Lapsus Fraktur Radius Ulna RSUD Kota Makassar [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA GANGGUAN AKTIVITAS FUNGSIONAL LUMBAL AKIBAT CLOSE FRAKTUR RADUIS ULNA DI RSUD KOTA MAKASSAR



APRIANI C13110260



PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2014



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Masalah



Dengan meningkatnya mobilitas disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung. Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang dengan atau tanpa letak perubahan letak fragmen tulang. Menurut Lane and Cooper, fraktur atau patah tulang adalah kerusakan jaringan atau tulang baik komplet maupun inkomplete yang berakibat tulang yang menderita tersebut kehilangan kontinuitasnya dengan atau tanpa adanya jarak yang menyebabkan fragmen. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (Carter Michel, 2006). Secara garis besar, fraktur dapat diklasifikasikan menjadi fraktur komplit dan inkomplit. Pada fraktur komplit, tulang benar-benar patah menjadi dua fragmen atau lebih. Fraktur inkomplit adalah patahnya tulang hanya pada satu sisi saja. Fraktur komplit dapat dibagi lagi menjadi fraktur transversa, oblik/spiral, impaksi, kominutif, dan intra-artikular. Fraktur inkomplit dapat dibagi menjadi greenstick fracture, yang khas pada anak-anak, dan fraktur kompresi, yang biasanya ditemukan pada orang dewasa. Fraktur avulsi terjadi bila suatu fragmen



2



tulang terputus dari bagian tulang sisanya yang disebabkan oleh tarikan ligamentum atau pelekatan tendon yang kuat dan biasnya terjadi akibat dari kontraksi otot secara paksa.( Goh Lesley dan Peh Wilfred, 2011) Fisioterapi sebagai salah satu profesi kesehatan yang bertanggung jawab atas gerak dan fungsi yang berperan dalam kondisi fraktur. Tindakan fisioterapi perlu diberikan sedini mungkin kepada pasien untuk mempercepat penyembuhan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien. Modalitas fisioterapi yang dapat digunakan pada pasien fraktur kompresi antara lain berupa terapi latihan dapat digunakan untuk mengurangi nyeri, mencegah kontraktur dan atrofi pada otot, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan luas gerak sendi (LGS), mengurangi gangguan postur, dan meningkatkan kemampuan fungsional. Tekniktekniknya antara lain: Breathing Exercise, Strengthening berupa Static Contraction (kontraksi isometric) dan Resisted Exercise, ROM exercise berupa free berupa Active Rom Exercise (AROMEX) dan Passive Rom Exercise (PROMEX), ADL Exercise.



3



BAB II KAJIAN TEORI



A. Anatomi Dan Fisiologi Tulang 1. Anatomi Tulang Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis efifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini



merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak



mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan berkembang pada daerah lempeng efifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. 2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulangtulang karpal. 3. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scavula dan tulang pelvis. (Rasjad Chairuddin, 2009). Secara makroskop terdiri dari : (1) substantia compacta dan (2) substantia spongiosa. Pada os Longum substantia compacta berada di bagian tengah dan makin ke ujung tulang menjadi semakin tipis. Pada ujung tulang terdapat substantia spongiosa, yang pada pertumbuhan memanjang tulang membentuk cavitis medullaris. Lapisan superficialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Bagain tengah os longum disebut corpus, ujung tulang berbentuk konveks atau konkaf, membesar, membentuk persendiaan dengan tulang lainnya.Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diaphysis, ujung tulang disebut epiphysis dibentuk oleh cartilago, dan bagian diantara keduanya disebut metaphysis, tempat peartumbuhan memanjang dari tulang (peralihan antara cartilago menjadi osseum) (Buranda Theopilus, 2011).



4



Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periostenum. Pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang ,memungkingkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.( Rasjad Chairuddin, 2009)



a. Anatomi Radius Ujung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat



membentuk margo



interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo posterior.



Ujung distal radius melebar ke arah lateral



membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi (Buranda Theopilus, 2011).



5



b. Anatomi Ulna Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris.



Ujung distal ulna berhadapan dengan



cartilago triangularis dan dengan radius (Buranda Theopilus, 2011).



Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen



6



radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat.



Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.



2. Fisiologi Tulang adalah adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblast, osteosit, dan osteoklas. Osteoblast membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblast mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam



7



mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang (Carter Michel, 2006). Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organic intraseluler matriks, dimana klasifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila klasifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organic intraseluler, disebut osteosit dimana keadaaan ini terjadi dalam lakuna.Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resopsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan oleh tulang melalui proses aktivitas osteoklasin yang menghilangkan matriks organic dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: Substansi organic : 35% Substansi Inorganic : 45% Air



: 20%



Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organic intraseluler atau matriks



kolagen dan merupakan bagian terbesar dari



matriks (90%), sedangkan adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganic terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluoride. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang paling penting dalam



8



produksi organic matriks sebelum terjadi kalsifikasi.( Rasjad Chairuddin, 2009) Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanakkanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorpsi tulang. Pergantian yang berlangsung terus-menerus ini penting untuk fungsi normal tulang dan membuat tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat dan untuk mencegah terjadi patah tulang. Betuk tulang dapat disesuaikan dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan tersebut juga membantu mempertahankan kekuatan tulang pada proses penuaan. Matriks organik yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat tulang secara relative menjadi lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru memerlukan matriks organik baru, sehingga memberi tambahan kekuatan pada tulang.( Carter Michel, 2006)



B. Konsep Dasar Fraktur Radius Ulna (Colles)



1. Definisi Fraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan dan vaskularisasi disekitarnya karena adanya trauma baik atau karena adanya kelainan yang bersifat patologis. 2. Mekanisme cedera Fraktur colles biasanya terjadi ketika pasien jatuh dengan menumpu pada tangan mengakibatkan fraktur dan dislokasi radius distal kea rah dorsal (Thomas, 2011) 3. Diagnosis Film polos tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam dua proyeksi.(Patel Pradip, 2005) Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan.



9



Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah : a. Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau menimbulkan keretakan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor. b. Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur. c. Iregularis kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.(5) Posisi yang dianjurkan untuk melakukan plain x-ray adalah AP dan lateral view. Posisi ini dibutuhkan agar letak tulang radius dan tulang ulna tidak bersilangan, serta posisi lengan bawah menghadap ke arah datangnya sinar (posisi anatomi). Sinar datang dari arah depan sehingga disebut AP (Antero-Posterior) (12) Terdapat tiga posisi yang diperlukan pada foto pergelangan tangan untuk menilai sebuah fraktur distal radius yaitu AP, lateral, dan oblik. Posisi AP bertujuan untuk menilai kemiringan dan panjang os radius, posisi lateral bertujuan untuk menilai permukaan artikulasi distal radius pada posisi normal volar (posisi anatomis).(13) Berikut ini gejala klinis dari beberapa jenis fraktur yang terdapat pada fraktur radius dan ulna : 1. Fraktur Kaput Radius Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa tetapi hampir tidak pernah ditemukan pada anak-anak. Fraktur ini kadangkadang terasa nyeri saat lengan bawah dirotasi, dan nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk untuk mendiagnosisnya. 2. Fraktur Leher Radius Jatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah sedangkan pada anak-anak tulang lebih mungkin mengalami fraktur pada leher radius. Setelah



10



jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Pada fraktur ini kemungkinan terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan nyeri bila lengan berotasi.



3. Fraktur Diafisis Radius Kalau



terdapat



nyeri



tekan



lokal,



sebaiknya



dilakukan



pemeriksaan sinar-X 4. Fraktur Distal Radius Fraktur Distal Radius dibagi dalam : a). Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal.



Fragmen distal mengalami pergeseran dan



angulasi ke arah dorsal. Dislokasi mengenai ulna ke arah dorsal dan medial. Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang dan lengan bawah dalam keadaan pronasi, atau terjadi karena pukulan langsung pada pergelangan tangan bagian dorsolateral. Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris, yang sering terjadi(Kune Wong Siew dan Peh Wilfred, 2011) b). Fraktur Colles



11



Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang. Fraktur radius terjadi di korpus distal, biasanya sekitar 2 cm dari permukaan artikular. Fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal, memperlihatkan gambaran



deformitas



“garpu-makan



malam”



(dinner-fork).



Kemungkinan dapat disertai dengan fraktur pada prosesus styloideus ulna. (Kune Wong Siew dan Peh Wilfred, 2011). Fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung distal) dengan angulasi ke posterior, dislokasi ke posterior dan deviasi pragmen distal ke radial. Dapat bersifat kominutiva. Dapat disertai fraktur prosesus stiloid ulna. Fraktur collees dapat terjadi setelah terjatuh, sehingga dapat menyebabkan fraktur pada ujung bawah radius dengan pergeseran posterior dari fragmen distal (Ekayuda Iwan, 2009)



c). Fraktur Smith Fraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan atau pukulan keras secara langsung pada punggung tangan. Pasien mengalami cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat deformitas. Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke arah ventral dengan diviasi radius tangan yang memberikan gambaran deformitas “sekop kebun” (garden spade). (Ekayuda Iwan, 2009)



12



d). Fraktur Lempeng Epifisis Fraktur Lempeng Epifisis merupakan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligament (Rasiad, 2007). Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam 5 tipe : (Rasiad, 2007)



Paling umum adalah tipe II, dengan fragmen metafisis triangular terlihat di dorsal.(Soetikno, 2011) d.1). Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisisdengan cepat.



13



( Rasiad, 2007) d.2). Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga



yang



disebut



tanda



Thurson-Holland.



Sel-sel



pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi pada anakanak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.( Rasiad, 2007)



d.3). Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intraartikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intraartikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan



operasi



terbuka



dan



fiksasi



interna



dengan



mempergunakan pin yang halus.



14



d.4). Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna dilakukan karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan.



d.3). Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi



15



lutut. Diagnosa sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.



5) Fraktur Monteggia Fraktur jenis ini disebabkan oleh pronasi lengan bawah yang dipaksakan saat jatuh atau pukulan secara langsung pada bagian dorsal sepertiga proksimal dengan angulasi anterior yang disertai dengan dislokasi anterior kaput radius. (Kune Wong Siew dan Peh Wilfred, 2011)



16



CT scan di gunakan untuk mendeteksi letak struktur fraktur yang kompleks dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fraktur atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligament dan adanya pendarahan.



C. Penatalaksanaan Fraktur dari distal radius adalah jenis fraktur yang paling sering terjadi. Fraktur radius dan ulna biasanya selalu berupa perubahan posisi dan tidak stabil sehingga umumnya membutuhkan terapi operatif. Fraktur yang tidak disertai perubahan posisi ekstraartikular dari distal radius dan fraktur tertutup dari ulna dapat diatasi secara efektif dengan primary care provider. Fraktur distal radius umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja, serta mudah sembuh pada kebanyakan kasus. (Eiff et. al, 2004)



D. Komplikasi 1. Komplikasi Dini Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan. Cedera saraf jarang terjadi, dan yang



17



mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap



menjadi keadaan atrofi Sudeck.



Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan



tiap hari. Pada



sekitar 5% kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri



Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat patah tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi lama setelah tulang patah. Pada ketiganya, dibagi lagi menjadi komplikasi umum dan lokal.(18) 2. Komplikasi lanjut a. Malunion Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan pasiennya relatif muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi, dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi. Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus stiloideus ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan. Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.( Handkerchief el-Ahmed) b. Osteomyelitis Adapun komplikasi infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis , dan dapat timbul akut atau



kronik. Bentuk akut



18



dicirikan



dengan



adanya



awitan



demam



sistemik



maupun



manifestasilocal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempattempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis me dia) dan kulit (impetigo). Bakterin ya (Staph ylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.



Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan tersas nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis ini sedini mungkin, terutama pada anakanak, sehingga pengobatan dengan perawatan pembedahan



antibiotika dapat dimulai, dan



yang sesuai dapat



dilakukan dengan



pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusaskan yang dapatmenimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak – anak yang menderita



osteomyelitis



dapat



mengakibatkan



keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.



19



Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteom yelitis kronik adalah akibat dari osteom yelitis



akut yang tidak di tangani dengan baik.



disebutkan sebelumnya,



osteomyelitis



Seperti yang sudah



sangan resisten terhadap



pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.( Carter Michel, 2006 )



E. Proses Penyembuhan Tulang (Thomas,2006) 1. Fase inflamasi Berlangsung sekitar 1-2 minggu. Awalnya fraktur akan mencetuskan terjadinya reaksi inflamasi. Peningkatan vaskularisasi pada di sekitar area fraktur akan menyebabkan terjadinya hematoma yang kemudian akan diinvasi oleh sel radang berupa neutrofil, makrofag, dan fagosit termasuk osteoklas berfungsi membersihkan jaringan nekrotik untuk mempersiapkan dasar untuk fase reparatif. Secara radiografis garis fraktur tampak jelas karena jaringan nekrotik sudah dibersihkan. 2. Fase Reparatif Berlangsung selama beberapa bulan. Ditandai oleh hematoma fraktur yang diinvasi oleh kondroblas dan fibroblast yang akan meletakkan matriks pembentuk kalus. Awalnya terbentuk kalus lunak yang tersusun oleh fibrosa dan jaringan kartilago. Osteoblas bertanggung jawab terhadap mineralisasi kalus halus ini dan mengubahnya menjadi anyaman kalus keras (woven bone) yang imatur. Akhir fase reparatif ditandai dengan stabilitas fraktur dan gambaran radiografis garis fraktur mulai menghilang. 3. Fase remodeling Berlangsung selama berbulan- bulan sampai bertahun-tahun. Aktivitas osteoblas dan osteoklas yang mengakibatkan penggantian anyaman tulang yang imatur (woven bone) menjadi tulang lamellar yang matur



20



yang menambah stabilitas fraktur. Seiring waktu kanalis medullaris terbentuk kembali secara bertahap. Secara radiografis garis fraktur sudah tidak terlihat. . 4. MANAJEMEN FISIOTERAPI Manajemen fisioterapi didasarkan pada pendekatan multidisiplin problem-solving yang holistik dengan tujuan untuk meningkatkan kemandirian, fungsi, maksimalisasi aktivitas, meringankan simptom dan pencegahan kecacatan. Manajemen fisioterapi mengikuti pendekatan problem-solving dan melibatkan elemen-elemen berikut ini : 1. Rehabilitasi pergerakan 2. Maksimalisasi fungsi 3. Pencegahan komplikasi sekunder 4. Penanganan faktor sosial/psikologi Intervensi fisioterapi fraktur kompresi, yaitu NMT, Breathing Exercise, Strengthening berupa Static Contraction dan Resisted Exercise, ROM exercise berupa free berupa Active Rom Exercise (AROMEX) dan Passive Rom Exercise (PROMEX), Bugnet Exercise, Bridging Exercise, dan ADL Exercise dengan mengutamakan keselamatan dan keamanan penderita, sehingga modalitas fisioterapi yang diberikan harus disesuaikan dengan stabilitas kondisi penderita. Pada umumnya intervensi yang diberikan pada stadium akut masih bersifat latihan pasif, sehingga tidak membahayakan kondisi pasien. Intervensi fisioterapi sedini mungkin bertujuan untuk: mengoptimalkan upaya penyembuhan melalui re-edukasi muscle movement menuju re-edukasi muscle function dan mencegah berbagai komplikasi yang mungkin timbul akibat imobilisasi dan tirah baring lama sehingga pasien lebih cepat mandiri sehingga meringankan beban psikososial dan ekonomi keluarga.



21



BAB III LAPORAN KASUS



A. Data Umum Pasien Nama/Inisial



: RA



Tanggal Lahir



: 08-03-1996



Usia



: 18 tahun



Alamat



: Sudiang



Pekerjaan



: Pelajar



Tanggal Masuk RS



: 21-04-2013



Agama



: Islam



Suku bangsa



: Bugis



Vital Sign



: Pemeriksaan Tanggal 28 April 2014 TD



: 110/80 mmHg



DN



: 68 /menit



Pernafasan



: 20x/mnt



Suhu



: 36°C



B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS) 1. Chief Of Complaint Nyeri pada pergelangan tangan kanan



2. History Pasien merasa nyeri pada area pergelangan tangan setelah operasi pada hari jumat akibat mengalami patah tulang lengan kanan bawah karena mengalami kecelakaan lalu lintas tanggal 20 April 2014 dalam perjalanan pulang menuju Makassar. Pasien ingin mendahului kendaraan di depannya namun tiba tiba dari arah berlawanan muncul mobil truk. Pasien terlempar dari motor dan mengalami pingsan. Pasien baru sadar setelah berada di ambulans. Pasien tidak mengalami mual, muntah. Pasien di larikan ke RSUD Pare-pare lalu malam harinya di rujuk ke RSUD Kota Makassar.



22



Nyeri yang dirasakan hanya pada area operasi. Nyeri dirasakan saat diam dan saat jari digerakkan. Aktivitas makan baik tetapi memerlukan sedikit bantuan, aktivitas berpakaian dan merawat diri memerlukan bantuan, aktivitas toilet mandiri. Pasien sempat mengalami gangguan tidur malam hari satu hari setelah operasi karena merasakan nyeri hebat pada lengan kanan bawah. Pasien sudah melakukan pemeriksaan radiologi dengan hasil fraktur 1/3 distal radius ulna (D) dan pemeriksaan lab dengan hasil Hb : 13,7 g/dl, RBC : 4,540, CT : 71 , BT : 2130, Ureum : 26 mg/dl, Kreat : 1,1 mg/dl, SGOT : 87 iu, SGPT : 113 iu. Diagnose dokter yang merawat adalah fraktur 1/3 distal radius ulna (D)Pasien merasa sedikit cemas dan ingin cepat pulang ke rumah. Pasien sudah tidak memiliki keluhan lain



3. Assymetris a. Inspeksi Statis a. Ekspresi wajah pasien nampak meringis. b. Pasien dalam posisi duduk c. Terpasang infuse ditangan kiri. d. Terpasang volar slab below elbow (R) e. Elevasi lengan kanan bawah. f. Tampak oedema pada jari jari tangan kanan. g. Tampak luka pada paha kanan. b. Inspeksi dinamis a. Pasien mampu menggerakkan elbow joint kanan dengan bantuan tangan kirinya (pasif), pasien mampu menggerakkan shoulder kanannya. b. Pasien tidak mampu melakukan gerakan pada wrist joint karena terpasang volar slab below elbow (R). c. Palpasi a. Suhu pada daerah jari tangan kanan hangat b. Tenderness (-) c. Oedema (+)



23



d. Sensasi pada jari dapat dirasakan tetapi ada rasa sedikit tebal pada finger (R) d. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Gerakan



Aktif



Pasif



TIMT



Dekstra Shoulder : nyeri (-), normal Elbow : nyeri (-), tdak mampu (butuh bantuan tangan kiri Wrist : tidak dilakukan karena terpasang volar slab below elbow (R) Shoulder : nyeri (-), softendfeel Elbow : nyeri (-), softendfeel Wrist : tidak dilakukan karena terpasang volar slab below elbow (R)



Shoulder : nyeri (-), kuat Elbow : nyeri (-), lemah Wrist : tidak dilakukan karena terpasang volar slab below elbow (R)



Sinistra Shoulder : nyeri (-), normal Elbow : nyeri (-), normal Wrist : nyeri (-), normal



Shoulder : nyeri (-), normal, softendfeel Elbow : nyeri (-), normal, softendfeel Wrist : nyeri (-), normal, softenfeel Shoulder : nyeri (-), kuat Elbow : nyeri (-), kuat Wrist : nyeri (-),kuat



4. Restricted 1. ROM Dekstra  Shoulder  S.40.0.140  F.110.0.25  Elbow  S.0.0.140  Wrist  tidak dilakukan karena terpasang volar slab below elbow (R)



Sinistra  Shoulder  S.50.0.150 F.120.0.35  Elbow  S.0.0.145  Wrist  S.80.0.80  T.25.0.20



2. ADL Kompleks Pasien mengalami keterbatasan ADL kompleks, yaitu makan, berpakaian, merawat diri, yang lebih lanjut mengakibatkan pasien juga mengalami keterbatasan dalam melakukan pekerjaannya dan tidak mampu lagi bersosialisasi dan berekreasi akibat sakit yang dialaminya.



5. Tissue impairment Jaringan yang mengalami kerusakan/gangguan adalah:



24



a. Osteoarthrogen : fraktur radius dan ulna dextra b. Muskulotendinogen : kelemahan otot-otot fleksoren dan ekstensoren wrist serta pronator dan supinator wrist dextra c. Neurogen : n. radialis, n. medianus dan n. ulnaris dextra.



6. Spesific Tests 1. VAS : Nyeri tekan : 0 (nyeri sedang) Nyeri diam : 5 (tidak nyeri) Nyeri gerak : 5 (nyeri berat)



2. Tes Sensorik a. Tes Rasa Sakit (tajam, tumpul) : pada jari normal, sedikit tebal b. Tes Rasa Posisi (lurus, bengkok) : pada jari normal, sedikit tebal c. Tes Arah Gerakan (atas, bawah, luar, dalam) : tidak dilakukan



3. Tes Motorik a. Tes Kekuatan Otot (Manual Muscle Testing) Nilai 0



Nilai Kekuatan Otot Interpretasi Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi



1 2 3 4 5



Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak ada pergerakan Didapatkan gerakan, tetapi tidak melawan gaya gravitasi Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi Dapat melawan gravitasi dengan sedikit tahanan Tidak ada kelumpuhan (normal)



Hasil : Ekstremitas superior dextra : 1. Shoulder : 5 Tidak ada kelumpuhan (normal) 2. elbow : 5 Tidak ada kelumpuhan (normal) 3. wrist : tidak dapat dinilai karena terpasang volar slab below elbow (R) 4. DIP : 3 (Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi)



Reaksi ADL (Indeks Katz) (Aras, 2013) Mandi (bathing) ( ) Dapat mengerjakan sendiri



(+) Sebagian/pada bagian tertentu dibantu



( ) Sebagian besar/seluruhnya dibantu



25



Berpakaian (dressing) ( ) Seluruhnya tanpa bantuan Ke Toilet (going to toilet) ( +) Dapat pergi ke WC & dpt mengerjakan sendiri Transfer (+ ) Tanpa bantuan Continance (blader & bowel) (+) Dapat mengontrol



(+) Sebagian/pada ( ) Sebagian bagian tertentu dibantu besar/seluruhnya dibantu ( ) Dapat pergi ke WC ( ) Tidak dapat pergi ke tetapi memerlukan WC bantuan ( ) Dapat melakukan ( ) Tidak dapat melakukan dengan bantuan ( ) Kadang-kadang ( ) Dibantu seluruhnya ngompol/BAB di (dgn kateter/manual) tempat tidur Makan (feeding) (+) Makan dapat ( ) seluruhnya dibantu ( ) Dapat melakukan tanpa sendiri kecuali Hal-hal bantuan tertentu Klasifikasi hasil pemeriksaan : A : Mandiri, untuk 6 fungsi (POST) B : Mandiri, untuk 5 fungsi C : Mandiri, kecuali untuk mandi & 1 fungsi lain D : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian & 1 fungsi lain E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet & 1 fungsi lain F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, transfer, & 1 fungsi lain



4.



Hamilton Test (Psikis) (Aras, 2013) NO 1



KRITERIA Keadaan perasaan sedih (sedih,putus asa,tak berdaya,tak berguna)



2



Perasaan bersalah



3



Bunuh diri



4



Gangguan pola tidur (initial insomnia)



TINGKATAN 0 = tidak ada 1 = Perasaan ini ada hanya bila ditanya; 2 = perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan; 3 = perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk, suara, dan kecenderungan menangis; 4 = pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun nonverbal secara spontan. 0 = tidak ada 1 = Menyalahkan diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain; 2 = ada ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu; 3 = sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdosa; 4 = ada suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya 0 = tidak ada 1 = merasa hidup tak ada gunanya, 2 = mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu, 3 = ada ide-ide bunuh diri atau langkahlangkah ke arah itu. 0 = tidak ada 1 = Ada keluhan kadang-kadang sukar tidur misalnya, lebih dari setengah



SKOR 0



0



0



1



26



5



Gangguan pola tidur (middle insomnia)



6



Gangguan pola tidur (late insomnia)



7



Kerja dan kegiatankegiatannya



8



Kelambanan (lambat dalam berpikir , berbicara gagal berkonsentrasi, dan aktivitas motorik menurun) Kegelisahan



9



10



Kecemasan (ansietas somatik)



11



Kecemasan (ansietas psikis)



12



Gejala somatik



jam baru tidur; 2 = ada keluhan tiap malam sukar tidur 0 = tidak ada 1 = pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam, 2 = terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil) 0 = tidak ada 1 = bangun saat dini hari tetapi dapat tidur lagi, 2 = bangun saat dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi 0 = tidak ada 1=berpikir tidak mampu, keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan kerja atau hobi; 2= hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi 3 = berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari-hari atau produktivitas menurun. 4 = tidak bekerja karena sakitnya 0 = normal 1= sedikit lamban dalam wawancara; 2 = jelas lamban dalam wawancara; 3 = sukar diwawancarai; stupor (diam sama sekali) 0= tidak ada 1 = kegelisahan ringan; 2 = memainkan tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain; 3 = bergerak terus tidak dapat duduk dengan tenang; 4 = meremas-remas tangan, menggigitgigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten otot; gigi gemerutuk; suara tidak stabil; tinitus (telinga berdenging); penglihatan kabur; muka merah atau pucat, lemas; perasaan ditusuk-tusuk. 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = ketidakmampuan 0 = tidak ada 1 = ketegangan subyektif dan mudah tersinggung; 2 = mengkhawatirkan hal-hal kecil; 3 = sikap kekhawatiaran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya; 4 = ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya 0= tidak ada



0



0



4



0



1



0



0



0



27



(pencernaan)



13



Gejala somatik (umum)



14



Kotamil (genital)



15



Hipokondriasis (keluhan somatik, fisik yang berpindah-pindah)



16



Kehilangan berat badan (wawancara)



17



Insight (pemahaman diri)



18



Variasi harian



19



Depersonalisasi (perasaan diri berubah) dan derealisasi (perasaan tidak nyata tidak realistis)



20



Gejala paranoid



21



Gejala-gejala obsesi dan kompulsi



1 = nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya penuh; 2 = sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar atau obat-obatan untuk saluran pencernaan 0 = tidak ada 1=anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat; 2= sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan sering buang air kecil terutama malam hari dikala tidur; tidak haid, darah haid sedikit sekali; tidak ada gairah seksual dingin (firgid); ereksi hilang; impotensi 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri, 2 = preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri, 3 = sering mengeluh membutuhkan pertolongan orang lain, 4 = delusi hipokondriasi 0 = tidak ada 1 = berat badan berkurang berhubungan dengan penyakitnya sekarang 2 = jelas penurunan berat badan, 3 = tak terjelaskan lagi penurunan berat badan 0 = mengetahui dirinya sakit dan cemas 1 = mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain 2 = menyangkal bahwa ia sakit adakah perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi 0 = tidak ada 1 = buruk saat pagi 2 = buruk saat malam 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = ketidakmampuan 0 = tidak ada 1 = Kecurigaan; 2 = pikiran dirinya menjadi pusat perhatian, atau peristiwa kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas refence); 3 = waham (delusi) di kejar/diburu 0 = tidak ada 1 = ringan



0



0



0



0



0



0



0



0



0



28



2 = berat Total skor POST HAM-D Scoring Instructions: Sum the scores from the first 17 items. - 0-7 = Normal - 8-13 = Mild Depression - 14-18 = Moderate Depression - 19-22 = Severe Depression (Pre) - ≥ 23 = Very Severe Depression



5.



Sirkumferentia Ektremitas superior (jari jari tangan) Tumb Finger



6.



6



Dextra 6,5 cm 6



Sinistra 5cm 5



Gait analisis Pasien tidak mengalami gangguan pada gait analisisnya karena tidak ada masalah pada tungkai bawah.



7. Hasil Pemeriksaan Radiologi Antebrachi (D) AP/Lat  Tampak discontinuitas pada region distal radius ulna dengan pergeseran fragmen distal ke dorsal.  Posisi fiksasi baik  Callus belum terbentuk  Mineralisasi tulang baik Kesan : Fraktur distal radius ulna dengan posisi fiksasi dan fragmen fraktur baik Hasil laboratorium GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT



Hasil Pemeriksaan 95 7,1 1,1 87 113



Nilai Rujukan 140 mg/dl 0-50 mg/dl