Lapsus ADB [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Oleh : Elanda Putri M. 072011101013



Pembimbing : dr. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzy, Sp. A



IDENTITAS PASIEN Nama



: An. S



Umur



: 1 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Dusun Suci 5/II Panti



Suku



: Madura



Agama



: Islam



Tanggal MRS



: 8 Februari 2012



Tanggal Pemeriksaan No. RM



: 10 Februari 2012 : 37.26.25



IDENTITAS PASIEN Nama Ayah



: Tn. S



Umur



: 32 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Buruh perkebunan



Nama Ibu



: Ny. N



Umur



: 29 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



ANAMNESIS • Heteroanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien pada tanggal 10 Februari 2012.



Keluhan Utama : Pucat sejak 16 hari yang lalu



Riwayat Penyakit Sekarang • 16 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien tampak pucat, pucat tampak pada ujung-ujung tangan dan wajahnya juga pucat. Pasien tidak keluar darah dari hidung, telinga, mulut, dan kemaluannya, pasien juga tidak mempunyai riwayat trauma sebelumnya yang menimbulkan perdarahan, tidak pernah batuk darah. Pada badan pasien tidak muncul bintikbintik kemerahan dan memar, pasien juga tidak kuning. BAB ± 1x/hari (warna kuning, lembek, tidak ada darah dan lendir), tidak mencret, BAK + 4x/hari (tidak ada nyeri, warna kuning jernih, tidak ada darah). Pasien baru pertama kali ini pucat, bila terluka darah cepat berhenti. Perut pasien bertambah besar, pasien tidak sering demam, berat badan sedikit turun, tidak ada pembesaran KGB. Aktivitas pasien berkurang, tidak mau bermain dengan temannya, pasien tampak lemah dan lelah. Pasien tidak pernah makan makanan yang tidak biasanya dimakan (tanah, bata, korek api, dan lain-lain).



• 1 hari SMRS, pasien masih tampak pucat, makin lemah dan lesu. Pasien tidak demam, di sudut bibir pasien muncul luka lecet berwarna pucat keputihan, lidah menjadi lebih licin dan mengkilap, nafsu makan pasien menurun. Pada kuku pasien tidak ada keluhan maupun kelainan. Pasien jarang makan makanan yang mengandung zat besi, seperti daging sapi, daging ayam, hati, telur. Dulu pasien juga sering diare, awalnya diare terjadi 4 bulan SMRS, diare hilang timbul dan tidak terus menerus, diare kadang berlangsung selama 3 hari, kadang berhenti sendiri, saat diare BAB bisa 4-5x sehari, BAB cair, tidak ada darah, kadang-kadang ada lendir. Berat badan agak menurun, perut buncit, mual, kadang-kadang muntah. Namun saat ini pasien tidak diare, pasien mual dan muntah, BAB 1x, konsistensi sama seperti biasanya lembek, tidak ada lendir, tidak ada darah.



• SMRS, pasien semakin pucat dan lemas sehingga ibu pasien memeriksakan pasien ke Poli Anak RSD dr. Soebandi dan disarankan untuk MRS (opname).



• Pada saat pemeriksaan (10 Februari 2012): pasien dirawat di RSD. dr. Soebandi selama 2 hari, pasien tampak pucat namun sudah tidak terlalu lemas, nafsu makan tetap menurun, demam,mual, muntah, tidak mencret, BAB 1x (lembek seperti biasanya, tidak ada perubahan konsistensi, tidak ada darah dan tidak ada lendir, warna kuning), BAK + 4x/hari (tidak ada nyeri, warna kuning jernih, tidak ada darah).



Riwayat Pemberian Obat • Belum diobati



Riwayat Penyakit Dahulu • • • • • •



TBC Leukemia Diare Hemofilia Thalasemia Cacingan



: : : : : :



disangkal disangkal ada disangkal disangkal disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga • • • •



Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat



TBC leukemia hemofilia thalasemia



: : : :



disangkal disangkal disangkal disangkal



• Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan dan tidak terdapat resiko penyakit yang ditularkan.



Silsilah Keluarga 52 th



Keterangan : : laki-laki



50 th



50 th



32 th



29 th 24 th



: perempuan : pasien 7 th



1 th



19 th



48 th



6 th



Riwayat Kehamilan & Persalinan • Riwayat kehamilan: Merupakan kehamilan kedua, ibu berumur 29 tahun, anak pertama berumur 7 tahun, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan, dimulai sejak usia kehamilan 1,5 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 10 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, darah tinggi, sakit kuning. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obatobatan. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. Makanan yang dikonsumsi ibu seadanya, tidak selalu 3x sehari, kadang 2x sehari, menu yang paling sering dikonsumsi adalah tahu, tempe, dan sayur. Tidak pernah minum jamu, merokok, dan minum alkohol selama hamil.



• Riwayat persalinan: Bayi lahir spontan di rumah bidan praktek, ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi langsung menangis kuat dengan berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan lahir 50 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan. • Riwayat Pasca Lahir Setelah dibawa pulang, pasien dirawat oleh ibu pasien sendiri, pasien diberi ASI, ibu mengaku rutin membawa pasien ke posyandu. Pasien juga sudah diberi vitamin K. • Kesan: kehamilan baik, pasca persalinan baik.



persalinan



normal,



Riwayat Makanan • Umur 0 – 4 bulan : anak mendapatkan ASI saja, 6-8 kali/hari, setelah minum pasien tertidur • Umur 4 – 8 bulan : ASI dan susu formula 4x (2 sendok susu formula tiap porsi) • Umur 8 bulan – sekarang : ASI, susu formula 3x sehari, nasi tim dicampur sayur (bayam atau wortel) dengan frekuensi 3x8 sendok makan/hari (dihabiskan). • Pasien jarang makan makanan yang mengandung zat besi Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup tapi jarang makan makanan yang mengandung zat besi



Riwayat pertumbuhan – Ibu pasien tidak membawa Kartu Menuju Sehat (KMS) tetapi Ibu pasien mengatakan bahwa garis pertumbuhan anaknya grafiknya selalu meningkat dari bulan ke bulan hingga usia 1 tahun. – BB Lahir : 3100 gr – BB Sekarang : 9,5 kg – PB lahir : 51 cm : 76 cm – PB sekarang • Kesan



: riwayat pertumbuhan baik.



Riwayat Perkembangan MOTORIK KASAR  Mengangkat kepala 3 bulan  Tengkurap 4-5 bulan  Merangkak 7 bulan  Jalan dengan bantuan 9 bulan  Berjalan 11 bulan.



BAHASA  Mengoceh 3 bulan  Menirukan suara 9 bulan Mengucap 1-2 kata 12 bulan



MOTORIK HALUS  Mengikuti objek dengan matanya 2 bulan  Memegang benda dan menaruh di mulut 3 bulan  Meraih benda di dalam dan di luar jangkauan 6 bulan  Memindah benda 1 tahun SOSIAL Tersenyum spontan 2 bulan Bermain 6 bulan Bermain dengan teman 10 bulan



Kesan : riwayat perkembangan baik.



Imunisasi a. BCG : (+), pada umur 1 bulan, skar (+) b. DPT : 3 kali, pada umur 2, 4 dan 6 bulan c. Polio : 4 kali, pada umur 0, 2, 4 dan 6 bulan d. Campak : 1 kali, pada umur 9 bulan e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan Semua imunisasi dilakukan di posyandu Kesan : imunisasi lengkap sesuai PPI



Sosial Ekonomi dan Lingkungan • Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh perkebunan. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 800.000,00 - Rp. 1.000.000,00 untuk menghidupi 4 orang. • Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua di rumah sendiri di daerah pedesaan. Ukuran rumah 6x7 m2, terdiri dari 2 kamar dinding tembok permanen, lantai plester, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari sumur, kamar mandi sendiri di dalam rumah, WC tidak punya, pasien BAB di sungai terdekat dengan rumahnya. Rumah berada di daerah perkebunan. Anak tidak memakai alas kaki saat bermain di halaman rumahnya. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.



Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal: – Tidak kejang, tidak demam, tidak ada trauma pada kepala Sistem kardiovaskuler: – Tidak berdebar-debar Sistem pernapasan: – tidak batuk dan pilek, tidak sesak napas Sistem gastrointestinal: – Tidak ada nyeri perut, tidak mual, tidak muntah ,nafsu makan turun, BAB 1x (padat lembek, tidak ada darah dan lendir, warna kuning), perut membesar Sistem muskuloskeletal: – bisa jalan, tidak ada nyeri otot, sendi, dan tulang, tidak ada perubahan bentuk Sistem urogenital: – tidak nyeri saat BAK, warna kuning jernih, tidak ada darah Sistem integumentum: – tidak ada bengkak, tidak ada bintik-bintik merah, kulit tidak kuning



PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK FISIK



A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum : Kesadaran : 2. Tanda Utama Frek Jantung : Frek. Pernafasan: Suhu : CRT :



lemah apatis 132 x/menit 43 x/menit 38,30 C < 2 detik



3. Status Gizi Status gizi berdasarkan WHO-NCHS adalah: BB Ideal anak laki-laki usia 1 tahun dengan panjang badan 76 cm adalah 9,7 kg BBS = 9,5 Kg Status Gizi = 9,5 x 100% = 98 % 9,7  Status Gizi : Gizi Baik 4. Kulit : tidak ada petekie ataupun hematom 5. Kelenjar Limfe : tidak terdapat pembesaran limfonodi leher, aksila, inguinal 6. Tulang : tidak terdapat deformitas 7. Sendi : tidak bengkak, tidak nyeri bila digerakkan, gerakan bebas



B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala : Bentuk :normosefal Rambut :hitam, tidak jarang, tidak mudah dicabut Ubun-ubun:menutup Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, tidak ada edema palpebra, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor Hidung : tidak ada sekret , tidak ada napas cuping hidung Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah Mulut : tidak ada pendarahan gusi, ada stomatitis angularis Lidah : tidak kotor, terdapat atrofi papil lidah Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi. 2. Leher : Bentuk : simetris kaku kuduk : tidak ada kelenjar limfe : tidak teraba



3. Dada : Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal. a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi



: : iktus tak tampak : iktus tak teraba : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri Auskultasi : suara sistolik I dan II tunggal, tidak terdengar bising



b. Paru Depan kanan



belakang kiri



Kanan



Kiri



I



Simetris, Retraksi (-)



Simetris, Retraksi (-)



Simetris, Retraksi (-)



Simetris, Retraksi (-)



P



Simetris, Ketinggalan gerak (-)



Simetris, Ketinggalan gerak (-)



Simetris, Ketinggalan gerak (-)



Simetris, Ketinggalan gerak (-)



P



Sonor



Sonor



Sonor



Sonor



A



Vesikular normal, ronki (-), wheezing (-)



Vesikular normal, ronki (-), wheezing (-)



Vesikular normal, ronki (-), wheezing (-)



Vesikular normal, ronki (-), wheezing (-)



4. Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi



Perkusi



: cembung : bising usus normal : datar, turgor kulit normal, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Hati : tidak terba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran : timpani



5. Anogenital: Anus : positif ada, tidak ada kelainan Genital : jenis kelamin laki-laki 6. Anggota gerak: Superior : Akral hangat +/+ Edema -/Inferior : Akral hangat +/+ Edema -/Kuku pada ke empat anggota gerak tidak ada kelainan Kesimpulan: Pemeriksaan khusus didapatkan anemis



PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PENUNJANG



JENIS PERIKSA HEMATOPOLOGI



HASIL PEMERIKSAAN



NORMAL



METODE



Hemaglobin



6,7



Oto SLS.Hb



LED Lekosit



40/ 67 15,2



L 13,4 – 17,7 ; P 11,4 – 15,1 gr/dL L 0-15; P0-25 mm/jam L 4,3 – 10,3 ; P 4,3 – 11,3 x 10/L L 38 – 42% ; P 40 – 47% 150 – 450 x 10/L



Hematokrit Trombosit Evalusai Hapusan



Evaluasi Hapusan



23,2 631 E : hipokrom mikrositer, anisopoikilositosis ringan, (Eliptosit + , Cigar cell +) L : kesan jumlah meningkat, Eosinofilia, Netrofilia, Shift to the Left T : kesan jumlah meningkat, Anisositosis, Mega trombosit (+)



Westergen Oto Turk Oto Mikro Oto/man*Indirek



Darah Lengkap (10 Februari 2012)



Kesan : Anemia defisiensi besi



SEROLOGI / IMULOGI Widal Salmonella Thypi O Salmonella Thypi H Sal Paratypi A Sal Paratypi B ELEKTROLIT ISE



, Positip 1/20 Positip 1/40 Positip 1/20 Positip 1/40



Natrium Kalium Clorida Calsium Magnesium



135,8 4,22 96,8 2,18 1,09



Fosfor



1,53



Negatip Negatip Negatip Negatip



Slide -



135 – 155 mmol/L ISE 3,5 – 5,0 mmol/L ISE 90 – 110 mmol/L ISE 2,15 – 2,57 mmol/L Arsena III L 0,73 – 1,06 ; P 0,77 – 1,03 Xylidyl blue mmol/L 0,85 – 1,60 mmol/L Fotometrik UV test



Kesan: Anemia defisiensi besi



RINGKASAN RINGKASAN DATA DATA DASAR DASAR



Resume •Pasien laki-laki, usia 1 tahun, pucat sejak 16 hari, • Lemah, • Nafsu makan menurun, •Tidak ada perdarahan •Mual dan muntah •1 hari SMRS : pucat, lemah, lesu, nafsu makan menurun, lemas, di sudut bibir pasien muncul luka lecet berwarna pucat keputihan, lidah menjadi lebih licin dan menkilap, nafsu makan pasien menurun. •SMRS : pasien semakin pucat dan lemas sehingga ibu pasien memeriksakan pasien ke Poli Anak RSD dr. Soebandi dan disarankan untuk MRS (opname).



Pemerisaan Fisik •Keadaan umum : lemah : apatis  penurunan kesadaran •Kesadaran •Tanda Utama Frek Jantung : 104x/menit Frek. Pernafasan : 36x/menit suhu : 38,30 C  demam febris CRT : < 2 detik •Pemeriksaan khusus didapatkan anemis PEMERIKSAAN PENUNJANG •Darah rutin : Anemia defisiensi besi



DIAGNOSIS DIAGNOSIS Anemia Defisiensi Besi e.c. Suspek Ankilostomiasis



DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING BANDING Anemia karena Penyakit Kronis



PENATAL PENATALAK AKSANAAN SANAAN



Istirahat dan perawatan •



Tirah baring



Diet  Kebutuhan Cairan : 950 cc/hari



(makro)



infus PD4 13 tpm



 Transfusi PRC



Kebutuhan PRC : 231 cc dengan Hb target 13,4 gr/dl  Kebutuhan Kalori : 950 kkal/hari  Kebutuhan Protein : 23,75 gram/hari



Yang didapat bubur kasar cincang 3x1 (nasi+bayam/kangkung+daging sapi /daging ayam/ telur)



Medikamentosa • Antibiotik : Cefotaxime 3x300 mg • Besi elemental 1x1 sendok teh • Asam askorbat 1x300 mg Usul untuk penegakan diagnosis : - Evaluasi besi serum, TIBC, feritin serum - Feses lengkap Usul terapi : - Pirantel pamoat dosis tunggal 10 mg/kgBB - Mebendazol 2x100 mg selama 3 hari berturut-turut



PROGNOSIS • Dubia ad Bonam



TERIMA KASIH