Laporan PKL Rekam Medis Puskesmas Sukosewu Bojonegoro [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I SISTEM PELAYANAN DAN PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SUKOSEWU DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO



DI SUSUN OLEH : 1. OKTAVIO FIRDAUS EFENDI [email protected]



PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO 2021



LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SUKOSEWU BOJONEGORO



Disusun Oleh



: 1. NIA AISYATUR RISQI 2. OKTAVIO FIRDAUS EFENDI



NIM



: 1. 19.3169.02.0019 2. 19.3169.02.0024



Program Studi



: D3 Perekam dan Informasi Kesehatan



Judul



: Sistem Pelayanan dan Pengolahan Rekam Medis



Bojonegoro, 07 Agustus 2021



Menyetujui Pembimbing Lapangan



Pembimbing Akademik



Rini Yuliatin



Septin Maisharah, S.Psi.,M.Kes NBM. 1 337 428



ii



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SUKOSEWU BOJONEGORO



Telah disetujui untuk dipresentasikan di depan Tim Penguji Pada :



.............



Dan telah dinyatakan memenuhi syarat untuk diterima.



Disahkan Oleh : Pembimbing Instansi



Ka. Prodi D3 PIK



Septin Maisharah, S.Psi.,M.Kes NBM. 1 337 428



Tegar Wahyu Yudha P., S.ST, M.KM NBM. 1 222 364



Mengetahui Stikes Muhammadiyah Bojonegoro Ketua



Ns. Sudalhar M.Kep NBM : 891 561 iii



KATA PENGANTAR Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-nya, yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan bagi kami sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Lapangan I di Puskesmas Sukosewu tanggal 05 Juli 2021 sampai 07 Agustus 2021 dengan lancar dan baik. Laporan Praktek Kerja Lapangan I ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan studi Program Studi D3 Rekam Medis. Penyusunan laporan Praktek Kerja Lapangan I ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan terimakasih kepada : 1. Dr. Afrida Mardiani, selaku Kepala Puskesmas Sukosewu, yang telah memberikan izin dan tempat kepada kami untuk melakukan praktek lapangan I. 2. Ns . Sudalhar,M.Kep, selaku Ketua Stikes Muhammadiyah Bojonegoro. 3. Rini Yuliatin, selaku Pembimbing Lapangan I di Puskesmas Sukosewu. 4. Septin Maisharah, S.Psi,M.Kes selaku pembimbing Akademik. 5. Staff serta karyawan Puskesmas Sukosewu, Berserta semua rekan-rekan mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam pelancaran pembuatan laporan Praktek Kerja Lapangan I ini. Segala kekurangan kami dalam penulisan maupun pembahasan laporan Praktek Kerja Lapangan I ini kami harapkan kepada bapak/ ibu untuk senantiasa memberikan pengarahan dan bimbingannya, agar untuk kedepannya dapat membenahi laporan ini dengan sebaik-baiknya. Bojonegoro, 07 Agustus 2021 Hormat Kami



Tim Penyusun iv



DAFTAR ISI COVER ................................................................................................................... i LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iii KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv DAFTAR ISI .......................................................................................................... v DAFTAR TABEL .............................................................................................. viii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... x DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xi BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1 1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan ........................................................................ 2 1.2.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 2 1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan ...................................................................... 3 1.3.1 Bagi puskesmas ...................................................................................... 3 1.3.2 Bagi Mahasiswa...................................................................................... 3 1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan ........................................................................ 4 1.4 Ruang Lingkup .................................................................................................. 4 1.4.1 Ruang Lingkup Materi ........................................................................... 4 1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi ........................................................................... 4 1.5 Tempat dan Jadwal Praktik Lapangan .............................................................. 5 1.5.1 Tempat .................................................................................................... 5 1.5.2 Jadwal ..................................................................................................... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 6 2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) ................................................ 6 2.1.1 Pengertian Puskesmas ............................................................................ 6 2.1.2 Visi Puskesmas ....................................................................................... 6 2.1.3 Misi Puskesmas ...................................................................................... 6 v



2.1.4 Tujuan Puskesmas .................................................................................. 7 2.1.5 Fungsi Puskesmas ................................................................................... 7 2.1.6 Peran Puskesmas .................................................................................... 8 2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas ...................................................... 8 2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas .......................................................... 10 2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas .................................................................. 10 2.2.2 Program Puskesmas .............................................................................. 11 2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas .......................................................... 11 2.3.1 Pengertian Rekam Medis ...................................................................... 11 2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ...................................................... 11 2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ........................................... 15 2.3.4 Isi Rekam Medis ................................................................................... 15 2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis .......................................................... 17 2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis ....................................................... 32 2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis ............................................................ 41 2.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas .................................. 43 2.4.1 Pengertian SP2TP ................................................................................. 43 2.4.2 Tujuan SP2TP ....................................................................................... 43 2.4.3 Kegiatan Dalam Penyelenggaraan SP2TP ............................................ 44 2.4.4 Ruang Lingkup ..................................................................................... 45 2.4.5 Pengelolaan Data Pelaporan Puskesmas .............................................. 45 2.5 SIMPUS dan Primary Care ........................................................................... 50 2.6 Diagram Fishbone .......................................................................................... 52 2.6.1 Pengertian Diagram Fishbone .............................................................. 52 2.6.2 Kegunaan Diagram Fishbone ............................................................... 52 2.6.3 Manfaat Diagram Fishbone .................................................................. 53 2.6.4 Langkah - Langkah Pembuatan Fishbone ............................................ 53 BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 57 3.1 HASIL ............................................................................................................ 57 3.1.1 Puskesmas Sukosewu ........................................................................... 57 3.1.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu ............................... 61 vi



3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu ................... 69 3.1.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas Sukosewu ....... 76 3.1.5 SIMPUS dan Primary Care.................................................................. 77 3.1.6 Diagram Fishbone ................................................................................ 78 3.2 PEMBAHASAN ............................................................................................ 79 3.2.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu ............................................. 79 3.2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu ............................... 79 3.2.3 Sistem Pengolahan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu .................... 83 3.2.4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Sukosewu ................................. 87 3.2.5 SIMPUS dan Primary Care.................................................................. 88 3.2.6 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu. ........................................... 90 BAB IV PENUTUP ............................................................................................. 93 4.1 Kesimpulan .................................................................................................... 93 4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu ............................................. 93 4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu ............... 93 4.4.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu .................. 94 4.4.4 Jenis Program Puskesmas Sukosewu ................................................... 94 4.4.5 SIMPUS dan Primary Care di Puskesmas Sukosewu ......................... 95 4.4.6 Sistem Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu ................. 96 4.4.7 Diagram Fishbone ................................................................................ 95 4.2 Saran .............................................................................................................. 96 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 97 LAMPIRAN ......................................................................................................... 99



vii



DAFTAR TABEL Tabel 2. 1 Penamaan Status Pasien ..................................................................... 244 Tabel 3. 1 Penamaan Pasien .................................................................................. 67 Tabel 3. 2 Kode Wilayah Puskesmas .................................................................... 68 Tabel 3. 3 Teori Penomoran .................................................................................. 69 Tabel 3. 4 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Jalan)................................................ 70 Tabel 3. 5 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Inap) ................................................. 71 Tabel 3. 6 Pengurutan Dokumen Rekam Medis ................................................... 75 Tabel 3. 7 Kemungkinan Penyebab Masalah ........................................................ 91



viii



DAFTAR GAMBAR Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu ....................................... 60 Gambar 3. 2 Alur Pendaftaran pasien ................................................................... 62 Gambar 3. 3 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu ........................................ 90



ix



DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Profil Puskesmas Sukosewu .............................................................. 99 Lampiran 2 Ruang Pendaftaran Pasien ................................................................. 99 Lampiran 3 Proses Pendaftaran Pasien ............................................................... 100 Lampiran 4 Ruang Penyimpanan Pasien ............................................................ 100 Lampiran 5 Kartu Indeks Berobat Pasien ........................................................... 101 Lampiran 6 Sampul Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ...................................... 101 Lampiran 7 Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan .................................... 102 Lampiran 8 Buku Ekspedisi BP dan KIA ........................................................... 102 Lampiran 9 Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ............................................... 102



x



DAFTAR SINGKATAN AN



: Anak



ANC



: Antenatal Care



ASKES



: Asuransi Kesehatan



ATK



: Alat Tulis Kerja



AVLOS



: Average Lenght of Stay



BATRA



: Bina Kesehatan Tradisional



BOR



: Bed Occupancy Ratio



BPJS



: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial



BTO



: Bed Turn Over



BUMN



: Badan Usaha Milik Negara



DEPKES



: Departemen Kesehatan



DINKES



: Dinas Kesehatan



DRM



: Dokumen Rekam Medis



GDR



: Gross Death Rate



HP



: Hari Perawatan



ICPC



: International Classification of Primary Care



ICU



: Intensive Care Unit



IFHRO



: International Federation of Health Records Organizations



IGD



: Instalasi Gawat Darurat



IPP



: Instalasi Pemeriksaan Penunjang



JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Daerah JAMKESMAS: Jaminan Kesehatan Masyarakat KB



: Keluarga Berencana



KESLING



: Kesehatan Lingkungan



KIA



: Kesehatan Ibu dan Anak



KIB



: Kartu Identitas Berobat



KIS



: Kartu Indonesia Sehat



KIUP



: Kartu Indeks Utama Pasien



KK



: Kartu Keluarga xi



KKPMT



: Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah yang



KTP



: Kartu Tanda Penduduk



LB



: laporan Bulanan



LD



: Lama Dirawat



MENKES



: Menteri Kesehatan



MKET



: Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih



MRS



: Masuk Rumah Sakit



MTBS



: Manajemen terpadu Balita Sakit



NDR



: Net Death Rate



NICU



: Neonantal Intensive Care Unit



NN



: Nona



NY



: Nyonya



P2M



: Pemberantasan Penyakit Menular



P2P



: Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit



PHBS



: Perilaku Hidup Bersih dan Sehat



PKL



: Praktik Kerja Lapangan



PROMKES



: Promosi Kesehatan



PROTAP



: Prosedur Tetap



PSG



: Penilaian Status Gizi



PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat RI



: Republik Indonesia



RMIK



: Rekam Medis dan Informasi Kesehatan



RS



: Rumah Sakit



RSIM



: Rumah Sakit Islam Muhammadiyah



SDI



: Sumber Daya Insani



SDR



: Saudara



SEKDA



: Sekretaris Daerah



SIM



: Surat Ijin Mengemudi



SIMPUS



: Sistem Informasi Manajemen Puskesmas



SIRS



: Sistem Informasi Rumah Sakit



SOP



: Standar Operasional Prosedur xii



SP2TP



: Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas



TDF



: Terminal Digit Filing



TN



: Tuan



TOI



: Turn Over Internal



TPP



: Tempat Pendaftaran Pasien



TPPGD



: Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat



TPPRI



: Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap



TPPRJ



: Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan



TV



: Television



UGD



: Unit Gawat Darurat



UKM



: Upaya Kesehatan Masyarakat



UKP



: Upaya Kesehatan Perseorangan



URI



: Unit Rawat Inap



URJ



: Unit Rawat jalan



USILA



: Posyandu Lansia



WHO



: World Health Organization



xiii



1



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, proventif, kuratif



maupun rehabilitatif yang dilakukan pemerintah,



pemerintah daerah dan/ masyarakat. Puskesmas dalam menjalankan pelayanan kesehatan perlu didukung adanya unit-unit pembantu yang mempunyai tugas spresifik, diantaranya adalah unit rekam medis. Pelayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai pelaporan dapat dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer sampai rujukan. Pada Praktek Keja Lapangan I, kami akan mempraktekkan dan mengamati kegiatan sistem pelayanan dan pengelolaan rekam medis yang ada di Puskesmas Sukosewu. Pada kegiatan Praktek Keja Lapangan I yang akan kami bahas dan sajikan meliputi gambaran umum Puskesmas Sukosewu, bagian- bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu, sistem pelayanan dan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sukosewu, sistem pencatatan dan pelaporan terpadu di Puskesmas Sukosewu dan mengidentifikasi permasalahan terkait pelayanan dan pengelolaan rekam medis yang ada di puskesmas sukosewu. Garis besar pembelajaran bahan ajar praktik Praktik Kerja Lapangan I disusun



untuk



mendukung



kegiatan



pembelajaran



praktik



sehingga



mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik disarana pelayanan kesehatan secara nyata dengan arahan yang terstruktur untuk pencapaian kompetensi yang telah disyaratkan dalam kurikulum. Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I diberbagai instansi akan sangat berguna bagi mahasiswa untuk dapat menimba ilmu pengetahuaan,



keterampilan dan pengalaman. Praktik Kerja Lapangan I merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Sekolah Tinggi Kesehatan Muhammadiyah Bojonegoro melalui Praktik Kerja Lapangan I ini mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk mengembangkan cara berpikir, menambah ide-ide yang berguna dan dapat menambah pengetahuaan mahasiswa sehingga dapat menumbuhkan rasa disiplin dan tanggung jawab mahasiswa terhadap apa yang ditugaskan kepadanya.



1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan 1.2.1 Tujuan Umum Tujuan Praktik Kerja Lapangan I secara umum adalah memberikan gambaran secara keseluruhan kepada Mahasiswa Semester IV meliputi : 1. Pengetahuan dan wawasan keilmuan bagi mahasiswa secara langsung ke dunia kerja tentang sistem pengolahan rekam medis meliputi pencatatan data, unit pelayanan dan unit pengolahan data rekam medis di Puskesmas Sukosewu. 2. Keterampilan mahasiswa dalam pengolahan rekam medis dan informasi kesehatan agar mahasiswa memiliki kompetensi yang sesuai dengan standar yang di tetapkan. 3. Melatih mahasiswa agar lebih kritis terhadap pembedaan atau kesenjangan yang mereka jumpai di lapangan dengan yang di peroleh di bangku kuliah guna mengembangkan keterampilannya. 4. Mengetahui penyelenggara prosedur pencatatan data dan sistem informasi kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan. 1.2.2 Tujuan Khusus 1. Setelah mengikuti Praktik Kerja Lapangan I, Mahasiswa diharapkan: 2. Mengetahui gambaran umum Puskesmas Sukosewu. 3. Mengidentifikasi jenis - jenis pelayanan di Puskesmas Sukosewu. 4. Mengidentifikasi program - program di Puskesmas Sukosewu. 5. Mengidentifikasi sistem pecatatan data di Puskesmas Sukosewu. 2



6. Mengidentifikasi



sistem



pelayanan



rekam



medis



di



Puskesmas



Sukosewu. 7. Mengidentifikasi sistem pelayanan medis di Puskesmas Sukosewu. 8. Mengidentifikasi sistem pelaporan di Puskesmas Sukosewu. 9. Menganalisa desain formulir di Puskesmas Sukosewu. 10. Mengidentifikasi pemecahan masalah di Puskesmas Sukosewu.



1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan 1.3.1 Bagi puskesmas Diharapkan dapat menjadi suatu bahaan perkembangan ataupun masukan kepada Puskesmas Sukosewu untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas terutama dalam bidang rekam medis.



1.3.2 Bagi Mahasiswa 1. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa mengenai sistem pelayanan rekam medis khususnya di puskesmas. 2. Belajar mengenal dinamika dan kondisi nyata dunia kerja pada unit kerja rekam medis di lingkungan puskesmas. 3. Mengembangkan ilmu yang di peroleh di bangku perkuliahan dan mencoba menemukan seusatu yang baru di tempat praktik terkait rekam medis. 4. Melatih mahasiawa dalam menganalisis berbagai macam kesenjangan antara ilmu yang di peroleh dengan kondisi yang ada di lapangan. 5. Untuk melatih mahasiswa bersikap professional yang diperlukan mahasiswa dalam memasuki lapangan kerja di bidang Pe-Rekam dan Informasi Kesehatan khususnya di puskesmas. 6. Mengembangkan dan menerapkan disiplin ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama kuliah pada unit-unit pelayanan rekam medis pada masyarakat sesuai dengan tugasnya.



3



7. Melatih dan mempersiapkan mahasiswa sebagai calon tenaga rekam medis yang memiliki pengetahuan, ketrampilan, inisiatif dan memiliki etos kerja yang tinggi serta bertanggung jawab. 8. Agar mahasiswa memperoleh pengetahuan yang belum pernah didapatkan selama proses perkuliahan. 9. Menghasilkan tenaga kerja yang memiliki keahlian profesional (dengan tingkat pengetahuan ketrampilan dan etos kerja yang sesuai dengan tuntutan lapangan kerja). 10. Meningkatkan sistem proses pendidikan dan pelatihan tenaga kerja yang berkualitas dan profesional. 11. Memberikan pemahaman mengenai tugas dan tanggung jawab seorang tenaga kerja medis (rekam medis) 12. Melatih mahasiswa agar dapat berkomunikasi, bersosialisai dan mengembangkan mental dengan baik dalam lingkungan kerja. 13. Mengajarkan kepada mahasiswa tentang pentingnya kerjasama dalam dunia kerja.



1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan Sebagai bahan refrensi terkait ilmu rekam medis dan sebagai masukan pembelajaran mengnai penyelenggaraan rekam medis di puskesmas.



1.4 Ruang Lingkup 1.4.1 Ruang Lingkup Materi Ruang lingkup materi dan ruang Kerja Praktik Lapangan I ini meliputi gambaran umum Puskesmas Sukosewu, bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu, pelayanan, pencatatan, pelaporan dan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sukosewu.



1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi Lingkup lokasi yang digunakan untuk Praktik Kerja Lapangan I adalah Puskesmas Sukosewu khususnya diunit rekam medis. 4



1.5 Tempat Dan Jadwal Praktik Lapangan 1.5.1 Tempat Praktik Kerja Lapangan I ini dilaksanakan di Puskesmas Sukosewu. Adapun alamat tempat Praktik Kerja Lapangan I adalah Jl. Raya, Cekdam Klepek, Klepek, Sukosewu, Kabupaten Bojonegoro. 1.5.2 Jadwal Dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan I, Praktik ini menghadapi berbagai tahapan-tahapan yang harus dilalui. Adapun beberapa tahapan yang Praktikan lakukan adalah sebagai berikut: 1. Tahap Pelaksanaan Dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I dimulai pada tanggal 5 Juli 2021 sampai 7 Agustus 2021 dengan jam kerja pada hari Senin sampai Kamis, pukul 07.30 sampai 13.00. Sedangkan Jum’at dan Sabtu pukul 07.30 sampai 11.30. 2. Tahap Pelaporan Pelaporan Praktik Kerja Lapangan ini merupakan salah satu syarat untuk memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan I di puskesmas. Selama menyusun laporan mahasiswa melakukan bimbingan konsultasi baik dari instansi maupun institusi.



5



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) 2.1.1 Pengertian Puskesmas Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas dijelaskan bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Sedangkan Upaya Kesehatan Perseorangan adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.



2.1.2 Visi Puskesmas Menurut Mubarak (2014), Visi Puskesmas adalah mewujudkan Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat adalah gambaran masyarakat



kecamatan



masa



depan



yang



ingin



dicapai



melalui



pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.



2.1.3 Misi Puskesmas Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional. Menurut Mubarak (2014), Misi tersebut adalah: 1. Menggerakkan



pembangunan



berwawasan



kesehatan



di



wilayah



kerjanya. Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain



yang diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan, yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat. 2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya. Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin berdaya di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dlan kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat. 3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. 4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.



2.1.4 Tujuan Puskesmas Menurut PERMENKES Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, tujuan puskesmas adalah untuk mewujudkan wilayah kerja Puskesmas yang sehat, dengan masyarakat yang: 1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,kemauan, dan kemampuan hidup sehat, 2. Mampu menjangkau Pelayanan Kesehatan bermutu, 3. Hidup dalam lingkungan sehat, 4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat.



2.1.5 Fungsi Puskesmas Menurut PERMENKES Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, dalam penyelenggaraannya fungsi puskesmas adalah sebagai berikut:



7



1. Tugas Pokok Puskesmas: 1) Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. 2) Puskesmas mengintegrasikan program yang dilaksanakannya dengan pendekatan keluarga. 3) Pendekatan



keluarga



merupakan



salah



satu



cara



Puskesmas



mengintegrasikan program untuk meningkatkan jangkauan sasaran dan mendekatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya dengan mendatangi keluarga. 2. Fungsi Puskesmas : 1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama di wilayah kerjanya. 2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama di wilayah kerjanya.



2.1.6 Peran Puskesmas Menurut mubarak (2014) dalam konteks otonomi daerah saat ini, puskesmas mempunyai peran yang sangat vital sebagai institusi pelaksana teknis. Puskesmas dituntut memiliki kemampuan manajerial dan wawasan jauh kedepan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Peran tersebut ditunjukkan dengan ikut serta menentukan kebijakan daerah melalui sistem perencanaan yang matang dan realistis, tatalaksana kegiatan yang tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat. Puskesmas juga dituntut berperan dalam pemanfaatan teknologi informasi terkait upaya peningkatan pelayanan kesehatan secara komperhensif dan terpadu. 2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pola struktur organisasi puskesmas yang dapat dijadikan acuan di puskesmas kawasan perdesaan adalah sebagai berikut:



8



1. Kepala Puskesmas Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas. 2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga, dan keuangan. 3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi: 1) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, 2) Pelayanan kesehatan lingkungan, 3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, 4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM, 5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, 6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat. 4. Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas, antara lain: 1) Pelayanan kesehatan jiwa, 2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat, 3) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer, 4) Pelayanan kesehatan olahraga, 5) Pelayanan kesehatan indera, 6) Pelayanan kesehatan lansia, 7) Pelayanan kesehatan kerja, 8) Pelayanan kesehatan lainnya. 5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium Membawahi beberapa kegiatan, yaitu: 1) Pelayanan pemeriksaan umum, 2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut, 3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP, 4) Pelayanan gawat darurat, 9



5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP, 6) Pelayanan persalinan, 7) Pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan pelayanan rawat inap, 8) Pelayanan kefarmasian, 9) Pelayanan laboratorium. 6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, yang membawahi: 1) Puskesmas Pembantu, 2) Puskesmas Keliling, 3) Bidan Desa, 4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.



2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas 2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Jenis - jenis pelayanan yang ada di Puskesmas menurut PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagai berikut : 1. Pelayanan promosi kesehatan, 2. Pelayanan kesehatan lingkungan, 3. Pelayanan kesehatan keluarga, 4. Pelayanan gizi, 5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. Pelayanan kesehatan dilakukan dalam bentuk: 1. Rawat jalan, baik kunjungan sehat maupun kunjungansakit, 2. Pelayanan gawat darurat, 3. Pelayanan persalinan normal, 4. Perawatan di rumah (home care), 5. Rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan.



10



2.2.2 Program Puskesmas Menurut Trihono (2002), Program yang harus dilaksanakan oleh tiap puskesmas, yang dikemas dalam basic six yaitu : 1. Promosi kesehatan, 2. Kesehatan lingkungan, 3. Kesehatan ibu dan anak, termasuk keluaraga berencana, 4. Perbaikan gizi, 5. Pemberantasan Penyakit Menular, 6. Pengobatan. Indikator keberhasilan misi pelyanan kesehatan masyarakat adalam IPMS (Indikator Potensi Masyarakat Sehat) terdiri dari cakupan dan kualitas program tersebut.



2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas 2.3.1 Pengertian Rekam Medis Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen anatara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Budi (2011) rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.



2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis 2.3.2.1 Tujuan Rekam Medis Menurut Hatta (2013) tujuan rekam medis dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder : 11



1. Tujuan Primer Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi dalam lima kepentingan, yaitu: 1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. 3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penggunaan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda. 5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar. 2. Tujuan Sekunder Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan pembuatan kebijakan.



12



Menurut Depkes RI (2006) tata kerja rekam medis bertujuan untuk terlaksananya pengaturan kegiatan rekam medis dengan cepat dan benar. Untuk terlaksananya tujuan tersebut peru diperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat inap, harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat. 2) Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi setiap saat kunjungan diterimanya seorang pasien. 3) Setiap petugas rumah sakit yang melayani/melakukan tindakan kepada pasien diharuskan mencatat semua tindakan yng diberikan kepada pasien ke dalam lembaran-lembaran rekam medis, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan cepat dan tepat.



2.3.2.2 Manfaat Rekam Medis Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/11/2008 tentang Rekam Medis, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1. Pemerliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi. 3. Keperluan pendidikan dan penelitian. 4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan 5. Data statistik kesehatan.



2.3.2.3 Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 1. Aspek administrasi Di dalam berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena isisnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung 13



jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan. 2. Aspek medis Suatu berkas rekam medis memiliki nilai medis, karena catatan tersebut



digunakan



sebagai



dasar



untuk



merencanakan



pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seseorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta kemananan/keselamatan pasien dan kendali biaya. 3. Aspek hukum Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas 5 dasar keadilan, dalam rangka usaha mengakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek keuangan Suatu berkas rekam medis memiliki nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, tetapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaa sistem teknologi komputer di dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangatlah diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan. 5. Aspek penelitian Suatu berkas rekam medis memiliki niali penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6. Aspek pendidikan Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis 14



dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan. 7. Aspek dokumentasi Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi karena isinya menyangkut seumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.



2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Berdasarkan PERMENKES Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis, dalam pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai berikut: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi etelah pasien menerima pelayanan. 3. Pembuatan



rekam



medis



dilaksanakan



melalui



pencatatan



dan



pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.



2.3.4 Isi Rekam Medis Menurut Hatta (2013) Dokumen rekam medis berisi: 1. Data administratif, data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien



(patient-identifiable



information) 15



yang



digunakan



bagi



kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan, dan pengganti biaya pengobatan. 2. Data klinis, diartikan sebagai data hasil pemeriksaaan, pengobatan, dan perawatan yang dilakukan oleh prkatisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam medis merupakan basis data yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi. Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, isi rekam medis meliputi: 1. Isi rekam medis pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas Pasien. 2) Tanggal dan Waktu. 3) Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5) Diagnosis. 6) Rencana penatalaksanaan. 7) Pengobatan atau tindakan. 8) Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien. 9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. 10) Informed consent bila diperlukan.



2. Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat: 1) Identitas pasien. 2) Tanggal dan waktu. 3) Hasil anamnesis. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5) Diagnosis. 16



6) Rencana penatalaksanaan. 7) Pengobatan dan/atau tindakan . 8) Persetujuan bila diperlukan. 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. 10)



Ringkasan pulang.



11)



Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain.



12)



Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tetentu.



13)



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



3. Isi rekam medis pasien darurat sekurang kurangnya memuat: 1) Identitas pasien. 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. 3) Identitas pengantar waktu. 4) Tanggal dan waktu. 5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya kaluhan dari riwayat penyakit. 6) Hasil pemiriksaan fisik da penunjang fisik. 7) Diangnosis. 8) Pengobatan dan / atau tindakan. 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain 12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis 2.3.5.1 Tempat Pendafaran Pasien (TPP) Menurut Budi (2011) Tempat pendaftaran pasien adalah gerbang pelayanan pertama di suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa 17



pasien memutuskan berobat di suatu fasilitas pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan tempat pendaftaran pasien yang nyaman dan petugas yang memuaskan. Selain fasilitas yang mendukung, petugas pendaftaran pasien harus menguasai alur pasien, alur berkas rekam medis, dan prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas dapat memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat. Menurut DEPKES RI (2006), berikut merupakan prosedur penerimaan pasien : 1. Penerimaan pasien rawat jalan Setiap pasien baru diterima di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit atau puskesmas yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Sedangkan untuk pasien lama, langsung menuju ke TPP dengan menyerahkan kartu berobat kepada petugas rekam medis dan petugas mencari dokumen rekam medis pasien, yang langsung akan diantar menuju poliklinik yang akan dituju oleh pasien. Berikut adalah alur TPP rawat jalan: 1) Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register pasien, nomor rekam medis dan data indentitas pasien, membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. 2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukan KIB kepada petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien dicari melalui KIUP (Kartu Index Utama Pasien), setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya. 18



3) Bila pasien membawa surat rujukkan maka surat rujukkan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya. 4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke poliklinik/ IGD. 5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien. 6) Petugas IRJ/ poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan. 7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis. 8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi. 9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, di coding, dimasukkan dalam kartu index. 10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis. 2. Penerimaan Pasien Gawat Darurat Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TPP ini dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan yaitu, pasien boleh langsung pulang, pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain, pasien harus dirawat. Berikut ini alur TPP gawat darurat: 1) Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat peneriman pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor Rekam Medis dan data identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat ulang.



19



2) Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah menginap di Rumah Sakit, maka nomor Rekam Medis nya dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya. 3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya. 4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD. 5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien. 6) Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD. 7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis. 8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi. 9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, di coding, dimasukkan dalam kartu index. 10) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis. 3. Penerimaan pasien rawat inap Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak yang memberi surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan yang lain. Berikut ini adalah alur TPP rawat inap: 1) Setiap pasien yang dinyatakan rawat inap oleh dokter poliklinik/ IGD menghubungi tempat pendaftaran pasien.



20



2) Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka petugas rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta mengisi identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan. 3) Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan yang meminta rawat inap untuk digabungkan dengan berkas rekam medis yang telah ada. 4) Petugas poliklinik/ IGD mengantar pasien berikut berkas rekam medisnya ke ruang rawat inap yang dimaksud. 5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar- lembar rekam medis dan menandatanganinya. 6) Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan pada pasien ke dalam catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien. 7) Selama di rawat inap perawat/ bidan menambah lembar-lembar rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan pada pasien. 8) Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 di tandatangani oleh kepala ruang. 9) Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas rekam medis pasien pulang dengan buku ekspedisi. 10) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis apabila



ada



ketidaklengkapan,



batas



waktu



untuk



pengisian



ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari. 11) Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan di index untuk membuat laporan dan statistik rawat inap. Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.



21



2.3.5.2 Identifikasi Menurut Pratama (2021) Sistem identifikasi pasien dilakukan saat pasien pertama kali datang ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di bagian pendaftaran pasien. Identifikasi harus dilakukan oleh petugas rekam medis dibagian pendaftaran dengan cermat, teliti dan jangan mudah percaya dengan data yang diberikan oleh pasien tanpa disertai tanda pengenal (KTP, SIM, KK, dll), sehingga diharapkan rumah sakit dapat mendapatkan identitas pasien dengan banar dan akurat. Sistem identifikasi tidak hanya dilakukan pada bagian pendaftaran pasien, namun juga dilakukan pada saat pasien akan dilayani pemberian pelayanan kesehatan dan tindakan oleh petugas kesehatan, dengan tujuan untuk memastikan apakah benar pasien tersebut benar sesuai identitas. Menurut



Budi



Identifikasi



adalah Pengumpulan data dan



pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Dengan kata lain, bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang, dan dengan identitas kita dapat mengenal dan membedakannya dari orang lain. Dalam rekam medis isinya terdiri dari data administratif dan data klinis. Identifikasi sangatlah penting dilakukan, karena Identifikasi merupakan awal rangkaian proses pelayanan di rumah sakit yang dilakukan mulai dari bagian Pendaftaran atau penerimaan pasien yang akan berkesinambungan sampai dengan pasien pulang bahkan purna pelayanan kesehatan. 1. Tujuan identifikasi pasien 1) Mengenali secara fisik (mengenali wajah dan fisik pasien secara umum) 2) Memperoleh keterangan pribadi, seperti nama, alamat, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, status perkawinan, nama suami/istri, nama penanggung jawab pasien, agama,



22



pendidikan atau keterangan pribadi lainya yang dapat ditambahkan untuk memperkuat identifikasi pasien. 3) Mengabungkan untuk membandingkan pasien dengan gambar atau foto pada SIM, Kartu pelajar/mahasiswa, KTP atau lainya. 2. Cara pengumpulan data identitas pasien Pengumpulan data identitas pasien dilakukan pada pendaftaran pasien yaitu dengan cara. 1) Wawancara Wawancara secara langsung dengan pasien sesuai dengan data apa saja yang dibutuhkan dalam identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan yanga ada di fasilitas pelayanan kesehatan. 2) Mengisi formulir identifikasi pasien Pasien dapat mengisi formulir identifikasi pasien atau formulir pasien baru terlebih dahulu yang diisi dengan lengkap sesuai dengan isian yang ada pada formulir. 3) Wawancara sekaligus mencocokan dengan formulir identifikasi pasien yang telah di isi untuk memastikan kembali kebenaran data identitas pasien. 3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengumpulan identitas pasien 1) Petugas rekam medis di bagian pendaftaran pasien harus dapat menerapkan 3S (Senyum, Sapa dan Salam). Artinya Bagian penerimaan pasien adalah jendela pelayanan di Rumah sakit, Kesan pertama pasien terhadap pelayanan adalah saat pasien pertamakali berkomunikasi dengan petugas yang melayani dan Gambaran fasilitas dan pemenuhan kebutuhan pasien diharapkan terpenuhi saat pasien mendaftarkan diri. Selain itu, petugas harus dengan sabar melayani pasien, karena pasien yang datang merupakan pasien dengan kondisi tertentu yang harus mendapatkan empati yang mendalam dari petugas. 2) Petugas harus teliti saat mengidentifikasi pasien.. 3) Petugas melakukan kegiatan identifikasi pasien harus sesuai dengan SOP (Standart Opersional Prosedur) yang telah di tetapkan pada sarana pelayanan tersebut. 23



4) Identifikasi untuk pasien tidak dikenal dengan memberikan nama Mr. X (Pria) tersebut. dan Mrs. X (Wanita)



2.3.5.3 Penamaan Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberian nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini cara menulis dan mengindex nama pada formulir rekam medis menurut Pratama (2021) : Tabel 2. 1 Penamaan Status Pasien No



Status Pasien



Tambahan Singkatan



1.



Bayi



By.



2.



Bayi yang belum mempunyai nama



(Nama Ibu), By, Ny



3.



Anak-Anak



An.



4.



Laki-laki belum menikah



Sdr.



5.



Perempuan belum menikah



Sdri. Atau Nn.



6.



Laki-laki sudah menikah



Bp. Atau Tn.



7.



Perempuan sudah menikah



Ny.



8.



Pasien yang sudah meninggal



Alm.



Sumber: Pratama (2021)



1. Cara penulisan dengan nama langsung 1) Menulis nama sesuai dengan nama Pasien itu sendiri. Perlu diperhatikan bahwa dalam penulisan nama ini: nama minimal 2 kata.



24



Bila Rama hanya 1 kata maka ditambahkan dengan nama suami setelah kawin atau nama ayah bila belum kawin. Contoh : (1) Aminah Aminah Sulaiman: sebelum kawin menggunakan nama ayah Sulaiman. Aminah Kurniawan: sudah kawin menggunakan nama suami Kurniawan. (2) Siti Rohayati Tidak ditambahkan lagi nama ayah atau suami karena telah terdiri dari 2 suku kata. 2. Cara penulisan dengan nama keluarga 1) Dibawah ini merupakan contoh penulisan nama pasien menggunakan nama keluarga berdasarkan asal negaranya. (1) Nama orang Indonesia ((1)) Mempunyai nama keluarga tidak 2 nama keluarga, nama sendiri. Nama pasien titik2 Suwito MangunkuSastro Penulisan nama: MangunkuSastro, Suwito ((2)) Mempunyai nama majemuk Nama pasien: Sutopo Yuwono Soeharto Penulisan nama: Soeharto, Sutopo Yuwono ((3)) Mempunyai suku atau Marga Nama pasien: handam Harahap Penulisan nama: Harahap, handam ((4)) Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum dengan Nn, Ny. Di belakang nama Nama pasien: titik Hartini suripto Penulisan nama: seripto, Hartini (Ny.) ((5)) Nama anak-anak diberi tanda An. Nama pasien:An. Siti Aminah Abdullah 25



Penulisan nama: Abdullah, Siti Aminah(An.) ((6)) Nama Pria ditambah Tn. Nama pasien: Tn. Yuwono Sutopo Penulisan nama: Sutopo, Yuwono (Tn.) (2) Nama orang Eropa Nama pasien : John Kennedy Penulisan nama : Kennedy,John Nama pasien: Albert Van Der molen Penulisan nama: Molen,Albert van der (3) Nama orang Arab Nama pasien: Akhmad Albar Penulisan nama : Albar, Akhmad Nama pasien : Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin Idris Penulisan nama: Idris,Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin (4) Nama Orang India, Jepang, Thailand Nama Pasien : Mahatma Gandhi Penulisan nama: Gandhi, Mahatma Nama pasien : Saburo Kabayashi Penulisan nama : Kabayashi, Saburo Nama pasien : Charoom Rataranatsin Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom (5) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam Nama pasien : Tan Po Guan Penulisan nama : Tan Po Guan Nama pasien: Robert Lim Penulisan nama: Lim, Robert Nama pasien : Kim lll Sung Penulisan nama : Kim lll Sung Nama Pasien : Trang Van Dang Penulisan nama : Trang Van Dang



26



3. Cara penulisan dengan nama lainnya 1) Berikut yang merupakan contoh penulisan nama lainnya seperti nama baptis, gelar haji, gelar bangsawan, gelar kesarjanaan, serta pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar. (1) Nama baptis (Kristen) dan gelar haji merupakan bagian dari nama Nama pasien: Fransiscus Xaverius Suhardjo Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius Nama pasien: haji Amir makhmud Penulisan nama : Makhmud, H. Amir (2) Gelar-gelar ((1)) Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama = Nama baptis atau haji. Nama pasien: RA. Kartini Buwono Penulisan nama: Buwono, RA. Kartini Nama pasien: sir Stanford Raffles Penulisan nama: Raffles, sir Stanford ((2)) Gelar yang dipakai di Sumatera barat merupakan bagian dari nama tidak sama dengan gelar yang di atas Nama pasien: Rusli Datuk tumenggung Penulisan nama: Rusli, Datuk tumenggung Nama pasien: Syamsuddin Sutan bendaharo Penulisan nama: Syamsuddin, Sutan bendaharo ((3)) Gelar kesarjanaan Nama pasien: Sumarno Notonegoro, SH Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH) Nama pasien: KRT. Sumantri partokusumo, Msc Penulisan nama: partokusumo, KRT.Sumantri (Msc) ((4)) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar Nama pasien: mayor Sutopo laksmono Penulisan nama: laksmono, Sutopo (mayor)



27



2.3.5.4 Penomoran Menurut Pratama (2021) Pemberian nomor rekam medis kepada pasien dimulai saat pasien baru berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan. Hal itu sesuai dengan IFHRO (International Federation Health Record Organization) bahwa pengumpulan data identitas pasien dan pemberian nomor rekam medis harus menjadi langkah pertama dari setiap penerimaan atau kunjungan ke rumah sakit atau pusat kesehatan yang dapat diberikan baik secara manual maupun elektronik Menurut Budi (2011) Sistem penomoran adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Kegunaan penomoran rekam medis adalah : 1. Sebagai identifikasi pasien 2. Petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan 3. Registrasi pasien (pada waktu admission) 4. Pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis 5. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan di filling Menurut Pratama (2021) ada empat sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System), yaitu: 1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit, Puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan lain selalu mendapat nomor yang baru. Petugas rekam medis pada pendaftaran pasien tidak memperdulikan atau tidak menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat atau belum, sehingga pasien datang selalu dibuatkan nomor rekam medis baru dan berkas rekam medis baru meskipun pasien sudah pernah berobat sebelumnya. Sehingga pasien dapat mempunyai beberapa nomor rekam medis dan berkas rekam medis sesuai berapa kali 28



dia datang berobat ke rumah sakit. Misalnya pasien X datang berobat ke rumah sakit y sebanyak 5 kali maka pasien x mempunyai 5 nomor rekam medis dan 5 berkas rekam medis. Pada sistem penomoran seri maka tidak diperlukan lagi KIB, KIUP karena praktis tidak akan digunakan, jika KIB dan KIUP diterapkan, maka pasien juga akan memiliki beberapa KIB dan KIUP. Secara umum, penerapan sistem seri ini jarang dan bahkan tidak ada yang menerapkan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Kelebihan pemberian nomor secara seri adalah : 1) Setiap pasien dapat dilayani dengan cepat tanpa membutuhkan waktu menunggu untuk pengambilan rekam medis yang lama 2) Melakukan retensi rekam medis dengan memilah rekam medis inaktif menjadi mudah dan efektif, dikarenakan rekam medis dengan nomor kecil akan terletak di dalam kelompok rekam medis lama 3) Petugas mudah dalam mengerjakan. Kekurangan pemberian nomor cara seri adalah : 1) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien. Hal ini dapat dikatakan pemborosan nomor. 2) Rekam medis lama tidak digunakan dalam pengobatan sehingga dokter tidak melihat kronologis penyakit yang terdahulu, kecuali bila diminta. 3) Informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan. 4) Banyak menggunakan formulir. 2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat 1 nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit atau puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka



29



dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder dibawah satu nomor. Petugas rekam medis pada bagian pendaftaran akan ketika ada pasien berkunjung selalu ditanya apakah sudah pernah berobat atau belum jika pasien belum pernah berobat akan dibuatkan nomor baru dan berkas rekam medis baru dan digunakan selamanya, jika pasien sudah pernah berobat maka akan diambilkan berkas rekam medis yang lama di ruang penyimpanan rekam medis. Sistem penomoran ini yang sangat baik dan dianjurkan dibandingkan dengan yang lain dengan melihat segi dari kelebihannya. Kelebihan pemberian nomor cara unit : 1) Informasi klinis/ penyakit pasien dapat berkesinambungan dan terintegrasi. 2) Rekam medis pasien terpusat di satu berkas. 3) Rekam medis terjajah di satu tempat khusus. Kekurangan pemberian nomor cara unit : 1) Berkas rekam medis akan menjadi tebal ketika pasien sering berkunjung untuk berobat. 2) Pelayanan untuk pasien lama memerlukan waktu yang lama, karena harus mencari rekam medis yang lama di rak penyimpanan rekam medis. 3)



Pelayanan bisa cepat jika memisahkan antara pasien lama dan pasien baru.



3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System) Sistem penomoran rekam medis yang menggabungkan atau perpaduan antara sistem penomoran seri dan unit. Artinya setiap pasien datang berkunjung untuk berobat diberikan nomor rekam medis baru dan berkas rekam medis baru, setelah pelayanan kesehatan selesai berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis kemudian dicarikan



30



rekam medis pasien yang lama dan digabungkan menjadi satu berkas rekam medis di bawah nomor rekam medis yang baru. Pada saat rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru Maka tempatnya yang lama itu diberi tanda dengan tanda petunjuk (Tracer)



yang menunjukkan ke mana



berkas rekam medis itu digabungkan atau dipindahkan. Tanda petunjuk ini sebagai pengganti berkas rekam medis yang di pindahkan. Kelebihan pemberian nomor cara unit : 1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baru. 2) Melakukan retensi rekam medis dan memilah rekam medis inaktif menjadi mudah oleh karena rekam medis dengan nomor kecil akan terletak di dalam kelompok rekam medis lama. Kekurangan pemberian nomor secara seri unit : 1) Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayan karena petugas harus menggabungkan rekam medis lama dan baru. 2) Informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan. 3)



Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien. Hal ini dapat dikatakan pemborosan nomor rekam medis.



4. Family Numbering Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor untuk satu keluarga). Terdiri dari sepasang gigi tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga titik biasanya sistem penomoran ini banyak diterapkan pada Puskesmas. Contoh : 1) Kategori kelompok awal yaitu berisikan kode wilayah dimana pasien tersebut tinggal. Misalkan: 01 Untuk wilayah Kelurahan Kapas 02 Untuk wilayah Kelurahan Balen 03 Untuk wilayah Kelurahan Sukorejo dan seterusnya



31



2) Kategori kelompok angkatan kerja yaitu berikan nomor index rekam medis pasien yang diberikan oleh petugas pendaftaran pasien 3) Kategori kelompok akhir yaitu berisikan kode kepala keluarga dan anggota keluarga lainnya. Misalkan: 01 untuk kepala keluarga 02 untuk istri 03 untuk anak pertama 04 ntuk anak kedua dan seterusnya. Kelebihan dan kekurangan Family Numbering : 1) Kelebihan Family Numbering : Berguna bagi poliklinik di puskesmas. Sistem ini dipakai di Puskesmas atau pusat kesehatan mental yang membutuhkan teknik konsultasi keluarga. 2) Kekurangan Family Numbering : Kekurangannya ialah sering terjadi perubahan dari anggota keluarga. Bila bercerai dan kawin lagi maka kepala keluarga tersebut menjadi kepala keluarga dari keluarga yang lain lagi. Juga anak akan menjadi kepala keluarga yang baru sesudah kawin. Nomor rekam medis baru diberikan sesudah keluar dari anggota keluarga.



2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis 2.3.6.1 Assembling Menurut Pratama (2021) Assembling merupakan bagian kerja yang ada di instalasi rekam medis. Bagian assembling yang pertama kali menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan setelah digunakan untuk pencatatan pelayanan pasien. Assembling adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk merakit, menyusun, merapikan formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, IGD, maupun untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan. Untuk memudahkan penyusunan formulir formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun 32



berdasarkan halaman yang ada pada setiap formulir. Selain itu kegiatan assembling juga termasuk pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis (analisa kuantitatif) dan formulir yang harus ada yang kembali setelah digunakan untuk dalam menunjang pelayanan kesehatan pasien. Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling diantaranya: 1. Ketepatan waktu pengambilan 2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis 3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas rekam medis difasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halamam ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Assembling berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI), dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi assembling bersama sensus harian. Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling diantaranya: 1. Ketepatan waktu pengambilan 2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis 3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis 33



dapat dipertanggung jawabakan. Proses analisa rekam medis ditujukan pada dua hal, yaitu: 1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan pada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan, meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis, dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat. 2.



Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan pada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, paramedis, dan unit penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



2.3.6.2 Coding Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf serta tangka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis.



34



Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode. Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan peugas coding dalam pemilihan kode. Dalam proses coding mungkin terjadi kemungkinan, yaitu: 1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah 2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah 3. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah Oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean. Menurut PERMENKES Nomor 5 Tahun 2014 tentang panduan praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer, kode penyakit dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut: 1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2, merupakan kodefikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik. 2. Kode International Classification of Diseased (ICD) 10, merupakan kodefikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodefikasi dalam bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain.



2.3.6.3 Indexing Menurut Budi (2011) Index dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut 35



ditemukan. Kegiatan pengidekan adalah pembuatan tubulasi sesuai dengan kode yang sudah di buat ke dalam kartu index. Hasil pengumpulan kode yang berasal dari kata penyakit, operasi pasien dan pengumpulan data dari index yang lain sebagan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Menurut Pratama (2021) Jenis index yang biasa dibuat adalah: 1. Index Utama Pasien/ KIUP (Kartu Index Utama Pasien) KIUP adalah suatu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang masuk rumah sakit atau lembaga kesehatan, yang merupakan kunci utama menemukan rekam medis pasien. 2. Index Penyakit Index penyakit merupakan tabulasi yang berisi kode penyakit dan keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode penomoran sebagai sarana komunikasi. 3. Index Tindakan atau Operasi Index tindakan atau operasi merupakan index tindakan atau operasi yang di berikan kepada pasien oleh dokter dan di susun kedalam tabulasi index seuai dengan kode masing-masing. 4. Index Kematian Index kematian merupakan index yang berisikan tentang penyebab kematiian pasien dan hasil pelayanan di gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. 2.3.6.4 Filling Menurut Pratama (2021) pada bagian filling mempunyai tanggung jawab terhadap rekam medis yaitu wajib menyimpannya pada rak penyimpanan agar seketika rekam medis pasien dibutuhkan dapat tersedia kembali. Selain itu, rekam medis yang terdiri dari beberapa formulir disarankan untuk dilindungi dengan sampul atau dimasukkan dalam map dan dijepit pakai jepitan kertas, sehingga formulir rekam 36



medis dapat aman dan tidak tercecer yang dapat menimbulkan hilang atau misfile. Tujuan penyimpanan rekam medis yaitu menyediakan rekam medis yang lengkap saat dibutuhkan, menghindari pemborosan waktu dan tenaga, memanfaatkan tempat atau sarana yang ada, mengamankan atau melindungi rekam medis dan melindungi informasi (kerahasiaan isi rekam medis) dari pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologis. Maka dari itu ruang penyimpanan rekam medis harus privasi yaitu tidak diperbolehkan petugas masuk selain petugas rekam medis. Ada 2 jenis penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu: 1. Sentralisasi. Sistem penyimpanan rekam medis secara sentralisasi merupakan sistem penyimpanan yang menjadikan satu folder rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Dalam penerapannya sistem penyimpanan sentralisasi, rekam medis disimpan dalam satu ruangan penyimpanan rekam medis. Kekurangan : 1) Mengurangi terjadinya duplikasi baik pemeliharaan maupun penyimpanan. 2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan gedung maupun peralatan. 3) Tatakerja dan peraturan kegiatan mudah distandarisasi. 4) Efisiensi petugas dalam penyimpanan. 5) Lebih mudah menerapkan sistem penomeran unit. Kelebihan : 1) Beban petugas lebih sibuk karena menangani Rawat inap dan Rawat jalan. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.



37



2. Desentralisasi. Sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi merupakan sistem penyimpanan rekam medis yang memisahkan antara rekam medis gawat darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap pada folder atau map tersendiri dan tempat penyimpanan sendiri. Dalam penerapanya sistem penyimpanan desentralisasi, rekam medis ada yang tersimpan dalam satu ruangan namun memisahkan rekam medis gawat darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap. Kelebihan: 1) Pelayanan kesehatan kepada pasien lebih cepat dan efisiensi waktu. 2) Beban kerja petugas lebih ringan karena rekam medis terpisah sesuai dengan pelayanan (rawat jalan, IGD dan Rawat Inap). 3) Resiko kesalahan lebih kecil karena yang ditangani lebih sedikit. 4) Lebih cocok untuk rumah sakit dengan tempat yang terpencar. Kekurangan: 1) Data riwayat pasien tidak terintegrasi. 2) Membutuhkan tempat dan alat penyimpanan rekam medis lebih banyak. 3) Terjadi duplikasi rekam medis.



2.3.6.5 Retensi dan Pemusnahan Menurut PERMENKES No.269 /MENKES /PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis, pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali rinkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untukjangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 38



Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara: 1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pad arak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. 2. Memikrofilmisasi dokumen rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan. 4. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja. Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, pemusnahan arsip adalah tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik yang sudah berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna. Pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan mengikuti tahapa yang telah ditentukan. Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkahlangkah: 1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan 2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan) 3. Pembuatan berita acara pemusnahan kearsipan 4.



Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.



Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara: 1. Pembakaran, cara pembakaran arsip ini merupakan cara yang paling dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dianggap kurang aman karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali.



39



2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah baik manual atau mesin penghancur. Dengan menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. 3. Proses



kimiawi,



merupakan



pemusnahan



dokumen



dengan



menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan. 4. Pembuburan, merupakan metode pemusnahan dokumen



yang



ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian di cacah dan disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, tata cara penilaian dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen yang telah 2 tahun inaktif. 2. Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis inaktif: 1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian 2) Nilai guna primer, mencakup administrasi, hukum, keuangan, dan iptek 3) Nilai guna sekunder, mencakup pembuktian dan sejarah 3. Lembar rekam medis yang dipilah: 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume medis 3) Lembar operasi 4) Lembar identifikasi bayi lahir hidup 5) Lembar persetujuan 6) Lembar kematian 40



7) dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen rekam medis inaktif. 8) Lembar rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak atau tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. 9) Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan petugas lain yang terkait.



2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis Menurut Naufala (2014) desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi. Berikut adalah beberapa aspek desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain: 1. Aspek Anatomi Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek anatomi, yaitu: 1) Kepala (heading) Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal penerbit dan halaman. 2) Pendahuluan (introduction) Pendahuluan



(introduction)



memuat



informasi



pokok



yang



menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. 3) Perintah (instruction) Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruangruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian. 41



4) Badan (body) Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir yangsesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami. 5) Penutup (close) Komponen utama terakhir formulir kertas adalah penutup, merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan autentifikasi dan ketik persetujuan. 2.



Aspek Fisik Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek fisik, yaitu: 1) Warna Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah. 2) Bahan Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan. 3) Ukuran Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas standar dan banyak dijual. 4) Bentuk Menyatakan dalam bentuk vertical, horizontal, dan persegi panjang. Semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut harus semakin baik. Semakin sering digunakan, kelak kertas harus semakin baik pula.



3.



Aspek Isi Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi, yaitu :



42



1) Butir data atau item Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir. 2) Pengurutan Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau belum. 3) Caption Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan. 4) Pengelompokan Data Data



yang



sudah



ada



dikelompokkan



menurut



jenisnya



masingmasing. 5) Terminologi Data Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia. 2.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas 2.4.1 Pengertian SP2TP Menurut Buku Panduan SP2TP tahun 2015 tentang Panduan Umum Penyelenggaraan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas pengertian SP2TP adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendokumentasikan kegiatan dan hasil kegiatan yang dilaksanakan dan menyampaikan kepada pihak terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang telah di tetapkan. 2.4.2 Tujuan SP2TP Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan, tujuan SP2TP adalah sebagai berikut: 1. Terlaksananya pengelolaan data puskesmas, termasuk pemanfaatannya di Puskesmas.



43



2. Terlaksananya pelaporan data puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan.



2.4.3 Kegiatan Dalam Penyelenggaraan SP2TP Menurut buku panduan SP2TP Tahun 2015 tentang Panduan Umum Penyelenggaraan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas, kegiatan penyelenggaraan SP2TP antara lain : 1. Pengumpulan Data Kegiatan. Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil atau meminta data dari jaringan Puskesmas, jejaring Puskesmas, lintas program, dan lintas sektor. 2. Pencatatan Kegiatan. Pencatatan dilakukan dengan mencatat hasil observasi, pengukuran atau penghitungan pada setiap langkah/tahapan kegiatan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah dilakukan. 3. Pengolahan Kegiatan. Pengolahan terdiri dari serangkaian kegiatan yang terdiri dari : 1) Validasi data yaitu melihat kebenaran dan keterkaitan data dengan program yang dilaksanakan. 2)



Tabulasi atau pengelompokan data dilakukan sesuai dengan kebutuhan program. Pengelompokan dapat dilakukan berdasarkan lokasi/alamat, kelompok umur, jenis kelamin, latar belakang pekerjaan, dan lain-lain.



4. Pelaporan. Pelaporan atau pembuatan laporan adalah kegiatan untuk menyusun sekumpulan data hasil pencatatan untuk disampaikan kepada pihak terkait sebagai bentuk pertanggung jawaban atau pemberitahuan atas kegiatan dan hasil kegiatan yang telah dilaksanakan.



44



5. Analisis dan Pemanfaatan. Analisis data adalah kegiatan statistik yang dilakukan untuk mengetahui mengukur hubungan antar dua variabel atau lebih sehingga hasilnya dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan kinerja program. 6. Penyajian. Penyajian data dilakukan dalam bentuk seminar atau penyusunan profil puskesmas dengan maksud untuk memberitahukan status kesehatan wilayah kerja puskesmas dan kinerja puskesmas kepada pihak terkait dan masyarakat.



2.4.4 Ruang Lingkup Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan, pengelolaan data SP2TP mencakup pengelolaan dataset pencatatan puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan bidan desa, baik kegiatan di dalam gedung maupun di luar gedung, dan pengelolaan dataset pelaporan puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. Pengelolaan dataset pencatatan mencakup jenis kegiatan Puskesmas, jenis variabel dan sumber data, alur pencatatan, instrumen dan pemanfaatan data di Puskesmas, sedangkan pengelolaan dataset pelaporan puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan, jenis variabel dan sumber data, alur pencatatan dan pelaporan, frekuensi pelaporan, dan instrument.



2.4.5 Pengelolaan Data Pelaporan Puskesmas 2.4.5.1 Laporan Bulanan Menurut Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan, hasil kegiatan yang telah dicatat petugas puskesmas pengelolaan data set pencatatan di puskesmas dihimpun dan dikelompokkan secara teratur setiap minggu dan setiap 45



bulan sesuai kebutuhannya, dan dilaporkan setiap awal minggu dan atau setiap awal bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/KotaKhusus Puskesmas Sentinel juga melaporkan secara langsung kepada Menteri Kesehatan melalui surat pos, faksimili, surat elektronik (email) atau pelaporan online. 1. Laporan Bulanan Kunjungan Pelayanan Puskesmas Laporan Bulanan Kunjungan Pelayanan Puskesmas merupakan jumlah orang yang berkunjung ke puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, bidan desa) untuk mendapat pelayanan Puskesmas dalam periode waktu satu bulan kalender. 1) Sumber Data Register Kunjungan Puskesmas dan jaringannya. 2) Alur Pencatatan (1) Puskesmas dan jaringannya mengolah data dengan sarana komputer. Menghimpun semua data register kunjungan puskesmas dan jaringannya untuk bulan tertentu, laporan bulanan kunjungan pelayanan puskemas (2) Puskesmas dan jaringannya mengolah data manual. Register kunjungan puskesmas masing-masing jaringan puskesmas untuk bulan tertentu laporan bulanan kunjungan pelayanan masingmasing jaringan puskesmas menggabungkan semua laporan menjadi laporan bulanan kunjungan pelayanan puskesmas 3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum merupakan laporan jumlah kejadian kesakitan (kasus) yang mendapat pelayanan di puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan bidan desa), baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pos-pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat 46



terjadi kejadian luar biasa penyakit dan keracunan, dalam periode waktu satu bulan kalender. 1. Sumber Data 1) Register rawat jalan puskesmas 2) Register rawat inap puskesmas 3) Register rawat jalan puskesmas pembantu 4) Register puskesmas keliling 5) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pos-pos pelayanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan 2. Alur Pencatatan Data tercatat dalam Register rawat jalan puskesmas, Register rawat inap puskesmas, Register rawat jalan puskesmas pembantu, Register rawat jalan puskesmas Keliling dan Pos-pos Pelayanan KLB penyakit dan keracunan. Setiap awal bulan berikutnya dilakukan rekapitulasi data dalam periode satu bulan kalender kedalam format Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum puskesmas sesuai dengan pengelompokan jenis penyakit, umur, jenis kelamin dan kasus baru, serta kasus lama. 1) puskesmas dan jaringannya mengolah data dengan sarana komputer Alur pencatatan pelaporan adalah sebagai berikut: (1) Menghimpun semua data (file) Register Rawat Jalan puskesmas dan jaringannya bulan tertentu dalam satu file, Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan) (2) Register rawat inap puskesmas, Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat inap) (3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan) + Laporan Bulanan (4) Data Kesakitan Puskemas (rawat inap), Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (bulan tertentu) 2) puskesmas dan jaringannya mengolah data manual Alur pencatatan pelaporan adalah sebagai berikut: 47



(1) Masing-masing jaringannya



register



bulan



rawat



tertentu,



jalan



puskesmas



dan



Laporan



Bulanan



Data



Kesakitan Puskemas (masing-masing jaringan puskesmas) (2) Register rawat inap puskesmas, Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat inap) (3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan puskesmas) + Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan semua Jaringan puskesmas) + Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat inap), Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (bulan tertentu) 2. Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak (umum, gigi dan mulut) puskesmas. Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak dibuat berdasarkan himpunan dan pengelompokan jumlah data kesakitan warga berobat ke puskesmas dan jaringannya (puskesmas pembantu, puskesmas Keliling, baik rawat jalan maupun rawat inap, bidan desa, serta pospos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat terjadi kejadian luar biasa penyakit dan keracunan), dalam periode waktu satu bulan kalender. 1) Sumber Data (1) Register rawat jalan puskesmas, (2) Register rawat inap puskesmas, (3) Register rawat jalan puskesmas pembantu, (4) Register puskesmas keliling, (5) Register rawat jalan bidan desa/pos kesehatan desa, (6) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pospos pelayanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan, (7) Register rawat jalan gigi dan mulut. 2) Alur Pencatatan data tercatat dalam register rawat jalan puskesmas, register rawat inap, register rawat jalan puskesmas pembantu, register rawat 48



jalan puskesmas keliling, register rawat jalan bidan desa dan Pospos Pelayanan KLB penyakit dan keracunan serta register rawat jalan gigi dan mulut , setiap awal bulan berikutnya dilakukan rekapitulasi data dalam periode satu bulan kalender kedalam format Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak Puskesmas.



2.4.5.2 Laporan Tahunan 1. Laporan Tahunan Ketersediaan Dan Kondisi Peralatan Puskesmas puskesmas dan jaringannya mendapatkan peralatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan, serta dari sumber pengadaan lainnya. Peralatan tersebut dicatat dan dilaporkan dalam daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas, termasuk pemindahan alat dari dan ke puskesmas pembantu, pemindahan dari satu ruangan ke ruangan lain dalam gedung puskesmas, dan pemusnahan peralatan. Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas juga dibuat di setiap ruangan di puskesmas, puskesmas pembantu, bidan desa dan tempat lain (halaman puskesmas, rumah dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dsb). Setiap akhir tahun, daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas merupakan bahan Laporan Tahunan Ketersediaan dan Kondisi Peralatan puskesmas. 1) Sumber Data (1) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun tertentu untuk masing-masing ruangan di puskesmas (2) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun tertentu untuk masing-masingjaringan puskesmas (puskesmas pembantu, bidan desa, jaringan puskesmas lainnya ) (3) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun tertentu yang merupakan himpunan dari Daftar ketersediaan dan kondisi



peralatan



puskesmas



49



masing-masing



ruangan,



puskesmas pembantu, bidan desa dan tempat lain serta pendataan penerimaan peralatan baru) 2) Alur Pencatatan (1) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan masing-masing ruangan daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas laporan tahunan ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas. (2) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan jaringan puskesmas, daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas, laporan tahunan ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas.



2.5 SIMPUS dan Primary Care 2.5.1 Sistem Informasi puskesmas (SIMPUS) Menurut Nuryati, et al (2016) SIMPUS merupakan sebuah sistem informasi yang terintegrasi dan didesain multi user yang disiapkan untuk menangani keseluruhan proses manajemen puskesmas. SIMPUS merupakan suatu perangkat lunak atau dalam istilah komputer adalah software yang fungsi utamanya untuk mengolah data pasien yang berkunjung ke puskesmas. Menurut Purba dan Siregar (2014) tujuan umum pelaksanaan SIMPUS adalah untuk meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih berhasil guna dan berdaya guna, melalui pemanfaatan secara optimal data SP2TP dan informasi lain yang menunjang. Sedangkan tujuan khusus pelaksanaan SIMPUS adalah sebagai dasar penyusunan perencanaan tingkat puskesmas, dasar pemantauan dan evaluasi program kegiatan pokok puskesmas serta untuk mengatasi berbagai hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pokok puskesmas. Dalam konteks pemanfaatan teknologi informasi, SIMPUS menjadi solusi yang tepat untuk menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan yang manual. Dengan diaplikasikannya SIMPUS maka data akan terintegrasi antar unit pelayanan di puskesmas. Dimana di tiap simpulnya akan menghasilkan data yang akan dipergunakan sebagai input di unit lainnya, 50



sehingga terintegrasinya data tersebut akan mengurangi duplikasi data dalam proses pencatatan dan pelaporan puskesmas. Adapun lingkup yang tercakup di dalam SIMPUS secara umum adalah: 1. Pendaftaran pasien, untuk mempercepat proses pendaftaran pasien. 2. Pemeriksaan pasien digunakan dokter puskesmas untuk mengenali riwayat penyakit dan obat yang pernah diberikan. 3. Administrasi memberikan keleluasaan puskesmas untuk mengatur pembagian dokter, penambahan pengurangan user, pembuatan stok awal obat, penambahan jenis obat dan lainlain, fitur pembuatan laporan bulanan dalam format Microsoft Excel atau format lain yang sesuai.



2.5.2 Primary Care Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS merupakan Badan Pengelola Jaminan



Sosial



bidang



kesehatan



yang



berbadan



hukum



publik,



berkoordinasi langsung di bawah Presiden serta mengelola jaminan kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia. Jaminan



Kesehatan



Nasional



(JKN)



ini



secara



resmi



telah



diberlakukan sejak bulan Januari 2014. Diharapkan sampai dengantahun 2019 seluruh masyarakat Indonesia secara bertahap telah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan. Adapun yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan ini adalah peserta yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang BPJS Nomor 24 Tahun 2014. Menurut Purba dan Siregar (2014) Primary Care adalah sistem informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien BPJS Kesehatan berbasis internet. Primary Care dipublikasikan untuk pelayanan primer puskesmas dan mencakup pelayanan dasar seperti entry data pasien dan pengolahan data yang mencakup pendaftaran pasien dan pelayanan pasien yang mencakup pemeriksaan pasien, penegakan diagnosa, pemberian terapi/obat, pemeriksaan laboratorium sampai tahap pemberian rujukan. 51



Konsep yang mendasari adanya Primary Care diharapkan semua data kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan pelayanan pasien bersifat real time, terintegrasi dari setiap bagian di suatu institusi pelayanan kesehatan sampai ke institusi pelayanan kesehatan rujukan. Adanya Primary Care mempermudah BPJS Kesehatan dalam melakukan pemantauan aktifitas pelayanan. Bagi puskesmas yang belum memiliki Sistem Informasi berbasis komputer, adanya Primary Care ini meningkatkan profesionalitas dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Namun, bagi puskesmas yang telah memiliki Sistem Informasi berbasis komputer seperti SIMPUS, sistem informasi rekam medis, aplikasi ini akan menimbulkan beban kerja tambahan bagi petugas puskesmas, double entry tidak bisa dihindarkan.



2.6 Diagram Fishbone 2.6.1 Pengertian Diagram Fishbone Menurut Harsono (2008) Diagram Sebab Akibat adalah alat yang membantu mengidentifikasi, memilah, dan menampilkan berbagai penyebab yang mungkin dari suatu masalah atau karakteristik kualitas tertentu. Diagram ini menggambarkan hubungan antara masalah dengan semua faktor penyebab yang mempengaruhi masalah tersebut. Jenis diagram ini kadang‐kadang disebut diagram “fishbone” atau “tulang ikan" karena tampak mirip dengan tulang ikan.



2.6.2 Kegunaan Diagram Fishbone Menurut Harsono (2008) diagram fishbone dapat digunakan ketika : 1. Mengenali akar penyebab masalah atau sebab mendasar dari akibat, masalah, atau kondisi tertentu. 2. Memilah dan menguraikan pengaruh timbal balik antara berbagai faktor yang mempengaruhi akibat atau proses tertentu. 3.



Menganalisa masalah yang ada sehingga tindakan yang tepat dapat diambil. 52



2.6.3 Manfaat Diagram Fishbone Menurut Purba (2008) manfaat menggunakan diagram fishbone adalah sebagai berikut: 1. Membantu menentukan akar penyebab masalah dengan pendekatan terstruktur. 2. Mendorong



kelompok



untuk



berpartisipasi



dan



memanfaatkan



pengetahuan kelompok tentang proses yang dianalisis. 3. Menunjukkan penyebab yang mungkin dari variasi atau perbedaan yang terjadi dalam suatu proses. 4. Meningkatkan pengetahuan tentang proses yang dianalisis dengan membantu setiap orang untuk mempelajari lebih lanjut berbagai faktor kerja dan bagaimana faktor-faktor tersebut saling berhubungan. 5. Mengenali area dimana data seharusnya dikumpulkan untuk pengkajian lebih lanjut.



2.6.4 Langkah - Langkah Pembuatan Fishbone Menurut Harsono (2008) pembuatan diagram fishbone kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan anggota terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti atau paham tentang masalah yang terjadi dan tunjuklah satu orang pencatat untuk mengisi diagram fishbone. Langkah-langkah dalam pembuatan diagram fishbone adalah sebagai berikut: 1. Langkah 1 : Menyepakati pernyataan masalah 1) Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalam fishbone seperti kepala ikan. 2) Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan. 3) Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak. 53



2. Langkah 2 : Mengidentifikasi kategori-kategori 1) Dari garis horizontal utama buat garis diagonal yang menjadi “cabang”. Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishbone seperti tulang ikan. 2) Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain : Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur : (1) Machine (mesin atau teknologi) (2) Method (metode atau proses) (3) Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi) (4) Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) (5) Measurement (pengukuran atau inspeksi) (6) Milien / Mother Nature (lingkungan) Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa : (1) Product (produk atau jasa) (2) Price (harga) (3) Place (tempat) (4) Promotion (promosi atau hiburan) (5) People (orang) (6) Process (proses) (7) Physical Evidence (bukti fisik) (8) Productivity and Quality (produktivitas dan kualitas) Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa : (1) Surroundings (lingkungan) (2) Suppliers (pemasok) (3) Systems (sistem) (4) Skills (keterampilan) (5) Safety (keselamatan)



54



Ketegori diatas hanya sebagi saran. Kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. 3. Langkah



3



:



Menemukan



sebab-sebab



potensial



dengan



cara



brainstorming. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming. 1) Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama dimana sebab tersebut harus ditempatkan dalam diagram fishbone, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan. 2) Sebab-sebab ditulis dengan garis horizontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal. 3) Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horizontal tadi. 4)



Satu sebab dapat di tulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.



4. Langkah 4 : Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin. 1) Setelah siap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin diantara semua sebab-sebab dan sub-subnya. 2) Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin. 3) Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya paling memungkinkan) dan tanyakan “Mengapa ini sebabnya?” 4) Pertanyaan “mengapa” akan membantu sampai pada sebab pokok dari permasalahan teridentifikasi. 5) Tanyakan “mengapa?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau sudah sampai kesitu sebab pokok telah teridentifikasi. 6) Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkinkan pada diagram fishbone.



55



57



BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 HASIL 3.1.1 Puskesmas Sukosewu 3.1.1.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu Puskesmas Sukosewu terletak di daerah dataran rendah di lingkungan instansi yang ada di wilayah Kecamatan Sukosewu, di depan puskesmas terdapat Pasar desa, sebelah kanan dan kiri puskesmas adalah pemukiman Penduduk. Sebelah kanan Pasar terdapat Institusi Pendidikan. Secara administrasi desa Puskesmas Sukosewu termasuk RT 5 Desa Klepek Kecamatan Sukosewu Kabupaten Bojonegoro. Wilayah kerja Puskesmas Sukosewu berbatasan dengan : 1. Sebelah Utara



: Desa Kedaton Kecamatan Kapas



2. Sebelah Selatan : Desa Jatitengah Kecamatan Sukosewu 3. Sebelah Barat



: Desa Kumpulrejo Kecamatan Kapas



4. Sebelah Timur



: Desa Mayang Kawis Kecamatan Balen



Luas wilayah kerja Puskesmas Sukosewu kira - kira 43.974 km. Yang meliputi 14 desa , Yaitu : Klepek, Sidodadi, Sumberjokidul. Sidorejo, Kalicilik, Semawot, Sitiaji, Tegalkodo, Duyungan, Jumput, Purwoasri, Pacing, Semenkidul, Sukosewu. Keadaan daerah Puskesmas Sukosewu sebagian besar terdiri dari perumahan penduduk, lahan pertanian dan perkebunan.



3.1.1.2 Visi Puskesmas Sukosewu Visi Puskesmas Sukosewu yaitu : Ingin mewujudkan masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat di wilayah Puskesmas Sukosewu.



3.1.1.3 Misi Puskesmas Sukosewu Misi Puskesmas Sukosewu yaitu : 1. Puskesmas Sukosewu ingin menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional dan bermutu untuk hidup sehat dan produktif di wilayah kerja Puskesmas Sukosewu. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor. 2. Puskesmas Sukosewu ingin meningkatkan akses pelayanan di puskesmas dan jaringannya 3. Puskesmas Sukosewu ingin menjadikan Puskesmas Sukosewu sebagai tempat perawatan kesehatan pilihan



3.1.1.4 Moto Puskesmas Sukosewu Moto Puskesmas Sukosewu yaitu : Puskesmas Sukosewu Melayani Dengan Hati dan Bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat, dan profesional demi kepuasan pelanggan. 3.1.1.5 Tata Nilai Puskesmas Sukosewu Tata Nilai Puskesmas Sukosewu adalah : 1. Cakap Berkerja secara provesional dan berperan aktif dalam peningkatan kompetensi. 2. Tanggap Respon cepat terhadap pelayanan kesehatan. 3. Semangat luar biasa Bersemangat dalam melakukan perbaikan terus menerus untuk meningkatkan mutu Pelayanan puskesmas



58



3.1.1.6 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu KEPALA PUSKESMAS



KASUBAG TATA USAHA



PENANGGUNG JAWAB UKM ESSENSIAL & PERKESMAS



1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9.



PELAYANAN PROMKES PELAYANAN KESLING PELAYANAN KIA PELAYANAN KB PELAYANAN GIZI PELAYANAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT PELAYANAN PUSKESMAS PELAYANAN IMUNISASI PELAYANAN KLINIK SANITASI



PENANGGUNG JAWAB UKM PENGEMBANGAN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



PELAYANAN KES. JIWA PELAYANAN KES GIZI PELAYANAN KES TRADISIONAL PELAYANAN KES OLAH RAGA PELAYANAN KES INDERA PELAYANAN KES LANSIA PELAYANAN KES KERJA PELAYANAN UKS



Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu



PENANGGUNG JAWAB UKM KEFARMASIAN & LAB



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



PENANGGUNG JAWAB JARINGAN PELAYANAN PKM & JEJARING YANKES



PELAYANAN PEMERIKSAAAN UMUM PEMERTIKSAAN GIGI & MULUT PELAYANAN KB DAN KIA PELAYANAN GAWAT DARURAT PELAYANAN GIZI PELAYANAN PERSALINAN PELAYANAN RAWAT INAP PELAYANAN KEFARMASIAN PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN JIWA PELAYANAN KUSTA PELAYANAN PROMKES PELAYANAN IMUNIASAI PELAYANAN KLINIK SANITASI PELAYANAN TB PARU PELAYANAN MTBS



60



PENANGGUNG JAWAB BANGUNAN , PRASARANA DAN PERALATAN



PUSKESMAS PEMBANTU 1. Pustu Sidorejo 2. Pustu Purwoasri PONKESDES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Polindes 1. 2. 3. 4. 5.



Ponkesdes Sukosewu Ponkesdes Semawot Ponkesdes Kalicilik Ponkesdes Tegal Kodo Ponkesdes Duyungan Ponkesdes Pacing



Polindes Sidodadi Polindes Sumberrejokidul Polindes Sitiaji Polindes Semen Kidul Polindes Jumput



PENANGGUNG JAWAB MUTU



3.1.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu 3.1.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi, di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis pelayanan yang dilakukan diantaranya adalah sebagai berikut : 1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis 2. Unit Gawat Darurat (UGD) dan Unit Rawat Inap 3. Poli Umum (Balai Pemeriksaan) 4. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut 5. Poli KIA-KB dan Imunisasi 6. Laboratorium 7. Unit Persalinan 8. Unit P2P (Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit) 9. Farmasi



3.1.2.2 Jenis Program Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi, program yang ada di Puskesmas Sukosewu yaitu Di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis program yang dilakukan, yaitu: 1. Program Pokok 1) Promosi Kesehatan (PromKes) 2) Kesehatan Lingkungan (KesLing) 3) Upaya Perbaikan Gizi 4) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 5) Keluarga Berencana (KB) 6) Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular (P2M/P2P) 7) Pengobatan/ Balai Pengobatan (BP) 8) Laboratorium 9)



Unit Gawat Darurat (UGD)



2. Program Pengembangan 1) Pelayanan Kes. Jiwa 61



2) Pelayanan Kes Gizi 3) Pelayanan Kes Tradisional 4) Pelayanan Kes Olah Raga 5) Pelayanan Kes Indera 6) Pelayanan Kes Lansia 7) Pelayanan Kes Kerja 8) Pelayanan Uks



3.1.2.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu 1. Tempat Pendaftaran pasien 1) Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. Berikut ini adalah SOP alur dan prosedur pendaftaran pasien di Puskesmas Sukosewu meliputi : ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN PASIEN MENGAMBIL NOMOR URUT ANTREAN



PASIEN DATANG



PASIEN MENUNGGU DI RUANG TUNGGU



PETUGAS MEMANGGIL NOMOR SESUAI ANTREAN PASIEN DENGAN KEADAAN KHUSUS LANGSUNG MENUJU PETUGAS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN



LOKET -



USIALANSIA >70th



-



USIA BAYI 70 th. ((2)) Usia Bayi < 1 th. ((3)) Pasien dengan disabilitas atau keterbatasan fisik. 2) Penerimaan Pasien Rawat Jalan Pasien datang ke Puskesmas Sukosewu dengan tujuan untuk berobat rawat jalan harus mendaftarkan ke TPP rawat jalan baik pasien baru maupun pasien lama. Adapun kegiatan yang dilakukan adalah : (1) Registrasi dan Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Baru. ((1)) Wawancara dengan pasien. ((2)) Petugas meminta fotocopy KTP/KK/ASKES/KIS/BPJS pasien. ((3)) Petugas mengisi nama dan identitas diri pada formulir rekam medis pendaftaran pasien baru. ((4)) Petugas mengisi data identitas pasien di lembar sampul rekam medis. ((5)) Petugas TPP mengoreksi data dokumen rekam medis sesuai identitas yang di bawa pasien. ((6)) Petugas mengentri data tersebut ke dalam komputer. ((7)) Petugas membuat kartu index berobat pasien. ((8)) Petugas mencetak karcis. 63



((9)) Pasien diminta menuju ke klinik tujuan. ((10)) Berkas baru diberikan ke petugas distributor untuk diantar ke klinik tujuan. (2) Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Lama. ((1)) Pasien datang dan menunjukkan kartu index berobat (KIB) /KK/KTP/KIS/BPJS pasien. ((2)) Pasien ditanya maksud dan tujuan. ((3)) Petugas mencari nama, alamat di komputer. ((4)) Petugas mengentri kunjungan pasien ke klinik / dokter yang dimaksud. ((5)) Petugas mencetak karcis. ((6)) Berkas di antar ke poliklinik tujuan. 3) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dengan Keadaan Khusus. (1) Pasien dengan keadaan khusus langsung menuju ke loket pendaftaran (tanpa mengambil nomer antrian) (2) Petugas melayani dengan senyum, sapa, salam (3) Petugas pendaftaran untuk sementara menghentikan proses pemanggilan antrian pasien umum, guna melayani pasien dengan keadaan khusus untuk mendapatkan prioritas pelayanan (4) Petugas mananyakan identitas pasien dan mengisi status pasien dan kartu berobat (5) Petugas memberi nomor baru untuk pasien yang pertama kali berkunjung di puskesmas dan diberi nomor index baru di buku bantu (6) Petugas memberi stempel keadaan khusus pada rekam medis pasien (7)



Petugas meminta pasien untuk menunggu pelayanan selanjutnya di unit terkait



4) Prosedur pasien UGD di Puskesmas Sukosewu Setiap pasien UGD yang berobat ke Puskesmas Sukosewu langsung menuju ke ruang UGD. Jika ada kerabat atau keluarga yang 64



mendampingi, maka kerabat tersebut harus mendaftarkan atas nama pasien tersebut di loket pendaftaran. Namun jika pasien datang setelah pelayanan di unit pendaftaran tutup, maka pasien akan di data oleh petugas UGD atau pasien mendaftar di hari selanjutnya. Berikut ini adalah prosedur pendaftaran pasien gawat darurat: (1) Pasien atau jika pasien tidak bisa mendaftar sendiri maka yang mengantar datang ke tempat pendaftaran mengambil nomor antrian. (2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian. (3) Petugas menanyakan persyaratan yang dibawa pasien, keperluan berobat pasien, dan siapa yang akan berobat. (4) Bagi pasien yang tidak membawa kartu berobat, petugas melihat ke buku register/ SIMPUS terlebih dahulu untuk mengetahui nomor index pasien untuk dicarikan buku rekam medis nya. (5) Jika yang berkunjung ternyata pasien lama maka petugas langsung mencari buku rekam medis pasien yang berbentuk Family Numbering di rak filling. (6) Bagi pasien baru, petugas menanyakan identitas pasien dan membuatkan buku rekam medis baru dan kartu berobat untuk pasien. (7) Petugas melengkapi buku rekam medis pasien dan memasukkan dokumen rekam medis yang berbentuk Family Numbering sesuai dengan pasien yang berobat dan diberi tulisan UGD. (8) Petugas menyuruh pasien untuk menuju ke UGD dan menyerahkan kartu berobatnya. (9) Petugas mengantarkan buku rekam medis pasien ke UGD. (10) Setelah pasien melakukan pengobatan, dokter mengentri data pasien ke komputer. (11) Jika pasien sudah di layani dan sudah pulang maka dokter/ petugas yang berjaga di UGD akan mengembalikan dokumen rekam medis ke unit pendaftaran. 65



5) Prosedur Pasien Rawat Inap di Puskesmas Sukosewu Setiap pasien rawat inap yang berobat ke Puskesmas Sukosewu langsung menuju ke ruang



Jika ada kerabat atau keluarga yang



mendampingi, maka kerabat tersebut harus mendaftarkan atas nama pasien tersebut di loket pendaftaran. Jika pasien datang setelah pelayanan di unit pendaftaran tutup, maka pasien akan di data oleh petugas rawat inap atau pasien mendaftar di hari selanjutnya. Berikut ini adalah prosedur pendaftaran pasien gawat darurat: (1) Pasien/ jika pasien tidak bisa mendaftar sendiri maka yang mengantar datang ke tempat pendaftaran mengambil nomor antrian dan meletakkan kartu berobat ke wadah yang telah disediakan. (2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian. (3) Petugas menanyakan persyaratan yang dibawa pasien, keperluan berobat pasien, dan siapa yang akan berobat. (4) Bagi pasien yang tidak membawa kartu berobat, petugas melihat ke buku register/ SIMPUS terlebih dahulu untuk mengetahui nomor index pasien untuk dicarikan buku rekam medis nya. (5) Bagi pasien baru, petugas menanyakan identitas pasien dan membuatkan buku rekam medis baru dan kartu berobat untuk pasien. (6) Petugas langsung mencari buku rekam medis pasien yang berbentuk Family Numbering di rak filling. (7)



Petugas menyerahkan kartu berobatnya untuk diserahkan lagi ke petugas rawat inap bahwa pasien tersebut sudah mendaftar.



2. Identifikasi Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan pada saat identifikasi pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, proses identifikasi pasien di Puskesmas Sukosewu dilakukan dengan cara wawancara langsung dengan pihak pasien atau keluarga pasien, menanyakan nama kepala 66



keluarga dan meminta kartu keluarga atau kartu identitas pasien lain (KTP, KK, KIB, ASKES, BPJS, KIS atau JAMKESDA). Alur identifikasi pasien di Puskesmas Sukosewu adalah sebagai berikut: 1) Identifikasi



di



Puskesmas



Sukosewu



di



lakukan



dengan



menggunakan metode wawancara langsung kepada pasein maupun pengantar pasien. Dengan meminta data data yang di butuhkan. 2) Petugas menanyakan keperluan pasien. 3) Petugas akan menulis pada buku register pendaftaran, buku ekspedisi berkas rekam medis, dan menginput data pada aplikasi P-care dan SIMPUS. 4) Pasien di persilahkan duduk kembali untuk menunggu panggilan dari poli klinik. 5)



Berkas rekam medis di antar oleh petugas ke poliklinik yang di tuju.



3. Penamaan Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses penamaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, penamaan yang digunakan di Puskesmas Sukosewu di tambahkan dengan singkatan sesuai status pasien. Tabel 3. 1 Penamaan Pasien No. Status pasien



Singkatan



1



Bayi



By.



2



Anak-anak



An.



3



Laki-laki belum menikah



Sdr.



4



Perempuan sudah menikah



Nn.



5



Laki-laki sudah menikah



Tn.



6



Perempuan sudah menikah



Ny.



Jadi penulisan tidak disesuaikan dengan kartu identitas yang dibawa oleh pasien karena penulisan diikuti dengan status pasien seperti Tn. SAMIRAN. Contoh seorang pasien laki-laki yang sudah menikah 67



bernama SAMIRAN, maka petugas harus menuliskan Tn. SAMIRAN. Penulisan nama pasien pun di tulis lengkap secara konsisten sesuai dengan kartu identitas pasien. Untuk penulisan pada sampul rekam medis dan dokumen rekam medis menggunakan huruf besar atau balok dengan tujuan agar mudah membacanya.



4. Penomoran Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses penomoran pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, Puskesmas Sukosewu menggunakan sistem penomoran keluarga family numbering dimana setiap satu keluarga di beri satu nomor yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Pemberian nomor di Puskesmas Sukosewu berdasarkan wilayah dan nomor urut KK, contoh seorang pasien yang bernama Supini alamat di Desa Klepek. Status pasien sebagai Kepala Keluarga. pasien di beri nomor index rekam medis 200, Maka nomor rekam medis pasien tersebut di tulis 01-200-A dengan keterangan 01 adalah kode wilayah dan 200 adalah nomor index rekam medis, dan A adalah untuk keterangan kepala keluarga di KK. Di bawah ini adalah kode wilayah 12 desa yang ada di Puskesmas Sukosewu : Tabel 3. 2 Kode Wilayah Puskesmas Kode Wilayah



Wilayah



001



Klepek



002



Sukosewu



003



Kali Cilik



004



Semawot



005



Semen Kidul



006



Tegal Kodo



007



Sitiaji



68



Kode Wilayah



Wilayah



009



Duyungan



010



Sido Dadi



011



Sidorejo



012



Purwoasri



013



Jumput



014



Pacing



015



Luar Kecamatan



Tabel 3. 3 Teori Penomoran Penomoran Puskesmas Sukosewu No. rekam medis



Kode Keanggotaan



xx.xxx.A



Untuk Kepala Keluarga



xx.xxx.B



Untuk Istri



xx.xxx.C



Untuk Anak



xx.xxx.D



Untuk Tangungan



xx.xxx.E



Untuk Cucu



3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu 3.1.3.1 Assembling Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan saat proses assembling berkas rekam medis, Proses assembling di Puskesmas Sukosewu untuk dokumen rekam medis rawat jalan tidak perlu dilakukan, dikarenakan tiap lembar formulir hanya berisikan identitas pasien dan keterangan pengobatan yang dilakukan oleh dokter yang menangani, dan untuk kelengkapan pengisiannya hanya perlu keterangan Subjektif, Objektif, Penilaian, dan Perencanaan yang diisi sendiri oleh dokter atau perawat yang menangani pasien saat pasien berobat. Puskesmas Sukosewu melakukan kegiatan assembling pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan ketika berkas rekam medis kembali dari poli ke unit rekam medis dengan melihat kelengkapan dan kekonsistenan pengisian formulir rekam 69



medis. Analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah analisis kuantitatif sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan oleh tim mutu yang dibentuk oleh puskesmas.



3.1.3.2 Coding Berdasarkan hasil observasi saat proses pengkodean penyakit di Puskesmas Sukosewu di isi oleh dokter yang berjaga/ dokter yang sedang menangani pasien tersebut setelah pasien mendapatkan pelayanan. Pengkodean yang dilakukan di Puskesmas Sukkosewu adalah dengan menggunakan Primary Care dan buku pintar/ ICD 10.



3.1.3.3 Indexing Proses indexing di Puskesmas Sukosewu sudah dilakukan, namun hanya dua kegiatan yang dilakukan yaitu index pasien dan index penyakit. Untuk index pasien dilakukan pada SIMPUS yang memuat isi identitas pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, alamat, umur, tangggal berobat. Sedangkan untuk index penyakit menggunakan Primary Care yang memuat jenis kelamin, nomor rekam medis, nama penyakit dan kode penyakit. Berikut ini adalah index 10 besar penyakit pasien rawat jalan Puskesmas Sukosewu : Tabel 3. 4 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Jalan) No



Nama Penyakit



1



General examination and investigation of persons without complaint and reported diagnosis



2



Other arthritis



3



Gastritis and duodenitis



4



Coronavirus infection, unspecified



5



Acute nasopharyngitis [common cold]



6



Non-insulin-dependent diabetes mellitus



7



Essential (primary) hypertension



70



No



Nama Penyakit



8



Supervision of pregnancy with history of insufficient antenatal care



9



Acute



upper



respiratory



infections



of



multiple



and



unspecified sites 10



Headache



Berikut ini adalah index 10 besar penyakit pasien rawat inap di Puskesmas Sukosewu : Tabel 3. 5 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Inap) No



Nama Penyakit



1



Gastritis



2



Gastroenteritis



3



Dyspepsia



4



Diabetes Mellitus



5



Hypertension



6



Febris



7



Abd Pain



8



Dyspneu



9



Vertigo



10



Asthma



3.1.3.4 Filling Sistem penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu adalah desentralisasi, dimana untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan UGD tersusun menjadi satu di rak depan dibagian pendaftaran, sedangkan dokumen rekam medis rawat inap dipisah dibagian belakang. Dalam melakukan penyimpanan atau pengembalian dokumen rekam medis di Puskesmas Sukosewu tidak menggunakan tracer atau pembatas apapun.



71



Prosedur penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas sukosewu adalah sebagai berikut: 1. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dari unit pelayanan diletakkan di meja bagian pendaftaran dan ditumpuk. 2. Penyimpanan dilakukan ketika rekam medis sudah kembali dari poli dan di cek kelengkapannya. 3. Penyimpanan dokumen rekam medis ini menggunakan sistem desentralisasi. 4. Penyimpanan dilakukan oleh petugas rekam medis atau pendaftaran. 5. Petugas memisahkan dokumen rekam medis sesuai dengan kode wilayahnya. Prosedur pengambilan yang dilakukan di Puskesmas sukosewu adalah sebagai berikut: 1. Pengambilan dilakukan dengan melihat kartu berobat pasien/ dengan melihat data pasien di SIMPUS dengan melihat kode wilayah dan nomor kunjungan pasien. 2. Pengambilan dilakukan oleh petugas rekam medis atau petugas dibagian pendaftaran.



3.1.3.5 Retensi dan Pemusnahan Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, retensi dokumen rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan cara petugas mencari data pasien yang sudah meninggal. Lalu petugas mengambil berkas rekam medis pasien tersebut lalu dikumpulkan dan ditumpuk menjadi satu dalam kardus dan di masukkan ke gudang sampai sekarang. Dan untuk pemusnahan-nya sendiri belum pernah di lakukan. Sedangkan untuk dokumen rekam medis pasien rawat inap belum pernah di lakukan retensi dan pemusnahan.



72



3.1.3.6 Desain Formulir Puskesmas Sukosewu Berikut ini gambaran tentang desain formulir di Puskesmas Sukosewu yang dilihat dari tiga aspek: 1. Aspek Anatomi 1) Kepala (heading) Untuk desain di bagian ini sudah memuat judul, nama dan alamat instansi untuk dokumen rekam medis rawat jalan. Sedangkan untuk dokumen rekam medis rawat inap memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama dan alamat instansi, nama dan nomor formulir, serta halaman. 2) Pendahuluan (introduction) Untuk desain dokumen rekam medis rawat jalan tiap lembarnya hanya berisikan identitas pasien dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter. Sedangkan untuk dokumen rekam medis rawat inap tiap lembarnya ada judul yang menjelaskan kegunaan atau maksud dari tiap formulir untuk di isikan oleh dokter atau perawat yang menangani. 3) Perintah (instruction) Di setiap lembar formulir rawat jalan maupun rawat inap tidak ada perintah yang menuliskan untuk berapa kalinya dokumen rekam medis digandakan, tidak ada petunjuk dalam pengisisan formulir. 4) Badan (body) Di setiap lembar formulir baik rawat jalan maupun rawat inap, selalu ada identitas pasien seperti yang berisi nama, tanggal lahir, umur, nama KK, dan lain-lain. 5) Penutup (close) Dokumen rekam medis rawat jalan untuk penutup atau tanda tangan autentifikasi dilakukan di setiap lembar disaat pasien berobat atau menjalankan pengobatan. Sedangkan untuk dokumen rekam medis rawat inap tanda tangan autentifikasi ada dibagian akhir di tiap



73



lembarnya yang terdapat tempat (kota), tanggal, tanda tangan, dan nama terang petugas / dokter. 2. Aspek Fisik 1) Warna Untuk sampul pasien rawat jalan berwarna Hijau dengan tulisan berwarna hitam, sedangkan untuk sampul formulir rawat jalan adalah biru muda dengan tulisan bewarna hitam. 2) Bahan Untuk sampul depan rawat jalan mengggunakan kertas berbahan Paper Art. untuk sampul rawat inap berbahan kertas Buffalo tebal, sedangkan untuk formulir baik rawat jalan maupun rawat inap bagian dalamnya berbahan kertas biasa yang sering dijual di tokotoko. 3) Ukuran Dengan ukuran untuk dokumen rekam medis rawat jalan adalah 21 x 29,7 cm berupa Kertas HVS A4, sedangkan untuk dokumen rekam medis rawat inap berukuran 21,0 x 33,0 cm berupa Kertas HVS F4 berbentuk kertas lembaran yang dijadikan satu tiap formulir dengan cara di staples dan diberi sampul. 4) Bentuk Bentuk kertas yang digunakan untuk dokumen rekam medis rawat jalan berbentuk potrait. Untuk bentuk sampul yang digunakan untuk dokumen rekam medis rawat inap berbentuk landscape dan isi nya berbentuk potrait. 3. Aspek Isi 1) Butir Data (item) Untuk pengisiannya sudah lengkap dan sudah tersampaikan semua, seperti usia, jenis kelamin, alamat sudah terisi semua. 2) Pengurutan Untuk pengurutan dokumen rekam medis rawat jalan isinya sama semua tentang identitas pasien dari nama, alamat, usia, jenis kelamin 74



dan tempat pengisian diagnosa atau tindakan pengobatan yang dilakukan oleh dokter. Sedangkan pengurutan dokumen



rekam



medis rawat inap adalah sebagai berikut: Tabel 3. 6 Pengurutan Dokumen Rekam Medis No.



Lembar Rekam Medis



Keterangan



1.



Lembar Rekam Medis 1



Surat Persetujuan Dirawat



2.



Lembar Rekam Medis 2



Surat Persetujuan Tindakan Medis



3.



Lembar Rekam Medis 3



Surat



Penolakan



Tindakan



Medis 4.



Lembar Rekam Medis 4



Kartu Rawat Tinggal



5.



Lembar Rekam Medis 5



Catatan Perkembangan



6.



Lembar Rekam Medis 6



Lembar Observasi



7.



Lembar Rekam Medis 7



Lembar Pemeriksaan Elektrocardiograf (ECG)



8.



Lembar Rekam Medis 8



Lembar



Pemeriksaan



Fisik



dan Penunjang Medis 9.



Lembar Rekam Medis 9



Lembar Asuhan Keperawatan



10.



Lembar Rekam Medis 10



Konsultasi Gizi



11.



Lembar Rekam Medis 11



Resume Medis



3) Caption Untuk penulisan kata belum menunjukkan keterangan atau kejelasan tentang siapa yang harus mengisi dokumen rekam medis tiap formulir. 4) Pengelompokan Data Untuk bagian ini sudah dijelaskan sesuai dengan kegunaannya, semisal untuk identitas pasien isinya tentang identitas pasien saja, dan lain-lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.



75



5) Terminologi Data Tidak ada keterangan bahasa medis di tiap formulir. 3.1.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas Sukosewu 3.1.4.1 Sistem Pencatatan Puskesmas Sukosewu Sistem pencatatan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu baik rawat jalan maupun rawat inap adalah dengan menggunakan buku register. Selain dengan menggunakan buku register, setiap harinya petugas menginput data pasien yang berobat ke puskesmas dengan menggunakan sensus harian yang dijalankan dan disimpan di komputer. Bukan hanya di unit pendaftaran rawat jalan maupun rawat inap, tetapi di setiap poli atau di setiap unit pelayanan juga menginput data pasien yang berobat atau yang dilayani di setiap poli masing-masing. Jadi, setiap unit juga memiliki data pasien mereka sendiri yang datang dan yang telah dilayani oleh bagian poli masing-masing.



3.1.4.2 Sistem Pelaporan Puskesmas Sukosewu Berikut ini adalah jenis pelaporan dari Poli Umum, UGD dan Rawat Inap yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu: 1. Poli Umum 1) Laporan kunjungan pasien 2) Laporan 10 diagnosa terbanyak 2. Unit UGD 1) Laporan kunjungan pasien 2) Laporan 10 diagnosa terbanyak 3. Unit Rawat Inap 1) Laporan indikator mutu pelayanan 2) Laporan kunjungan pasien 3) Laporan 10 diagnosa terbanyak Di Puskesmas Sukosewu setelah bagian program melakukan pencatatan, selanjutnya mengisi format pelaporan dari setiap kegiatan yang 76



dilakukan. Pelaksana program mengolah data dari hasil kegiatan yang dilakukan. Setelah itu penanggung jawab program melakukan evaluasi dari hasil pelaporan tersebut. Setiap program menyetorkan laporannya ke bagian SP2TP maksimal tanggal 30 di setiap bulannya, lalu penanggung jawab SP2TP menyetorkan ke Dinkes tanggal 1 sampai 7. Dengan kemajuan sistem informasi dan teknologi sekarang ini, terkadang dari setiap penanggung jawab program langsung menyetorkan sendiri ke Dinkes dengan mengirimkan lewat email tanpa melalui perantara di bagian SP2TP.



3.1.5 SIMPUS dan Primary Care 3.1.5.1 SIMPUS di Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi kami kegiatan SIMPUS di Puskesmas Sukosewu dilakukan di unit pelayanan yaitu dibagian pendaftaran. Aplikasi SIMPUS di Puskesmas Sukosewu telah didukung oleh konektifitas internet (wifi) yang memadai. Begitu pula dengan perangkat keras (hardware) dan perangkat lunak (software) telah didukung dengan komputer dan software yang baik. Selain itu SIMPUS di Puskesmas Sukosewu juga memiliki sistem enkripsi keamanan sehingga keamanan data yang berasa di dalam komputer dan server terjaga.



3.1.5.2 Primary Care di Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi kami Kegatian Primary Care di Puskesmas Sukosewu dilakukan disemua unit pelayanan/ semua poli. Primary Care di pendaftaran hanya digunakan untuk mengisi pendaftaran pasien yaitu dengan memasukan nomor kartu berobat atau kartu identitas lain lalu akan muncul identitas pasien yang sudah terdata dari pusat, apabila kartu pasien masih aktif dan faskesnya di Puskesmas Sukosewu maka akan langsung diklik simpan untuk mengisi pendaftaran pasien. Apabila ada rujukan dari unit poli umum maka akan dibuatkan rujukan melalui unit poli atau unit pendaftaran. 77



Primary Care dimasing masing poli dilakukan dengan cara melihat nomor pendaftaran pasien pada register pendaftran yang sudah dimasukan oleh petugas pendaftran, pihak perawat dimasing masing poli hanya memasukan keluhan pasien diagnosa dokter, sampai obat yang diberikan hingga pemeriksaan laboratorium.



3.1.6 Diagram Fishbone Permasalahan yang terdapat pada unit rekam medis di Puskesmas Sukosewu, adalah sebagai berikut: 1. Dokumen rekam medis hilang. 2. Penomoran ganda. 3. Dokumen rekam medis rusak. 4. Petugas salah memasukan berkas rekam medis ke rak penyimpanan sesuai wilayah dan nomor rekam medis. 5. Pengambilan dokumen rekam medis yang tidak menggunakan tracer. 6. Tidak ada retensi dan pemusnahan. Dari beberapa permasalahan diatas, permasalahan yang paling urgent dan yang ingin kami bahas adalah tentang dokumen rekam medis yang hilang, dikarenakan belum optimalnya susunan dokumen rekam medis. Sehingga menyebabkan pencarian dokumen menjadi lama dan pelayanan pasien menjadi terganggu dan pasien harus menunggu lama.



78



3.2 PEMBAHASAN 3.2.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu Menurut Mubarak (2014) Visi dan Misi Puskesmas adalah mewujudkan “Kecamatan Sehat” menuju terwujudnya “Indonesia Sehat” adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Berdasarkan hasil observasi, Upaya kerja Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019, dan pendapat visi misi puskesmas (Mubarak, 2014) yaitu Terwujudnya Pukesmas Sukosewu sebagai unit pelayanan yang bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat dan profesional dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat demi kepuasan bersama. Puskesmas sukosewu juga turut berupaya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional dan bermutu untuk mewujudkan “Kecamatan Sehat” menuju terwujudnya “Indonesia Sehat”.



3.2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu 3.2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi, di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis pelayanan yang dilakukan diantaranya adalah, Unit Pendaftaran dan Rekam Medis, Unit Gawat Darurat (UGD) dan Unit Rawat Inap, Poli Umum (Balai Pemeriksaan), Poli Kesehatan Gigi dan Mulut, Poli KIA-KB dan Imunisasi, Laboratorium, Unit Persalinan, Unit P2P (Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit), dan Farmasi. Menurut PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 Jenis - jenis pelayanan yang ada di Puskesmas adalah : Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan



kesehatan



lingkungan,



Pelayanan



kesehatan



keluarga,



Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.



79



Berdasarkan hasil observasi, jenis pelayanan di Puskesmas Sukosewu meliputi Poli umum rawat jalan baik itu kunjungan sehat maupun kunjungan sakit, UGD, Poli kesehatan gigi & mulut, Poli KIA-KB & Imunisasi, Konseling, dan Pelayanan penunjang (Farmasi dan Laboratorium). Jadi dapat disimpulkan bahwa Pelayanan tersebut sudah sesuai dengan PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.



3.2.2.2 Jenis Program Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi, program yang ada di Puskesmas Sukosewu yaitu Di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis program yang dilakukan, yaitu program pokok dan program pengembangan. Menurut Trihono (2002), Program yang harus dilaksanakan oleh tiap puskesmas, yang dikemas dalam ‘ basic six’, yaitu Promkes, Kesling, KIA, Perbaikan gizi, P2M, dan Pengobatan. Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk program di Puskesmas Sukosewu dibagi menjadi 2 program, yaitu program pokok dan program pengembangan, yang didalamnya sudah sesuai dengan teori. Jadi dapat disimpulkan bahwa Program tersebut sudah sesuai dengan teori Trihono (2002).



3.2.2.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu 1. Tempat Pendaftaran Pasien Menurut SOP yang ada di Puskesmas Sukosewu, pendaftaran dilakukan dengan pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan menyerahkan persyaratan yang dibawa seperti (Kartu Berobat/ KK/ KTP/ KIS/ ASKES/ BPJS/ Jamkesda) ke petugas untuk pasien lama. Jika pasien baru petugas meminta persyaratan yang dibawa pasien, dan petugas berkas rekam medis baru untuk pasien Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, pendaftaran 80



pasien dilakukan dengan cara pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan menyerahkan KIB ke petugas pendaftaran untuk pasien lama, jika pasien baru maka petugas membuatkan KIB dan dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, prosedur pendaftaran sudah sesuai dengan SOP yang berlaku dan sudah sesuai dengan Teori DEPKES RI (2006) yaitu dengan pasien menyerahkan KK atau persyaratan yang dibutuhkan.



2. Identifikasi Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan pada saat identifikasi pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, proses identifikasi pasien di Puskesmas Sukosewu dilakukan dengan cara wawancara langsung dengan pihak pasien atau keluarga pasien, menanyakan nama kepala keluarga dan meminta kartu keluarga atau kartu identitas pasien lain (KTP, KK, KIB, ASKES, BPJS, KIS atau JAMKESDA). Menurut Pratama (2021) Identifikasi adalah Pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Dengan kata lain, bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang, dan dengan identitas kita dapat mengenal dan membedakannya dari orang lain. Berdasarkan



hasil



observasi



di



Puskesmas



Sukosewu,



identifikasi dilakukan jadi dapat disimpulkan bahwa identifikasi sudah sesuai dengan teori Pratama (2021)



3. Penamaan Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses penamaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, penamaan yang digunakan di Puskesmas Sukosewu di tambahkan dengan singkatan sesuai status pasien. 81



Menurut Pratama (2021) cara menulis nama pada formulir rekam medis diantaranya adalah penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan di depan nama atau di belakang nama pasien. Dimana biasanya untuk laki-laki yang sudah menikah menggunakan singkatan Tn, dan untuk perempuan yang sudah menikah menggunakan singkatan Ny, dan untuk laki-laki yang belum menikah menggunakan singkatan Sdr, sedangkan untuk perempuan yang belum menikah menggunakan singkatan Nn. Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, sistem penamaan sudah sesuai dengan teori Pratama (2021) Yaitu dengan mencantumkan atau menyertakan status dan gelar pasien.



4. Penomoran Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, sistem penomoran yang dipakai adalah dengan menggunakan family numbering, dimana untuk digit pertama atau awal merupakan kode wilayah (desa) dan digit selanjutnya adalah menunjukkan kunjungan ke berapa pasien itu berobat ke puskesmas di tiap wilayah masing-masing. Menurut Pratama (2021) ada empat sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System), yaitu Pemberian nomor cara seri atau Serial Numbering System (SNS), Pemberian nomor cara unit atau Unit Numbering System (UNS), Pemberian nomor cara seri unit atau Serial Unit Numbering system, dan Family Numbering. Menurut Pratama (2021) penomoran family numbering adalah berhubungan dengan keluarga (satu nomor untuk satu keluarga). Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Biasanya sistem penomoran ini banyak diterapkan pada puskesmas. Dari pengamatan kami untuk penomoran di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan SOP dan teori Pratama (2021) dimana 82



yang dipakai adalah penomoran family numbering, untuk digit pertama merupakan kode tiap wilayah, dan digit selanjutnya merupakan kunjungan pasien berobat.



3.2.3 Sistem Pengolahan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu 3.2.3.1 Assembling Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan saat proses assembling berkas rekam medis, Proses assembling di Puskesmas Sukosewu untuk dokumen rekam medis rawat jalan tidak perlu dilakukan, dikarenakan tiap lembar formulir hanya berisikan identitas pasien dan keterangan pengobatan yang dilakukan oleh dokter yang menangani, dan untuk kelengkapan pengisiannya hanya perlu keterangan Subjektif, Objektif, Penilaian, dan Perencanaan yang diisi sendiri oleh dokter atau perawat yang menangani pasien saat pasien berobat Menurut Pratama (2021) Assembling merupakan bagian kerja yang ada di instalasi rekam medis. Bagian assembling yang pertama kali menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan setelah digunakan untuk pencatatan pelayanan pasien. Assembling adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk merakit, menyusun, merapikan formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, IGD, maupun untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, kegiatan assembling sudah dilakukan oleh petugas pendaftaran dengan merakit, melengkapi, menyusun dan merapikan dokumen rekam medis pasien sehingga rekam medis terpelihara dan dapat siap pakai jika dibutuhkan. Maka sistem assembling sudah sesuai dengan teori Pratama (2021)



83



3.2.3.2 Coding Berdasarkan hasil observasi saat proses pengkodean penyakit di Puskesmas Sukosewu di isi oleh dokter yang berjaga/ dokter yang sedang menangani pasien tersebut setelah pasien mendapatkan pelayanan. Pengkodean yang dilakukan di Puskesmas Sukkosewu adalah dengan menggunakan Primary Care dan buku pintar/ ICD 10. Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf serta angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode. Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, kegiatan pengkodean di lakukan oleh dokter yang melayani pasien. Maka sistem pengkodean tidak sesuai dengan teori Budi (2011) bahwa pengkodean harus di lakukan oleh petugas rekam medis sebagai pemberi kode yang bertanggungjawab atas keakuratan kode. 3.2.3.3 Indexing Proses indexing di Puskesmas Sukosewu sudah dilakukan, namun hanya dua kegiatan yang dilakukan yaitu index pasien dan index penyakit. Untuk index pasien dilakukan pada SIMPUS sedangkan untuk index penyakit menggunakan Primary Care. Menurut Pratama (2021) kegiatan mengindexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah di buat kedalam index-index (dapat menggunakan kartu index manual atau terkomputerisasi). Jenis index sendiri ada lima, yaitu index penyakit, index operasi/tindakan, index dokter, index kematian, dan index pasien. 84



Dari pengamatan kami untuk indexing di Puskesmas Sukosewu belum sesuai dengan teori Pratama (2021), karena hanya terdapat index pasien dan index penyakit saja.



3.2.3.4 Filling Sistem penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu adalah desentralisasi, dimana untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan UGD tersusun menjadi satu di rak depan dibagian pendaftaran, sedangkan dokumen rekam medis rawat inap dipisah dibagian belakang. Menurut Pratama (2021) Unit rekam medis pada bagian filling mempunyai tanggung jawab terhadap rekam medis yaitu wajib menyimpannya pada rak penyimpanan agar ketika rekam medis pasien dibutuhkan dapat tersedia kembali. Jenis penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi 2 cara, yaitu sentralisasi, dan desntralisasi. Dari pengamatan kami untuk penyimpanan di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan teori, dimana untuk penyimpanannya menggunakan sistem desentralisasi untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap terpisah.



3.2.3.5 Retensi dan Pemusnahan Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, retensi dokumen rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan cara petugas mencari data pasien yang sudah meninggal. Lalu petugas mengambil berkas rekam medis pasien tersebut lalu dikumpulkan dan ditumpuk menjadi satu dalam kardus dan di masukkan ke gudang sampai sekarang. Dan untuk pemusnahan-nya sendiri belum pernah di lakukan Menurut Pratama (2021) (Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis), Retensi rekam medis adalah kegiatan memilah dan memisahkan rekam medis yang aktif ke rekam medis inaktif pasien yang sudah tidak berkunjung sesuai tahun kunjungan berturut-turut. Dimana rekam medis dipilah dan disortir satu-persatu yang masih mempunyai nilai guna dan 85



yang sudah tidak mempunyai nilai guna, selain itu juga dilakukan terhadap rekam medis yang rusak atau sudah tidak dapat terbaca lagi. Rekam medis aktif dan inaktif harus dipisah dan dibuatkan rak penyimpanan tersendiri. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di Puskesmas Sukosewu, sistem retensi dan pemusnahan belum sesuai dengan teori Pratama (2021) Karena penyusutan dilakukan hanya pada berkas rekam medis pasien meninggal saja, dan belum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis dikarenakan belum mengetahui sistem alur dan prosedur retensi.



3.2.3.6 Desain Rekam Medis Puskesmas Sukosewu Menurut Naufala (2014) desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi. Ada beberapa aspek desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, yaitu aspek anatomi, aspek anatomi, dan aspek isi yang harus lengkap dan sesuai dengan ketentuannya Berdasarkan penemuan kami, desain berkas rekam medis Puskesmas Sukosewu terdiri dari beberapa aspek, yaitu aspek fisik, anatomi dan isi. Untuk isi dokumen rekam medis rawat jalan dan gawat darurat, memuat identitas pasien, pengobatan atau tindakan, tanggal masuk/ berobat pasien, keluhan pasien, diagnosis. Sedangkan untuk isi dokumen rekam medis rawat inap, memuat identitas pasien, tanggal masuk dan keluar, hasil anamnesis, pengobatan atau tindakan, lembar persetujuan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain. Dari penjabaran di atas, desain formulir Puskesmas Sukosewu telah sesuai dengan teori, namun belum sepenuhnya. Karena ada beberapa hal yang belum sepenuhnya lengkap pada aspek-aspek yang sesuai dalam teori tersebut.



86



3.2.4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Sukosewu 3.2.4.1 Pencatatan Puskesmas Sukosewu Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, pencatatan dilakukan untuk mendapatkan semua hasil kegiatan puskesmas yang dicatat pada buku register dan data dari Sistem Informasi Puskesmas/ SIMPUS. Menurut Kementerian Kesehatan (2015) pencatatan adalah kegiatan untuk mendokumentasikan hasil pengamatan, pengukuran dan atau penghitungan pada setiap langkah kegiatan yang dilaksanakan, seperti dengan menggunakan sensus harian. Dari pengamatan kami untuk pencatatan di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan SOP, dimana pencatatan dilakukan dengan menggunakan buku register yang telah di sediakan dan memasukkan data kunjungan pasien menggunakan aplikasi dari Sistem Informasi Puskesmas/ SIMPUS.



3.2.4.2 Pelaporan Puskesmas Sukosewu Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, pelaporan adalah suatu kegiatan



yang



digunakan



puskesmas



untuk



menyampaikan



atau



melaporkan hasil kegiatan Puskesmas Sukosewu kepada kepala puskesmas maksimal tanggal 30 yang selanjutnya bagian SP2TP melaporan ke Dinas Kesehatan Kabupatan pada tanggal 1 sampai 7. Menurut



Kementerian



Kesehatan



(2015)



pelaporan



adalah



penyampaian data dan variable hasil pencatatan kepada pihak terkait sesuai dengan kebutuhan yang telah ditentukan. Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk pelaporan di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan SOP, dimana pelaporan disetor ke bagian SP2TP maksimal tanggal 30 dan selanjutnya disetor dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan pada tanggan 1 sampai 7.



87



3.2.5 SIMPUS dan Primary Care 3.2.5.1 Sistem Informasi Di Puskesmas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi kami kegiatan SIMPUS di Puskesmas Sukosewu dilakukan di unit pelayanan yaitu dibagian pendaftaran. Aplikasi SIMPUS di Puskesmas Sukosewu telah didukung oleh konektifitas internet (wifi) yang memadai. Begitu pula dengan perangkat keras (hardware) dan perangkat lunak (software) telah didukung dengan komputer dan software yang baik. Menurut Purba dan Siregar (2014) Sistem Informasi Manajemen puskesmas (SIMPUS) merupakan sistem informasi kesehatan integrasi tingkat puskesmas kecamatan atau kelurahan. SIMPUS dapat diartikan sebagai sistem pengolahan informasi yang memanfaatkan teknologi informasi



dalam



menyajikan



informasi



bagi



manajemen



untuk



pengambilan keputusan baik di puskesmas maupun bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Dalam konteks pemanfaatan teknologi informasi, SIMPUS menjadi solusi yang tepat untuk menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan yang manual. Dengan di jalankannya SIMPUS maka data akan terintegrasi antar unit pelayanan di puskesmas. Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk SIMPUS di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan teori Purba dan Siregar (2014), karena sistem ini sudah menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan yang manual menjadi sistem pengolahan informasi yang memanfaatkan teknologi informasi.



3.2.5.2 Primary Care di Puskemas Sukosewu Berdasarkan hasil observasi kami Kegatian Primary Care di Puskesmas Sukosewu dilakukan disemua unit pelayanan/ semua poli. Primary Care di masing-masing poli dilakukan dengan cara melihat nomor pendaftaran pasien pada register pendaftran yang sudah dimasukan oleh petugas pendaftran, pihak perawat dimasing masing poli hanya



88



memasukan keluhan pasien diagnosa dokter, sampai obat yang diberikan hingga pemeriksaan laboratorium Menurut Purba dan Siregar (2014), Primary Care adalah sistem informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien BPJS Kesehatan berbasis internet. Primary Care dipublikasikan untuk pelayanan primer puskesmas dan mencakup pelayanan dasar seperti entry data pasien dan pengolahan data yang mencakup pendaftran pasien dan pelayanan pasien. Konsep yang mendasari adanya Primary Care diharapkan semua data kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan pelayanan pasien bersifat real time, terintegrasi dari setiap bagian di suatu institusi pelayanan kesehatan sampai ke institusi pelayanan kesehatan rujukan. Dari pengamatan kami sistem Primary Care di Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan teori Purba dan Siregar (2014), dimana pelayanan untuk pengolahan data mencakup pendaftaran pasien, pelayanan pasien dan sistem untuk membuat rujukan.



89



3.2.6 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu.



Metode



Tenaga Kerja



Lingkungan



Salah memasukkan Kurangnya pelatihan SDM dibidang rekam medis



Dokumen rekam



dokumen rekam



medis terselip



medis



mengakses dokumen rekam medis



SOP penyimpanan



Tidak adanya petugas lulusan



Semua orang bisa



belum berjalan



Belum digunakanya tracer



rekam medis



Dokumen Rekam Medis Yang Hilang



SIMPUS ganguan server/ erorr



Rak penyimpanan penuh. Belum ada alokasi dana untuk



Jaringan wifi lemot



Mesin/ Teknologi



pelatihan pegawai



Keuangan



Gambar 3. 3 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu



Material/ Bahan 90



Tabel 3. 7 Kemungkinan Penyebab Masalah NO. 1.



Kemungkinan Penyebab Masalah Tenaga Kerja (1) Kurangnya pelatihan Sumber Daya Manusia di bidang rekam medis di Puskesmas Sukosewu. (2) Tidak ada lulusan rekam medis di Puskesmas Sukosewu.



2.



Metode (1) Dokumen rekam medis terselip di karenakan ada perbedaan bentuk dan ukuran berkas dokumen rekam medis lama dan berkas dokumen rekam medis baru. (2) Petugas salah memasukkan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan sesuai nomor rekam medisnya (3) Belum di gunakkannya tracer. (4) SOP penyimpanan belum sepenuhnya di lakukan ataupun di fahami.



3.



Lingkungan (1) Semua orang bisa mengakses dokumen rekam medis.



4.



Mesin/ Teknologi (1) SIMPUS mengalami erorr di karenakan komputer lemot. (2) Jaringan wifi lemot.



5.



Keuangan (1) Instansi kesehatan belum mempunyai alokasi dana untuk memberikan pelatihan kepada petugas rekam medis untuk meningkatkan pemahaman dan penggetahuan terkait rekam medis.



6.



Material/ Bahan (1) Rak penyimpanan penuh di karenakan banyaknya pasien yang berkunjung.



91



3.2.6.1 Analisa Penyebab Masalah Dari analisa diatas, dapat disimpulkan bahwa penyebab terbanyak yaitu dari faktor metode (langkah/proses), yaitu belum digunakannya tracer saat pengambilan dokumen rekam medis, Kesalahan petugas memasukkan rekam medis sesuai wilayah dan tempatnya, dan SOP penyimpanan belum berjalan karena kurangnya pelatihan dan pemahaman petugas terhadap SOP yang berlaku.



3.2.6.2 Solusi Diagram Fishbone 1. Tenaga Kerja 1) Menambah pelatihan rekam medis untuk pegawai/ petugas yang berkerja. 2) Menambah SDM sesuai bidangnya. 2. Metode 1) Petugas harus lebih teliti dalam berkerja. 2) Menggunakan tracer. 3) Petugas harus memahami SOP yang berlaku. 3. Mesin/ Teknologi 1) Mengganti komputer yg lebih baik lagi agar komputer tidak lemot. 2) Menambah kecepatan wifi agar lebih cepat koneksinya dalam penggunaan sistem aplikasi berbasis internet. 4. Keuangan 1) Mengalokasikan dana untuk menambahkan rak penyimpanan. 2) Mengalokasikan



dana



untuk



memberikan



pelatihan



guna



meningkatkan kinerja dan pemahaman petugas terkait rekam medis. 5. Material/ Bahann 1) Menjalankan prosedur retensi dan pemusnahan guna mengurangi dokumen rekam medis pasien lama yg sudah tidak pernah berkunjung.



92



93



BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan 4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu Visi dan misi Puskesmas Sukosewu, yaitu Terwujudnya Puskesmas Sukosewu sebagai unit pelayanan kesehatan dasar yang tepat cepat dan profesional demi kepuasan pelanggan.



4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu 1. Assembling Kegiatan Assembling di Puskesmas Sukosewu yaitu dengan cara petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien yang masih belum lengkap. 2. Codding Proses pengkodean di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan pedoman buku pintar ICD 10 dan P-care, pengkodean dilakukan oleh dokter yang berjaga. 3. Indexing Kegiatan indexing yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu yaitu index pasien dan index penyakit. 4. Filling Sistem penyimpanan di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan sistem desentralisasi. Yaitu memisahkan antara dokumen rekam medis rawat inap dan dokumen rekam medis rawat jalan. 5. Retensi dan Pemusnahan Sistem retensi di Puskesmas Sukosewu dilakukan pada bekas rekam medis pasien yang sudah meninggal, dan belum pernah melakukan pemusnahan berkas.



4.4.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu 1. Tempat Pendaftaran Paseien Alur pendaftaran pasien di Puskesmas Sukosewu dengan cara pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan menyerahkan KK/KTP atau identitas lain kepetugas pendaftaran untuk pasien lama, jika pasien baru maka petugas membuatkan dokumen rekam medis. 2. Identifikasi Proses identifikasi di Puskesmas Sukosewu yaitu dengan menunjukkan kartu identitas berupa KTP/KK/KIS/JAMKESDA. 3. Penamaan Sistem Penamaan di Puskesmas Sukosewu mengunakan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Dimana biasanya untuk laki-laki yang sudah menikah menggunakan singkatan Tn, dan untuk perempuan yang sudah menikah menggunakan singkatan Ny, dan untuk laki-laki yang belum menikah menggunakan singkatan Sdr, sedangkan untuk perempuan yang belum menikah menggunakan singkatan Nn. 4. Penomoran Sistem penomoran di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan family numbering, dengan ditambah kode indeks rekam medis seusai nomor yang di berikan oleh petugas pendaftaran di Puskesmas.



4.4.4 Jenis Program Puskesmas Sukosewu Program yang ada diPuskesmas Sukosewu, yaitu terdapat program pokok dan program pengembangan. 1. Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu Pelayanan di Puskesmas Sukosewu, yaitu meliputi Poli Umum, UGD, Poli ksehatan gigi dan mulut, Poli KIA-KB dan Imunisasi, Konseling, dan Pelayanan Penunjang (Farmasi dan Laboratorium).



94



2. Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu 1) Pencatatan di Puskesmas Sukosewu Pencatatan



di



Puskesmas



Sukosewu



dilakukan



dengan



menggunakan buku register yang telah disediakan di setiap unit pelayanan seperti, buku register rawat jalan, buku register rawat inap, buku register kunjungan pasien, dan lain-lain, yang digunakan untuk acuan dalam pembuatan laporan. 2) Pelaporan di Puskesmas Sukosewu Pelaporan di Puskesmas Sukosewu di dilakukan setiap bulan, yang harusnya di setorkan ke bagian SP2TP pada tanggal 30 dan bagian SP2TP menyetorkan ke Dinkes Kabupaten dari tanggal 1 sampai 7. Terkadang di bagian penanggungjawab program tidak menyetorkan ke bagian SP2TP, tetapi langsung mengirimkan ke Dinkes melalui e-mail.



4.4.5 Diagram Fishbone Dari



beberapa



permasalahan



yang



telah



disebutkan,



untuk



permasalahan yang paling urgent di Puskesmas Sukosewu adalah dokumen rekam medis yang hilang. Dari permasalahan dokumen rekam medis yang hilang, faktor penyebab terbanyak adalah faktor metode (langkah/ proses).



4.4.6 SIMPUS dan Primary Care di Puskesmas Sukosewu 1. SIMPUS di Puskesmas Sukosewu SIMPUS di Puskesmas Sukosewu sampai saat ini berjalan dengan baik dan sangat menunjang etos kerja petugas dalam mengentry data pasien 2. Primary Care di Puskesmas Sukosewu Sistem Primary Care di Puskesmas Sukosewu dijalankan sudah lama berjalan dengan baik, dimana pelayanan untuk pengolahan data



95



mencakup pendaftaran pasien, pelayanan pasien dan sistem untuk membuat rujukan 4.4.7 Sistem Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu Sistem pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Sukosewu yaitu dicatat sebagai laporan mingguan, bulanan, tribulan, dan tahunan.



4.2 Saran 1. Sebaiknya di bagian rekam medis ada petugas dengan lulusan rekam medis agar pelayanan dan pengelolahan rekam medis lebih efektif. 2. Sebaiknya pihak puskesmas mengalokasikan dana untuk menambah pelatihan pegawai yang belum memiliki gelar sesuai bidang nya khususnya rekam medis. 3. Sebaiknya petugass berhati hati dalam mengembalikan dokumen rekam medis agar tidak salah tempat sehingga meminimalisir kehilangan dokumen rekam medis pasien. 4. Sebaiknya petugas lebih teliti dalam memberikan nomor rekam medis pasien agar tidak terjadi kesalahan satu keluarga mendapatkan dua nomor rekam medis. 5. Sebaiknya diberlakukan tracer agar tidak terjadi berkas rekam medis hilang. 6. Sebaiknya petugas menambah jumlah rak penyimpanan agar dokumen pasien tidak rusak di karenakan padatnya jumlah kunjungan pasien di Puskesmas Sukosewu. 7. Sebaiknya penyusutan segera dilakukan agar dokumen rekam medis tidak menumpuk terlalu banyak di ruang penyimpanan. 8. Sebaiknya pemusnahan segera dilakukan agar mengurangi berkas yang ada di ruang penyimpanan.



96



97



DAFTAR PUSTAKA Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis Media. Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : Depkes RI. Harsono, A. (2008). Metode Akar Masalah dan Solusi. Depok: Departemen Ilmu Komunikasi. Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta : Universitas Jakarta. Maliang, M. I., Imran, A., & Alim, A. (2019). Sistem Pengelolaan Rekam Medis. Jurnal



Kesehatan,



Vol.



2



No.



4



(Oktober,



2019),



315-328.



http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh2402. PERMENKES. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis. Jakarta : Menteri Kesehatan. http://pelayanan.jakarta.go.id/download/regulasi/peraturan-meneterikesehatan-nomor-269-tentang-rekam-medis.pdf. __________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



75



Tahun



2014.



Pusat



Kesehatan



Masyarakat.



http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK%20No.%2075%2 0ttg%20Puskesmas.pdf. __________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014. Pedoman Umum Penyelenggaraan Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Terpadu Puskesmas. https://pdfcoffee.com/pe doman-umum-penyelenggaraan-sp2tp-pdf-free.html. __________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014. Anduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Https://Peraturan.Bpk.Go.Id/Home/Details/1 16719/Permenkes-No-5-Tahun-2014. __________________. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



43



Tahun



2019.



Pusat



Kesehatan



Masyarakat.



https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/129900/Permenkes%20Nomo r%2043%20Tahun%202019.pdf. Mubarak, W, I. (2014). Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Salemba Medika. Naufala, I. F. (2014). Analisis Desain Formulir Resume Keperawatan (rekam medis 9). http://eprints.dinus.ac.id/6665/1/jurnal_13775.pdf Purba. (2008). Diagram Fishbone Dari Ishikawa. http://hardipurba.com/2008/09/ 25/diagram-fishbone-dari-ishikawa.html. Purba, Siregar. (2014). Perancangan Intregasi Primary Care BPJS Kesehatan dan Simpus di Puskesmas Bogor Timur, Bogor: Universitas Indonesia. Pramono, A. E., Rokhman, N., & Nuryati, N. (2018). Telah Input Data Sistem Informasi



Kesehatan



di



Puskesmas



Gondokusuman



II



Kota



Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Vokasional, 3(1), 44-52. Pratama, T. W. (2021). Manajemen Rekam Medis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Sidoarjo: Indomedika Pustaka. Trihono. 2002. Arrimes Manajemen Puskesmas. Jakarta: Penerbit Agung Seto. Undang-Undang Republik Indonesia No, 24 Tahun 2011. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/39268.



98



99



LAMPIRAN



Lampiran 1 Profil Puskesmas Sukosewu



Lampiran 2 Ruang Pendaftaran Pasien



Lampiran 3 Proses Pendaftaran Pasien



Lampiran 4 Ruang Penyimpanan Pasien



100



Lampiran 5 Kartu Indeks Berobat Pasien



Lampiran 6 Sampul Rekam Medis Pasien Rawat Jalan



101



Lampiran 7 Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan



Lampiran 8 Buku Ekspedisi BP dan KIA 102



Lampiran 9 Dokumen Rekam Medis Rawat Inap



103