LEmbar Ceklis Assembling [PDF]

Citation preview

LEMBAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIK INSTALASI REKAM MEDIK RSUD R. SYAMSUDIN SH NO RM :________________



TANGGAL PASIEN PULANG



NAMA PASIEN:_________________________



TANGGAL BERKAS KE RM



NO



TELAAH



1 2 3 4



Map Biru Nama & Nomor Alergi Stiker



5 6



Ringkasan Masuk dan keluar Nama dan Tanda Tangan Dokter



7 8 9 10 11 12 13



LENGKAP



Persetujuan Umum Paraf Pasien/Keluarga Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ Tanda Tangan dan Nama Petugas Persetujuan Kelas Perawatan Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ Tanda Tangan dan Nama Petugas



14 Surat Perintah Rawat 15 Nama dan Tanda Tangan Dokter 16 17 18 19 20 21 22 23 24



Assesmen IGD Tanda Tangan Dokter (Triase) Tanda Tangan Perawat (triase) Tanda Tangan Dokter (IGD) Tanda Tangan Perawat (IGD) Persetujuan Tindakan Kedokteran Formulir diisi lengkap Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Pasien



25 Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit 26 Nama dan Tanda Tangan Pendamping 27 Nama dan Tanda Tangan Petugas Penerima 28 29 30 31 32 33 34 35



Asesmen Rawat Inap Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan Dokter Asesmen Risiko Perencanaan pulang Perencanaan Pulang Catatan Perkembangan pasien terintegrasi Nama dan Tanda Tangan PPA Non Dokter Nama dan Tanda Tangan Dokter



VERIFIKASI ASSEMBLING



36 37 38 39 40 41



Verifikasi DPJP Pemberian Informasi & edukasi terintegrasi Resume Diagnosa Utama Tindakan Nama dan Tanda tangan Dokter



42 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 43 Hasil Pemeriksaan radiologi 44 Hasil PA 45 46 47 48 49 50 51 52



Formulir Persetujuan Tindakan Operasi Tanda Tangan Pemberi Informasi Tanda Tangan Pasien/Wali Formulir Persetujuan Tindakan Sedasi Tanda Tangan Pemberi Informasi Tanda Tangan Pasien/Wali Laporan Operasi Nama dan Tanda Tangan Dokter



53 Formulir Permintaan Darah 54 Tanda Tangan Nama Pemberi Informasi 55 Tanda Tangan Pasien/Wali VERIFIKASI FINAL PETUGAS ASSEMBLING



(Nama & Tanda Tangan)



TANGGAL: ________________



M MEDIK DIN SH



LEMBAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS REKAM M INSTALASI REKAM MEDIK RSUD R. SYAMSUDI



____________



NO RM :________________



TANGGAL PASIEN PULANG



____________



NAMA PASIEN:_________________________



TANGGAL BERKAS KE RM



KETERANGAN



NO 1 2 3 4



TELAAH



LENGKAP



Map Biru Nama & Nomor Alergi Stiker



5 Ringkasan Masuk dan keluar 6 Nama dan Tanda Tangan Dokter 7 8 9 10 11 12 13



Persetujuan Umum Paraf Pasien/Keluarga Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ Tanda Tangan dan Nama Petugas Persetujuan Kelas Perawatan Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ Tanda Tangan dan Nama Petugas



14 Surat Perintah Rawat 15 Nama dan Tanda Tangan Dokter 16 17 18 19 20 21 22 23 24



Assesmen IGD Tanda Tangan Dokter (Triase) Tanda Tangan Perawat (triase) Tanda Tangan Dokter (IGD) Tanda Tangan Perawat (IGD) Persetujuan Tindakan Kedokteran Formulir diisi lengkap Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Pasien



25 Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit 26 Nama dan Tanda Tangan Pendamping 27 Nama dan Tanda Tangan Petugas Penerima 28 29 30 31 32 33 34 35



Asesmen Rawat Inap Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan Dokter Asesmen Risiko Perencanaan pulang Perencanaan Pulang Catatan Perkembangan pasien terintegrasi Nama dan Tanda Tangan PPA Non Dokter Nama dan Tanda Tangan Dokter



_______________



36 37 38 39 40 41



Verifikasi DPJP Pemberian Informasi & edukasi terintegrasi Resume Diagnosa Utama Tindakan Nama dan Tanda tangan Dokter



42 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 43 Hasil Pemeriksaan radiologi 44 Hasil PA 45 46 47 48 49 50 51 52



Formulir Persetujuan Tindakan Operasi Tanda Tangan Pemberi Informasi Tanda Tangan Pasien/Wali Formulir Persetujuan Tindakan Sedasi Tanda Tangan Pemberi Informasi Tanda Tangan Pasien/Wali Laporan Operasi Nama dan Tanda Tangan Dokter



53 Formulir Permintaan Darah 54 Tanda Tangan Nama Pemberi Informasi 55 Tanda Tangan Pasien/Wali VERIFIKASI FINAL PETUGAS ASSEMBLING



(Nama & Tanda Tangan)



KAS REKAM MEDIK . SYAMSUDIN SH



L PASIEN PULANG



____________



L BERKAS KE RM



____________



VERIFIKASI KETERANGAN ASSEMBLING



TANGGAL: ________________