LAPORAN Skenario 1 (Isk) [PDF]

Citation preview

Skenario I Judul Skenario : ISK Seorang pasien perempuan berumur 31 tahun datang ke RSUD Masoh dengan keluhan nyeri dirasakan pada daerah suprapubis sejak 1 hari ini. Nyeri terus menerus dan bertambah terutama saat berkemih. Saat berkemih terasa perih dan panas. Pasien juga mengalami demam. Pasien pernah mengalami sakit yang sama + 2 bulan yang lalu, namun sembuh setelah periksa ke dokter. Pasien sedang tidak dalam masa haid. BAB tidak ada keluhan. Step 1 : Identifikasi Kata Sukar dan Kata Kunci Kata Sukar : Kata Kunci : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Perempuan berumur 31 tahun datang ke RSUD Masohi. Keluhan nyeri dirasakan pada daerah suprapubis sejak 1 hari ini. Nyeri terus menerus dan bertambah terutama saat berkemih. Berkemih terasa perih dan panas. Pasien pernah mengalami sakit yang sama + 2 bulan yang lalu. Namun sembuh setelah periksa ke dokter. Pasien tidak dalam masa haid. BAB tidak ada keluhan.



Step 2 : Identifikasi Masalah dan Pertanyaan 1. Apa saja diagnosis differential yang terkait dengan skenario? 2. Apa saja faktor penyebab nyeri suprapubis? 1



3. Bagaiman alur penegakan diagnosis dari skenario? 4. Bagaimana kriteria diagnosis lab pada pasien? 5. Apa yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan rasa terbakar setelah berkemih? 6. Apakah ada hubungan riwayat penyakit dahulu dengan penyakit sekarang? 7. Bagaimanakah tindakan awal untuk pasien tersebut? 8. Apa sajakah komplikasi dan prognosis? 9. Apa sajakah faktor predisposisi pada pasien? 10. Apa edukasi yang tepat untuk pasien ini? Step 3 : Jawaban pertanyaan dari Step 2 1.



Infeksi saluran kemih bagian atas biasanya disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut : nyeri pinggang, mual, muntah, malaise, hematuria. Infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut: disuriaterminal, nyeri suprapubis, Batu ginjal (urolitiasis) dengan gejala sebagai berikut : nyeri kolik, demam, gross



hematuria 2. Faktor penyebab nyeri suprapubis adalah adanya mikroorganisme yang menginvasi ke dalam saluran urinarius bagian bawah sehingga terjadi nyeri pada 3.



daerah suprapubis. Alur penegakan diagnosis sebagai berikut: a. Anamnesis 1) Identitas pasien meliputi nama,usia,pekerjaan, status pernikahan 2) Keluhan utama: nyeri pada suprapubis 3) Keluhan penyerta: demam, terasa nyeri pada saat berkemih 4) Riwayat penyakit sekarang: sudah berapa lama, intensitas nyeri? 5) Riwayat penyakit sebelumnya: pernah mengalami keluhan yang sama kurang lebih 2 bulan yang lalu 6) Riwayat berhubungan seksual jika sudah menikah b. Pemeriksaan fisik Mengukur tanda-tanda vital dan menilai keadaan umum pasien. Kemudian melakukan palpasi pada daerah supra pubis/inguinal, apakah terdapat nyeri tekan? c. Pemeriksaan penunjang Melakukan pemeriksaan urin apakah terdapat leukosituria atau bakteri,



4.



hematuria? Kriteria diagnosis lab sebagai berikut: Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 unit koloni per mL pada pengambilan contoh urin porsi tengah, sedangkan pada pengambilan contoh urin



2



melalui aspirasi supra pubis dikatakana bakteriuria bermakna jika didapatkan > 10 3 unit koloni per Ml. 5. Pasien merasa nyeri dan terbakar setelah berkemih karena adanya infeksi di saluran kemih bagian bawah di mana mikroorganisme yang berkolonisasi pada saluran kemih sehingga terjadi inflamasi dan otot-otot detrusor mengalami spasme sehingga menstimulasi rasa nyeri oleh mediator inflamsi dalam tubuh 6. Pasien tidak menjaga kebersihan organ genitalia sehingga panyakit bisa timbul lagi, kebiasaan pasien yang tidak teratur minum obat bisa menyebabkan penyakit kambuh kembali. Kebiasaan pasien sering menahan kencing 7. Tindakan awal untuk pasien ini adalah: - Melakukan kultur darah dan kultur urin - Terapi antibiotic sesuai hasil kultur - Jika tidak bisa dilakukan kultur berikan antibiotic spectrum luas golongan 8.



penicilin Terapi symptom (demam) berikan antipiuretik Konsumsi air 2 liter / hari Menjaga kebersihan organ genitalia Komplikasi yang dapat terjadi adalah beresiko terjadi ISK berulang serta



gangguan fungsi ginjal,sepsis,inkontinensia urin 9. Faktor predisposisi - Ada riwayat isk - Riwayat kebersihan diri - Riwayat pemakaiaan kontrasepsi - Riwayat urolitiasis, obstruksi - Anomali saluran kencing - Riwayat pemasangan kateter 10. Edukasi yang dapat diberikan adalah: - Kepatuhan minum obat harus diikuti agar tidak terjadi infeksiberulang - Minum 2 liter air / hari - Rajin berolahraga - Hygenitas perlu di jaga



Step 4: Klarifikasi masalah



3



Step 5 : Mind Mapping Wanita, 31 tahun



Anamnesis Lanjutan:



Keluhan utama: Nyeri pada suprabpubik sejak 1 hari ini



Nyeri terus-menerus & semakin bertambah saat BAK Pernah mengalami sakit yang sama + 2 bln yg lalu



Keluhan penyerta: Terasa perih dan panas, demam



Sedang tidak dlm masa haid



DD



PEMFIS



Pielonefritis



TTV



Sistitis



Inspeksi



Uretritis



Palpasi head to toe Perkusi ginjal 4



DIAGNOSIS PASTI PEM. PENUNJANG



SISTITIS



Urin Darah lengkap BNO



Anatomi. Histologi dan Fisiologi Saluran Kemih dan miksi Patomekanisme gejala Tatalaksana gejala Komplikasi, prognosis dan edukasi



Step 5 : Learning Objective 1. Mahasiswa mampu menjelask anatomi, histologi, fisiologi saluran kemih dan miksi 2.



Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosis differential dari skenario



3. Mahasiswa mampu menjelaskan patomekanisme gejala dari skenario 4. Mahasiswa mampu menjelaskan tatalaksana lanjutan dari skenario 5. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi, prognosis dan edukasi Step 6 : Belajar Mandiri (Hasil belajar mandiri nantinya akan dibahas pada step 7 yaitu pada jawaban Learning Objectives) Step 7: Jawaban Learning Objective



5



1. STRUKTUR ANATOMI ORGAN GINJAL Traktus urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari dua buah ginjal, dua buah ureter, satu buah kandung kemih ( vesika urinaria ) dan satu buah uretra. 1. Ginjal Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak dipinggang, sedikit dibawah tulang rusuk bagian belakang.1 Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri. Mempunyai ukuran panjang 7 cm dan tebal 3 cm. Terbungkus dalam kapsul yang terbuka kebawah. Diantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang membantu melindungi ginjal terhadap goncangan.1 Ginjal mempunyai nefron yang tiap – tiap tubulus dan glomerulusnya adalah satu unit. Ukuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron yang dimilikinya. Kira – kira terdapat 1,3 juta nefron dalam tiap – tiap ginjal manusia.1 2. Ureter Ureter merupakan dua saluran dengan panjang sekitar 25 sampai 30 cm, terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu – satunya adalah menyalurkan urin ke vesika urinaria.1



6



3. Vesika urinaria adalah kantong berotot yang dapat mengempis, terletak 3 sampai 4 cm dibelakang simpisis pubis ( tulang kemaluan ). Didalam vesika urinaria mampu menampung urin antara 170 - 230 ml.1 4. Uretra Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki – laki mempunyai panjang 15 – 20 cm.1



Gambar 1.1 Struktur Anatomi Ginjal Sumber : (Paulsen.F, Waschke. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Organ-organ Dalam. Ed 23th. Jakarta: EGC)2 Vascularisasi Ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus



7



Gambar 1.2 Vaskularisasi Anatomi Ginjal Sumber : (Paulsen.F, Waschke. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Organ-organ Dalam. Ed 23th. Jakarta: EGC)2



HISTOLOGI SISTEM URINARIA Ginjal Ginjal berbentuk seperti kacang merah dengan panjang 10-12 cm dan tebal 3,5-5 cm, terletak retroperitoneal di sebelah atas rongga abdomen. Ginjal kanan terletak lebih ke bawah dibandingkan ginjal kiri. Secara histologi ginjal terbungkus dalam kapsul jaringan lemak dan jaringan ikat kolagen. Organ ini terdiri atas bagian korteks dan medula yang satu sama lain tidak dibatasi oleh jaringan pembatas khusus, ada bagian medula yang masuk ke korteks (prosesus Ferreini) dan ada bagian korteks yang masuk ke



8



medula (kolumna renalis Bertini) 3 Bangunan-bangunan yang terdapat pada korteks dan medula ginjal adalah 1. Korteks ginjal terdiri atas beberapa bangunan, yaitu A. Korpus Malphigi (Korpus renalis) terdiri atas kapsula Bowman



dan



glomerulus. B. Bagian sistim tubulus yaitu tubulus kontortus proksimalis dan tubulus kontortus distal. 2. Medula ginjal terdiri atas beberapa bangunan yang merupakan bagian sistem tubulus, yaitu pars ascendens dan descendens ansa Henle, bagian tipis ansa Henle, duktus koligens, dan duktus papilaris Bellini.3



9



Tubulus Uriniferus Tubulus uriniferus merupakan unit fungsional terkecil dalam ginjal. Tubulus uriniferus terdiri dari nefron dan tubulus koligens. Nefron terdiri dari dua bangunan, korpus renalis dengan tubulus renalis. Korpus renalis terdiri atas 2 macam bangunan yaitu kapsul Bowman dan glomerulus.3 Kapsul Bowman merupakan pelebaran ujung proksimal saluran keluar ginjal (nefron) yang dibatasi epitel. Bagian ini diinvaginasi oleh glomerulus. Dinding sebelah luar disebut lapis parietal (pars parietal) sedangkan dinding dalam disebut lapis viseral (pars viseralis) yang melekat erat pada glomerulus. Ruang diantara ke dua lapisan ini sebut ruang Bowman yang berisi cairan ultrafiltrasi. Dari ruang ini cairan ultrafiltrasi akan masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.4 Glomerulus merupakan bangunan yang berbentuk khas, bundar dengan warna yang lebih tua daripada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Glomerulus merupakan pembuluh kapiler. Glomerulus ini akan diliputi oleh epitel pars viseralis kapsul Bowman. Di sebelah luar terdapat ruang Bowman yang akan menampung cairan ultra filtrasi dan meneruskannya ke tubulus kontortus proksimal.4 Kapsul Bowman lapis parietal pada satu kutub bertautan dengan tubulus kontortus proksimal yang membentuk kutub tubular (urinary pole), sedangkan pada kutub yang berlawanan bertautan dengan arteriol yang masuk dan keluar dari glomerulus terdapat kutub yang disebut kutub vaskular. Arteriol glomerular aferent masuk kemudian bercabang-cabang lagi menjadi sejumlah kapiler yang bergulung-gulung. Pembuluh kapiler ini diliputi oleh sel-sel khusus yang disebut sel podosit. Sel podosit ini dapat dilihat dengan mikroskop elektron. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk arteriol yang selanjutnya keluar dari glomerulus dan menjadi arteriol glomerular eferen.3



10



Aparatus Juksta-Glomerular Sel-sel otot polos dinding arteriol aferent di dekat glomerulus berubah sifatnya menjadi sel epiteloid. Sel-sel ini tampak terang dan di dalam sitoplasmanya terdapat granula yang mengandung enzim renin, suatu enzim yang diperlukan dalam mengontrol tekanan darah. Sel-sel ini dikenal sebagai sel juksta glomerular.3 Sel-sel juksta glomerular di sisi luar akan berhimpitan dengan sel-sel makula densa, yang merupakan epitel dinding tubulus kontortus distal yang berjalan berhimpitan dengan kutub vaskular. Pada bagian ini sel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada bagian lain. Sel-sel makula densa ini sensitif terhadap perubahan konsentrasi ion natrium dalam cairan di tubulus kontortus distal. Menurunnya konsentrasi ion natrium dalam cairan tubulus kontortus distal akan merangsang sel-sel makula densa (berfungsi sebagai osmoreseptor) untuk memberikan sinyal kepada sel-sel juksta glomerulus agar mengeluarkan renin. Sel makula densa dan juksta glomerular bersama-sama membentuk aparatus juksta-glomerular.3.4 Di antara aparatus juksta glomerular dan arteriol eferen glomerulus terdapat sekelompok sel kecil-kecil yang terang disebut sel mesangial ekstraglomerular atau sel polkisen (bantalan) atau sel lacis. Fungsi sel-sel ini masih belum jelas, tetapi diduga selsel ini berperan dalam mekanisma umpan balik tubuloglomerular. Perubahan konsentrasi ion natrium pada makula densa akan memberi sinyal yang secara langsung mengontrol 11



aliran darah glomerular. Sel-sel mesangial ekstraglomerular diduga berperan dalam penerusan sinyal di makula densa ke sel-sel juksta glomerular. Selain itu sel-sel ini menghasilkan hormon eritropoetin, yaitu suatu hormon yang akan merangsang sintesa sel-sel darah merah (eritrosit) di sumsum tulang.3



Tubulus Ginjal A. Tubulus Kontortus Proksimal Tubulus kontortus proksimal berjalan berkelok-kelok dan berakhir sebagai saluran yang lurus di medula ginjal (pars desendens Ansa Henle). Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas-batas yang sukar dilihat. Inti sel bulat, bundar, biru dan biasanya terletak agak berjauhan satu sama lain. Sitoplasmanya bewarna kemerahan.



12



Permukaan sel yang menghadap ke lumen mempunyai mikrovili (brush border). Tubulus ini terletak di korteks ginjal.4 Fungsi tubulus kontortus proksimal adalah mengurangi isi filtrat glomerulus 80-85 persen dengan cara reabsorpsi via transport dan pompa natrium. Glukosa, asam amino dan protein seperti bikarbonat, akan direabsorpsi.4 B. Ansa Henle Ansa henle terbagi atas 3 bagian yaitu bagian tebal turun (pars desendens), bagian tipis (segmen tipis) dan bagian tebal naik (pars asendens). Segmen tebal turun mempunyai gambaran mirip dengan tubulus kontortus proksimal, sedangkan segmen tebal naik mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal. Segmen tipis ansa henle mempunyai tampilan mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya sekalipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit lebih tebal sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu lumennya tampak kosong. Ansa henle terletak di medula ginjal.3 C. Tubulus kontortus distal Tubulus kontortus distal berjalan berkelok-kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas antar sel yang lebih jelas dibandingkan tubulus kontortus proksimal. Inti sel bundar dan bewarna biru. Jarak antar inti sel berdekatan. Sitoplasma sel bewarna kebiruan dan permukaan sel yang mengahadap lumen tidak mempunyai mikrovili.4 D. Tubulus koligen Saluran ini mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal tetapi dinding sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa tubulus koligen akan bersatu membentuk duktus yang lebih besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini disebut duktus papilaris (Bellini). Muara ke permukaan papil sangat besar, banyak dan rapat sehingga papil tampak seperti sebuah tapisan (area kribrosa). Fungsi tubulus koligen adalah menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormon antidiuretik (ADH).3.4



13



Sawar Ginjal



Sawar ginjal adalah bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga Bowman. Sawar ini terdiri atas endotel kapiler bertingkap glomerulus, lamina basal dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan membran celah (slit membran). Sel podosit adalah sel-sel epitel lapisan viseral kapsula Bowman. Selain badan sel, sel ini mempunyai beberapa juluran mayor (primer) yang meluas dari perikarion. Sebuah prosessus primer mempunyai beberapa prosessus sekunder yang kecil atau pedikel. Pedikel podosit yang berdekatan saling berselangseling dalam susunan yang rumit dengan sistem celah yang disebut celah filtrasi (Slit pores) di antara pedikel. Pedikel-pedikel ini berhubungan dengan suatu membran tipis disebut membran celah (Slit membran). Di bawah membran slit ini terdapat membran basal sel-sel sel endotel kapiler glomerulus.4 Guna sawar ginjal ini adalah untuk menyaring molekul-molekul yang boleh melewati lapisan filtrasi tersebut dan molekul-molekul yang harus dicegah agar tidak keluar dari tubuh. Molekul-molekul yang dikeluarkan dari tubuh adalah molekul-molekul yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh, sisa-sisa metabolisme atau zat-zat yang toksik bagi tubuh. Molekul-molekul ini selanjutnya akan dibuang dalam bentuk urin.3 Ureter 14



Secara histologi, ureter terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan adventisia. Lapisan mukosa terdiri atas epitel transisional yang disokong oleh lamina propria. Epitel transisional ini terdiri atas 4-5 lapis sel. Sel permukaan bervariasi dalam hal bentuk mulai dari kuboid sampai gepeng. Sel-sel permukaan ini mempunyai batas cekung pada lumen dan dapat berinti dua. Sel-sel permukaan ini dikenal sebagai sel payung. Lamina propria terdiri atas jaringan fibrosa yang relatif padat dengan banyak serat elastin. Lapisan muskularisnya terdiri atas atas serat otot polos longitudinal disebelah dalam dan sirkular di sebelah luar (berlawan dengan susunan otot polos di saluran cerna). Lapisan adventisia atau serosa terdiri atas lapisan jaringan ikat fibroelsatin. Fungsi ureter adalah meneruskan urin yang diproduksi oleh ginjal ke dalam kandung kemih.3



Vesika Urinaria Vesika urinaria terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Mukosanya dilapisi oleh epitel transisional yang lebih tebal dibandingkan ureter (terdiri atas 6-8 lapis sel) dengan jaringan ikat longgar yang membentuk lamina propria dibawahnya. Tunika muskularisnya terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapis-lapis yang arahnya tampak tak membentuk aturan tertentu. Di antara 15



berkas-berkas ini terdapat jaringan ikat longgar. Tunika adventisianya terdiri atas jaringan fibroelastik. Fungsi kandung kemih adalah menampung urin yang akan dikeluarkan kedunia luar melalui uretra.4



Uretra 1



16



Panjang uretra pria antara 15-20 cm dan terbagi atas 3 bagian yaitu: A. Pars Prostatika, yaitu bagian uretra mulai dari muara uretra pada kandung kemih hingga bagian yang menembus kelenjar prostat. Pada bagian ini bermuara 2 saluran yaitu duktus ejakulatorius dan saluran keluar kelenjar prostat.4 B. Pars membranasea yaitu bagian yang berjalan dari puncak prostat di antara otot rangka pelvis menembus membran perineal dan berakhir pada bulbus korpus kavernosus uretra.4 C. Pars kavernosa atau spongiosa yaitu bagian uretra yang menembus korpus kavernosum dan bermuara pada glands penis.3 Epitel uretra bervariasi dari transisional di uretra pars prostatika, lalu pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris dan akhirnya epitel gepeng berlapis tanpa keratin pada ujung uretra pars kavernosa yang melebar yaitu di fosa navikularis. Terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus. Di bawah epitel terdapat lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibro-elastis longgar.4 Pada wanita uretra jauh lebih pendek karena hanya 4 cm panjangnya. Epitelnya bervariasi dari transisional di dekat muara kandung kemih, lalu berlapis silindris atau bertingkat hingga berlapis gepeng di bagian ujungnya. Muskularisnya terdiri atas 2 lapisan otot polos tersusun serupa dengan ureter.3



17



Fisiologi Miksi Berkemih pada dasarnya merupakan reflek spinal yang akan difasilitasi dan dihambat oleh pusat-pusat susunan syaraf yang lebih tinggi. Urin yang memasuki kandung kemih tidak begitu meningkatkan tekanan intravesika sampai terisi penuh. Pada kandung kemih ketegangan akan meningkat dengan meningkatnya isi organ tersebut, tetapi jari-jaripun bertambah, oleh karena itu peningkatan tekanan hanya akan sedikit saja, sampai organ tersebut relatif penuh. Selama proses berkemih otot-otot perinium dan sfingter uretra eksterna relaksasi, otot detrusor berkontraksi dan urin akan mengalir melalui uretra. Kontraksi otot-otot perinium dan sfingter eksterna dapat dilakukan secara volunter, sehingga mencegah urin mengalir melewati uretra atau menghentikan aliran urin saat sedang berkemih.5 Proses pengosongan kandung kemih terjadi bila kandung kemih terisi penuh. Proses miksi terdiri dari dua langkah utama: 1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat



diatas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua. Terjadinya distensi atau peningkatan tegangan pada kandung kemih mencetuskan refleks I yang menghasilkan kontraksi kandung kemih dan refleks V yang menyebabkan relaksasi uretra. 2. Timbul refleks saraf yang disebut reflek miksi (refleks berkemih) yang berusaha



mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal setidaknya menimbulkan kesadaran dan keinginan untuk berkemih. Ketika proximal uretra mengalirkan urin maka akan mengaktifkan refleks II yang akan menghasilkan kontraksi kandung kemih dan IV sehingga stingfer eksternal dan uretra akan berelaksasi, sehingga urin dapat keluar. Jika tejadi distensi pada uretra yang bisa disebabkan karena sumbatan, atau kelemahan sfingter uretra maka akan mengaktifkan refleks III, sehingga kontraksi kandung kemih melemah. Reflek berkemih adalah refleks medulla spinalis yang seluruhya bersifat autonomik, tetapi dapat dihambat atau dirangsang di otak. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah 18



berkemih, bahkan ketika refleks berkemih muncul, yaitu dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapat waktu yang baik untuk berkemih. Jika sudah tiba saat berkemih, pusat cortical dapat merangsang pusat berkemih sacral untuk membantu mencetuskan refleks berkemih dan dalam waktu yang bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi.5



DIAGNOSIS DIFFERENTIAL Pielonefritis Infeksi saluran kemih adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau mikroba dalam saluran kemih dan mengenai parenkim ginjal dalam jumlah bermakna. Pielonefritis adalah infeksi parenkim ginjal dan biasanya merupakan lanjutan dari sistitis akut (penyebaran asenden). Pada neonatus, pielonefritis akut muncul dengan sepsis dengan gejala letargi, kejang, syok, suhu yang tidak stabil, ikterik fisiologis yang persisten. Gejala non spesifik termasuk gagal tumbuh, muntah, diare. Infeksi saluran kemih pada bayi usia dibawah 1 tahun mengindikasikan pielonefritis akut.6 Escherichia coli bertanggung jawab sekitar 80% dari infeksi saluran kemih, sisanya oleh organisme lain seperti Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Klebsiella Sp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Candida.6 Fase awal dari pielonefritis biasanya tidak menunjukan gejala. Gejala yang paling umum adalah demam dan sakit pinggang. Gejala lain berupa: menggigil, sering buang air kecil, mual, rasa sakit ketika buang air kecil, rasa sakit pada tulang rusuk atau panggul, mendadak ingin buang air kecil, atau muntah.7



Beberapa faktor dapat meningkatkan risiko Anda terkena pielonefritis:



19



1.



Jenis kelamin: Wanita memiliki risiko lebih besar terkena infeksi ginjal daripada pria. Uretra wanita lebih pendek daripada pria, sehingga bakteri menempuh jarak yang tidak terlalu jauh dari luar hingga mencapai kandung kemih



2.



Gangguan pada saluran urin. Apapun yang memperlambat aliran urin atau mengurangi kemampuan Anda mengosongkan kandung kemih saat buang air kecil, seperti batu ginjal, kelainan struktur pada sistem urin atau, pada pria, kelenjar prostat yang besar, dapat meningkatkan risiko Anda terkena infeksi ginjal



3.



Melemahnya sistem imun. Kondisi medis yang merusak sistem imun Anda, seperti diabetes dan HIV, meningkatkan risiko infeksi ginjal. Beberapa pengobatan, seperti obat yang dikonsumsi untuk mencegah penolakan organ transplantasi, juga memiliki efek yang sama



4.



Penggunaan kateter urin jangka panjang



5.



Vesicoureteral reflux, yaitu adanya aliran kencing yang mengarah balik ke ginjal.



Sistitis Sistitis adalah inflamasi atau peradangan pada kandung kemih. Bakteri merupakan penyebab utama pada sebagian besar pengidap cystitis. Penyakit ini termasuk infeksi saluran kemih yang paling umum terjadi, terutama pada wanita. Hal ini disebabkan oleh ukuran uretra (saluran utama untuk pembuangan urine ke luar tubuh) pada wanita yang lebih pendek dibandingkan dengan pria dan letaknya lebih dekat dengan anus. Karena itu, bakteri dari anus lebih mudah berpindah dan masuk ke dalam saluran kemih.7.8 Sistitis bisa terjadi pada dewasa maupun anak-anak. Gejala cyctitis pada pengidap dewasa lebih mudah dikenali dan biasanya meliputi: 1)



Frekuensi ingin buang air kecil yang melebihi normal.



2)



Rasa sakit atau sensasi terbakar (perih) saat buang air kecil.



20



3)



Sering buang air kecil dengan jumlah sedikit.



4)



Urine berwana keruh atau berbau tajam.



5)



Rasa sakit atau sensasi tertekan pada perut bagian bawah.



6)



Darah pada urine.



7)



Tubuh terasa kurang sehat atau demam. Sementara pada anak-anak, gejala penyakit ini cenderung sulit dikenali karena



anak-anak kesulitan dalam mengungkapkan yang mereka rasakan. Selain sakit saat buang air kecil, frekuensi yang lebih sering, dan sakit perut, ada beberapa indikasi lain yang patut Anda waspadai. Di antaranya adalah demam, lemas, mudah lelah, uring-uringan, tidak nafsu makan, serta muntah.8 Infeksi saluran kemih umumnya disebabkan oleh masuknya bakteri ke dalam saluran kemih melalui uretra yang kemudian berkembang biak. Proses ini bisa terjadi melalui berbagai cara, misalnya berhubungan seksual, menyeka anus ke arah vagina, menggunakan kateter untuk waktu lama, atau alat kontrasepsi berbentuk spiral. Inflamasi ini juga mungkin dipicu oleh faktor-faktor lain. Beberapa di antaranya adalah: 1) Obat-obatan, misalnya dalam kemoterapi 2) Efek samping radioterapi. 3) Komplikasi penyakit atau kondisi lain, seperti diabetes, menopause, batu ginjal, atau pembengkakan prostat. 4) Sedang hamil. 5) Iritasi akibat bahan kimia, misalnya sabun yang mengandung parfum.



21



Uretritis Uretritis adalah Infeksi atau peradangan pada uretra, saluran yang mengangkut urin keluar dari tubuh manusia. Uretritis adalah salah satu jenis penyakit infeksi saluran kemih dan uretritis adalah penyakit menular seksual. Penyebab dari penyakit uretritis adalah Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Tricomonas vaginalis, mycoplasma genitalium atau ureaplasma urealiticum. Penyakit ini dapat menyebabkan dysuria, atau terasa nyeri saat buang air kecilpada wanita. Penyakit ini lebih beresiko menyerang wanita dari pada pria, pria yang umurnya 20-35 tahun, seseorang yang bergonta-ganti pasangan dalam berhubungan seksual dan pada seseorang yang sudah memiliki penyakit menular seksual.8 Peradangan pada uretra ini juga bisa di sebabkan oleh virus, terutama karena penyakit menular seksual (PMS). Klamidia dan penyakit gonore adalah salah satu penyakit kelamin utama yang bisa menyebabkan peradangan. Selain itu, yang penyebab virus HPV dan herpes genitalis (herpes simpleks) juga akan tampak terlibat dalam penyebab penyakit uretra. Tetapi sebagian besar kasus penyakit peradangan uretra disebabkan karena infeksi akibat paparan seksual yang tidak aman.8 Sebagian besar episode uretritis disebabkan oleh infeksi oleh bakteri yang memasuki uretra dari kulit sekitar lubang uretra. Bakteri yang umumnya menyebabkan uretritis meliputi:



1) 2) 3) 4) 5)



Coli dan bakteri lainnya hadir dalam tinja. Gonococcus, yang menular secara seksual dan menyebabkan gonore. Chlamydia trachomatis, yang menular secara seksual dan menyebabkan klamidia. Virus herpes simpleks (HSV-1 dan HSV-2) juga dapat menyebabkan uretritis. Trichomonas adalah penyebab lain dari uretritis, organisme bersel satu yang menular secara seksual.



Infeksi menular seksualseperti gonore dan klamidia biasanya terbatas pada uretra, dan juga bisa meluas ke organ reproduksi wanita, menyebabkan penyakit radang panggul 22



(pelvic



inflammatory



disease/



PID).



Pada



pria, gonoredan klamidiaterkadang



menyebabkan epididimitis, infeksi epididimis, tabung di bagian luar testis. Baik PID dan epididimitis dapat menyebabkan infertilitas. Gejala utama peradangan uretra dari uretritis adalah nyeri ketika buang air kecil (disuria). Selain sakit, gejala uretritis meliputi:



1) Merasa sering atau mendesak untuk buang air kecil 2) Kesulitan memulai buang air kecil 3) Uretritis juga bisa menyebabkan rasa gatal, nyeri, atau ketidaknyamanan saat seseorang tidak kencing. 4) Sakit saat berhubungan seks 5) Discharge (cairan) dari lubang uretra atau vagina 6) Pada pria, darah di air mani atau air kencing



PATOGENESIS INFEKSI SALURAN KEMIH Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu : 



Ascending







Hematogen







Limfogen







Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen.



Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal.9 Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :



23



1. Hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen



Walaupun



jarang



terjadi,



penyebaran



hematogen



ini



dapat



mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal. 2.



Infeksi Ascending Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :







Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina







Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli







Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih







Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.



Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.9



Berikut ini adalah faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi saluran kemih yaitu sebagai berikut 1. Faktor Pejamu (host ) Urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, namun demikian tubuh



mempunyai



mekanisme



pertahanan



tubuh



untuk



mencegah



perkembangbiakan dan invasi bakteri ke dalam tubuh. Mekanisme ini secara 24



umum dapat diklasifikasikan menjadi mekanisme fungsional, anatomis, dan imunologis. Pada keadaan anatomi yang normal, pengosongan vesika urinaria menjamin pengeluaran urin dan mikroorganisme patogen yang mungkin berada dalam urin secara efektif. Pengosongan buli-buli yang tidak sempurna akan menyebabkan terbentuknya urin residu (sisa). Hal ini terjadi apabila terdapat refluks vesiko-ureter atau obstruksi. Refluks vesiko-ureter,obstruksi, dan beberapa kelainan uronefropati kongenital juga merupakan faktor predisposisi terjadinya ISK. Demikian pula kelainan fungsional saluran kemih seperti buli-buli neurogenik dan nonneurogenik atau inkontinensia merupakan predisposisi terjadinya ISK.



Respon imunologis tubuh terhadap ISK dipengaruhi oleh



beberapa faktor seperti usia, lokasi infeksi, paparan sebelumnya terhadap bakteri patogen sejenis dan virulensi bakteri yang menginfeksi. Respon inflamasi diaktifkan oleh mediator kemotaktik yang dilepaskan pada saat bakteri patogen melekat ke dinding sel uroepitel. Mediator ini akan menarik leukosit polimorfonuklear ke lokasi terjadinya infeksi sehingga terjadi respon inflamasi lokal. Leukosit yang tertarik ke lokasi infeksi disaluran kemih menyebabkan pyuria. Pyuria juga bisa terjadi pada keadaan non infeksi. Keadaan non infeksi yang bisa menyebabkan pyuria antara lain batu saluran kemih, tumor saluran kemih, reaksi obat dan bahan kimia seperti cyclophosphamide. Pada infeksi Klamidiasis, tuberkulosis, brucellosis, dan pada pasien yang sudah mendapatkan antibiotik, bisa nampak adanya pyuria pada urin steril.10



25



Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash out adalah jika : 



Jumlah urin cukup







Tidak ada hambatan didalam saluran kemih Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya :







Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.







Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.



2. Faktor mikroorganisme (agent) Bakteri patogen yang berhasil masuk ke saluran kemih harus mempunyai kemampuan untuk berkembangbiak dalam urin dan mampu mengatasi derasnya aliran urin saat miksi serta mekanisme pertahanan alamiah lainnya di saluran kemih. Bakteri uropatogen adalah strain bakteri yang mempunyai faktor virulensi spesifik untuk menimbulkan kolonisasi pada uroepitel. Tahap awal terjadinya infeksi adalah terjadinya perlekatan bakteri pada sel epitel. Kemampuan bakteri untuk melekat pada sel uroepitel merupakan faktor penting terjadinya ISK. Tahap berikutnya baru terjadi penetrasi bakteri ke jaringan, proses inflamasi dan kerusakan sel. E.coli mempunyai daya melekat pada uroepitel karena adanya zat



26



adhesin di membran luar bakteri, pada kapsul dan rambut (pili) spesifik yang disebut fimbriae. Pili tipe I, mannose-sensitive berperan penting pada pembentukan kolonisasi di kandung kemih. Pili tipe P, berperan pada pembentukan koloni di ginjal. Pili ini dikode oleh gen pap (pyelonephritis-associated pili). Ekspresi dari produksi pap menimbulkan respon stimuli berupa temperatur dan konsentrasi glukosa. Kerusakan pada ginjal juga dapat terjadi karena produksi polisakarida oleh organisme yang mengakibatkan terhambatnya proses fagositosis. Hemolisin dapat menyebabkan kerusakan jaringan secara langsung. Endotoxin dari organisme gram negatif dapat menyebabkan inflamasi dan kerusakan parenkim ginjal.11 Gambaran klinis Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul adalah



disuria,



polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu : 1.



Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria



2.



Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah, dan penurunan berat badan.



TATALAKSANA LANJUTAN Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic bacteriuria) tidak perlu pemberian terapi, tetapi ISK yang telah memberikan keluhan harus segera mendapatkan antibiotika. Semua bentuk ISK membutuhkan antibiotik. Sterilisasi dari urin sebelum pemasangan alat dan terapi antibiotik selama 3 – 7 hari setelah pemasangan alat dapat mencegah urosepsis karena penanganan.12 27



Selain itu dapat dilakukan terapi bedah, jika diperlukan (mis : untuk membuka abses, koreksi abnormalitas struktur, atau membuka obstruksi).12 a. Urothritis Diberikan ceftriakson 125 mg IM ditambah azitromicin 1 gr PO satu kali atau doxycycline 100 mg PO selama 7 hari.12 Untuk non Sexual Transmitted



Disease



urethritis



pria,



diberikan



trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) atau fluroquinolon selama 10 – 14 hari. Dapat diberikan untuk menangani cystitis.12 b. Cystitis Terapi untuk sistisis cukup diberikan terapi dengan antimikroba dosis tunggal atau jangka pendek (1-3 hari). Tetapi jika hal ini tidak memungkinkan dapat dipilih antimikroba yang masih cukup sesitif terhadap kuman E coli, yaitu: nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol atau ampisilin. Untuk pemberian TMP/SMX atau fluoroquinolone selama 3 hari PO berfungsi sebagai eradikasi bakteri potensial patogen di vagina dan GI.13 c. Sindrom Urethral Akut Sindrom urethral akut dengan pyuria dapat diberikan doxycycline 100 mg PO selama 7 – 10 hari atau TMP/SMX 160/180 mg PO selama 3 hari.13 d. Pyelonephritis Akut Terapi pada pielonefritis akut ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien. Antibiotika yang dapat digunakan pada keadaan ini adalah bersifat bakterisidal, dan bersepktrum luas, yang secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urine cukup tinggi. Golongan obat itu adalah aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin atau fluroquinolone. 1 Selain itu, dapat juga diberikan TMP/SMX 160/180 mg selama 14 hari atau ciprofloxacin 500 mg.13 A. Komplikasi 1. Gagal ginjal 2. Sepsis 3. Inkotinensia urine 4. ISK berulang atau kronik kekambuhan 28



B. Konseling dan Edukasi Pasien dan keluarga diberikan pemahaman tentang infeksi saluran kemih dan hal-hal yang perlu diperhatikan, antara lain: 1. Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko penyakit infeksi saluran kemih. Penyebab infeksi saluran kemih yang paling sering adalah karena masuknya flora anus ke kandung kemih melalui perilaku/hygiene pribadi yang kurang baik. 2. Pada saat pengobatan infeksi saluran kemih, diharapkan tidak berhubungan seks. 3. Waspada terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih bagian atas (nyeri pinggang) dan pentingnya untuk kontrol kembali. 4. Patuh dalam pengobatan antibiotik yang telah direncanakan. 5. Menjaga kesehatan pribadi-lingkungan dan higiene pribadi-lingkungan. C. Prognosis Prognosis pada umumnya baik, kecuali bila higiene genital tetap buruk, ISK dapat berulang/kekambuhan atau menjadi kronis.14



DAFTAR PUSTAKA 1. Wibowo, Daniel S. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Grasindo; 2008. 2. Paulsen.F, Waschke. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Organ-organ Dalam. Ed 23th. Jakarta: EGC 3. Mescher LA. Junqueira’s Basic Histology Text & Atlas. 12th ed. California: Lange Medical Publications; 2010 4. Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006 5. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2006. 6. Ferri, Fred. Ferri’s Netter Patient Advisor. Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier, 2012. 7. Porter, R. S., Kaplan, J. L., Homeier, B. P., & Albert, R. K. (2009). The Merck manual home health handbook. Whitehouse Station, NJ, Merck Research Laboratories. 8. Mayo Clinic. Kidney infection. 2016. http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/kidney-infection/basics/lifestyle-home-remedies/con-20032448 Accessed December 12th 2015



29



9. Sukandar , Enday . Nefrologi Klinik Ed 3. Bandung. Bagian Ilmu Penyakit dalam FK UNPAD ; 2006. 10. Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi. Ed 3. Jakarta ; CV Sagung Seto ; 2016 11.Price , Sylvia A , Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta ; EGC ; 2006 12. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Ed 2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. hal. 51,52,55-57. 13.Porter RS, Kaplan JL. The merck manual of diagnosis and therapy. 19th edition. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp & Dohme Corp., A Subsidiary of Merck & Co., Inc; 2011. 14. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta. 2014. p452-453.



30