Laporan Pendahuluan Ppok Gerontik PKM Kalibagor [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK) DI RT 9 RW 2 KALIBAGOR



DISUSUN OLEH : NAMA



: RISKIANA BELA PUSPA



NIM



: P1337420217060



TINGKAT : III B



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG PRODI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO TAHUN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK) A. KONSEP TEORI PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK) 1.



PENGERTIAN PPOK adalah penyakit dengan karakteristik keterbatasan saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible dan dapat dicegah. Keterbatasan saluran napas tersebut biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi dikarenakan bahan yang merugikan atau gas. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) bukan penyakit tunggal tetapi merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan penyakit paru kronisyang menyebabkan keterbatasan dalam aliran udara paru. Istilah lebih umum bronkitis kronis dan emfisema tidak lagi digunakan, tetapi sekarang termasuk dalam diagnosis PPOK (Naser, F,. E., Medison, I., & Erly., 2016). Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) atau Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) adalah suatu penyumbatan menetap pada saluran pernapasan yang disebabkan oleh emfisema dan bronkitis kronis (American College of Chest Physicians/American Society, 2015 dalam Jurnal Keperawatan Silampari, 2019). Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan adanya keterbatasan aliran udara yang persisten dan umumnya bersifat progresif, berhubungan dengan respons inflamasi kronik yang berlebihan pada saluran napas dan parenkim paru akibat gas atau partikel berbahaya. Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran napas kecil dan kerusakan parenkim yang bervariasi pada setiap individu, akibat inflamasi kronik yang menyebabkan gangguan hubungan alveoli dan saluran napas kecil dan penurunan elastisitas rekoil paru. PPOK seringkali diderita pasien usia pertengahan dan berhubungan dengan berbagai faktor risiko seperti merokok, polusi udara, usia, dan lain-lain (Yudhawati, R & Prasetiyo, Y., D., 2018).



2.



KLASIFIKASI Klasifikasi Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) (Jackson, 2014 dalam Rahmadi, Y., 2015): a.



Asma



b.



Bronkitis kronic



c.



Emfisema



3. ETIOLOGI Faktor – faktor yang menyebabkan penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) (Mansjoer, 2008 dalam Rahmadi, Y., 2015) adalah: a.



Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas – gas kimiawi.



b.



Faktor Usia dan jenis kelamin sehingga mengakibatkan berkurangnya fungsi paru – paru, bahkan pada saat gejala penyakit tidak dirasakan.



c.



Infeksi sistem pernafasan akut, seperti peunomia, bronkitis, dan asmaorang dengan kondisi ini berisiko mendapat PPOK.



d.



Kurangnya alfa anti tripsin. Ini merupakan kekurangan suatu enzim yang normalnya melindungi paru – paru dari kerusakan peradangan orang yang kekurangan enzim ini dapat terkena empisema pada usia yang relatif muda, walau pun tidak merokok.



4.



PATHOFISIOLOGI Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen – komponen asap rokok merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan pada sel – sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang



dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan. (Jackson, 2014 dalam Rahmadi, Y., 2015). Komponen – komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik pada paru. Mediator peradangan secara progresif merusak struktur penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan demikian apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps. (Grece & Borley, 2011 dalam Rahmadi, Y., 2015).



5.



MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis pasien dengan penyakit paru obstruksi kronis adalah perkembangan gejala-gejala yang merupakan ciri dari PPOK yaitu : malfungsi kronis pada sistem pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan batukbatuk dan produksi dahak khususnya yang muncul di pagi hari. Napas pendek sedang yang berkembang menjadi nafas pendek akut (Mansjoer, 2008 dalam Rahmadi, Y., 2015).



6.



KOMPLIKASI Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) (Jackson, 2014 dalam Rahmadi, Y., 2015): a.



Gagal napas akut atau Acute Respiratory Failure (ARF).



b.



Corpulmonal



c.



Pneumothoraks



7.



DERAJAT PPOK Klasifikasi derajat PPOK (Global initiative for chronic Obstritif Lung Disiase (GOLD), 2011 dalam Rahmadi, Y., 2015). a.



Derajat I (PPOK Ringan) : Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak sering. Pada derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa menderita PPOK.



b.



Derajat II (PPOK Sedang) : Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya.



c.



Derajat III (PPOK Berat) : Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah dan serangan eksasernasi semakin sering dan berdampak pada kualitas hidup pasien.



d.



Derajat IV (PPOK Sangat Berat) : Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa biasanya disertai gagal napas kronik.



8.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut: a.



Pemeriksaan Radiologi 1) Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: a) Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal. b) Corak paru yang bertambah 2) Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada yaitu: a) Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan pink puffer. b) Corakan paru yang bertambah. c) Pemeriksaan faal paru



Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permukaan alveoli untuk difusi berkurang. b.



Analisis Gas Darah Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis,



terjadi



vasokonstriksi



vaskuler



paru



dan



penambahan



eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur 55–60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan. c.



Pemeriksaan EKG Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis kekanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.



d.



Kultur sputum, untuk mengetahui petogen penyebab infeksi.



e.



Laboratorium darah lengkap



9.



PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah: a.



Memeperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut, tetapi juga fase kronik.



b.



Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.



c.



Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi lebih awal.



Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut: a.



Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghentikan merokok, menghindari polusi udara.



b.



Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.



c.



Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik.



d.



Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronkospasme) masih kontroversial.



e.



Pengobatan simtomatik.



f.



Penanganan terhadap komplikasi–komplikasi yang timbul.



g.



Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan



h.



dengan aliran lambat 1–2 liter/menit.



Tindakan rehabilitasi yang meliputi: a.



Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengeluaran secret bronkus.



b.



Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukan pernapasan yang paling efektif.



c.



Latihan dengan beban oalh raga tertentu, dengan tujuan untuk memulihkan kesegaran jasmani.



d.



Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat kembali mengerjakan pekerjaan semula.



Pathogenesis Penatalaksanaan (Medis): a.



Pencegahan: Mencegah kebiasaan merokok, infeksi, dan polusi udara



b.



Terapi eksaserbasi akut di lakukan dengan: 1) Antibiotik, karena eksaserbasi akut biasanya disertai infeksi Infeksi ini umumnya disebabkan oleh H. Influenza dan S. Pneumonia, maka digunakan ampisilin 4 x 0.25–0.56/hari atau eritromisin 4×0.56/hari Augmentin (amoksilin dan asam klavulanat) dapat diberikan jika kuman penyebab infeksinya adalah H. Influenza dan B. Cacarhalis yang memproduksi B. Laktamase Pemberiam antibiotik seperti kotrimaksasol, amoksisilin, atau doksisiklin pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti mempercepat penyembuhan dan membantu mempercepat kenaikan peak flow rate. Namun hanya dalam 7–10 hari selama periode eksaserbasi. Bila terdapat infeksi sekunder atau tanda–tanda pneumonia, maka dianjurkan antibiotik yang kuat. 2) Terapi oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernapasan karena hiperkapnia dan berkurangnya sensitivitas terhadap CO2 3) Fisioterapi membantu pasien untuk mengelurakan sputum dengan baik. 4) Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk di dalamnya golongan adrenergik b dan anti kolinergik. Pada pasien dapat diberikan salbutamol 5 mg dan atau ipratopium bromida 250 mg diberikan tiap 6 jam dengan nebulizer atau aminofilin 0,25–0,56 IV secara perlahan.



c.



Terapi jangka panjang di lakukan: 1) Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 4×0,25–0,5/hari dapat menurunkan kejadian eksaserbasi akut. 2) Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran napas tiap pasien maka sebelum pemberian obat ini dibutuhkan pemeriksaan obyektif dari fungsi faal paru. 3) Fisioterapi



d.



Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik



e.



Mukolitik dan ekspektoran



f.



Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal napas tipe II dengan PaO2 (7,3Pa (55 MMHg) Rehabilitasi, pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa



sendiri dan terisolasi, untuk itu perlu kegiatan sosialisasi agar terhindar dari depresi.



B. KONSEP



ASUHAN



KEPERAWATAN



PPOK



(PENYAKIT



PARU



OBSTRUKTIF KRONIK) 1.



PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN a.



Identitas Nama



:



Tempat, tanggal lahir



:



Pendidikan terakhir



:



Gol. Darah



:



Agama



:



Status perkawinan



:



Alamat



:



Jenis kelamin



:



Telepon



Orang yang paling dekat dihubungi



:



Hubungan dengan usila



:



Alamat & jenis kelamin orang dan keluarga tersebut b. Riwayat Keluarga 1) Pasangan



: hidup/mati



2) Kesehatan



:



3) Umur



:



4) Pekerjaan



:



5) Alamat



:



6) Kematian



:



7) Sebab kematian



:



8) Tahun meninggal



:



9) Anak



: hidup/mati



10) Nama



:



11) Alamat



:



12) Kematian



:



13) Sebab kematian :



:



:



c.



Riwayat Pekerjaan Status pekerjaan saat ini



:



Pekerjaan sebelumnya



:



Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Alamat



:



Pekerjaan



:



Jarak tempat kerja dari rumah



:



Alat transportasi



:



d. Riwayat Lingkungan Hidup Type tempat tinggal/panti



:



Jumlah kamar



:



Jumlah orang yang tinggal di rumah/panti :



e.



f.



Derajat privacy



:



Tetangga terdekat



:



Alamat/telepon



:



Kondisi panti



:



Riwayat Rekreasi Hoby/minat



:



Keanggotaan organisasi



:



Liburan perjalanan



:



Kegiatan di panti



:



Sumber/system pendukung yang digunakan Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll



:



RS, klinik, yankes lain



:



Jarak dari rumah/panti



:



Makanan yang dihantar



:



Perawatan sehari – hari oleh keluarga



:



g. Kebiasaan ritual Agama



:



Istirahat tidur



:



Kebiasaan ibadah



:



Kepercayaan



:



Ritual makan



:



h. Status kesehatan saat ini Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun yang lalu Keluhan kesehatan utama (PQRST)



:



:



Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Dapat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan & fungsi relative terhadap kesehatan : Diagnose medis



:



Alasan masuk panti : -



Obat – obatan : nama dan dosis obat, waktu & cara penggunaan, dokter yang memberikan tanggal resep dan masalah karena obat – obatan.



-



Status imunisasi Tanggal terbaru imunisasi tetanus, difteria, influenza, dll.



-



Alergi (catat agen & reaksi spesifik) : obat, makanan, kontak substansi, faktor lingkungan.



-



Penyakit yang diderita



-



Nutrisi Diet 24 jam, riwayat peningkatan & penurunan BB, masalah dalam pemenuhan nutrisi, kebiasaan.



i.



Status Kesehatan Masa Lalu Penyakit masa kanak – kanak, penyakit serius/kronik, trauma, perawatan i RS (alasan, tgl, tempat, durasi), operasi (jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter, hasil, perawat), riwayat obstetric.



j.



Tinjauan System Kaji ada tidaknya tanda – tanda/setiap gejala berikut ini : 1) Keadaan umum Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan nafsu makan, demam, keringat malam, kesulitan tidur, sering pilek & infeksi, penilaian diri terhadap status kesehatan, kemampuan melakukan ADL, tingkat kesadaran, TTV. 2) Integumen Lesi/luka, pruritus, perubahan pigmentasi, perubahan struktur, perubahan nevi, sering memar, perubahan rambut, kuku, katimumul pada jari kaki & kallus, pola penyembuhan lesi & memar, elastisitas/turgor. 3) Hemopoetik Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia, riwayat tranfusi darah. 4) Kepala Sakit kepala, trauma masa lalu, pusing, gatal kulit kepala, lesi/luka. 5) Mata Perubahan penglihatan, pemakaian kaca mata/lensa kontak, nyeri, air mata berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur, fotopobia, skoamata, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan paling akhir, dampak pada penampilan ADL. 6) Telinga Perubahan



pendengaran,



pendengaran, alat –



rabas,



tinnitus,



vertigo,



sensitivitas



alat protesa, riwayat infeksi, tanggal



pemeriksaaan paling akhir, kebiasaan perawatan telinga, dampak pada penampilan ADL. 7) Hidung & Sinus Rinorea, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, drip posnasal, alergi, riwayat infeksi, penilaian diri pada kemampuan olfaktorius.



8) Mulut & Tenggorokkan Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan menelan, perdarahan gusi, karles, alat – alat protesa, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan paling akhir. Pola menggosok gigi, pola flossing, masalah & kebiasaan kebersihan gigi palsu. 9) Leher Kekakuan,



nyeri



tekan,



benjolan/massa,



keterbatasan



gerak,



pembesaran kelenjar tiroid. 10) Payudara Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari putting susu, perubahan pada putting susu, pola pemeriksaan payudara, tanggal mamografi paling akhir. 11) Pernafasan Batuk, sesak nafas, hemoptisis, sputum, mengi, asam/alergi, frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing. 12) Kardiovaskuler Nyeri/ketidaknyamanan dada, palpitasi, sesak nafas, dspnea pada aktivitas, dispnea nocturnal paroksimal, ortopnea, murmur, edema, varises, kaki timpang, parestesia, perubahan warna kaki. 13) Gastrointestinal Dysfagia, tidak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar, mual/muntah, hematesis, perubahan nafsu makan, intoleransi makanan, ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, perubahan kebiasaan defekasi, konstipasi, melena, hemoroid, perdarahan rectum, pola defekasi biasanya. 14) Perkemihan Disuria, frekuensi, menetes, ragu – ragu, dorongan, hematuria, poliuria, oliguria, nokturia, inkontinensia, nyeri saat berkemih, batu, infeksi.



15) Genito Reproduksi Pria Lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvic, sistokel/rektokel/prolaps, penyakit kelamin, infeksi, masalah aktivitas seksual, riwayat menstruasi, pap smear terakhir. 16) Musculoskeletal Nyeri sendi, kaku, pembengkakan sendi, deformitas, spasme kram, kelemahan otot, masalah cara berjalan, nyeri punggung, dampak pada penampilan ADL. 17) System Syaraf Pusat Sakit kepala, kejang/sinkop, serangan jatuh, paralysys, paresis, masalah koordinasi, tic/tremor/spasme, parestesia, cedera kepala, masalah memori. 18) System Endokrin Intoleransi panas/dingin, goiter, pigmentasi kulit/tekstur, perubahan rambut, polifagia, polidipsi, poliuria. 19) System Immune Kerentanan & sering terkena penyakit, imunisasi. 20) System Pengecapan Berkurangnya rasa asin & panas. 21) System Penciuman Peningkatan system penciuman. 22) Psikososial Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah dalam kehidupan, kesulitan berkonsentrasi, masalah dalam keputusan, stress, kematian/kehilangan. Dampak terhadap ADL.



k. Pengkajian Status Fngsional, Kognitif, Afektif, Sosial Meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktifitas kehidupan sehari – hari/Actvity dayli Leaving, fungsi kognitif, afektif dan social. 1) Pengkajian Status Fungsional Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari – hari secara



mandiri.



Penentuan



kemandirian



fungsional



dapat



mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat. Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari – hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri/tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi kekamar mandi, berpindah, kontinen dan makan. INDEKS KATZ Score A



B



C



Criteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari , kecuali satu dari fungsi tersebut. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari –



D



hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari –



E



hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari –



F



hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.



G Lain – lain



Ketergantungan pada enam fungsi tersebut. Ketergantuangan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G.



2) Pengkajian Status Kognitif & Afektif Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi adanya an tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 pertanyaan mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, kemampuan matematis. Short Portable Mentai Status Questionnaire Skore +



No



Pertanyaan



Jawaban



1 2



Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)



3



Apa nama tempat ini?



4



Berapa nomor telepon anda?



5



Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien tidak mempunyai telepon)



6



Berapa umur anda?



7



Kapan anda lahir?



8



Siapa presiden Indonesia sekarang?



9



Siapa nama kecil ibu anda? Kurangi 3 dari 10 dan tetap



10



pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun. Jumlah kesalahan total



Penilaian SPMSQ 1.



Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh



2.



Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan



3.



Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang



4.



Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD.



b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek kulit hitam dengan menggunakan criteria pendidikan yang sama. c. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam dengan menggunakan criteria pendidikan yang sama. Selain menggunakan form di atas, untuk mengujiaspek – aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat digunakan Mini Mental Status Exam (MMSE). Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau 21/kurang menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Mini Mental Status Exam Nilai Max



Pasien



Pertanyaan



Orientasi 5



(tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?



5



Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit (lantai)



Registrasi 3



Nama 3 obyek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing. Kemudian tanyakan klien ketiga



obyek



setelah



anda



telah



mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia



mempelajari



ketiganya.



Jumlahkan



percobaan dan catat. Percobaan ..... . Perhatian & Kalkulasi 5



Seri 7”s. 1 poin untuk seiap kebenaran Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja ”kata” ke belakang



Mengingat 3



Minta untuk mengingat ketiga obyek di atas Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran



Bahasa 9



Nama pensil dan melihat (2 poin) Mengulang hal berikut : ”tak ada jika, dan, akan tetapi” (1 poin) Nilai total



Ikuti perintah 3 – langkah ”ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan tarus di lantai” ( 3 poin) Baca dan turuti hal berikut : ”tutup mata anda” (1 poin) Tulis satu kalimat (1 poin) Menyalin gambar ( 1 poin) Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum : Composmentis.. Apatis.. Somnolen.. Suporus.. Koma..



Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi fungsi – fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang. Depresi umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dan demensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting. Inventaris depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi. Inventaris Depresi Beck Skore



Uraian



A. Kesedihan 3



Saya sangat sedih/tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinya



2



Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya



1



Saya merasa sedih/galau



0



Saya tidak merasa sedih



B. Pesimisme 3



Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik



2



Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan



1



Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan



0



Saya tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan



C. Rasa Kegagalan 3



Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)



2



Saya melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan



1



Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya



0



Saya tidak merasa gagal



D. Ketidakpuasan 3



Saya tidak puas dengan segalanya



2



Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun



1



Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan



0



Saya tidak meraa tidak puas



E. Rasa Bersaiah 3



Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk/tak berharga



2



Saya merasa sangat bersalah



1



Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik



0



Saya tidak merasa benar – benar bersalah



F. Tidak menyukai diri sendiri



3



Saya benci diri saya sendiri



2



Saya muak dengan diri saya sendiri



1



Saya tidak suka dengan diri saya sendiri



0



Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri



G. Membehayakan diri sendiri 3



Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesematan



2



Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri



1



Saya merasa lebih baik mati



0



Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri



H. Menarik diri dari sosial 3



Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua



2



Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka



1



Saya kurang berminat pada orang lain



daripada



sebelumnya 0



Saya tidak kehilangan minat pada orang lain



I. Keragu – raguan 3



Saya tidak membuat keputusan sama sekali



2



Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan



1



Saya berusaha mengambil keputusan



0



Saya membuat keputusan yang baik



J. Perubahan gambaran diri 3



Saya merasa bahwa saya jelek/tampak menjijihkan



2



Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik



1



Saya khawatir bahwa saya tampak tua/tidak menarik



0



Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya



K. Kesulitan kerja 3



Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali



2



Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu



1



Ini



memerlukan



upaya



tambahan



untuk



memulai



melakukan sesuatu 0



Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya



L. Keletihan 3



Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu



2



Saya lelah untuk melakukan sesuatu



1



Saya lelah lebih dari yang biasanya



0



Saya tidak lebih lelah dari biasanya



M. Anoreksia 3



Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali



2



Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang



1



Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya



0



Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya



Penilaian : 0 – 4 depresi tidak ada/minimal 5 – 7 depresi ringan 8 – 15 depresi sedang  16 depresi berat



Selain itu depresi dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan), nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi. Skala depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat 1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? 2. Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda? 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? 4. Apakah anda sering bosan? 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? 8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru? 9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya? 10. Apakah anda berfikir saat menyenangkan hidup sekarang ini? 11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang? 12. Apakah anda merasa penuh berenergi? 13. Apakah anda berfikir bahwa situai anda tak ada harapan? 14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?



3) Pengkajian Status Sosial Status sosial landia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilian jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0). APGAR Keluarga No 1



Fungsi Adaptasi



Uraian



Skore



Saya puas bahwa saya dapat 2 : selalu kembali



pada



keluarga 1 : kadang –



(teman – teman) saya untuk kadang membantu



pada



waktu 0 : tidak



sesuatu menyusahkan saya 2



Hubungan



Say



puas



dengan



cara



keluarga (teman – teman saya membicarakan sesuatu dengan



saya



mengungkapkan



dan masalah



dengan saya 3



Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga –



(teman



teman)



saya



menerima dan mendukung keinginan melakukan



saya



untuk



aktivitas/arah



baru 4



Afeksi



Saya



puas



dengan



cara



keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan



berespons



terhadap



emosi – emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai 5



Pemecahan



Saya puas dengan cara – cara teman saya menyediakan waktu bersama – sama



pernah



DATA PENUNJANG :



2.



-



Hasil Laboratorium



-



Radiologi



-



Dsb...



DIAGNOSA KEPERAWATAN Penulis merumuskan beberapa diagnosa keperawatan antara lain: a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (00001) b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi (00030) c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (00032) d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan cardiac output (00092) e. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (00002) f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan (00198)



3.



INTERVENSI Dx Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (00001)



Tujuan, Kriteria hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam, diharapkan masalah bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil: NOC Status pernafsan: kepatenan jalan nafas (0410): Indicator Fekuensi pernafasan Irama pernafasan Kemampuan untuk



awal



tujuan



3



4



3



4



2



4



mengeluarkan secret Keterangan: 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi (00030)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam, diharapkan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil: NOC status pernafasan: pertukaran gas (0402): Indicator Dyspnea saat istirahat



awal



Tujuan



3



4



3



4



3



4



Dyspnea dengan aktivitas ringan Perasaan kurang istirahat Keterangan: 1: sangat berat 2: berat 3: cukup 4: ringan 5: tidak ada Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (00032)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam, diharapkan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diatasi dengan kriteria hasil: NOC Status Pernafasan: Ventilasi (0403)



Indicator



Awal



Tujuan



3



4



3



4



3



4



Frekuensi pernafasan Irama pernafasan Kedalaman inspirasi Keterangan: Skala 1: Berat



Skala 2: Cukup berat Skala 3: Sedang Skala 4: Ringan Skala 5: Tidak ada Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output (00092)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam, diharapkan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diatasi dengan kriteria hasil: NOC Toleransi Terhadap Aktivitas (0005) Indicator



Awal



Tujuan



3



4



3



4



3



4



Saturasi oksigen ketika beraktivias Frekuensi nadi ketika beraktivitas Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Keterangan: Skala 1: Berat Skala 2: Cukup berat



Skala 3: Sedang Skala 4: Ringan Skala 5: Tidak ada Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (00002)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam, diharapkan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diatasi dengan kriteria hasil: NOC Status nutrisi : asupan nutrisi (1004) Indicator



Awal



Tujuan



3



4



3



4



3



4



Asupan serat Asupan karbohidrat Asupan mineral Keterangan: Skala 1: Berat



Skala 2: Cukup berat Skala 3: Sedang Skala 4: Ringan Skala 5: Tidak ada Gangguan pola tidur



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x…



berhubungan dengan



jam, diharapkan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan



kendala lingkungan



dapat diatasi dengan kriteria hasil:



(00198)



NOC Status Kenyamanan : Lingkungan (2009) Indicator Kebersihan lingkungan



Awal



Tujuan



3



4



3



4



Lingkungan yang kondusif untuk tidur Keterangan:



Skala 1: Sangat terganggu Skala 2: Banyak terganggu Skala 3: Cukup terganggu Skala 4: sedikit terganggu Skala 5: Tidak terganggu



4.



IMPLEMENTASI Implementasi merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat yang bertujuan untuk mencapai kriteria hasil yang optimal.



5.



EVALUASI Dx



Hari, tanggal



Evaluasi



1



Berisi



hari S: berisi keluhan pasien terhadap bersihan jalan nafas



tanggal



saat tidak efektif dengan PQRST



evaluasi



O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



Paraf



-RR



A: gambaran terhadap masalah bersihan jalan nafas tidak efektif apakah sudah teratasi dengan tabel indikator P: lanjutkan intervensi kembali jika bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi dan hentikan jika sudah teratasi 2



Berisi



hari S:



tanggal



saat pertukaran gas



evaluasi



berisi



keluhan



pasien



terhadap



gangguan



O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



-RR



A: gambaran terhadap masalah gangguan pertukaran gas apakah sudah teratasi dengan tabel indikator



P: lanjutkan intervensi kembali jika gangguan pertukaran gas belum teratasi dan hentikan jika sudah teratasi 3



Berisi



hari S: berisi keluhan pasien terhadap masalah pola nafas



tanggal



saat tidak efektif



evaluasi



O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



-RR



A: gambaran terhadap masalah pola nafas tidak efektif apakah sudah teratasi dengan tabel indikator P: lanjutkan intervensi kembali jika pola nafas tidak efektif ini adekuat dan hentikan jika sudah teratasi 4



Berisi



hari S: berisi keluhan pasien terhadap masalah intoleransi



tanggal



saat aktivitas



evaluasi



O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



-RR



A: gambaran terhadap masalah intoleransi aktivitas apakah sudah teratasi dengan tabel indikator P: lanjutkan intervensi kembali jika intoleransi aktivitas ini adekuat dan hentikan jika sudah teratasi 5



Berisi saat



hari S:



berisi



keluhan



pasien



terhadap



masalah



tanggal ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan



evaluasi



tubuh O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



-RR



A: gambaran terhadap masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh apakah sudah teratasi dengan tabel indikator



P:



lanjutkan



intervensi



kembali



jika



ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ini adekuat dan hentikan jika sudah teratasi 6



Berisi saat



hari S: berisi keluhan pasien terhadap masalah gangguan tanggal pola tidur



evaluasi



O: -data objektif pasien -KU



-TD



-N



-S



-RR



A: gambaran terhadap masalah gangguan pola tidur apakah sudah teratasi dengan tabel indikator P: lanjutkan intervensi kembali jika gangguan pola tidur ini adekuat dan hentikan jika sudah teratasi



DAFTAR PUSTAKA Bulechek, G., M., Butcher, H.,K., Dochterman, J.,M & Wagner, C.,M. (2016). Nursing intervensi Classification (NIC). Edisi keenam. Terjemahan oleh Nurjanah, I & Roxsana, D.T. 2016. Indonesia : Elsevier Herdman, T., H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : ECG Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M.,L & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi kelima. Terjemahan oleh Nurjanah, I & Roxsana, D.T. 2016. Indonesia : Elsvier Naser, F,. E., Medison, I., Erly. (2016). Gambaran Derajat Merokok Pada Penderita PPOK di Bagian Paru RSUP Dr. M. Djamil. Jurnal Kesehatan Andalas Nurmayanti., Waluyo, A., Jumaiyah, W., & Azzam, R. (2019). Pengaruh Fisioterapi Dada, Batuk Efektif Dan Nebulizer Terhadap Peningkatan Saturasi Oksigen Dalam Darah Pada Pasien Ppok. Jurnal Keperawatan Silampari. Vol 3, No 1 Rahmai, Y. (2015). Asuhan Keperawatan Pada Tn. W Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Penyakit Paru Obstruksi Kronik (Ppok) Di Ruang Anggrek Bougenvile Rsud Pandan Arang Boyolali Yudhawati, R & Prasetiyo, Y., D. (2018). Imunopatogenesis Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Jurnal Respirasi. Vol 4, No 1