9 0 89 KB
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE No.S.E.P
:
No.Medical Record
:
Asal Ruangan
:
Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat Diagnosa
: : RUJUKAN PASIEN Berangkat
Fasilitas Kesehatan
:
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Sopir
:
Perawat Pendamping
:
RSU. Ceria Kandangan
Fasilitas Kesehatan Pengirim,
……………………………………. Disertai Stempel Rumah Sakit
Tiba Fasilitas Kesehatan
:
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Sopir
:
Perawat Pendamping
:
Fasilitas Kesehatan Penerima,
……………………………………. Disertai Stempel Rumah Sakit
KETERANGAN
Pasien/Keluarga Pasien,
Dikeluarkan di i : Kandangan Tanggal :
…………………………………………………
…………………………………………………….
2016