Lembar Ceklis Program Jejaring [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PUSKESMASPASIRLANGU Kp. Sukaraja Rt.01 Rw 05 Desa pasirlangu Kecamatan Cisarua email : [email protected]



Check list Pembinaan Jejaring (Bidan Praktek Mandiri) Nama Alamat No



: : Indikator



1



Perijinan Tempat



2



Perijinan Tenaga



3



Persyaratan Tenaga



4



Ketersediaan alat



5



Ketersediann obat



6



Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan



YA



Keterangan TIDAK



a. Pemeriksaan Anc b. Pemeriksaan Nifas c. Pertolongan Persalinan d. Pelayanan Kb e. Pelayanan Imunisasi



7



Pendokumentasian Tindak Lanjut



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pasirlangu



Penanggung Jawab Program Jejaring



dr. Daniel Tristo, MM NIP: 197902032009011014



Ai Sukaesih,Amd.Keb



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PUSKESMASPASIRLANGU Kp. Sukaraja Rt.01 Rw 05 Desa pasirlangu Kecamatan Cisarua email : [email protected]



Check list Pembinaan Jejaring ( Dokter Praktek Mandiri ) Nama Alamat No



: : Indikator



1



Perijinan Tempat



2



Perijinan Tenaga



3



Persyaratan Tenaga



4



Ketersediaan alat sesuai pelaturan Ketersediann obat Sesuai Pelaturan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Sesuai Pelaturan



5 6



a. b.



7



YA



TIDAK



Keterangan



Pemeriksaan Umum Pelayanan Farmasi



Pendokumentasian Tindak Lanjut



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pasirlangu



Penanggung Jawab Program Jejaring



dr. Daniel Tristo, MM NIP: 197902032009011014



Ai Sukaesih,Amd.Keb



PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PUSKESMASPASIRLANGU Kp. Sukaraja Rt.01 Rw 05 Desa pasirlangu Kecamatan Cisarua



email : [email protected]



Check list Pembinaan Jejaring ( Klinik Swasta) Nama Alamat No



: : Indikator



1



Perijinan Tempat



2



Perijinan Tenaga



3



Persyaratan Tenaga



4



Ketersediaan alat



5



Ketersediann obat



6



Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan a. b.



7



ya



TIDAK



Keterangan



Pemeriksaan Umum Pelayanan Farmasi



Pendokumentasian Tindak Lanjut



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pasirlangu



Penanggung Jawab Program Jejaring



dr. Daniel Tristo, MM NIP: 197902032009011014



Ai Sukaesih,Amd.Keb