![Laporan Resume Poli Kandungan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-resume-poli-kandungan.jpg)
9 0 283 KB
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.“N” DENGAN ANTENATAL CARE KEHAMILAN TRIMESTER III DI POLI KANDUNGAN RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH
Nama Mahasiswa
: Endang Prihatin, S.Kep
NIM
: 18901017
Tgl. Pengkajian
: 5 November 2019
A. Biodata Klien Nama
: Ny.”N”
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Suku/Bangsa
: Aceh/Indonesia
Agama
: Islam
No. Rekam Medik
: -
Alamat
: Meulaboh
Nama Suami
: Tn.”L”
Umur
: 30 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Meulaboh
Riwayat Penyakit Sekarang 1.
Keluhan Utama : Klien mengatakan merasa cemas dengan usia kehamilan 7 bulan dan ini merupakan kehamilan yang pertama.
2.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan datang kerumah sakit untuk mengontrol kehamilannya yang ke 7 bulan. Klien tampak gelisah dan pucat. Klien mengatakan sering kencing, pusing, dan merasa cemas akan kehamilannya.
B. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun sebelumnya, klien mengatakan hanya mengalami penyakit batuk, pilek, dan pusing. C. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, DM, TBC, hepatitis, dan lain-lain.
D. Genogram
Keterangan : : laki-laki dan perempuan hidup : laki-laki dan perempuan meninggal : tinggal serumah : klien : garis perkawinan : garis keturunan
Penjelasan: Klien merupakan anak keempat dari delapan bersaudara, menikah pada usia 21 tahun dengan Tn. L yang berusia 29 tahun. Tn. L merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Selama 1 tahun menikah klien belum memiliki anak. Klien tinggal serumah dengan suaminya. E. Riwayat Obstetri G1P0H0A0 HPHT
: 07-10-2019
HPL
: 14-07-2019
Usia Kehamilan:28 minggu 4 hari Data kehamilan, persalinan, dan nifas Anak ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
N Umur
Umur
Peny
Jen
Peno Peny Lase
Infe
Perd
O
kehamil
ulit
is
long
ksi
arah
ulit
rasi
an 1 Hamil ini
28
Bayi JK
BB
PB
-
-
-
an -
-
-
-
-
-
-
minggu 4 hari
F. Pengkajian Data Dasar Klien Kebutuhan Biologis
Sebelum Hamil
Saat Hamil
Aktivitas dan istirahat
1. Klien mengatakan tidak
1. Klien mengatakan waktu
1. Tidur malam
mengalami gangguan tidur
tidurnya berkurang dan
2. Tidur siang
pada malam hari, tidur + 7
sering terbangun pada
jam dari Pukul 22.00-05.00.
tengah malam karena memikirkan tentang persalinan yang akan
2. Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam
dihadapi 2. Klien mengatakan tidur siang 1 jam
Integritas ego
1. Perencanaan kehamilan : Klien mengatakan
Klien mengatakan
merencanakan kehamilan
merencanakan kehamilan
dengan tidak menggunaakan
dengan tidak menggunaakan
KB
KB
2. Peran klien tentang
2. Peran klien tentang
kehamilan: Klien
kehamilan: Klien
mengatakan ingin memiliki
mengatakan ingin memiliki
anak dan menjadi seorang
anak dan menjadi seorang
ibu
ibu
3. Status hubungan dengan pasangan: Menikah 4. Masalah keuangan dalam
Pola Nutrisi
1. Perencanaan kehamilan :
3. Status hubungan dengan pasangan: Menikah 4. Masalah keuangan dalam
keluarga: Klien mengatakan
keluarga: Klien mengatakan
tidak ada masalah keuangan
tidak ada masalah keuangan
dalam keluarga
dalam keluarga
5. Status emosional : Baik
5. Status emosional : Baik
1. Makan : 3 kali sehari dengan
1. Makan : 3 kali sehari dengan
porsi 1 piring, komposisi nasi,
porsi 1 piring, komposisi nasi,
ikan, sayur, tempe, dll.
ikan, sayur, tempe, dan
Pantangan makanan tidak ada.
kadang kadang disertai buah, Pantangan makanan tidak ada.
2. Minum : 5-6 gelas sehari
2. Minum : 6-7 gelas sehari
dengan komposisi air mineral,
dengan komposisi air mineral,
pantangan tidak ada.
pantangan tidak ada.
3. Makanan dan masukan
3. Makanan dan masukan
terakhir: nasi satu piring
terakhir: nasi setengah piring
dengan komposisi sayur dan
dengan komposisi sayur dan
ikan.
ikan.
4. Riwayat mual dan muntah:
4. Riwayat mual dan muntah:
tidak ada mual dan muntah
mual dan muntah berlangsung
5. Nafsu makan : ada nafsu
pada trimester I.
makan dengan menghabiskan 5. Nafsu makan : ada nafsu 3 piring dalam sehari.
makan dengan menghabiskan 2-3 piring dalam sehari.
6. Makanan yang dipantang:
6. Makanan yang dipantang:
tidak terdapat pantangan
tidak terdapat pantangan
dalam makanan.
dalam makanan.
7. Alergi pada makanan tertentu: 7. Alergi pada makanan tertentu: tidak ada alergi pada
tidak ada alergi pada
makanan.
makanan.
8. Masalah mengunyah dan
8. Masalah mengunyah dan
menelan: Tidak ada masalah
menelan: Tidak ada masalah
dalam mengunyah dan
dalam mengunyah dan
menelan.
menelan.
9. Berat badan: berat badan
9. Berat badan: berat badan
sebelum hamil 52kg.
sebelum hamil 6O kg.
10. Bentuk tubuh: ideal
10. Bentuk tubuh: Gemuk
11. Turgor kulit: normal dan
11. Turgor kulit: normal dan
elastis. 12. Membran mukosa mulut:
elastis. 12. Membran mukosa mulut:
lembab.
lembab.
13. Kondisi gigi/gusi : Lengkap 13. Kondisi gigi/gusi : Lengkap dan bersih Pola Elminasi
1. Klien BAB 1 kali sehari,
dan bersih 1. Klien BAB 1 kali sehari,
konsistensi lembek, warna
kadang-kadang 1 kali dalam
kuning kecoklatan, bau khas
2 hari, konsistensi lembek,
feses, keluhan tidak ada
warna kuning kecoklatan, bau khas feses
2. Klien BAK +3-4 kali sehari 2. Klien BAK +5-7 kali sehari 3.
Sirkulasi dan Pernafasan 1. TD : 110/70 mmHg
1. TD : 110/70 mmHg
2. Riwayat peningkatan tekanan 2. Riwayat peningkatan tekanan darah: ada riwayat
darah: ada riwayat
peningkatan tekanan darah
peningkatan tekanan darah
3. Riwayat penyakit jantung:
3. Riwayat penyakit jantung:
Tidak ada 4. Edema atu varises: tidak terjadi edema dan varises
Tidak ada 4. Edema atu varises: terjadi edema dan varises
5. Pusing: Tidak sering
5. Pusing: Tidak sering
mengalami pusing
mengalami pusing
6. Kesulitan bernafas: tidak ada 6. Kesulitan bernafas: tidak ada
Personal Hygiene
kesulitan dalam bernafas
kesulitan dalam bernafas
1. Kebersihan tubuh: Klien
1. Kebersihan tubuh: Klien
mengatakan mandi 2 kali
mengatakan mandi 2 kali
sehari (pagi dan sore)
sehari (pagi dan sore)
2. Kebersihan gigi dan mulut:
2. Kebersihan gigi dan mulut:
Klien mengatakan
Klien mengatakan
menggosok gigi setiap
menggosok gigi setiap
mandi, gigi dan mulut
mandi, gigi dan mulut
tampak bersih
tampak bersih
3. Keadaan kulit: Bersih
3. Keadaan kulit: Bersih
4. Kebersihan mandi: Bersih
4. Kebersihan mandi: Bersih
5. Cara berpakaian dan
5. Cara berpakaian dan
berpenampilan: rapi dan
berpenampilan: rapi dan
bersih
bersih
Keamanan dan
1. Pergerakan :Bebas bergerak
Keselamatan
2. Pengelihatan : Normal, tidak 2. Pengelihatan : Normal, tidak ada gangguan
1. Pergerakan :Bebas bergerak
ada gangguan
3. Pendengaran : Normal, tidak 3. Pendengaran : Normal, tidak ada gangguan.
ada gangguan.
Seksualitas
1. Perubahan pada menstruasi: Haid teratur 2. Perubahan respon seksual:
Intoleransi Sosial
Haid teratur 2. Perubahan respon seksual:
tidak ada perubahan
tidak ada perubahan
3. Terjadi perubahan alat
3. Terjadi perubahan alat
reproduksi: tidak terjadi
reproduksi: tidak terjadi
perubahan
perubahan
1. Status pernikahan: nikah sah 1. Status pernikahan: nikah sah satu kali 2. Tinggal serumah: dengan suami
satu kali 2. Tinggal serumah: dengan suami
3. Komunikasi verbal: Baik
3. Komunikasi verbal: Baik
4. Orang terdekat: Suami
4. Orang terdekat: Suami
G. Pemeriksaan Fisik 1.
Keadaan umum
: Baik
2.
Kesadaran
: Compos mentis
3.
TTV Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
RR
: 23x/menit
Suhu
: 36,7 0C
4.
Berat badan
: 60 kg
5.
Tinggi badan
: 154 cm
6.
LILA
: 35 cm
7.
DJJ
: 148 x/menit
8.
HPHT
: 07-09-2016
9.
HPL
: 14-06-2017
10. Usia Kehamilan
1. Perubahan pada menstruasi:
:28 minggu 4 hari
HEAD TO TOE 1)
Kepala dan rambut Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
2)
Wajah Wajah tampak pucat, tampak simetris, dan tidak terdapat edema pada wajah.
3)
Mata Kelopak mata
:Tidak edema,
Gerakan mata
:Gerakan aktif
Konjungtiva :Konjungtiva tampak pucat
4)
Sclera
:Berwarna putih, tidak ikterus (-/-)
Akomodasi
:Bagus
Hidung Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak adanya nyeri tekan saat palpasi, tidak ada lesi
5)
Mulut dan tenggorokan Gigi geligi
:bersih dan lengkap
Kesulitan menelan :Tidak ada kesulitan menelan
6)
Bibir
:Tidak pucat dan lembab
mulut dan lidah
:Tampak bersih
Telinga Bentuk simetris, telinga tampak bersih, tidak adanya luka atau lesi, tidak adanya serumen, tidak adanya nyeri tekan.
7)
Leher Tidak ada Bendungan vena jungularis , Pembesaran kelenjar tiroid, dan Pembesaran kelenjar limfe.
8)
Payudara Bentuk
:Bengak dan simetris
Puting susu
:Menonjol (+/+)
Areola
:Hiperpigmentasi (+/+)
Lesi
:Tidak ada (-/-)
9)
Retraksi
:Tidak ada (-/-)
Massa
:Tidak ada (-/-)
Nyeri tekan
:Tidak ada (-/-)
Pembesara kelenjar limfe
: Tidak ada
Pengeluaran ASI/kolostrum
: Ada (+/+)
Abdomen Inspeksi
:Tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan Palpasi
: His (-), tidak ada nyeri tekan
Leopold I
: TFU 19 cm
Leopold II: Teraba punggung janin di bagian kanan perut ibu Leopold III: teraba bagian terbawah janin yaitu kepala Leopold IV: kepala janin belum masuk PAP (Konvergen). 10) Ekstermitas (integument/muskoloskeletal) Turgor kulit
: Lentur dan elastis
Warna kulit
: Putih bersih
Kontraktur ekstermitas: Bagus Kesulitan pergerakan
: Tidak ada kesulitan dalam pergerakan
Edema
: (-/-)
Kuku pucat
: (-/-)
Varises Reflek patella
: (-/-) : (+/+)
H. Pemeriksaan penunjang 1. HB
:-
2. Urine : 3. USG : Janin hidup, janin tunggal, presentasi kepala, DJJ+, umur kehamilan 28 minggu
ANALISA DATA No 1
Analisa Data DS: 1. Klien
mengatakan
Etiologi
Masalah
Gravida
Ansietas
merasa
cemas dengan usia kehamilan 7 bulan dan ini merupakan
Perubahan hormonal
kehamilan yang pertama. 2. Klien
mengatakan
waktu
tidurnya berkurang dan sering
Gejala fisik dan psikologis
terbangun pada tengah malam karena memikirkan tentang persalinan
yang
akan
Perubahan hubungan stressor
dihadapi
keluarga
DO: 1. Klien tampak gelisah 2. Wajah
dan
Konjungtiva
Khawatir akan kehamilan dan
tampak pucat
bayinya
3. TTV Tekanan
darah:
120/70
mmHg
Ansietas
Nadi:88x/menit RR:23x/menit Suhu : 36,7OC
: 36,7 0C
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Ansietas berhubungan dengan khawatir akan kehamilan dan bayinya
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN N
DX.
Tujuan dan
o
kprwt
kriterea hasil
Rencana tindakan
Resional
D x 1
Ansietas Setelah
a. Kaji tingkat
dilakukan
kecemasan klien
tindakan
dan menentukan tindakan selanjutnya
keperawatan 1x30
a. Mendapatkan data akurat
menit
b. Anjurkan klien untuk b. Perkembangan bayi dapat ANC secara rutin
dipantau dan perubahan
diharapkan
selama kehamilan dapat
ansietas
diketahui
berkurang
c. Beri kesempatan klien c. Meningkatkan harga diri
dengan kriteria
untuk menyampaikan
dan mengurangi bebann yag
hasil:
atu bertanya tentang
dirasakan
1. Klien
kehamilannya
mengatakan d. Beri penjelasan
d. Meningkatkan pengetahuan
cemas
tentang proses
sehingga kecemasan
berkurang
kehamilan dan
berkurang
atau hilang
persalinan
2. Klien
tidak e. Motivasi keluarga
tampak
untuk memberikan
gelisah
support dan mental
3. Wajah klien
dan mendapatkan dukungan
kepada klien
tidak pucat f. Berikan pemahaman 4. TTV dalam
e. Klien merasa diperhatikan
f. Klien dan keluarga lebih
positif terhadap klien
giat dalam melakukan
batas
melakukan
pemeriksaan dan selalu
normal
pemeriksaan rutin dan
memberi support
kesanggupan keluarga memberikan support dan mental
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari
Impelementasi
Respon hasil
Tgl/jam Selasa 5 Nov 2019
a. Mengkaji tingkat kecemasan
a. Tingkat kecemasan sedang
klien b. Menganjurkan klien untuk ANC secara rutin
b. Ibu merespon dengan mengatakan iya
c. Memberi kesempatan klien untuk c. Klien antusias bertanya menyampaikan atu bertanya
seputar kehamilan dan
tentang kehamilannya
persalinan
d. Memberi penjelasan tentang proses kehamilan dan persalinan
d. Klien mulai mengerti tentang proses kelahiran anaknya nanti
e. Memotivasi keluarga untuk
e. Keluarga menyanggupi
memberikan support dan mental
unstuck terus member
kepada klien
dukungan dan support kepada klien
f. Memberikan reinforcement positif terhadap kesanggupan
f. Klien tampak senang dan lebih bersemangat
klien melakukan pemeriksaan rutin dan kesanggupan keluarga memberikan support dan mental
g. Mengkaji ulang tanda tanda dan gejala kecemasan pasien
g. Klien tidak tampak gelisah dank lien mengatakan ceemas yang dialami berkurang
paraf
EVALUASI Hari/TGL Selasa 5
Evaluasi S : Klien mengatakan cemas yang dialami berkurang
Nov 2019 O :
Klien tidak tampak gelisah
Wajah masih tampak pucat
Tingkat cemas klien sedang
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dirumah
Memberikan support mental kepada pasien
Melakukan ANC secara rutin
paraf
