Bukti Pelayanan Ambulance [PDF]

Citation preview

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE No.S.E.P



:



No.Medical Record



:



Asal Ruangan



:



Nama Pasien



:



Umur



:



Alamat Diagnosa



: : RUJUKAN PASIEN Berangkat



Fasilitas Kesehatan



:



Hari / Tanggal



:



Jam



:



Sopir



:



Perawat Pendamping



:



RSU. Ceria Kandangan



Fasilitas Kesehatan Pengirim,



……………………………………. Disertai Stempel Rumah Sakit



Tiba Fasilitas Kesehatan



:



Hari / Tanggal



:



Jam



:



Sopir



:



Perawat Pendamping



:



Fasilitas Kesehatan Penerima,



……………………………………. Disertai Stempel Rumah Sakit



KETERANGAN



Pasien/Keluarga Pasien,



Dikeluarkan di i : Kandangan Tanggal :



…………………………………………………



…………………………………………………….



2016