Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Plegmon [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SNAKE BITE DI RUANG MAWAR RSD dr. SOEBANDI JEMBER



Dian Pratiwi, S. Kep. NIM 132311101064



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016



A. Konsep Penyakit 1. Pengertian Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa. Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan. Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. 2. Etiologi



Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam . Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam : a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.



c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin



Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot. d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. f. Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan. g. Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.



3. Patofisiologi Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan. Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat mengakibatkan



hipotensi.



Sedangkan



pada



sistem



pernapasan



dapat



mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.



4. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori: 1) Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka. 2) Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organorgan abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian. 3) Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan. 4) Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat



menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal. 5) Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata. 5. a) b) c) d)



Komplikasi Syokhipovolemik Edema paru Gagal napas Kematian



6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, BUN dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.



7. Penatalaksanaan Medis 1. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular 1) Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. 2) Menetralkan bisa. 3) Mengobati komplikasi. a.



Pertolongan pertama :



Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu: R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget. I: Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan). G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul ada korban. b. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan): 1) Balut tekan pada kaki: a)



Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.



b) Keringkan sekitar luka gigitan. c)



Gunakan pembalut elastis.



d) Jaga luka lebih rendah dari jantung. e)



Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.



f)



Biarkan jari kaki jangan dibalut.



g) Jangan melepas celana atau baju korban.



h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink). i)



Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.



2) Balut tekan pada tangan: a)



Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).



b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat. c)



Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.



d) Pasang papan sebagai fiksasi. e)



Gunakan mitela untuk menggendong tangan.



d. Penatalaksanaan selanjutnya: 1)



Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%



2)



IVFD RL 16-20 tpm.



3)



Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore.



4)



ATS profilaksis 1500 iu.



5)



ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 – 40 menit.



6)



Heparin 20.000 unit per 24 jam.



7)



Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc).



8)



Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV.



9)



Kalau perlu dilakukan hemodialise.



10)



Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.



11)



Observasi pasien minimal 1 x 24 jam



8. Derajat Gigitan Ular 1.



Derajat 0



- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam - Pembengkakan minimal, diameter 1 cm 2.



Derajat I



- Bekas gigitan 2 taring - Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm - Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam 3.



Derajat II



- Sama dengan derajat I - Petechie, echimosis - Nyeri hebat dalam 12 jam 4.



Derajat III



- Sama dengan derajat I dan II - Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh 5.



Derajat IV



- Sangat cepat memburuk



B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian



a. Identitas Identitas pasien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam MRS, no register, serta identitas yang bertanggung jawab. b.



Keluhan Utama Pada pasien snake bite sering muncul keluhan nyeri. c. Riwayat Penyakit Sekarang Perlu dikaji sejak kapan keluhan muncul,ada rasa nyeri atau tidak.Ada gangguan bernafas atau tidak. d. Riwayat Penyakit Dahulu Dikaji ada riwayat penyakit-penyakit lain sebelumnya,seperti DM, hipertensi maupun asma. e. Riwayat Penyakit Keluarga Dikaji adanya keluargayang menderita penyakit serupa untuk mendeteksi adanya faktor genetik. f. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Adakah anemia,ikterus, periksa tanda-tanda vital.



g. Pemeriksaan persistem 1. Airway a. Tidak adanya sputum atau secret b. Tidak adanya lendir dan darah c. Tidak adanya benda asing pada saluran pernafasan 2. Breathing a. Tidak adanya sesak nafas ataupun tidak menggunakan nafas tambahan, b. c. d. e. f.



seperti retraksi dan pernafasan cuping hidung serta apneu Frekuensi nafas dalam batas normal Irama teratur tidak dalam maupun dangkal Nafas tidak berbunyi dan suara nafas vesicular tidak wheezing dan ronchi Reflek batuk ada AGD dalam batas normal (PO2 35-45 mmhg dan PCO2 80-100 mmhg)



3. a. b. c. d. e. f. g.



Circulation Nadi menurun dan teratur Tekanan menurun Distensi vena jugularis tidak kiri dan kanan tidak ada Crt dalam batas normal < 2 detik Warna kulit kemerahan dan edema Sianosis Sirkulasi jantung (irama jantung teratur, bunyi jantung jantung normal S1dan S2, nyeri dada tidak ada)



4. a. b. 5. a. b. c. 6. 7. a. b. c. d. 8. a. b. c. d. e.



Disability Terjadi penurunan kesadaran (GCS) pada pada daerah ekstremitas Drugs, pemberian antivenin (anti bisa), analgetik (petidine) Exposure Adanya edema Adanya kemerahan Kekakuan otot Fluid Output, nausea vomiting, anoreksia dan , berkeringat. Good Vital Terjadi penurunan pada tekanan darah Pada nadi terjadi penurunan Pernafasan dalam batas normal Suhu dalam batas normal Head to-toe Kepala : Bentuk simetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut. Mata : bentuk simetris, tidak anemis,pupil isokor Hidung : Bentuk simetris Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan Bibir : Bentuk simetris



f. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar getah bening g. Dada : Paru-paru : frekuensi > 24x/mnt, irama teratur h. Jantung : Bunyi jantung : normal S1 dan S2, HR menurun i. Abdomen :



a). Bentuk : simetris b). Bising usus dalam batas normal (6-10x/mnt) c). Ada mual dan muntah j.



Ekstremitas : a. b. c. d. e.



Akral dingin Edema Kekakuan otot Nyeri Kekuatan otot menurun



B1 BREATH Keadaan umum tampak lemah, tampak peningkatan frekuensi nafas sampai terjadi gagal nafas. Dapat terjadi sumbatan jalan nafas akibat penumpukan sekret karena operasi di daerah dekat saluran nafas. B2 BLOOD Kemungkinan terjadi gangguan hemodinamik jika terjadi banyak perdarahan. B3 BRAIN Kesadaran komposmentis sampai koma B4 BLADDER Produksi urine bisa normal, tetapi jika pasien sudah dehidrasi berat bisa terjadi anuria. B5 BOWEL Inspeksi : tampak normal Auskultasi : terdengar suara bising usus normal Palpasi : turgor kulit menurun jika terjadi kekurangan cairan akibat puasa lama dan perdarahan. Perkusi : tidak ada distensi abdomen B6 BONE Pada kasus phlegmon tidak ditemukan kelainan tulang, terjadi kelemahan gerak ekstremitas jika terganggu keseimbangan elektrolit tubuh 2. Diagnosa keperawatan 1) Resiko infeksi berhubungan dengan traumatik luka gigitan ular, tidak adekuatnya pertahanan tubuh 2) Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan reaksi endotoksin



3) Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi 4) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit 5) Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan invasi pada tubuh



3. Pathways 4.



Trauma



Krisis situasi ansietas



Gigitan ular Racun ular masuk ke dalam tubuh Racun menyebar melalui darah



Toksik ke jaringan sekitar gigitan



inflamasi Gangguan sistem neurologis



Gangguan sistem cardiovascular



neurotoksik



Reaksi endotoksik



Gangguan hipotalamus



miokard



Suhu tubuh meningkat



hypertermi



Gangguan sistem pernafasan



Sistim imun menurun Obstruksi saluran nafas



sesak Curah jantung Gangguan perfusi jaringan



Ketidak efektifan pola nafas



Resiko infeksi



nyeri



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



4. Intervensi keperawatan 17. 18. No 24. 1.



19. Diagnos a keperawatan 25. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi 26.



20.



Tujuan



27. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang 28. 29. NOC: 1. Pain level 2. Pain control 3. Comfort level 30.



21.



Kriteria hasil



22.



Intervensi keperawatan



1. Mampu mengontrol 31. Paint management nyeri (tahu a. Kaji nyeri secara komprehensif penyebab nyeri, (lokasi, karakteristik, durasi, mampu frekuensi, kualitas, dan faktor menggunakan tehnik presipitasi) nonfarmakologi b. Beri penjelasan mengenai untuk mengurangi penyebab nyeri nyeri, mencari c. Observasi reaksi nonverbal dari bantuan) ketidaknyamanan 2. Melaporkan bahwa d. Segera immobilisasi daerah nyeri berkurang fraktur dengan e. Tinggikan dan dukung menggunakan ekstremitas yang terkena manajemen nyeri f. Ajarkan pasien tentang 3. Mampu mengenali alternative lain untuk mengatasi nyeri (skala, dan mengurangi rasa nyeri intensitas, frekuensi, g. Ajarkan teknik manajemen dan tanda nyeri) stress misalnya relaksasi nafas 4. Menyatakan rasa dalam nyaman setelah h. Kolaborasi dengan tim nyeri berkurang kesehatan lain dalam pemberian obat analgeik sesuai indikasi



23.



Rasional



32. a. Mengetahui kondisi umum pasien dan pertimbangan tindakan selanjutnya b. Pasien memahami keadaan sakitnya c. Respon nonverbal terkadang lebih menggambarkan apa yang pasien rasakan d. Mempertahankan posisi fungsional tulang e. Memperlancar arus balik vena f. Mengatasi nyeri misalnya kompres hangat, mengatur posisi untuk mencegah kesalahan posisi pada tulang/jaringan yang cedera g. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri yang mungkin menetap untuk periode lebih lama h. Mengontrol atau mengurangi nyeri



34. 2



35. Resiko infeksi berhubun gan dengan tindakan pembeda han, tidak adekuatn ya pertahana n tubuh 36.



52. 3



53. Ketidake fektifan pola nafas



pasien 33. 42. NIC : 45. 43. Kontrol Infeksi 46. Bersihkan lingkungan setelah 1. Untuk mencegah infeksi yang ditularkan oleh pasien lain dipakai pasien lain 2. Memotong rantai infeksi Gunakan sabun antimikrobia 3. Memotong rantai infeksi untuk cuci tangan 4. Tenaga kesehatan dapat mencegah Cuci tangan setiap sebelum dan infeksi nosokomial sesudah tindakan keperawatan 5. Resiko infeksi tidak terjadi Gunakan baju, sarung tangan 6. Diet makanan tinggi protein untuk sebagai alat pelindung mempercepat penyembuhan luka Pertahankan lingkungan aseptik 47. selama pemasangan alat 48. Tingkatkan intake nutrisi 49. 44. Berikan terapi 50. antibiotik 51.



37. Setelah 40. Kriteria Hasil: dilakuka 1. Klien bebas dari 1. n tanda dan gejala tindakan infeksi 2. 2. Menunjukkan keperaw kemampuan untuk atan mencegah timbulnya 3. selama infeksi 3x24 4. 3. Jumlah leukosit jam dalam batas normal pasien 5. 41. Menunjukkan tidak perilaku hidup sehat mengala 6. mi infeksi 38. NOC : 1. Status imun 2. Kontrol resiko 39. 54. NOC 58. Kriteria Hasil: 59. NIC 55. Status 60. Manajemen jalan nafas 1. Posisikan pasien untuk pernafasan: memaksimalkan ventilasi. ventilasi 2. Auskultasi suara nafas, catat area



1. Agar jalan nafas pasien tidak ada hambatan 2. Untuk mengeahui adanya suara tambahan yang ada pada rongga



berhubun gan dengan reaksi endotoksi n



61. 4



62. Kerusaka n integritas kulit / jaringan berhubun



56. Setelah ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan dilakukan 3.Posisikan untuk meringankan sesak asuhan napas. keperawatan 4.Monitor status pernafasan dan selama 3 x 24 oksigenasi jam pasien mampu: 57. Bernafas tapa menggu nakan nasal kanul, Tandatanda vital dalam rentang normal 64. NOC : 1. Integritas kulit yang 67. NIC 65. Intergrit 68. Manajemen Tekanan baik bisa 1. Anjurkan pasien untuk as dipertahankan menggunakan pakaian yang jaringan: 2. Melaporkan adanya longgar kulit dan gangguan sensasi 2. Hindari kerutan pada tempat tidur membra atau nyeri pada



paru 3. Melegakan jalan nafas 4. Agar menegrtahui adanya penurunya status pernafasan



70. 1. Tidak ada tekanan pada luka 2. Mencegah terbentuknya luka yang baru 3. Terhindar dari infeksi 4. Mencegah terjadinya dekubitus



gan dengan invasi pada tubuh 63.



n mukus 66.



daerah kulit yang mengalami gangguan 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 7. Monitor status nutrisi pasien 8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 69.



5. Mengetahui perkembangan mobilisasi pasien 6. Mengetahui nutrisi yang dikonsumsi pasien 7. Pasien tetap terjaga perawatan dirinyaTidak ada tekanan pada luka 8. Mencegah terbentuknya luka yang baru 9. Terhindar dari infeksi 10. Mencegah terjadinya dekubitus 11. Mengetahui perkembangan mobilisasi pasien 12. Mengetahui nutrisi yang dikonsumsi pasien 13. Pasien tetap terjaga perawatan dirinya



71. Daftar Pustaka 72.



Dona. 2009. Gigitan Ular Berbisa. (Online), http : // askepterlengkap. blogspot.com/ 2009/08/gigitan-ular-berbisa.html?zx=5ed0a49ebb52d550,



73.



diaksesk 1 November 2016) Deddyrin. 2009. Intoxicasi. (Online), http : // deddyrn. blogspot.



74.



Com/2009/09/intoxicasi.html, (diakses 1 November 2016) Retno Aldo. 2010. Askep Gigitan



Ular,



(Online), http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-gigitan-ular.html, diakses 1 November 2016) Nana, Sufyan. 2012. Askep gigitan



75.



ular, (online) http: // sufyannana.



blogspot. com/2012/12/askep-gigitan-ular.html, diakses 1 November 2016. 76. 77. 78.