan protein serta proses kerusakan berbagai jaringan tubuh (Manaf A, 2010).



Pathway



Diabetes melitus tipe 1



Diabetes melitus tipe 2



Diabetes melitus gestasional



Obesitas, gaya hidup tidak sehat, kurang gerak



Genetik Kerusakan sel beta pankreas



Pengeluaran hormone estrogen, progesterone dan hormone kehamilan



Retensi insulin Hiperglikemia



Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah



Menyerang kulit dan infeksi jaringan subkutan Menyerang secara sistemik Mekanisme radang Akselerasi deakselerasi saraf jaringan sekitas Nyeri otot



Edema kemerahan Nyeri tekan



Luka terkontaminasi mikroorganisme



Kurang informasi tentang penyakit dan penatalaksanaannya



Mikroorganisme menginfeksi dermis dan subkutis



System imun berespons dgn menaikan antibody



Proses fagositosis



Reaksi Ag-Ab



Gangguan rasa nyaman dan nyeri Nyeri akut



Eritema lokal pada kulit Kerusakan kulit Trauma jaringan lunak Resiko infeksi



Sumber : Fatimah (2015).



Lesi Kerusakan integritas jaringan



G. Asuhan keperawatan 1.



Pengkajian 1) Identitas Di identitas klien meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, status perkawinan, tanggal MRS, dan diagnosa medis. 2) Keluhan utama Pada pasien dengan diabetes melitus biasanya akan merasakan badannya lemas dan mudah mengantuk terkadang juga muncul keluhan berat badan turun dan mudah merasakan haus. Pada pasien diabetes dengan ulkus diabetic biasanya muncul luka yang tidak kunjung sembuh. 3) Riwayat penyakit sekarang Biasanya hipertensi dan penyakit jantung. Gejala yang muncul pada pasien DM tidak terdeteksi, pengobatan yang di jalani berupa kontrol rutin ke dokter maupun instansi kesehatan terdekat 4) Riwayat kesehatan dahulu Dalam hal ini yang perlu dikaji yaitu tentang penyakit apa saja yang pernah diderita. Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit payudara jinak, hyperplasia tipikal. 5) Riwayat penyakit keluarga Muncul akibat adanya keturunan dari keluarga yang menderita penyakit DM. 6) Pola sehari-hari 1) Persepsi, persepsi pasien ini biasanya akan mengarah pada pemikiran negative terhadap dirinya yang cenderung tidak patuh berobat dan perawatan. 2) Nutrisi, akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya kurang insulin maka kadar gula darah tidak bisa dipertahankan sehingga menyebabkan keluhan sering BAK, banyak makan, banyak minum, BB



menurun



dan



mudah



lelah.



Keadaan



tersebut



dapat



menyebabkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang mempengaruhi status kesehatan. 3) Eliminasi, adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. 4) Tidur/istirahat, Istirahat kurang efektif adanya poliuri, nyeri pada kaki diabetik, sehingga klien mengalami kesulitan tidur. 5) Aktivitas dan latihan kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot-otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. 6) Kognitif persepsi, pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan, gangguan penglihatan. 7) Persepsi dan konsep diri, adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). 8) Peran hubungan, luka gangren yang susah sembuh dan berbau menjadikan penderita kurang percaya diri dan menghindar dari keramaian. 9) Seksualitas, menyebabkan gangguan kualitas ereksi, gangguan potensi seks, adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropati.



10) Koping toleransi, waktu perawatan yang lama, perjalanan penyakit kronik, tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif seperti marah, cemas,mudah tersinggung, dapat mengakibatkan penderita kurang mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif/adaptif. 11) Nilai kepercayaan Perubahan status kesehatan, turunnya fungsi tubuh dan luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melakukan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadahnya 7) Pemeriksaan fisik (Head to Toe) 1) Status kesehatan umum, meliputi keadaan penderita yang sering muncul adalah kelemahan fisik. 2) Tingkat kesadaran : normal, letargi, stupor, koma (tergantung kadar gula yang dimiliki dan kondisi fisiologis untuk melakukan kompensasi kelebihan kadar gula dalam darah). 3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah (TD): biasanya mengalami hipertensi dan juga ada yang mengalami hipotensi. b) Nadi (N): biasanya pasien DM mengalami takikardi saat beristirahat maupun beraktivitas. c) Pernapasan (RR) : biasanya pasien mengalami takipnea d) Suhu (S): biasanya suhu tubuh pasien mengalami peeningkatan jika terindikasi adanya infeksi. e) Berat badan: pasien DM biasanya akan mengalami penuruan BB secara signifikan pada pasien yang tidak mendapatkan terapi dan terjadi peningkatan BB jika pengobatan pasien rutin serta pola makan yang terkontrol. 4) Kepala dan leher a) Wajah, inspeksi lihat apakah kulit kepala dan wajah terdapat lesi, edema atau tidak. Pada rambut terlihat kotor, kusam dan kering. Lihat apakah wajah simetris atau tidak. Palpasi raba dan



tentukan ada benjolan atau tidak di kepala, tekstur kulit kasar/halus, ada nyeri tekan atau tidak dan raba juga apakah rambut halus/kasar maupun adanya kerontokan. b) Mata, inspeksi lihat bentuk mata simetris, ada lesi dikelopak mata, amati reaksi pupil terhadap cahaya isokor/anisokor dan amati sklera ikterus/tidak. Palpasi raba apakah ada tekanan intra okuler, kaji apakah ada nyeri tekan pada mata. c) Hidung, inspeksi lihat apakah hidung simetris/tidak, terdapat secret, lesi, adanya polip, adanya pernafasan cuping hidung, kaji adanya nyeri tekan pada sinus. d) Telinga,



inspeksi



cek



apakah



telinga



simetris,



lesi,



serumen/tidak. Palpasi adanya nyeri tekan pada telinga, apakah telinga



kadang-kadang



berdenging,



dan



tes



ketajaman



pendengaran dengan garputala atau bisikan. e) Mulut, inspeksi mengamati bibir apakah ada kelainan kongenital (bibir sumbing), mukosa bibir pucat kering, jika dalam kondisi dehidrasi akibat diuresis osmosis dan kurang bersih, gusi mudah terjadi pendarahan. Palpasi Apakah ada nyeri tekan pada daerah sekitar mulut. f)



Leher, inspeksi mengamati adanya bekas luka, kesimetrisan, ataupun massa yang abnormal. Palpasi Mengkaji adakah pembesaran vena jugularis, kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.



5) Thorax dan paru-paru Inspeksi bentuk dada simetris atau asimetris, irama pernapasan, nyeri dada, kaji kedalaman dan juga suara nafas atau adanya kelainan suara nafas, tambahan atau adanya penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi lihat adnya nyeri tekan atau adanya massa. Perkusi rasakan suara paru sonor atau hipersonor. Auskultasi, dengarkan suara paru vesikuler atau bronkovesikuler.



Gejala: merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi atau tidak). Tanda: frekuensi pernapasan meningkat dan batuk. 6) Abdomen Inspeksi, amati kesimetrisan perut, bentuk, warna dan ada tidaknya lesi. Auskultasi dengarkan peristaltic usus selama satu menit (normalnya 5-35 x/menit). Perkusi Suara perut biasanya timpani (normal). Palpasi Tidak ada distensi abdomen, dan tidak terdapat nyeri tekan pada area abdomen. 7) Integument Kulit biasanya kulit kering atau bersisik, tampak warna kehitaman disekitar luka karena adanya gangren, daerah yang sering terpapar yaitu ekstremitas bagian bawah. Turgor menurun karena adanya dehidrasi, kuku sianosis, kuku biasanya berwarna pucat, rambut sering terjadi kerontokan karena nutrisi yang kurang. 8) Sirkulasi, gejalanya adanya riwayat hipertensi, klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ektremitas, ulkus pada kaki dan penyembuhan lama. Tandanya adanya takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, disritmia. 9) Genetalia, adanya perubahan pada proses berkemih, atau poliuria, nokturia, rasanyeri seperti terbakar pada bagian organ genetalia, kesulitan berkemih (infeksi). 10) Neurosensori, terjadi pusing, pening, sakit kepala, kesemutan, kebas pada otot. Tandanya disorientasi seperti mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut).



2.



Diagnosis keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: infeksi, iskemia, neplasma b) Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis (mis, diabetes melitus) c) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan status metablik neurpati perifer ditandai dengan gangrene pada extremitas d) Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah



3.



Nursing care plan (NCP)



No.



1.



Diagnosa Keperawatan



Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: (mis : infeksi, iskemia, neplasma)



Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Tingkat nyeri pasien dapat diamati dan dilaporkan . Dengan kriteria hasil: No. Kriteria A T 1. Nyeri yang 2 5 dilaporkan 2. Panjangnya 2 5 episode nyeri 3. Ketegangan 3 5 otot 4. Ekspresi nyeri 3 5 5. Tidak bisa 3 5 beristirahat Keterangan: 1: Berat 2: Cukup berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada



Intervensi (NIC) Manajemen Nyeri : 1. Monitor TTV 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P,Q,R,S,T 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi. 5. Lakukan Pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,karakteristik,on set atau durasi frekuensi kuliatas intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 6. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri,berapa lama



2.



nyeri akan dirasakan,dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur. 7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan asuhan Perlindungan infeksi dibuktikan keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor adanya tanda dengan penyakit resiko infeksi menurun. Dengan dan gejala infeksi kronis (mis, kriteria hasil: sistemik dan lokal diabetes 2. Periksa kondisi setiap No Kriteria A T mellitus) sayatan bedah atau 1. Mengindentifikasi 3 5 luka faktor resiko 3. Periksa kulit dan infeksi selaput lendir untuk 2. Mengidentifikasi 3 5 adanya kemerahan tanda dan gejala atau drainase infeksi 4. Anjurkan asupan 3. Mengklarifikasi 2 5 cairan dengan tepat resiko infeksi 5. Ajarkan pasien dan yang di dapat keluarga mengenai 4. Memonitor Faktor 2 5 tanda dan gejala lingkungan yang infeksi dan kapan berhubungan harus melapor kepada dengan resiko pemberi pelayanan infeksi kesehatan Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menujukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkan



3.



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan status metablik neurpati perifer ditandai dengan gangrene pada extremitas



Setelah dilakukan tindakan asuhan Perawatan Luka : keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor diharapkan integritas kulit dan karakteristik luka. jaringan meningkat. Dengan 2. Monitor tanda-tanda kriteria hasil: infeksi 3. Bersihkan jaringan No Kriteria A T nekrotik dengan 1. Elastisitas 2 5 cairan NaCl atau meningkat pembersih nontoksik 2. Hidrasi 2 5 sesuai kebutuhan. meningkat 4. Berikan salep yang 3. Perfusi 3 5 sesuai ke kulit/lesi, jaringan jika perlu. meningkat 5. Pasang balutan 4. Kerusakan 3 5 sesuai jenis luka. jaringan 6. Pertahankan teknik menurun steril saat 5. Kerusakan 3 5 melakukan lapisan kulit perawatan luka. menurun 7. Jadwalkan Keterangan: perubahan posisi 1: Berat setiap 2 jam atau 2: Cukup berat sesuai kondisi 3: Sedang pasien 4: Ringan 8. Ajarkan prosedur 5: Tidak ada perawatan luka secara mandiri 9. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu. 10. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu.



4.



Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kadar glukosa menurun. Dengan kriteria hasil: No Kriteria A T 1. Glukosa 2 5 darah 2. Hemoglobin 3 5 glukosilat 3. Fruktosamin 2 5



Manajemen Hiperglikemia: 1. Pantau tanda dan gejala poliuria, polidipsia, dan polifagia 2. Memantau keton urine 3. Memantau tekanan darah dan denyut nadi 4. Mengelola insulin



4. Urin glukosa 3 5 5. Urin keton 3 5 Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal



5. Mendorong asupan cairan oral 6. Memberi cairan IV sesuai kebutuhan 7. Mengelola kalium 8. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 9. Mengantisipasi dimana kebutuhan



DAFTAR PUSTAKA



American Diabetes Association. (2016). Definition of Diabetes Melllitus. www.diabetes.org. diakses tanggal 10 November 2020 Febrinasari, R. P., Maret, U. S., Sholikah, T. A., Maret, U. S., Pakha, D. N., Maret, U. S., Putra, S. E., & Maret, U. S. (2020). Buku saku diabetes melitus untuk awam. November. diakses tanggal 20 November 2020 IDF. (2020. Prevalensi of Diabetes Mellitus. https://idf.org/aboutdiabetes/what-isdiabetes.html. diakses tanggal 20 November 2020 Putra, I. W. A., & Berawi, K. (2015). Empat Pilar Penatalaksanaan Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2. Majority, 4(9), 8–12. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/view/1401. diakses tanggal 20 November 2020 WHO. (2020). Definition of Diabetes Mellitus and Prevalence of Diabetes Mellitus. diakses pada tanggal 20 Januari 2021 di http://www.who.int/healthtopics/diabetes