Lembar Ceklis Asi Eks [PDF]

Citation preview

LEMBAR CEKLIS PENDAMPINGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF Desa : Samasi Kecamatan : Gunungsitoli Idanoi Bulan : April 2019 A. No



Identitas Bayi Nama Bayi



Tanggal Lahir Bayi



JK



BB Bayi (kg)



TB/PB Bayi (cm)



Pemantauan Asi Eksklusif



0 1 2 3 4 5 10/25/2018 P 7 70 1 KABUTET √ √ √ √ x √ KAUCOK 15/11/2018 L 7.3 66 2 √ √ √ √ √ √ KABUTET 05/11/2018 L 6.8 61 3 √ √ √ √ √ √ 1/1/2019 7 62 P 4 KABUTET DOHONA √ √ √ √ 1/2/2019 P 5 KABUTET DOHONA √ √ √ √ 7.2 62 1/9/2019 P 6 KABUTET ZAMASI √ √ √ √ 7 63 1/24/2019 P 7 KABUTET √ √ √ √ 7.3 60 1/27/2019 L 8 KAUCOK ZAMASI √ √ √ √ 7.2 61 2/3/2019 P 9 KABUTET √ √ √ 6.4 59 2/28/2019 L √ √ √ 10 KAUCOK 6 59 ctt : Jika bayi masih diberi ASI beri tanda v (ceklis) disesuaikan dengan kolom umur Jika bayi tidak lagi diberi ASI beri tanda x (silang) disesuaikan dengan kolom umur Jika bayi berhenti minum ASI sebelum umur 6 bln, tuliskan alasan dikolom berhenti ASI



Alasan berhenti ASI 6 √



LEMBAR CEKLIS PENDAMPI Desa : Loloana'a Kecamatan : Gunungsitoli Idanoi Bulan : Desember 2019 B



Identitas Ibu 1. Nama 2. Tgl lahir/Umur 3. Alamat 4. Pekerjaan



C



Riwayat Kehamilan 1. Status kehamilan saat ini 2. Anak ke 3. Tempat persalinan 4. Penolong Persalinan



D.



Riwayat ASI 1. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI ? 2. Tahukah anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI ?



3. Apakah bidan anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan kehamilan dan menyarankan anda untuk memberikan ASI Eksklusif ? 4. Apa yang dilakukan bidan/perawat anda setelah bayi anda lahir ? 5. Sampai umur berapa anak diberikan ASI saja tanpa makanan lain ?



Jika kurang dari 6 bulan, sebutkan alasan ....



6. Apa kendala dalam pemberian ASI .....



LEMBAR CEKLIS PENDAMPINGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF



1



Dewi Purwati Tel 05.02.1989 Loloana'a IRT



IV Puskesmas Bidan



ya ya



ya ya memberi asi 6 bulan -