Lapsus HIL - Gio [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS HERNIA INGUINALIS



Disusun Oleh: dr. Ni Kadek Ratna Sari Agustini



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang biasa ditemukan dalam kasus



bedah. Kasus kegawatdaruratan dapat terjadi apabila hernia inguinalis bersifat inkarserasi (ireponibel disertai gangguan pasase) dan strangulasi (ireponibel disertai gangguan vaskularisasi). Inkarserasi merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu dan tindakan operasi darurat nomor dua setelah apendisitis akut di Indonesia.1,2 Angka kejadian hernia inguinalis (medialis/direk dan lateralis/indirek) 10 kali lebih banyak daripada hernia femoralis dan keduanya mempunyai persentase sekitar 7580% dari seluruh jenis hernia, dimana insidensi hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sekitar 3%.3 Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah apendisitis. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2% dan 24,1% di Amerika Serikat. Hernia inguinalis dapat di derita oleh semua umur, tetapi angka kejadian hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur. Insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa dan 1-2% pada anak. Pada rentang usia 25-40 tahun insidensinya mencapai 5-8% dan mencapai 45% pada usia 75 tahun. Sedang menurut jenis kelamin insiden hernia inguinalis pada pria 25 kali lebih banyak dijumpai dari pada wanita. Menurut laporan di Amerika Serikat, insidensi kumulatif hernia inguinalis di rumah sakit adalah 13,9% untuk laki-laki dan 2,1% untuk perempuan. Hernia inguinalis lebih sering terjadi di sebelah kanan 60%, sebelah kiri 2025%, dan bilateral 15%.2,3 Secara global, menurut Medical Service (Ministry Of Health/MOH) menyatakan bahwa diantara sepuluh macam penyakit yang menempati ranking tertinggi hospitalisasi



pada tahun 2007 salah satu diantaranya adalah hernia dengan prevalensi 1,8%. Namun, diantara penyakit sistem cerna yang dirawat inap menurut golongan sebab sakit di Indonesia pada tahun 2004, hernia menempati urutan ke-8 dengan jumlah 18.145 kasus (83% nya pada pria), dengan 273 diantaranya meninggal dunia. Meskipun angka insidensi ini dapat terbilang rendah tetapi masalah ini bisa menjadi besar dikarenakan hernia ini dapat menjadi kondisi kegawatan yang mengancam nyawa apabila organ perut yang masuk ke kantong hernia tidak dapat kembali ke posisi awal dan terjepit sehingga menimbulkan nyeri dan kerusakan organ tersebut. 4,5 Pekerjaan berat mempunyai hubungan yang signifikan terhadap terjadinya hernia inguinalis dengan odds ratio sebesar 3,73. Menurut Risk and prognosis of inguinal hernia in relation to occupational mechanical exposures durasi pekerjaan juga dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya hernia inguinalis yaitu pada pekerjaan sedang dan berat yang dilakukan selama lebih dari 1 tahun dengan peningkatan risiko sebesar 4 kali.6 Dalam diagnosis infeksi hernia perlu diketahui perjalanan penyakit, faktor risiko, etiologi, dan cara pemeriksaan yang tepat guna memberikan tatalaksana yang tepat dan cepat sehingga angka morbiditas, mortalitas, dan komplikasi dapat berkurang. Berikut dilaporkan sebuah kasus hernia inguinalis pada seorang laki-laki berusia 63 tahun yang dirawat di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar.



BAB II



TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau



bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,7 2.2



Epidemiologi Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul



disekitar lipatan paha, dengan perbandingan indirek dan direk sebesar 2:1. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirek adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.8,9 2.3



Anatomi Hernia Inguinalis



Gambar 2.1 Anatomi yang berhubungan dengan hernia inguinalis. Secara letak anatomi, anterior dinding perut terdiri atas otot-otot multilaminar yang terdiri dari aponeurosis, facia, lemak, dan kulit. Aponeurosis merupakan otot-otot yang memiliki tendon. Terdapat tiga lapisan otot pada bagian lateral dengan fosa oblik yang



saling



berhubungan.10 Untuk mencegah terjadinya hernia inguinalis terdapat otot transversus abdominalis merupakan otot internal lateral yang terdiri dari otot-otot dinding perut dan lapisan dinding perut. Pada bagian kauda otot yang membentuk lengkungan aponeurotik transversus abdominalis yang merupakan bagian tepi atas cincin inguinal internal dan diatas dasar medial kanalis inguinalis. Yang menghubungkan tuberkulum pubikum dan spina iliaka anterior superior adalah ligamentum inguinal. Pada bagian medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus kanalis ingunalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus. Pada bagian atas terdapat aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan bagian bawah terdapat ligamentum inguinalis.10 Segitiga Hasselbach bagian medial dibatasi oleh lateral rektus abdominis, bagian lateral dibatasi oleh pembuluh darah vena dan arteri epigastrika inferior, pada bagian basis dibatasi oleh ligamentum inguinal.10



Gambar 2.2 Anatomi kanalis inguinalis.



Kanalis inguinalis adalah saluran yang melalui dinding perut bagian bawah berbentuk tabung yang merupakan tempat turunnya testis ke dalam skrotum. Kanalis inguinalis dibatasi oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominalis.10



2.4



Etiologi



Penyebab terjadinya hernia adalah1,8: a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup b) Akibat dari pembedahan sebelumnya c) Kongenital 



Hernia kongenital sempurna Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu (patensi dari prosesus vaginalis).







Hernia kongenital tidak sempurna



Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis) d) Akuisital adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain: 



Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan pada saat buang air besar atau buang air kecil dan yang sering mengangkat beban berat atau melakukan aktivitas fisik berlebih.







Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jaringan ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.



2.5







Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal







Penyakit yang melemahkan dinding perut







Kehamilan







Merokok







Diabetes mellitus



Klasifikasi



Berdasarkan sifatnya hernia dibedakan menjadi8,9: 



Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.







Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.







Hernia inkarserata: bila isi hernia tidak dapat dikembalikan dan terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, terdapat gangguan pasase usus.







Hernia strangulata: hernia inkarserata ditambah dengan gangguan vaskularisasi yang menyebabkan nyeri hebat. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.



Berdasarkan letaknya hernia dibedakan menjadi2,3: i.



ii.



iii.



iv.



Groin



:







Hernia Inguinalis : indirek (lateralis), direk (medialis), dan kombinasi







Hernia Femoralis



Anterior : 



Hernia Umbilikal







Hernia Epigastrik







Hernia Spigelian



Pelvis



:







Hernia Obturator







Hernia Sciatic







Hernia Perineal



Posterior : 



Hernia Lumbar (superior triangle, inferior triangle)



Gambar 2.3 Macam hernia berdasarkan letaknya.



2.6



Hernia Inguinalis Hernia inguinalis merupakan hernia yang paling sering terjadi. Berdasarkan



patofisiologinya hernia inguinalis dibagi menjadi: a. Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek) Hernia Inguinalis Lateralis (HIL) adalah hernia yang melalui anulus (cincin) inguinalis interna yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menelusuri kanalis inguinalis, dan keluar di anulus eksternal di atas krista pubis dengan diselubingi kantong korda.1,8 Kanalis inguinalis normal pada fetus karena pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis. Pada bayi yang sudah lahir, biasanya prosesus ini mengalami obliterasi. Bila prosesus tetap ada dan terus terbuka maka akan menjadi HIL kongenital. Pada orang dewasa, kanal telah menutup namun karena merupakan daerah locus minors resistantiae, maka pada keadaan yang meningkatkan tekanan intrabdominal, kanal tersebut dapat terbuka Kembali dan timbul HIL akuisata. Jika isi dan kantong hernia lateralis turun hingga ke skrotum disebut hernia skrotalis. 1,8 b. Hernia Ingunalis Medialis (Direk) Hernia Inguinalis Medialis (HIM) adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach. Hernia jenis ini selalu didapat ketika dewasa. Faktor yang berperan adalah peningkatan tekanan intraabdominal dan kelemahan relatif dinding inguinal posterior. 1,8



Gambar 2.4 Direct dan Indirect Hernia



2.7



Diagnosis



a.



Pemeriksaan fisik 



1 Finger Test  menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh batuk. -



Impuls diujung jari



→ hernia ingunalis lateralis



-



Impuls disamping jari



→ hernia inguinalis medialis.11



Gambar 2.5 One Finger Test







2 Fingers Test  menggunakan jari telunjuk kanan dan kiri, 1 jari di internal ring (1/3 inguinal ligament) 1 jari di eksternal ring (pangkal skrotum). Pemeriksaan ini serupa dengan 1 finger test namun lebih mudah dilakukan untuk pemula. -



Impuls di internal ring



→ hernia ingunalis lateralis



-



Impuls di eksternal ring



→ hernia inguinalis medialis.







Pemeriksaan Ziemen test (3 Fingers Test)  posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan, penderita disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.11



Gambar 2.6 Ziemen Test (Three Fingers Test)







Pemeriksaan Thumb test  anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.11



Gambar 2.7 Thumb Test



b. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologis kurang berguna dibandingkan pemeriksaan fisik langsung. Namun ada beberapa yang dapat membantu8 



X-ray  tidak terlalu berguna







Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal.







CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.



2.8



Diagnosis Banding



Berikut adalah diagnosis banding untuk hernia:8 a.



Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis



b.



Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undescenden testis



c.



Aneurisma artery femoralis



d.



Nodus limfatikus



e.



Kista limfatikus



f.



Kista sebasea



g.



Psoas abses



h.



Hematoma



i.



Ascites



2.9



Penatalaksanaan Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi



seperti inkeserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan memotong kantong hernia. Selain itu hernioplasti (memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis ingunalis) juga dapat dilakukan. Jika melakukan Tindakan herniotomy dengan hernioplasti maka disebut hernioraphy.1,8



Herniotomy Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,8 Herniorrhapy Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacammacam tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,8



2.10



Prognosis Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong



hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.8



BAB III LAPORAN KASUS 3.1



Identitas Pasien Nama



: Tn. SR



Nomor Rekam Medik



: 20.74.61



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 63 tahun



Alamat



: BR Denjalan Desa Batubulan Sukawati



Pekerjaan



: Pedagang



Agama



: Islam



Status pernikahan



: Menikah



MRS



: 5 April 2020



Tanggal Pemeriksaan



: 5 April 2020



Metode Anamnesis



: Autoanamnesa



3.2



Anamnesis



3.2 3.2.1



Keluhan Utama Benjolan hilang timbul pada lipatan paha sejak 2 tahun yang lalu.



3.2.2



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan diakui pasien hilang timbul. Sejak 1 tahun yang lalu muncul benjolan juga pada lipatan paha sebelah kiri pasien. Benjokan dikatakan awalnya



berukuran kecil namun lama kelamaan menjadi semakin besar. Benjolan timbul saat pasien mengejan dan mengangkat benda berat, kemudian hilang saat istirahat/berbaring. Pasien mengaku memang sering mengangkat beban berat untuk keperluan barang dagangannya. Pasien mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan sendiri oleh pasien menggunakan jari. Benjolan berbentuk lonjong dan tidak nyeri jika ditekan. Tidak ada keluhan demam, mual, muntah, maupun kembung. Pasien masih bisa kentut dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang keras, namun riwayat ambeien disangkal. Pasien BAK tidak ada perubahan pola. Keluhan batuk, pilek, sesak, berdebar, nyeri dada atau lemas disangkal pasien. 3.2.3



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum amlodipine 1x10mg namun hanya saat ada kekuhan saja. Pasien mengaku sering mengangkat beban berat dan mengejan lama saat BAB. Pasien menyangkal adanya riwayat sakit hemoroid, kencing manis, sakit paru/ batuk lama, penyakit jantung, asma dan penyakit ginjal.



3.2.4



Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyatakan bahwa tidak ada yang memiliki keluhan serupa pada keluarganya. Ibu pasien juga memiliki riwayat hipertensi.



3.2.5



Riwayat Operasi dan Tindakan Medis Tidak ada



3.2.6



Riwayat Pengobatan Amlodipine 1x10mg tablet, malam hari, terakhir 1 hari yang lalu.



3.2.7



Riwayat Alergi Obat atau Makanan Pasien menyangkal adanya alergi obat ataupun makanan.



3.2.8



Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki – laki dengan status gizi cukup. Pasien ada riwayat merokok namun telah berhenti sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat faktor resiko yaitu pekerjaan pasien sebagai pedagang dan riwayat sering mengejan saat BAB.



3.3



3.3.1



Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Compos mentis



Status Gizi



: BB: 50 kg



Tanda-tanda Vital



:



TB: 155 cm



BMI: 20,8 kg/m2 (normal)







Nadi



: 80x/menit reguler, kuat angkat







Tekanan darah



: 145/95 mmHg







Pernafasan



: 20x/menit







Suhu



: 36,1 ºC







Saturasi O2



: 99%



Status Generalis 



Kepala : normosefali, tidak tampak adanya deformitas







Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya



langsung (+/+), pupil isokor  3 mm/3 mm







Telinga : normotia (+/+), liang telinga lapang, membrana timpani intak, nyeri tekan mastoid (-/-), otorea (-/-), serumen (-/-)







Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), hiperemi mukosa hidung (-/-), cavum nasi tidak ada tanda perdarahan







Mulut & Tenggorokan: bibir kering (-), sianosis (-), dinding faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 non-hiperemis







Leher



: kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba



membesar, trakea di tengah. 



Thorax : Pulmo



Thorax



Kanan



Kiri



Anterior



Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Gerak dinding dada simetris saat



Gerak dinding dada simetris saat



statis dan dinamis. Retraksi sela iga



statis dan dinamis. Retraksi sela iga



(-), jejas (-)



(-), jejas (-)



Vocal fremitus teraba normal, sama



Vocal fremitus teraba normal, sama



kuat pada paru kanan dan kiri, tidak



kuat pada paru kanan dan kiri, tidak



ada hemithorax yang tertinggal



ada hemithorax yang tertinggal



Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru kiri kanan



Auskultasi







Suara nafas vesikular (+)



Suara nafas vesikular (+)



Suara nafas tambahan : rhonki (-),



Suara nafas tambahan : rhonki(-),



wheezing (-)



wheezing (-)



Cor Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba 1 jari lateral dari ICS V linea



midclavicularis sinistra Perkusi



: Batas atas



: ICS 2 linea parasternalis sinistra



Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra Batas kiri



: ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis



sinistra Auskultasi 



: Suara jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen Inspeksi



: datar, simetris



Auskultasi



: bising usus (+) normal



Perkusi



: timpani di 4 kuadran abdomen, shifting dullness (-)



Palpasi



: supel, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-) benjolan (-), hepar &



lien tidak teraba



Ekstremitas



Akral



Superior



Inferior



(kanan/kiri)



(kanan/kiri)



Hangat +/+



Hangat +/+ Scar (+/-) vertikal ukuran ±



15-20 cm Edema



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



< 2 detik



< 2 detik



Motoris



Tidak dievaluasi



Tidak dievaluasi



Sensoris



Tidak dievaluasi



Tidak dievaluasi



Capillary Refill Time



3.3.2



Status Lokalis



Inguinal Dextra 



Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 9x5 cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda tanda radang.







Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di ujung jari. Transluminasi (-)







Auskultasi



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.



Inguinal Sinistra 



Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 6x3 cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda



tanda radang. 



Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di samping jari. Transluminasi (-)







3.4



Auskultasi



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.



Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap (05/04/20)



Nama Test



Hasil



Hasil Rujukan



Unit



HEMATOLOGI Masa Perdarahan/BT



1 m 30 d



1-6



menit



Masa Pembekuan/CT



10 m



5-15



menit



Hemoglobin



14.1



12-15



g/dl



Hematokrit



40.7



37-43



%



Lekosit



10.1



4-10



Ribu/mm3



Trombosit



306



150-450



Ribu/ul



Eritrosit



4.6



4.0-5.0



Juta/ul



PDW



15.6



9-13



fL



RDW-CV



12.4



11.5-14.5



%



MCV



87.5



80-100



fL



MCH



30.3



26-34



fL



MCHC



34.7



26-34



pg



Basofil



0.4



0-1



%



Limfosit



27.4



20-40



%



Monosit



7.0



2-8



%



Neutrofil



59.9



50-70



%



Eosinofil



5.3



1-5



%



Total Basofil



0.04



ribu/uL



Total Limfosit



2.76



ribu/uL



Total Monosit



0.70



ribu/uL



Total Neutrofil



6.03



ribu/uL



Total Eusinofil



0.53



ribu/uL



KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu



107



75-125



mg/dL



Kreatinin



0.9



0.6-1.1



mg/dL



AST (SGOT)



19



0-37



U/L 37 OC



ALT (SGPT)



21



0-42



U/L 37 OC



FAAL GINJAL BUN



20.3



Elektrokardiogram (05/04/2020)



4.7-23.4



mg/dL



Irama



: sinus



Frekuensi



: 71x/menit



Aksis



: vertikal normal, horizontal normal



Posisi



: normal



Gelombang P



: normal



Interval P-R



: normal



Interval QRS



: normal



Interval Q-T



: normal



Kompleks QRS : QS V1-V5 Segmen ST



: normal



Gelombang T



:-



Kesimpulan



: Normal ECG



Chest X-Ray (05/04/2020)



Cor



: Besar dan bentuk normal



Pulmo



: Tak tampak infiltrat / nodul



Corakan bronkovesikular normal Sinus phrenicocstalis kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang tak tampak kelainan Soft tissue yang tervisualisasi tak tampak kelainan Kesan



3.5



: Jantung dan Paru tak tampak kelainan



Resume Medis Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan diakui pasien hilang timbul. Sejak 1 tahun yang lalu muncul benjolan juga pada lipatan paha sebelah kiri pasien. Benjolan timbul saat pasien mengejan dan mengangkat benda berat, kemudian hilang saat istirahat/berbaring. Pasien mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan sendiri oleh pasien menggunakan jari. Benjolan berbentuk lonjong dan tidak nyeri jika ditekan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum amlodipine 1x10mg namun hanya saat ada kekuhan saja. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dan kesadaran compos mentis. Berdasarkan hasil pengukuran tanda-tanda vital didapatkan nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, tekanan darah 145/95 mmHg, suhu 36.1oC dan saturasi O2 99%. Pada pemeriksaan status lokalis di regio inguinal dextra didapatkan massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 6x3 cm, warna sama dengan kulit sekitar, tidak terdapat tanda-tanda radang, permukaan benjolan teraba rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di ujung jari pada inguinal kanan dan pada samping jari pada inguinal kiri. Pada auskultasi tidak terdengar bunyi peristaltik



usus. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit dan eosinophil.



3.6



3.7



3.8



Diagnosis Kerja 1.



Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponible



2.



Hernia Inguinalis Medialis Sinistra Reponible



Diagnosis Banding 1.



Hernia Inguinalis Lateralis Bilateral



2.



Limfadenopati Inguinal Bilateral



Tatalaksana Rencana Operatif 



Herniotomi dextra & sinistra + MESH tanggal 06/04/2020 pk 12.00 oleh dr.Pande Sp.B



Non Medikamentosa 



Rawat inap (kamar 227A)







Skin test Cefoperazone







Puasa 8 jam sebelum tindakan operasi







Cek darah lengkap, BT, CT, GDP, kimia klinik darah







Pemeriksaan rontgen thorax







Konsul dr. Cilik Sp.PD



Medikamentosa 



Pemasangan infus RL 24 tetes per menit



3.9







Injeksi Cefoperazone 2x1 gram IV







Dr. Cilik Sp.PD



: Amlodipine 1x5mg PO



Planning 1.



Diagnosis Kerja



: Hernia Inguinalis Lateralis Dextra + Hernia Inguinalis



Medialis Sinistra + HT grade I 2.



Diagnosis Banding : (1) Hernia Ingunalis Medialis (2) Limfadenopati Inguinal Dextra



3.



Monitoring



: Keluhan pasien, tanda-tanda vital, reaksi alergi pada skin



test, luka post operasi 4.



Edukasi



: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang dilakukan, pengobatan dan



prognosis. 5.



Konsultasi



: Konsul dokter spesialis bedah, dokter spesialis penyakit



dalam



3.10



Saran 1.



Mengedukasi pasien untuk berpuasa makan dan minum 8 jam sebelum tindakan operasi, jika pasien lupa, pasien dan keluarga harus melapor kepada perawat atau dokter jaga demi keamanan pasien.



2.



Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tindakan operasi yang akan dilakukan, komplikasi yang dapat terjadi, prognosis dan kemungkinan adanya rekurensi.



3.



Mengedukasi pasien dan keluarga tentang gejala yang mungkin dialami pasien setelah operasi seperti nyeri dan ketidaknyamanan pada luka operasi atau mual muntah yang bisa disebabkan efek anestesi. Pasien disarankan untuk istirahat dan minum banyak air putih untuk mencegah dehidrasi.



4.



Mengedukasi pasien dan keluarga untuk menjaga luka operasi tidak basah/terkena air selama kurang lebih satu minggu untuk mencegah infeksi luka serta kontrol ke dokter sesuai yang dijadwalkan.



5.



Mengedukasi pasien untuk tidak melakukan aktivitas latihan perut atau angkat benda berat dan mengejan keras yang bisa meningkatkan tekanan dalam perut. Jika pasien sulit dalam BAB disarankan untuk memperbanyak makan buah dan sayur.



3.11



3.12



Prognosis Ad Vitam



: Dubia ad bonam



Ad Functionam



: Dubia ad bonam



Ad Sanationam



: Dubia ad bonam



Follow up



Follow up hari perawatan ke-1 MRS 05/04/20 S = Pasien mengatakan keluhan benjolan di lipatan paha kanan hilang timbul sejak 2 tahun SMRS. Sejak 1 tahun yang lalu muncul juga benjolan di lipatan paha kiri. Benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan secara manual oleh pasien. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum amlodipine 1x10mg namun tidak rutin, terakhir minum kemarin malam. Riwayat kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal. Alergi obat atau makanan disangkal.



O = KU : baik, kesadaran : compos mentis Nadi 80x/menit reguler, kuat angkat; RR 20x/menit; BB 50 kg; TB:155 cm TD 145/95 mmHg; S 36,1ºc; SpO2 99%



Kepala : normosefali Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



THT



: faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1



Leher



: pembesaran KGB (-), trakea di tengah



Thorax : Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, P = vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat, P = sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, A = suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen : A = Bising normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P = supel, nyeri tekan (-)



Ekstremitas superior & inferior : akral hangat (+/+), edema (-), CRT < 2 detik



Status Lokalis Inguinal Dextra 



Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 9x5



cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat



tanda tanda radang. 



Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di ujung jari. Transluminasi (-)







Auskultasi



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.



Inguinal Sinistra 



Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 6x3



cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda tanda radang. 



Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di samping jari. Transluminasi (-)







Auskultasi



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.



Pemeriksaan Penunjang -



Darah Lengkap : Leukositosis (10.1) dan Eosinofilia (5,3)



-



BT, CT : normal; GDS : 107



-



CXR : Jantung dan Paru tak tampak kelainan



-



EKG : Normal



A = Hernia Inguinalis Lateralis Dextra + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra + HT grade



I P= Advis dr.Pande Sp.B -



Pro Herniotomy duplex-mesh tanggal 05/04/2020 pk 12.00



-



IVFD RL 24 tpm



-



Cefoperazone 2x1gr IV (pre-op)



-



Konsul dr.Cilik Sp.PD



Konsul dr.Cilik Sp.PD -



Amlodipine 1x5mg PO



-



Acc tindakan operasi dengan risiko ringan



Puasa 8 jam mulai (06/05/20) 04.00 WITA Skin test Cefoperazone (+); Reaksi Alergi (-) Injeksi Cefoperazone 2x1 gram IV Follow up hari perawatan ke-2 PRE OP 06/04/20 S = Pasien mengatakan saat ini tidak ada keluhan. Nyeri pada benjolan disangkal. Mual (-) Muntah (-) Kembung (-) Kentut (+) BAB dan BAK biasa. O = KU : baik Kesadaran : compos mentis Nadi 84x/menit reguler, kuat angkat; RR 20x/menit; TD 160/100 mmHg; S 36,0ºc; SpO2 99%



Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 Leher : pembesaran KGB (-) trakea di tengah



Thorax : Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, P = vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat, P = sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, A = suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen : A = Bising usus normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P = supel, nyeri tekan (-)



Ekstremitas superior & inferior : akral hangat (+/+), edema (-), CRT < 2 detik



Inguinal Dextra 



Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 9x5



cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda tanda radang. 



Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di ujung jari. Transluminasi (-)







Auskultasi



Inguinal Sinistra



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.







Inspeksi



: Tampak massa berbentuk lonjong dengan ukuran ± 6x3



cm, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda tanda radang. 



Palpasi



: Teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari. Finger tip test: teraba benjolan di samping jari. Transluminasi (-)







Auskultasi



: Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.



A = Hernia Inguinalis Lateralis Dextra + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra + HT grade I P= Infus RL 24 tetes per menit Puasa 8 jam Injeksi Cefoperazone 2x1 gram IV Konsul dokter anestesi: Acc tindakan Herniotomy + mesh dengan BSA (Block Spinal Anesthesia) Follow Up hari perawatan ke-3 POST OP 07/04/20 S = Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi. Nyeri hilang timbul, memberat ketika digerakkan. Mual (-) Muntah (-) O = KU : baik, kesadaran : compos mentis Nadi 88x/menit reguler, kuat angkat; RR 20x/menit; TD 130/90 mmHg; S 36,4ºc, SpO2 99%; VAS : 2-3



Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 Leher : pembesaran KGB (-) trakea di tengah



Thorax : Pulmo : I = gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, P = vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat, P = sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, A = suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)



Abdomen : A = Bising usus normal, P = timpani di keempat kuadran abdomen, P = supel, nyeri tekan (-)



Genital : Terpasang DC, produksi (+)



Ekstremitas superior & inferior : akral hangat (+/+), edema (-), CRT < 2 detik



Status Lokalis Regio



: Inguinal Dextra & Sinistra



Inspeksi



: Tampak luka operasi tertutup perban



A = Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponible + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra Reponible + HT grade I P= Infus RL 16 tetes per menit Terpasang DC



Diet bebas Cefoperazone 2x1gr IV



Advis dr. Cilik Sp.PD : -



Amlodipine 1x5mg PO



Advis dr. Otniel Sp.An : -



Drip analgetik via syringe pump dengan kecepatan 0,7 cc/jam (Morfin 10 mg dalam 20 cc NaCl 0,9%)



-



Ketorolac 3x30mg IV



pk 12.00 Advis dr. Pande SpB -



Aff DC



-



Jika kondisi stabil → Sore boleh pulang



-



Poliklinik kontrol hari Senin tanggal 13/04/2020 pukul 18.00 WITA



-



Cefixime 2x200 mg PO



-



Paracetamol 3x500 mg PO



Advis dr. Cilik Sp.PD -



Boleh pulang, tanpa kontrol



-



Amlodipine 1x5mg PO BAB IV ANALISA KASUS



Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Berdasarkan penyebab terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau



kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya misalalnya hernia diafragma, hernia inguinal, hernia umbilikal, dan hernia femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengejan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilical secara berurutan. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua berdasarkan patofisiologinya menjadi hernia inguinalis lateralis (indirek) dan medialis (direk). Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Pria mengalami hernia lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 7:1. Dari semua kasus hernia di dinding abdomen, 75% muncul di sekitar lipatan paha yang lebih sering kejadiannya pada sisi kanan. Pada kasus berdasarkan anamnesis, kecurigaan pasien mengarah ke hernia inguinalis lateralis dextra dan hernia inguinalis medialis sinistra. Hal ini didukung dengan keluhan utama yaitu munculnya benjolan pada lipatan paha kanan dan kiri. Benjolan yang timbul ketika mengejan, mengangkat benda berat, dan berdiri dalam waktu lama lalu hilang ketika berbaring atau dimasukkan secara manual dengan jari pasien menandakan hernia bersifat reponibel. Hal ini juga diperkuat dengan tidak



adanya keluhan nyeri atau gangguan pasase usus seperti mual, muntah, atau kembung. Latar belakang pasien yang seorang laki-laki dan benjolannya yang muncul di lipatan paha kanan terlebih dahulu sesuai dengan studi epidemiologis dimana hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada pria dengan posisi lesi mayoritas di sisi kanan. Salah satu faktor predisposisi pada pasien ini adalah usia pasien yang lanjut dimana otot-otot dinding perut mulai melemah dan mengendur. Selain itu, pekerjaan pasien sebagai pedagang toko yang sering mengangkat benda berat dan kebiasan pasien sering mengejan saat BAB merupakan faktor risiko yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal sehingga terjadi hernia. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan pasien mengkonsumsi Amlodipine 1x10mg, terakhir kemarin malam. Pada status lokalis di inguinal dextra, hasil finger test teraba impuls di ujung jari yang menandakan hernia inguinalis lateralis, sedangkan pada inguinal sinistra teraba di samping jari yang menandakan hernia inguinalis medialis. Dalam penegakan diagnosis, ada beberapa diferensial diagnosis yang harus disingkirkan pada kasus ini seperti limfadenopati inguinal, limfoma dan aneurisma arteri femoralis. Pada kasus ini tidak didapatkan keluhan adanya benjolan yang menetap dan pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya bruit atau denyut pada benjolan sehingga diferensial diagnosis dapat disingkirkan. Pemeriksaan penunjang USG tidak dilakukan dalam kasus ini karena tidak ada indikasi klinis untuk pemeriksaan, yaitu tanda-tanda adanya gangguan pasase usus atau gangguan vaskularisasi organ intraabdomen dalam hernia. USG perlu dilakukan bila sifat hernia irreponibel dan ada kemungkinan terjadi hernia inkarserata atau strangulata. Penanganan pada kasus ini adalah herniotomi bilateral dengan mesh. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong



hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada teknik ini digunakan mesh untuk memperkuat fasiatransversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkanotot-otot ke ligamentum inguinal. Teknik herniotomi dengan mesh dipercayai sebagai metode dengan nilai rekurensi paling kecil.



BAB VI DAFTAR PUSTAKA



1.



Sjamsuhidajat R, Jong De. Hernia. In: Buku Ajar Ilmu Bedah. 3 rd ed. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja, Prasetyo T O H, Rudiman R. Jakarta: EGC, 2007:619-629.



2.



Greenberg, M.I.; Hendrickson, R.G.; Silvenberg, M., 2008. Greenberg Teks Atlas: Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: Erlangga, pp. 312-3



3.



Ruhl, C.E.; Everhart, J.E., 2007. Risk Factors for Inguinal Hernia among Adults in the US Population. Am J Epidemiol. 165(10): 1154-61



4.



Depkes RI. (2007). Profil Kesehatan 2007. Departemen Kesehatan RI



5.



Kementrian Kesehatan Indonesia, 2010, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009, Jakarta: Kementrian Kesehatan RI



6.



Fahmi O Aram, 2009, Risk Factor Of Hernia In Hadramout Yemen A Case Control Study, Departement of Surgery College of Medicine, Vol 3



7.



Dorland, 1998, Kamus Saku Kedokteran Dorland, terjemahan oleh poppy kumala, Jakarta : EGC



8.



A. Mansjoer, Suprohaita, W.K Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedoktern Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.



9.



Nicks, B. A. (2012, June 6). Hernias. Medscape Reference. Retrieved from http:/www.emedicine.medscape.com/article/775630-overview



10. Moore K L, Dalley A F, Agur A M. Inguinal Region. In: Clinical Oriented Anatomy. 6th ed. 2010:202-206. 11. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006.