LAPORAN TRIBULAN I Menrisk Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN TRIBULAN I KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILURE MODES AND EFECT ANALYSIS (FMEA)



KATA PENGANTAR



Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan. Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pasrepan. Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan.



Pasuruan,



Maret 2022



TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA



YANUARI TRI UTAMI, S.Kep.Ns NIP.19850128 202012 2 005



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Keselamtan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya, keselamatan bangunan dan peralatan



Puskesmas yang bisa berdampak



keselamatan pasien dan petugas,



keselamatan lingkungan yang berdampak



kepada



pencemaran



lingkungan, serta



kepada



Keselamatan keberlangsungan



kemajuan Puskesmas itu sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis. B. Tujuan 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas



d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.



A. Kegiatan Penilaian Risiko 1. Unit Laboratorium No Kegiatan . 1. Pengambilan darah



Identifikasi Risiko Terjadinya



Rencana Pencegahan Dalam pengambilan



Analisa Pengambilan



hematom pada darah yang tidak darah saat



tepat



pengambilan



menimbulkan



darah



perdarahan



harus



akan dilakukan



dengan



teknik yang benar. di Jadi petugas harus



bawah kulit dan selalu rasa nyeri



memperhatikan dan melaksanakan SOP dengan tepat.



2.



Labelling



Terjadinya



Pemberian



Dalam pelabelan ada



sampel



salah identitas



identitas pasien



cek list yang berisi



pasien



yang salah pada



nama pasien, umur,



tabung vacutainer dan alamat bisa mengakibat hasil yang tidak akurat 2.



Penulisan



Kesalahan



Penulisan



hasil



dalam



laboratorium yang pengecekan



laboratorium



penulisan hasil salah laboratorium



hasil Selalu akan setelah



mengakibatkan terjadinya



mencatat



melakukan ulang selesai hasil



salah laboratorium. Apabila



diagnose dan obat terjadi pada pasien



petugas



kesalahan, harus



mendokumentasi. 3



Pengelolaan



Terjadinya



Kesalahan



Pengecekan ulang



insiden di



pemberian label



label dengan melihat



reagensia



ruang



sehingga



referensi Peraturan



laboratorium



menyebabkan



Menteri Lingkungan



kesalahan



Hidup No 14 Tahun



pengelolaan



2015 tentang



reagen



simbol-simbol barang berbahaya dan beracun



2. Unit Loket No . 1.



Kegiatan Pasien datang



Identifikasi Risiko Nomer antrian



Analisa Kadang pasien



Rencana Pencegahan pemberian



ambil nomer



pasien tidak



datang pagi-pagi



informasi untuk



antrian



sesuai



untuk ambil nomor



menyampaikan tata



antrian, tetapi



cara melakukan



dibawa pulang tidak antrian segera diantrikan 2.



3.



Petugas



Rekam medis



Penataan rekam



Penataan ulang



menyiapkan



tidak sesuai



medis yang kurang



rekam medis



rekam medis



(petugas



rapi



bagi pasien



salah ambil



lama



rekam medis)



Petugas



Validitas data



Pasien tidak hafal



Petugas lebih



mendata



kurang



tgl lahir, dll



sering



untuk pasien



sehingga data



menyampaikan



baru



kurang valid



informasikepada pasien agar membawa data yang valid dalam bentuk KK dan KTP



B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) 1. Unit Laboratorium Kemungkinan No



Kegiatan



Modus-modus kegagalan/ kesalahan



Penyebab terjadinya



Akibatnya



terjadi O (Occurrence)



1



Pemeriksaan Kesalahan penulisan



Petugas



Hasil tidak



sampel



permintaan



terburu-buru



sesuai dengan



pemeriksaan sampel



menulis



permintaan



dari unit yang merujuk



permintaan



dokter atau poli



pemeriksaan



yang merujuk



Tingkat keparahan S (severity)



Kemudahan



Risk Priority



dideteksi



Number



D



(RPN) =



(Detectability)



OxSxD



2



2



1



4



5



5



2



50



2



2



3



12



sampel Ketidakpahaman



Pasien tidak



Hasil



pasien terhadap



paham dengan pemeriksaan



instruksi petugas



penjelasan



mengakibatkan hasil



petugas



tidak akurat



yang tidak akurat Terjadinya hematoma



Pengambilan



pada saat pengambilan darah yang darah



Dapat menimbulkan



tidak tepat



infeksi baik



akan



petugas maupun



menimbulkan



pasien



perdarahan di



Solusi



Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi



bawah kulit dan rasa nyeri Terjadi penularan



Kurangnya



Petugas terburu-



penyakit dari petugas



kepatuhan



buru melakukan



ke pasien / sebaliknya



petugas



tindakan



1



4



2



8



2



2



2



8



3



2



1



6



menggunakan selanjutnya hand hygiene / cuci tangan Pasien pulang sebelum Pasien tidak



Hasil



menerima hasil



sabar



pemeriksaan



pemeriksaan



menunggu



tidak diketahui



hasil



pasien



pemeriksaan Kesalahan /



Pasien banyak Hasil



keterlambatan



sehingga



pemeriksaan



memasukkan hasil



petugas tidak



belum masuk di



pemeriksaan pada



sempat



buku register



buku register



menulis di



laboratorium



laboratorium



buku register



2. Unit Loket Kemung- kinan Modus-modus No



Unit



Kegiatan



kegagalan /kesalahan



1



Loket



Penyebab terjadinya



Kemu-dahan



Priority



dide-teksi D



Number



S (severity)



(Detectability)



(RPN) =



9



2



2



36



9



1



2



18



10



1



1



10



terjadi O Akibatnya



Pendaftaran



Pasien tidak



Petugas



Kesalahan



Pasien



sabar



terburu –



identitas



mengantri



buru



pasien



sesuai dengan



mencari



prioritas



berkas



Tingkat



Risk



(Occurrence)



keparah- an



OxSxD



pasien Pasien tidak



Proses



Penanganan



mendengar



Pelayanan



di tiap unit



saat dipanggil



terhambat



terlambat



Pasien tidak



Petugas



Identitas



membawa



kesulitan



pasien tidak



kartu identitas



menulis



sesuai



identitas



dengan



pasien



KTP/KK



Indikator untuk Solusi



mengukur keberhasilan dari solusi



Pasien tidak



Pengambila Pasien tidak



membawa



n status



sabar



kartu berobat



pasien



menunggu



10



2



1



20



7



1



1



7



lama Petugas terlalu



Pasien



Antrian



lama mencatat



menjawab



pasien



di buku register pertanyaan terlalu petugas kurang jelas



banyak



BAB III PENUTUP



A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri. B. SARAN Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat). C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat



3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas 4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan 5. Melakukan entry data pasien di SIK



Pasuruan, 31 Maret 2022 Ketua Tim Manajemen Mutu



Lauraviqa Ainur Putri, Amd.,Kep NIP. 19880605202012 2 009



Ketua Tim Manajemen Risiko



Yanuari Tri Utami,S.Kep.,Ners NIP. 19850128202012 2 005



Mengetahui; Kepala UOBF Puskesmas Pasrepan



dr. Wahyu Widya Asmara NIP. 19770310200501 1 011