Lembar Bukti Pelayanan Bpjs [PDF]

Citation preview

LEMBAR BUKTI PELAYANAN BPJS-KESEHATAN TINDAKAN MEDIK Mohon diisi lengkap digunakan sebagai lampiran tagihan



Surat Rujukan Kartu Peserta



: _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________________________



Nama Pasien Hubungan Keluarga Diagnosa Ruangan /Poliklinik Tindakan



: ____________________________________________ (L / P) Umur : ____ : Peserta / Istri / Suami / Anak *) : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ Banjarmasin ………………… ……20



Tanda Tangan Peserta / Keluarga



Dokter Penanggung Jawab



___________________



_____________________



LEMBAR BUKTI PELAYANAN BPJS-KESEHATAN TINDAKAN MEDIK Mohon diisi lengkap digunakan sebagai lampiran tagihan



Surat Rujukan Kartu Peserta



: _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________________________



Nama Pasien Hubungan Keluarga Diagnosa Ruangan /Poliklinik Tindakan



: ____________________________________________ (L / P) Umur : ____ : Peserta / Istri / Suami / Anak *) : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ Banjarmasin ………………………. 20



Tanda Tangan Peserta / Keluarga



Dokter Penanggung Jawab



___________________



_____________________